ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ. Грибковые заболевания кожи
 Скачать 151.08 Kb.
|
|
ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ Микозы – это инфекционные заболевания кожи, которые вызываются грибами. Грибы относятся к низшим споровым безхлорофильным организмам растительного происхождения. Все грибы можно разделить на два большие группы: 1) облигатно-патогенные грибы (около 30 видов) и 2) условно-патогенные (плесневые грибы: мукоры, аспергиллы, пенециллы). Особо патогенны для человека облигатно-патогенные грибы, которые играют большую роль в развитии микозов (22 вида трихофитонов, 16 видов микроспорумов и 1 вид эпидермофитона). В благоприятных условиях патогенные или условно-патогенные грибы в виде спор или фрагментов мицелия внедряются и размножаются в тканях человеческого организма, давая начало митотическому процессу. Период внедрения гриба далеко не всегда заметен для больного и окружающих. Его сменяет инкубационный период продолжительностью от нескольких дней до нескольких месяцев в зависимости от конкретного вида грибкового заболевания. Некоторые виды грибов паразитируют только на коже человека, его волосах и ногтях (антропофильные), другие вызывают заболевания как у животных и у человека (антропофильные). Геофильные организмы живут в почве, но могут инфицировать человека Клинические проявления микозов очень разнообразны. В первую очередь повреждаются элективные органы и ткани: • кожа, ногти, волосы - при различных вариантах дерматофитий; • легкие - при кандидозе, бластомикозах, плесневых микозах; • слизистые оболочки - при кандидозе, риноспоридиозе; • ретикулоэндотелиальная система и висцеральные органы - при гистоплазмозе; • костная ткань - при мицетомах, бластомикозе; • центральная нервная система - при кладоспориозе, криптококкозе; • лимфатические узлы и кожа - при споротриозе. Паразитарные свойства отдельных видов грибов связаны с состоянием организма, с его иммунобиологическими особенностями. 1) возраст больного 2) нарушения обмена в-в и гормонального баланса организма: - гипопротеинемия -гипергликемия -гипотиреоз - нарушения ф-ции надпочечников -нарушение р-ции половых гормонов 3) дисбактериоз кишечника -диспепсия -систематические погрешности в диете -гиповитаминозы 4) чрезмерная потливость 5) иммунодефицитные состояния 6) наличие в анамнезе травматического поражения кожи и сллизистых 7) условия труда (профессиональные микозы) 8) использование антибактериальных, ГКС и цитостатических препаратов 9) тяжелые системные поражения: красная волчанка, хронический гломерулонефрит Клиническая классификация грибковых заболеваний. 1. Кератомикозы: поражают лишь поверхностный слой кожи и кутикулу волос, воспалительных проявлений нет. а) разноцветный лишай; б) узловатая трихоспория (пьедра). 2. Дерматомикозы: а) эпидермофития – микоз, обусловленный интердигитальным трихофитоном; б) эпидермофития паховая; в) руброфития – микоз, обусловленный красным трихофитоном; г) трихофития: – поверхностная трихофития волосистой части головы, гладкой кожи и ногтевых пластинок; – хроническая трихофития волосистой части головы, гладкой кожи и ногтевых пластинок; – инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы, области бороды и усов (паразитарный сикоз) и гладкой кожи; – фавус; – черепицеобразный микоз (токело); д) микроспория: – обусловленная антропофильными грибами; – обусловленная зоофильными грибами; – обусловленная геофильными грибами. По глубине поражения выделяют: -волосистой части головы -гладкой кожи ( с поражение пушковых волос и без) -глубокую нагноительную 3. Кандидозы: а) поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и ногтей; б) хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз; в) висцеральный кандидоз. 4. Глубокие микозы: бластомикоз, споротрихоз, хромомикоз. 5.Псевдомикозы Группа разделена на поверхностные (эритразма, подкрыльцовый трихокардиоз) и глубокие (актиномикоз, нокардиоз) псевдомикозы. Кератомикозы – грибковые малоконтагиозные заболевания, при которых возбудители поражают только роговой слой и кутикулу волос; практически не вызывая воспалительных явлений кожи. Разноцветный или отрубевидный лишай Возбудитель – дрожжеподобный грибок Pityrosporum orbiculare. Способствуют развитию заболевания – повышенная потливость и изменение потожировой мантии кожи за счет эндокринных, хронических воспалительных заболеваний, вегето-сосудистых дистоний, а также благоприятствует развитию дерматоза нерациональный гигиенический режим кожи. Инкубационный период – от 2 недель до 2 месяцев. Течение зачастую хроническое. Клиника Пятна неостровоспалительного характера цвета кофе с молоком на светлой или белесоватые на темной коже, склонные к слиянию. Характерная локализация – верхний плечевой пояс, грудь, шея. При легком поскабливании поверхность очагов начинает шелушиться, мелкие чешуйки напоминают отруби. Субъективные ощущения часто отсутствуют, но иногда пациент может наблюдать небольшой зуд. Характерны рецидивы. Под действием солнечных лучей высыпания на гладкой коже регрессируют и оставляют после себя отчетливо выделяющиеся очаги депигментации, так называемой постпаразитарной лейкодермы. Депигментация кожи, которая подверглась поражению гриба-возбудителя, вызывается веществами, которые выделяет гриб, способными тормозить образование меланина. Диагностика основана на: 1) типичной клинической картине; 2) положительной пробе Бальцера (более интенсивное поглощение 5% настойки йода разрыхленным слоем эпидермиса); 3) положительном феномене «стружки» (симптом Бенье) – при поскабливании предметным стеклом или шпателем появляется скрытое шелушение в исследуемом очаге; 4) люминисцентном свечении (облучение лампой Вуда) – выявление темно-коричневой или красно-желтой окраски очагов; 5) прямом микроскопическом исследовании чешуек гриба. Дифференциальная диагностика проводится с: 1) сифилитической лейкодермой (пятна не сливаются, серореакции положительны); 2) сифилитической розеолой (пятна не шелушатся, исчезают при надавливании предметным стеклом, серореакции положительны); 3) розовым лишаем Жибера (пятна островоспалительные, овальной формы по типу медальонов). Лечение 1) Соблюдение рационального гигиенического режима. 2) Выявление и лечение заболеваний, приводящих к гипергидрозу и изменению состава пота. 3) Лечение по методу Демьяновича –1 - 2 недели. 4) 3-5% серно-салициловый спирт – 1 - 2 недели. 5) жидкость Андриасяна (уротропин – 10,0, глицерин – 20,0, 8% раствор уксусной кислоты – 70,0) – 1 - 2 недели. 6) Клотримазол – 1-2 недели. 7) Ламизил – 1-2 недели. Дерматомикозы (дерматофитии) – грибковые заболевания, при которых поражаются эпидермис, дерма и придатки кожи (длинные, иногда пушковые волосы, ногти); наблюдается разной степени воспалительная реакция кожи. Причиной поражения являются грибы трех родов, которые в свою очередь подразделяются на множество видов и подвидов: – род Trichophyton (содержит около 17 видов); – род Microsporum (объединяет около 10 видов); – род Epidermophyton (вид E. floccosum). Для своего роста они нуждаются в кератине и способны его разрушать за счет кератолитической активности. Грибы лишь в редких случаях проникают за базальную мембрану эпидермиса. Этому препятствуют также факторы защиты организма - опсонизирующие антитела, комплемент, фагоцитарные реакции нейтрофилов и другие процессы. Заболеванию дерматофитиями способствуют определенные факторы и состояния организма, такие как повышенное содержание кератина, замедленная скорость слущивания эпителия, мацерация кожи, сахарный диабет и др. Дерматофитии могут сопровождаться аллергическими реакциями. Возникающие при этом аллергиды называются микидами. Они располагаются на расстоянии от патологического очага, вызванного грибами, и, как правило, грибов не содержат. Эпидермофития стоп Возбудитель – интердигитальный трихофитон (Tr. interdigitale). Это распространенное, часто встречающееся, хроническое грибковое заболевание, которое обостряется преимущественно в весеннее и летнее время, когда появляются условия для активации гриба (потливость и мацерация кожи). Предрасполагающими факторами развития заболевания являются: ношение плохо вентилируемой обуви (резиновой), несоблюдение правил личной гигиены, опрелости, ссадины кожи, плоскостопие, сахарный диабет и др. Инфицирование чаще всего происходит в банях, душевых, бассейнах, где нарушаются санитарные нормы. Кожа ладоней не поражается. Клиника По характеру течения различают 5 основных форм эпидермофитии стоп. 1) Стертая форма. Клиническая картина скудная: небольшое шелушение в межпальцевых складках или на подошвах, иногда мелкие поверхностные трещины. 2) Сквамозно-гиперкератотическая форма. Проявляется сухими плоскими папулами синюшно-красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность папул покрыта сероватыми чешуйками, по периферии – бордюр из отслаивающегося эпидермиса и единичные мелкие пузырьки. На коже подошв и межпальцевых складок стоп – муковидное шелушение, очаги гиперкератоза. Субъективно – сухость кожи, зуд, болезненность. 3) Интертригинозная форма. Клиническая картина сходна с банальной опрелостью. Поражаются межпальцевые складки, чаще между 3 и 4, 4 и 5 пальцами. Кожа гиперемирована, отечна, с мокнутием, мацерацией, эрозиями и трещинами, которые имеют четкие границы и бахромку отслаивающегося эпидермиса по периферии. Субъективно – зуд, жжение, болезненность. 4) Дисгидротическая форма. Характеризуется наличием многочисленных пузырьков с толстой покрышкой на сводах стоп, подошвах, межпальцевых складках и коже пальцев. Пузырьки склонны к слиянию с образованием многокамерных пузырей и в последующем мокнущих болезненных эрозий розово-красного цвета. Такие изменения постепенно могут распространяться на всю подошвенную поверхность стопы и боковые края. Субъективно – зуд, болезненность. 5) Эпидермофития ногтей. Поражение ногтей (обычно 1 и 5 пальцев) встречается примерно у 20-30% больных. В толще ногтя, как правило, со свободного края, появляются желтоватые пятна и полосы. Они медленно увеличиваются в размерах, со временем распространяясь на весь ноготь. Этот тип поражения ногтей носит название нормотрофического. С течением времени развивается подногтевой гиперкератоз, ноготь утолщается, деформируется и крошится – гипертрофический тип изменения ногтей. При атрофическом варианте ноготь лизируется, становится как бы изъеденным в дистальной части, отделяясь от ложа (онихолизис). Эпидермофития стоп, особенно дисгидротическая и интертригинозная, часто (примерно в 60% случаях) сопровождается аллергическими высыпаниями, которые называются эпидермофитидами. Они симметричны и полиморфны: эритематозные и геморрагические пятна, папулы и везикулы, особенно на ладонях и пальцах кистей. Эпидермофития паховая Возбудитель – гриб Epidermophyton floccosum. Заражение этим видом грибка происходит, как правило, через предметы ухода за больными (подкладные судна, клизменные наконечники, градусники, мочалки), а также через постельное белье и другие вещи больного. Инфицированию способствует повышенное потоотделение. Заболевание очень контагиозное – описаны эндемические вспышки в больницах, домах престарелых. Болеют, за редким исключением, взрослые, в основном мужчины. Клиника Первоначально появляются небольшие слегка отечные пятна розового цвета с четкими границами, склонные к слиянию с образованием сплошного очага с периферическим ростом. Центральная часть очага постепенно разрешается, а краевая зона отчетливо выступает над центром и окружающей кожей, покрыта пузырьками, эрозиями, чешуйками и корочками. Наиболее частая локализация – паховые складки. Часто поражаются внутренняя поверхность бедер, мошонка, промежность, перианальная и межъягодичная области, реже – подмышечные ямки, складки под молочными железами у женщин. Лечение: мази – клотримазол, низорал, ламизил; краска Кастеллани, анилиновые красители. Дифференцировать паховую эпидермофитию необходимо с эритразмой. Эритразма – болезнь кожных складок. Клиника представлена мономорфными высыпаниями – пятнами коричневого цвета, склонными к слиянию с небольшим шелушением. Субъективные ощущения отсутствуют. Диагноз подтверждается кораллово – красным свечением в лучах лампы Вуда (за счет водорастворимого порфирина, вырабатываемого коринобактериями). Лечение – 5% эритромициновая мазь. Руброфития Возбудитель – гриб Trichophyton rubrum. Это наиболее часто встречающийся микоз стоп. Предрасполагающие факторы развития дерматоза те же, что и развития эпидермофитии стоп. Поражаются стопы, кисти, ногтевые пластинки, гладкая кожа и пушковые волосы. Инфицирование происходит в результате лимфогематогенного распространения грибов из очагов руброфитии стоп, при переносе возбудителей руками или при мытье. Формы руброфитии: стёртая, сквамозно-гиперкератотическая, интертригинозная, дисгидротическая. Клинически эти варианты не отличаются от аналогичных вариантов при эпидермофитии. Начинается руброфития стоп, как и эпидермофития, стертой формой, которая затем при прогрессировании микоза трансформируется в более активные его проявления. Непременный спутник руброфитии стоп и кистей – поражение всех ногтей по одному из трех типов, как и при эпидермофитии (онихорубромикоз). Лечение микозов стоп Включает наружную терапию и прием системных антимикотиков. Наружное лечение обычно состоит из 2-х этапов: подготовительного и основного. Цель подготовительного этапа – удаление чешуек и роговых масс и устранение островоспалительных явлений Для удаления чешуек и роговых наслоений кератолитические средства. Наиболее эффективна отслойка по Ариевичу: на подошвы в условиях стационара на 1-2 суток, а амбулаторно на ночь в течение 4-5 дней подряд под компресс наносят мазь, содержащую 12,0г салициловой кислоты, 6,0г молочной кислоты и 82,0г вазелина. При необходимости отслойку проводят повторно. Основной этап наружного лечения микозов стоп – назначение антимикотических (фунгицидных) препаратов: микозолона, микосептина, клотримазола, нитрофунгина, цинкундана, краски Кастеллани, 3-5% настойки йода и других препаратов. При поражении ногтевых пластинок стоп и кистей применяют кератолитические пластыри, обычно уреапласт или 50% йодистый калий. Указанные препараты наносят на ноготь на 7-10 дней (суток), что приводит к его размягчению. Затем проводят «чистку» ложа с помощью лезвия безопасной бритвы или другими колюще-режущими средствами. Амбулаторно ногти стачивают металлическим напильником и пропитывают фунгистатическими средствами, лучше следующим составом: салициловая кислота и чистый йод по 1,0г, димексид 30,0 мл. Трихофития – трихомикоз, вызываемый грибами трихофитонами. Трихофития поверхностная и хроническая вызываются одними и теми же антропофильными грибами, располагающимися внутри волоса (Trichophyton endotrix) и вызывают нерезко выраженные воспалительные явления кожи. Возбудители – Tr. violaceum и Tr. tonsurans. Трихофития поверхностная (Tr. superficialis). Источник инфекции – дети младшего и среднего возраста, страдающие поверхностной трихофитией. Инфицирование происходит при непосредственном контакте с больным или через предметы личной гигиены, вещи, бывшие в употреблении больного. В зависимости от локализации выделяют поверхностную трихофитию волосистой части головы, гладкой кожи и ногтевых пластин. Клиника Поверхностная трихофития волосистой части головы характеризуется вначале единичными, а затем множественными изолированными очагами диаметром 1-2 см без тенденции к слиянию. Кожа в очагах слегка гиперемирована, покрыта отрубевидными чешуйками серовато-беловатого цвета. Волосы обламываются на уровне 1-3 мм от поверхности кожи или у самого корня, что встречается значительно чаще. Без лечения заболевание может переходить в хроническую форму (у женщин) или самоизлечиваться (у мужчин). Поверхностная трихофития гладкой кожи локализуется преимущественно на открытых участках кожного покрова: лицо, шея, предплечья, реже –туловище. Заболевание начинается с появления одного или нескольких отечных пятен розово-красного цвета с четкими контурами, шелушением, мелкими пузырьками, подсыхающими в корочки. Очаг поражения со временем приобретает вид кольца. Ногтевые пластинки поражаются у 2-3% больных по гипертрофическому типу. Трихофития хроническая (Tr. chronica) наблюдается у взрослых (в 80% у женщин) и отличается скудной клинической картиной. В патогенезе имеют значение нарушение функции эндокринной системы (заболевания половых желез, болезнь Иценко-Кушинга), вегетативной системы (явления акроцианоза), гиповитаминоз (недостаточность витамина А). Клиника Хроническая трихофития волосистой части головы локализуется в затылочных и височных областях. Очаги поражения небольших размеров бледно-розового цвета с синюшным оттенком, шелушением. Характерно наличие атрофических плешинок и «черноточечное» поражение волос. Хроническая трихофития гладкой кожи локализуется на коже конечностей и ягодиц, реже – на коже лица и туловища. Очаги поражения без резких границ застойно-синюшного цвета с шелушением. Длительное течение обусловлено анергическим иммунологическим состоянием организма и, как правило, поражением пушковых волос. Ногтевые пластинки поражаются у 1/3 больных по гипертрофическому типу. Трихофития инфильтративно-нагноительная (Tr. profunda) вызывается зооантропофильными грибами Tr. verrucosum и Tr. gypseum располагающимися снаружи волоса (Tr. ecdotrix). В очагах поражения – выраженная воспалительная реакция. Источники заражения – грызуны, крупный рогатый скот и другие животные. Эта форма может быть в качестве профессионального заболевания у животноводов. Клиника На волосистой части головы, в области бороды и усов возникают полушаровидные или уплощенные узлы синюшно-красного цвета, поверхность которых покрыта остиофолликулитами, эрозиями, иногда изъязвлениями, корками и чешуйками. Узлы изначально плотные, затем тестовато-мягкие, напоминают медовые соты (kerion Celsi) с обильным гнойным отделяемым. Часть волос выпадает, часть – расшатана и легко удаляется. Развившееся нагноение обусловливает гибель грибов. Они сохраняются лишь в чешуйках по периферии очагов поражения, где и обнаруживаются при микроскопическом исследовании. Очаги поражения на гладкой коже отличаются признаками острого воспаления, нагноением с истечением гнойного отделяемого из расширенных пор. Исход заболевания – формирование рубцов. В результате стойкого иммунитета рецидивов не возникает. Диагностика основана на: 1) Характерной клинической картине. 2) Люминисцентной диагностике (асбестговидно-белое или отсутствие свечения в лучах лампы Вуда). 3) Микроскопии волос и чешуек кожи (определение положения колоний гриба относительно оболочки волоса). 4) Культуральной диагностике. Дифференциальная диагностика проводится с: микроспорией, пиодермией, псориазом. Микроспория – грибковое заболевание кожи и волос, вызываемое дерматофитами рода Microsporum. Различают 3 группы возбудителей микроспории: 1) антропофильные (M. ferrugineum), вызывают заболевание только у людей и являются наиболее контагиозными; 2) зооантропофильные (M. canis). Возбудители паразитируют у кошек и собак, от которых могут заражаться люди; 3) геофильные (M. gypseum). Обитают в почве и очень редко вызывают заболевание у людей и животных. Микроспория – болезнь детского возраста, взрослые болеют реже. Заражение происходит при непосредственном контакте с больными или через вещи и предметы обихода, инфицированные грибами. Клиника Поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа и пушковые волосы. При антропофильной микроспории в области волосистой части головы появляются небольшие, множественные очаги поражения с гиперемией, шелушением и обломанными волосами на высоте 4-8 мм над уровнем кожи. Обломки волос окружены муфтообразными «чехликами» из спор гриба. Характерно расположение очагов в краевых зонах волосистой части головы. Чаще поражается гладкая кожа с вовлечением в процесс пушковых волос с образованием фигур причудливых очертаний с гиперемией и шелушением. При зооантропофильной микроспории волосистой части головы очаги поражения представлены инфильтрированными отечными очагами с четкими контурами, выраженными воспалительными изменениями, шелушением, обломанными волосами на уровне 4-8 мм над поверхностью кожи. В окружности основного очага часто имеются мелкие отсевы. Процесс может протекать в виде инфильтративно-нагноительной формы, напоминая инфильтративно-нагноительную трихофитию. На гладкой коже – эритематозные очаги округлых или овальных очертаний с сероватыми чешуйками, по периферии очагов – микровезикулы и серозные корочки. Диагностика основана на: 1) Типичной клинической картине (высоко обломанные волосы, муфтообразные «чехлики» на волосах). 2) Люминисцентной диагностике (зеленое свечение в лучах лампы Вуда). 3) Микроскопии пораженных волос и чешуек. 4) Культуральной диагностике. Дифференциальная диагностика проводится с: трихофитией, алопецией, псориазом, себореей. Лечение Лечение больных с трихофитией и микроспорией подразделяется на общее и местное. Общее лечение проводится при поражении волосистой части головы, пушковых волос, бровей, ресниц, области бороды и усов, при множественных очагах поражения на гладкой коже. Гризеофульвин – противогрибковый антибиотик Наружное лечение: после бритья головы при поражении волосистой части головы – утром 1-5% настойка йода, вечером – 5% серно-дегтярная, 5% серно-салициловая, 3-5% серная, или 5% нафталановая мази, 5% паста АСД – фракция №3 и другие. Кандидозы — заболевания кожи, ногтей и слизистых оболочек, иногда — внутренних органов, вызываемые дрожжеподобными грибами. Различают разновидности кандидоза: ● — поверхностный кандидоз (рта, гениталий, кожи, ногтевых валиков и ногтей); ● — хронический генерализованный (гранулематозный) КЗ детей и подростков; ● — хронический кожно-слизистый кандидоз; ● — висцеральный кандидоз (поражение внутренних органов и систем: кандидоз глотки, пищевода и кишечника, кандидоз бронхов и легких). По локализации поражения различают: ● 1) КЗ слизистых оболочек и кожи (кандидозный стоматит, кан- дидозный глоссит, кандидоз углов рта, кандидозный хейлит, кандидозный вульвовагинит, кандидозный баланопостит); ● 2) КЗ кожи и ногтей (кандидоз больших складок, кандидозные паронихии и онихии). Острый атрофический КЗ слизистой оболочки рта возникает при терапии антибиотиками широкого спектра действия. Слизистая оболочка рта воспаляется, становится атрофичной. Эти изменения сопровождаются ощущениями сухости слизистой и жжением, иногда — выраженной болезненностью. Хронический гиперпластический КЗ слизистой оболочки рта возникает при длительной колонизации дрожжеподобных грибов. На слизистой щек по линии смыкания зубов, по средней линии языка и на твердом небе образуются округлые, утолщенные бляшки белого цвета с неровной, грубой поверхностью, которые местами могут сливаться. Хронический атрофический КЗ возникает у лиц, носящих съемный пластмассовый протез верхней челюсти. Слизистая оболочка протезного ложа гиперемирована, в центральной части скапливается лежащий рыхло беловато-серый налет, после удаления которого, видна гиперемированная, местами эрозированная слизистая оболочка. У больных с поражением слизистой оболочки рта микоз часто распространяется на углы рта — развивается КЗ углов рта. В углах рта появляются ограниченные эрозии — трещины на слегка инфильтрированном основании, окруженные бахромкой слегка приподнятого побелевшего эпидермиса. Кандидозный хейлит — характерны умеренный отек и синюш- ность красной каймы губ, тонкие сероватые пластинчатые чешуйки с приподнятими краями, истончение кожи губ, радиарные бороздки, сухость, трещины, небольшое жжение, иногда — болезненность. Кандидозный вульвовагинит. Следует знать, что небольшое количество грибов вида Candida постоянно присутствует в ЖКТ и влагалище у большинства женщин. Это не вызывает дискомфорта и является физиологической нормой. Воспаление развивается только в случае массивного роста колоний Candida. Рассмотрим симптомы острого вульвовагинита: ● — мучительный зуд, жжение наружных половых органов и входа во влагалище; ● — диспареуния и дизурия (учащенное и болезненное мочеиспускание); ● — беловатый налет на поверхности слизистых оболочек гениталий, который хорошо прилегает к эпителию; ● — в тяжелой форме помимо белого налета могут наблюдаться небольшие язвочки; ● — обильные белые выделения с нейтральным или кисловатым запахом; ● — отек влагалища и половых губ; ● — боль или дискомфорт во время полового акта Кандидозная паронихия и онихия — наиболее частые формы кандидоза, при которых происходит первоначальное поражение ногтевого валика — возникновение воспалительной кандидозной паронихии. В дальнейшем исчезает эпонихий, и гиперемирован- ный ногтевой валик нависает над ногтем. При надавливании на отечный ногтевой валик из-под него может появиться гнойное отделяемое. |