грибковые заболевания ногтей. Учебнометодическое пособие для последипломного образования Грибковые поражения ногтевого комплекса. Принципы терапии
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
Комбинированная терапия онихомикозов Комбинированная терапия – сочетание системной противогрибковой терапии с любыми приѐмами местной терапии онихомикозов. Факторы, влияющие на выбор комбинированной терапии: безуспешная или недостаточно эффективная монотерапия системными или местными препаратами сопутствующие заболевания, вынуждающие отменить системную терапию медленно растущие ногти несогласие пациента на длительную местную или системную терапию Выделяют 2 разновидности комбинированной этиотропной терапии: 1) параллельная 2) последовательная Параллельная терапия – применение одновременно системного и местного препарата. Принципы действия: одновременное поступление антимикотика из разных частей ногтя. Преимущества: повышение эффективности лечения при сохранении его продолжительности создание интервалов при использовании системного препарата 43 предотвращение рецидивов. Последовательная терапия - местный препарат назначается не одновременно с системным средством, а после него, так что процесс является двухфазным. Принципы действия: чередование антимикотиков в ногте, создание и подержание противо- грибкового эффекта после отмены системной терапии. Преимущества: сокращение сроков применения системного и местного препаратов предотвращение рецидивов. Возможна сочетанная с удалением ногтевой пластины параллельная или последовательная комбинированная этиотропная терапия. Комбинированная терапия с удалением пораженных структур ногтя. Принцип действия: удаление очага инфекции, удаление источника реинфекции или под- держание противогрибкового эффекта до отрастания здоровой ногтевой пластины взамен уда- ленной. Преимущества: сокращение сроков системной терапии устранение причины рецидива предотвращение реинфекции Эффективность комбинированной терапии. Высоко эффективна комбинированная кератолитическая и системная противогрибковой те- рапия с использованием набора "Микоспор". Форма выпуска: выпускается в виде набора для лечения ногтей: 1-процентный крем 10 г в дозаторе, 15 полосок водонепроницаемого лейкопластыря, 1 шабер (скребок-пилочка для ног- тей). Также выпускается в виде 1-процентного крема в тубе 20 г. Показания: различные микозы на коже. Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам: бифоназолу, мочевине, цетил- стеаролу, ланолину; первый триместр беременности. Механизм действия: препарат нарушает синтез эргостерина — компонента клеточной стенки, что приводит к изменению ее структуры и гибели микроорганизма. Мочевина, входящая в состав крема для лечения ногтей, усиливает противогрибковый эффект. Способ применения и дозировка: крем наносят тонким слоем на инфицированные участки кожи и втирают. Кратность применения — 1 раз в сутки (на ночь) 2-4 недели. Лечение ногтей: крем из набора наносят на пораженный ноготь, покрывают пластырем и по- вязкой на 24 часа. После удаления пластыря для замены повязки ногти подержать в теплой воде около 1 минуты, затем удалить шабером размягченную инфицированную часть ногтя. Далее на высушенную часть ногтя вновь наносят крем и закрывают лейкопластырем. Длительность тера- 44 пии до полного удаления ногтя — 7-14 дней. После его удаления лечение продолжают в течение 4 недель. Возможен повторный курс. Тактика при отсутствии эффекта от лечения. В случае отсутствия положительной динамики в клинической картине онихомикоза при си- стемной или комбинированной терапии, проводимой в течение 16 недель, а также при выявлении замедленного отрастания здоровой ногтевой пластинки, рекомендована смена препаратов на ан- тимикотическое лекарственное средство другой фармакологической группы с присоединением медикаментов, стимулирующих рост ногтевой пластины. У лиц старческого возраста лечение признается нерациональным и больному показана пал- лиативная наружная терапия, если после смены антимикотического препарата в течение 16 недель вновь не получена положительная динамика в течении клинической картины онихомико- за. Требования к результатам лечения. отсутствие патологических изменений на коже и ее придатках; отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы. Первые контрольные лабораторные исследования в процессе лечения онихомикоза кистей проводят через 6 недель и при онихомикозе стоп - через 12 недель. Лечение детей У детей до трех лет предпочтительно наружное лечение онихомикоза топическими антими- котиками (изоконазол, клотримазол, эконазол, разрешенными к применению у детей с первых месяцев жизни). Детям до года противопоказано применение препаратов йода, так как повыше- ние в плазме уровня йодидов приводит к дисфункции щитовидной железы. Применение лаков для ногтей, содержащих 8% циклопирокс и 5% аморолфин, рекомендуется с 12 лет. С 2-летнего возраста для лечения торпидного процесса, вызванного дерматофитами, реко- мендуется системное применение препаратов тербинафина. Суточная доза назначается с учетом массы ребенка и дается в 2 приема в связи с более быстрым метаболизмом препарата, чем у взрослых. Тербинафин не оказывает отрицательного влияния на эндокринные органы, а также не влияет на хемотаксис, фагоцитоз и метаболическую активность лейкоцитов. Тербинафин детям с массой тела более 40 кг - 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды; детям с массой тела от 20 до 40 кг - 125 мг в сутки перорально после еды, детям с массой тела ме- нее 20 кг – 62,5 мг в сутки в течение 2-3 мес. при онихомикозе кистей и в течение 3–4 месяцев при онихомикозе стоп. 45 ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика: уход за кожей стоп с целью профилактики микротравм, по- тертостей, устранения гипергидроза (алюминия хлоргидрат 15%+децилен гликоль 1%) или сухости кожи (tetranyl U 1,5%+мочевина 10%), плоскостопия и др. Вторичная профилактика: дезинфекционная обработка обуви, перчаток 1 раз в месяц до полного излечения: ундециленамидопропилтримониум метосульфат, спрей (D) или хлоргексидина биглюконата, раствор 1% (C) или формалин, раствор 25% (C) или уксусная кислота, раствор 40% (D). ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ Диспансеризация включает следующие мероприятия: раннее выявление и лечение больных в семье, на производстве, в детских учре- ждениях; контроль за систематичностью лечения и последующее наблюдение за пациен- тами, закончившими его; проведение противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в очагах инфекции; санитарно-просветительная работа. 46 ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ 1) Для онихомикоза не характерно: а) деформация и утолщение ногтей; б) напертсковидная дистрофия; в) крошащийся и изъеденный со свободного края ноготь; г) тусклая, желтовато – серая окраска ногтей. 2) Лекарственные средства системного действия: а) амфотерицин В; б) нафтифин; в) аморолфин; г) тербинафин. 3) Показания к системному лечению онихомикоза: а) хронизация и распространенность грибкового процесса; б) склонность к рецидивам; в) неэффективность местного лечения; г) все вышеперечисленное. 4) Первые контрольные лабораторные исследования в лечении онихомикоза кистей проводят через: а) 2 недели; б) 4 недели; в) 6 недель; г) 8 недель. 5) Местное лечение онихомикозов допустимо: а) при ограниченном поражении ногтей; б) при рецидивах хронического грибкового заболевания; в) при трихомикозе; г) при тотальном поражении ногтя. 6) Наиболее часто онихомикоз вызывает: а) Trichophyton gypseum; б) Trichophyton interdigitale; в) Trichophyton rubrum; г) Trichophyton violaceum. 47 7) Атрофический тип грибковых поражений ногтей характеризуется: а) истончением, нарушением роста и отделением ногтя от ногтевого ложа; б) появлением ломкости ногтевых пластинок; в) развитием подногтевого гиперкератоза; г) утолщеним ногтевой пластинки, которое длительно сохраняется после завершения лече- ния. 8) Лекарственное средство для местного лечения онихомикозов: а) тербинафин б) бифоназол в) клотримазол г) итраконазол 9) Синдромы, возможные при рубромикозе: а) поражение стоп, ногтей. б) поражение волосистой части головы, кистей. в) поражение гладкой кожи, пушковых волос. г) А + В. 10) Развитию онихомикозу способствуют: а) возраст б) климат в) сопутствующие заболевания г) все вышеперечисленное 48 ПРИЛОЖЕНИЕ Приложение 1. 49 СОДЕРЖАНИЕ Предисловие ............................................................................................................................................... 3 Введение ..................................................................................................................................................... 5 Список литературы ................................................................................................................................... 6 Этиология и патогенез онихомикозов. Факторы риска. ...................................................................... 10 Клинические проявления ........................................................................................................................ 19 Лабораторная диагностика онихомикозов ............................................................................................ 24 Дифференциальный диагноз .................................................................................................................. 26 Лечение ..................................................................................................................................................... 28 Профилактика .......................................................................................................................................... 45 Диспансеризация ..................................................................................................................................... 45 Тестовый контроль .................................................................................................................................. 46 Приложение ............................................................................................................................................. 48 |