грибковые заболевания ногтей. Учебнометодическое пособие для последипломного образования Грибковые поражения ногтевого комплекса. Принципы терапии
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России) Кафедра дерматовенерологии ГРИБКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ НОГТЕВОГО КОМПЛЕКСА ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ Учебно-методическое пособие для последипломного образования Краснодар, 2016г. 2 УДК 616.596-002.828 (075.9) ББК 52.64 Г82 Составители: Сотрудники кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО «КубГМУ» Минздрава России: Зав.кафедрой, профессор, д.м.н. Тлиш М. М. ассистенты кафедры: к.м.н. Карташевская М.И., к.м.н. Кузнецова Т.Г., к.м.н. Ж.Ю. Наатыж, Е.Б. Поповская, к.м.н. Ф.А. Псавок, к.м.н. Н.Л. Сычева, П.С. Осмоловская, Н.В. Сорокина Под редакцией профессора, д.м.н. зав. кафедрой дерматовенерологии ФГБОУ ВО «КубГ- МУ» Минздрава России Тлиш М. М. Рецензенты: Зав. кафедрой инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ФГБОУ ВО «КубГМУ» Минздрава России, профессор, д.м.н. Жукова Л.И. Зав. кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО «КубГМУ» Минздрава России, профессор, д.м.н. Елисеева Л.Н. Учебно-методическое пособие для последипломного образования «Грибковые поражения ногтевого комплекса. Принципы терапии». Составлено на основе рабочей программы учебной дисциплины «Общая и частная дер- матология» по специальности 31.08.32 «Дерматовенерология» составленной на основании ФГОС ВО по специальности Дерматовенерология, утвержденного приказом Минздрава Рос- сии «05» декабря 2011 г., № 1476н Рекомендованы к печати Ф ГБОУ ВО «КубГМУ» Минздрава России протокол № 1 от 02.09.2016 г. 3 ПРЕДИСЛОВИЕ Цели учебно-методического указания: на основе содержания раздела подготовить квалифицированного врача-специалиста дерматовенеролога, обладающего системой обще- культурных и профессиональных компетенций, способного и готового для самостоятельной профессиональной деятельности в специализированной области «Микология». Учебно-методическое указание «Грибковые поражения ногтевого комплекса. Принци- пы терапии» предназначено для клинических интернов и ординаторов, врачей, курсантов ФПК и ППС. Может быть рекомендовано в качестве дополнительного учебного материала студентам медицинских ВУЗов Учебно-методическое указание посвящено одной из актуальных проблем дерматологии – онихомикозам. Содержит основные разделы, включающие этиопатогенез, классификацию, клинику и диагностику онихомикозов. Отдельный раздел пособия посвящен описанию ос- новных групп препаратов, используемых в настоящее время для лечения микозов. Рассмат- риваются их химические особенности, механизм действия, показания к применению, дози- ровки и лекарственные формы антимикотиков. Освещены мероприятия по профилактике и диспансеризации данного контингента больных. Цель изучения раздела: сформировать обширный объем базовых, фундаментальных знаний о эпидемиологии, этиологии, патогенезе, особенностях клинического течения, диф- ференциальной диагностике, современных методах клинической и лабораторной диагности- ки, принципах терапии и профилактики онихомикозов. 1. Приобретение клиническими интернами знаний о: клинических проявлениях онихомикозов, их лечении и профилактики; дифференци- альной диагностике; показаниях к госпитализации больных с данной патологией; методике диспансеризации больных и профилактике онихомикозов. 2. Формирование у клинических интернов интеллектуальных умений: соблюдать этику общения и принципы медицинской деонтологии в практике работы врача-дерматовенеролога; получать информацию о заболевании, определять комплекс необходимых лаборатор- но-инструментальных исследований, проводить забор патологического материала, интерпретировать полученные результаты; 4 установить диагноз и провести все необходимые лечебно-профилактические меро- приятия при онихомикозе; предупредить возможные осложнения лекарственной терапии, внести необходимую коррекцию в план лечения при отсутствии эффекта или развитии осложнений; определить потребность в диспансерном наблюдении, составить план диспансерных мероприятий. 3. Формирование у клинических интернов практических умений: метода определения площади очагов поражения; метода определения болевой, температурной и тактильной чувствительности; забора патологического материала при диагностике онихомикозов; метода проведения отслойки по Ариевичу; методики удаления ногтевых пластинок при онихомикозах; оформления рецептов на основные лекарственные средства, применяемые в лечении онихомикозов. 4. Формирование у клинических интернов навыков изучения учебной медицинской литературы, информационного поиска. 5 ВВЕДЕНИЕ Онихомикозы были и остаются актуальной проблемой современной медицинской практики. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую заболеваемость онихомикозом, которая составила в общей популяции населения от 2 до 13 %, в популяции старше 60 лет – более 20%, старше 70 лет – 50%, среди больных сахарным диабетом – 30%. Онихомикоз часто воспринимается больными как исключительно эстетическая про- блема, однако на фоне возникновения иммунодефицитного состояния, декомпенсации эндо- кринных заболеваний может стать причиной развития распространенного микоза кожи и ее придатков. Нередко онихомикоз сопровождается развитием тяжелых осложнений, таких как диабетическая стопа, хроническое рожистое воспаление конечностей, лимфостаз, элефанти- аз. У больных, получающих цитостатическую или иммуносупрессивную терапию, болезнь может стать причиной развития инвазивных микозов, вот почему лечение онихомикоза явля- ется необходимым и должно проводиться своевременно. Контролируемые клинические испытания показали, что эффективность применения си- стемных антимикотиков после окончания лечения составляет от 40 до 80 %, а через 5 лет — от 14 до 50 %. Доказано, что эффективность терапии онихомикоза повышается при примене- нии комплексных методов лечения, предусматривающих использование этиотропных препа- ратов и средств, влияющих на звенья патогенеза. Таким образом, целями и задачами терапии онихомикозов на современном этапе явля- ются: достижение клинического выздоровления; микологическое излечение по результатам микроскопии; излечение сопутствующего микоза кожи стоп; отсутствие существенных побочных эффектов; исключение вероятности рецидива после лечения. 6 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аравийский, Р. А. Диагностика микозов. Пособие для врачей. / Р. А. Аравийский, Н. Н. Климко, Н. В. Васильева. – Санкт–Петербург: Издательский дом СПбМАПО, 2004. – 185 с. 2. Дубенский В.В. Распространенность и структура дерматомикозов среди студентов Твер- ской медицинской академии / В.В Дубенский, Е.Г Некрасова // Дерматовенерология. – 2013. –№3. – С. 23-26 3. Васильева Н.В., Климко Н.Н., Цинзерлинг В.А. Диагностика и лечение инвазивных ми- козов: современные рекомендации // Вестник Санкт-Петербургской медицинской акаде- мии последипломного образования. – 2010. – Т.2, №4. – С. 5-18. 4. Лыкова С. Г., Немчанинова О. Б., Петренко О. С., Боровицкая О. Н. Рациональная анти- микотическая терапия микозов стоп у пациентов с метаболическим синдромом // Рос- сийский журнал кожных и венерических болезней. 2005. № 6. С. 58– 5. Корнишева В. Г., Шляпников С. А., Насер Н. Р., Пак Е. Ю. Частота встречаемости мико- зов стоп у больных рожистым воспалением нижних конечностей // Проблемы медицин- ской микологии. 2005. Т. 7. № 2. С. 51–52. 6. Кожичкина Н.В. Плесневой онихомикоз (диагностика, клиника, лечение, профилактика): дис. канд. мед. наук: 14.00.11 / Кожичкина Наталья Владимировна. – Москва, 2005. – 98 с. 7. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение: Руководство для врачей. — М.: Премьер МТ, 2007. — 336 с. 8. Кубасова Н.Л. «Особенности диагностики и лечения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами». Санкт-Пебербург 2015. 9. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. – Москва: Финансовый издательский дом «Деловой экспресс», 2001. 10. Кубанов A.A. Результаты многоцентрового скринингового исследования этиологической структуры возбудителей онихомикоза в Российской Федерации /A. A. Кубанов, Н. В. Фриго // Вестник дерматологии и венерологии. – 2007. – №4. –С.6-1 11. Лещенко В.М. Онихомикозы. Consilium Medicum. 2005; 7(1): 27–31 12. Лещенко В. М. Грибковые заболевания кожи. В кн.: Кожные и венерические болезни (руководство для врачей). Под ред. Ю. К. Скрипкина, В. Н. Мордовцева. М., 1999. Т. 1. С. 257–311. 13. Лещенко В.М. Современные антимикотики в дерматологии. Consilium Medicum. 2004; 6(3): 186–91. 7 14. Ломоносов К.М. Онихомикоз: этиология, диагностика, клиническая картина и лечение./ К.М. Ломоносов, А.А. Цыкин // Дерматология. Consilium Medicum. – 2008. – №2. – С. 32- 35. 15. Медведева Т.В. Онихомикозы. Проблемы медицинской микологии, 2005, Т. 7, № 4, с.12– 18. 16. Медведева Т.В., Леина Л.М.Онихомикозы: современные представления об этиологии, эпидемиологии, методах терапии 17. Разнатовский К.И. Дерматомикозы / К.И. Разнатовский, А.Н. Родионов, Л.П. Котрехова. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. — 158 с. 18. Рукавишникова В. М. Микозы стоп. М., 2003. 330 с. 19. Саттон Д., Фотергилл А., Ринальди М. Определитель патогенных и условно-патогенных грибов. Пер. с англ. М.: Мир, 2001. 468 с. 20. Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов. Москва: Национальная академия мико- логии, 2000. 21. Сергеев А. Ю. Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. 154 с. 22. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. Москва: «Медицина для всех». Нацио- нальная академия микологии, 2001. 23. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции (руководство для врачей). М., 2003. 185–193. 24. Разнатовский К. И., Родионов А. Н., Котрехова Л. П. Дерматомикозы. СПб.: Издатель- ский дом СПбМАПО, 2003. 159 с. 25. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Орунгал в терапии онихомикозов в ХХI веке. РЖКВБ, 2004, № 3 с. 29–35 26. Сергеев Ю. В., Шпигель Б. И., Сергеев А. Ю. Фармакотерапия микозов. М.: Медицина для всех, 2003. 200 с. 27. Файзулина Е.В. Современные тенденции эпидемиологии онихомикоза / Е.В. Файзулина // Проблемы медицинской микологии. – 2014. – Т.16,№ 1. – С.18-22. 28. Скрипкин Ю. К., БутоваЮ. С.. Клиническая дерматовенерология. Руководство для вра- чей в 2 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 1, 720 с. Т. 2, 928 с. 29. Суворова К. Н., Куклин В. Т., Рукавишникова В. М. Детская дерматовенерология: Руко- водство для врачей-курсантов последипломного образования. Казань, 1996. С. 192–312. 30. Cohen B. A. Pediatric Dermatology. 3d Ed. Elsevier, 2005. P. 27. 31. Richardson M. D., Warnock D. W. Fungal infection: Diagnosis and Management. 2 nd edit. Blackwell Science Ltd., 1997. 249 p. 8 32. Ghannoum M. A second look at efficacy criteria for onychomycosis: clinical and mycological cure / M. Ghannoum, N. Isham, V. Catalan // British Journal of Dermatology. – 2014. – Vol. 170. – P. 182-187. 33. Onychomycosis / R. Baran, R. Hay, E. Haneke et al. // Informa. – 2006. – P. 150-152. 34. Chadeganipour M. Study of onychomycosis in Isfahan, Iran /M. Chadeganipour, S. Nilipour, G. Ahmadi // Mycoses. – 2010. – Vol.53. – Р. 153-157. 35. Onychomycosis: modern diagnostic and treatment approaches / G. Tchernev, P.K. Penev, P. Nenoff et al. //Wien Med Wochenschr. – 2013. – Vol. 163. – P. 1-12. 36. Sotirion E., Konssidon-Eremondi Th., Kastoridon Ch. et al. Erysipelas and tinea pedis: a 4 years review // JEADV 2004; 18 (2): 385. 37. Gupta A. K., Ryder C., Johnson S. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis // Br J Dermatol. 2004; 150: 537–544. 38. Baran R., Feuilhade M., Datry A. et al. A randomized trial of amorolfine 5 % solution nail lac- quer combined with oral compared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycosis affecting the matrix region //Br J Dermatol. 2000; 142: 1177–1183. 39. Toenail onychomycosis: an important global disease burden / J. Thomas, G. A. Jacobson, C. K.Narkowicz et al. // Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. – 2010. – Vol. 35. – P. 497-519. 40. Svejgaard E. L. Onychomycosis in Denmark: prevalence of fungal nail infection in general practice / E. L. Svejgaard, J. Nilsson // Mycoses. – 2004. – Vol. 47(3). – Р. 131-41. Toenail on- ychomycosis in Estonia / H. Järv, P. Naaber, S. Kaur et al. //Mycoses. – 2004. – Vol .47(1). – Р. 57-61. 41. Alvarez MI Onychomycosis in Cali, Colombia / MI Alvarez, LA Gonzaґlez, LA Castro // My- copathologya. – 2004. – Vol. 158. – Р. 181-186. 42. Haneke E. The scope of onychomycosis: epidemiology and clinical features / E. Haneke, D. Roseeuw // International Journal of Dermatology. – 1999. – Vol. 38. – Р. 7- 12. 1 43. The frequency of Candida parapsilosis in onychomycosis. An epidemiological survey in Israel / R. Segal, A. Kimchi, A. Kritzman et al. // Mycoses. – 2000. – Vol. 43(9). – Р. 349-353 44. Onychomycosis: Clinico-mycologic study of 130 patients from Himachal Pradesh, India / A. K. Gupta, N. L. Sharma, M. Kanga et al. // Indian J Dermatol Vernereol Leprol. – 2007. – Vol. 73(6). – Р. 389-392. 45. Onychomycosis in central India: a clinicoetiologic correlation / A. Garg, V. Venkatesh, M. Singh et al. // International Journal of Dermatology. – 2004. – Vol. 43(7). – Р. 498-502. 46. Onychomycosis: a prospective survey of prevalence and etiology in Madrid. / A. Palacio, M.S.Cuetara, M. Garau et al. // J Dermatol Treat. –2006. – Vol. 45. – P. 874-876. 9 47. The epidemiology of onychomycoses in Crete, Greece, between 1992 and 2001. / D.J. Ioan- nidou, S Maraki, S.K. Krasagakis et al. // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. – 2006. – Vol. 20. – Р. 170-174 48. Levy A. Epidemiology of onychomycosis in special-risk populations // J. Am. Podiatr Med. Assoc. 1997; 87: 546–550. 49. Agar sublimation test for the in vitro determination of the antifungal activity of 50. morpholine derivatives / A. Polak, A. Jäckel, A. Noack et al. // Mycoses. – 2004. – 51. Vol.47. – P. 184-192. 52. Guanni C. Non-dermatophytic onychomycosis. An underestimated entiry. A study of cases / C. Guanni, A. Cerri, C. Crosti // Mycoses. – 2000. – Vol. 43. – P. 29-33. 53. Tosti A. Patients at risk of onychomycosis –risk factor identification and active prevention / A. Tosti, R. Hay, R. Arenas-Guzman // Journal European Academy of Dermatology and Venerol- ogy. – 2005. – Vol. 19(1). – P. 13-16. 54. Onychomycosis: therapy directed by morphology and mycology / K. Barber, J. Barber // Skin Therapy Letter. – 2009. – Vol. 14, №1. – P. 1-3. 55. New classification of onychomycoses / R. Baran, R.J. Hay, A. Tosti et al. // Br J Dermatol. – 1998. – Vol. 139. – P. 567-571. 56. Comparison of direct smear, culture and histology for the diagnosis of onychomycosis / M Ka- rimzadegan-Nia., A. Mir-Amin-Mohammadi, N. Bouzari et al. // Australasian Journal of Der- matology. – 2007. – Vol. 48. – Р. 18-21. 57. Brillowska-Dabrowska A. Five-hour diagnosis of dermatophyte nail infections with specific detection of Trichophyton rubrum / A. Brillowska-Dabrowska, D.M. Saunte, M.C. Arendrup // J. Clin. Microbiol. – 2007. – Vol.45(4). – P. 1200-1204. 58. Comparison of a new commercial test, Dermatophyte-PCR kit, with conventional methods for rapid detection and identification of Trichophyton rubrum in nail specimens / N. Kondori, A.- L. Abrahamsson, N. Ataollahy et al. // Medical Mycology. – 2010. – Vol.48. – P. 1005-1008. 59. Graser Y. Diagnostic PCR of dermatophytes – an overview / Y. Graser, V. Czaika, T. Ohst // JDDG . – 2012. – Vol. 10. – P. 721-725. 10 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОНИХОМИКОЗОВ ФАКТОРЫ РИСКА Онихомикозом страдают от 2% до 25% населения планеты. У больных с патологией ногтей частота онихомикоза достигает 50% . Основными возбудителями онихомикозовявляются: дерматомицеты, дрожжеподобные грибы рода Candida, плесневые грибы-недерматомицеты. Этиология онихомикозов стоп: 1) дерматомицеты рода Trichophyton; 2) нитчатые недерматомицеты (Aspergillus spp., Fusarium spp., Scopulariopsis spp. и др.) 3) дрожжеподобные грибы. В большинстве регионов мира среди возбудителей онихомикоза стоп преобладали дерматомицеты (от 50% в Индии до 90% в Испании), однако, существуют определенные географические различия в этиологии и эпидемиологии онихомикоза, особенно в отношении частоты, с которой представители той или иной группы грибов вызывают заболевание. Среди дерматомицетов самым частым возбудителем является T. rubrum. В качестве возбудителей встречаются и другие виды дерматомицетов (T. mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum), но причиной онихомикоза стоп эти виды встречаются значительно реже. Характеристика возбудителя Т. rubrum: 1) Грибы рода Trichophyton rubrum проникают в кожу в результате разрушения кератина, который происходит под действием фермента грибка кератиназы. 2) Маннаны (полисахариды), содержащиеся в стенке возбудителя, способны тор- мозить иммунные реакции, что делает его устойчивыми к разрушению иммунными клетками. 3) Некоторые протеазы (ферменты) T. rubrum способны разрушать коллаген. 4) Грибы вырабатывают афалотоксиноподобные вещества, которые способствуют образованию омозолелостей и гиперкератоза. 5) Под воздействием грибка усиливается рост и развитие папилломавирусов, ко- торые вызывают образование бородавок на ладонях и подошвах. На втором месте по встречаемости среди возбудителей онихомикоза стоп - |