грибковые заболевания ногтей. Учебнометодическое пособие для последипломного образования Грибковые поражения ногтевого комплекса. Принципы терапии
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
нитча- тые недерматомицеты. Особенно значительна доля плесневых грибов в этиологии они- хомикоза стоп в странах субтропического (Иран – 62,6%), тропического (Индия – 50%) 11 Географический пояс Возбудители Нитчатые Страна Дерматомицеты (%) Дрожжи (%) недерматомицеты (%) Умеренный Эстония [41] T. rubrum (70) C. albicans(5) Scopulariopsis brevicaulis (1,5) T. mentagrophytes (4) C. parapsilosis (1,5) Acremonium spp. (1,9) T. interdigitale (1,5) C. famata(0,5) Aspergillus spp. (1) T. violaceum (1) C. rugosa (0,5) Chrysosporium spр. (1) Epidermophyton floccosum (0,5) C. globosa (0,5) Fusarium spр. (1) Microsporium canis (0,5) Candida sp. (0,9) Scedosporium prolificans (0,5) Итого: 77,5% 8,9% 6,9% Дания [40] T. rubrum (56) C. albicans (14) Scopulariopsis brevicaulis (6) T. mentagrophytes (18) Trichosporon cutaneum (6,4) T. rubrum + T. mentagrophytes (0,4) Итого: 74,4% 20,4% 6% Испания [47] T.rubrum (74,2) C. albicans (3,2) Scopulariopsis brevicaulis (6,5) (Мадрид) T. mentagrophytes var. interdigitale (12,9) T. tonsurans (3,2) Итого: 90,3% 3,2% 6,5% Бельгия, T. rubrum (53,3) C. albicans (8,1) Aspergillus spp. (4,2) Нидерланды, T. mentagrophytes (12,9) C. parapsilosis (1,2) S. brevicaulis (2,8) Люксембург, E. floccosum (1,2) Швейцария, Венгрия, Великобритания, Польша [43] Итого: 67,4% 9,3% 7% географических поясов, в странах умеренного пояса нитчатые недерматомицеты вызывают онихомикоз стоп в 6-7% случаев. Таблица. 1 Возбудители онихомикоза стоп в различных регионах мира. Таблица 1. Географический поя с Возбудители Нитчатые Страна Дерматомицеты (%) Дрожжи (%) недерматомицеты (%) Субтропический Иран [34 ] T. rubrum (21) C. albicans (2) Aspergillus flavus (26) T. mentagrophytes var. interdigitale (6) A. nidulans (5,6) Epidermophyton floccosum (6) A. fumigatus (4) Microsporum gypseum (2) Aspergillus lus spp. (9) Acremonium um spp . (4) Cladosporium um spp. (2) Scopulariopsis sis spp . (2) Fusarium um spp. (6) Penicillium um spp . (4) Итого : 35% 2% 62,6 % Греция [48 ] T. rubrum (40) C. albicans cans (11) Scopulariopsis sis spp . (10) T. mentagrophytes tagrophytes var. interdigitale tale (13) Candida dida spp. (15) Acremonium um spp. (3,5) Trichophyton chophyton spp. (2,5) Aspergillus lus spp . (0,7) M. canis nis (0,7) Alternaria naria spp . (0,7) E. f loccosum cosum (1,8) Scedosporium um spp . (0,4) Итого : 58% 26% 6,8% 12 В умеренном климате распространенность дрожжей при онихомикозе стоп составляет около 10%, за исключением Дании (20,4%). Дрожжи, как возбудители онихомикоза стоп, преимущественно Candida spp., составля- ют от 2% (Иран) до 29,7% (Колумбия). Спектр дрожжей, вызывающих онихомикоз стоп, включает более 9 видов из рода Candida spp., Trichosporon spp., Malassezia spp. Из них в каче- Географический пояс Возбудители Нитчатые Страна Дерматомицеты (%) Дрожжи (%) недерматомицеты (%) Тропический Индия [46] T. rubrum (30) C. albicans (11) Aspergillus spр. (11) T. verrucosum (4) Fusarium spр. (7) Epidermophyton floccosum (4) Penicillium spр. (7) Феогифомицеты (11) Мукоромицеты (7) Неидентифицированные плесени (7) Итого: 38% 11% 50% Субэкваториальный Колумбия [42] T.rubrum (39) C. albicans (2) Fusarium spp. (8) T. mentagrophytes (9) C. parapsilosis (9) Scytalidium dimidiatum (10) E. floccosum (2) C. guilliermondii (7) Paecilomyces spр.(0,9) C. famata (5) Penicillium spp. (0,9) C. humicola (0,9) Неидентифицированные Candida sp. (4) гиалогифомицеты (0,9) Malassezia spp. (0,9) Trichosporon spр.(0,9) Итого: 50% 29,7% 20,7% Географический пояс Возбудители Нитчатые Страна Дерматомицеты (%) Дрожжи (%) недерматомицеты (%) Израиль [44 ] T. rubrum (75) C. albicans (1,4) Fusarium spp. (0,2) ( центр А ) T. mentagrophytes (1) C. parapsilosis (14) Aspergillus spp.+ E. floccosum (0,5) C. tropicalis (0,5) C. parapsilosis (0,2) M. canis (0,2) C. glabrata (0,5) C. krusei (0,2) C. pseudotropicalis (0,5) C. parapsilosis + C. tropicalis (0,2) Candida sp. (4) Итого : 76,7% 21,3% 0,4% Израиль [44 ] T. rubrum (82) C. albicans (2) Scopulariopsis brevicaulis (1,3) ( центр В ) T. mentagrophytes (3) C. parapsilosis (5) E. floccosum (0,6) C. tropicalis (1,3) C. famata (2) C. glabrata (0,7) C. krusei (0,7) C. guilliermondii (0,7) C. albicans+ C. tropicalis (0,7) Candida sp. (1,3) Итого : 85,6% 14,4% 1,3% 13 стве наиболее частых возбудителей встречаются Candida albicans (от 14% в Дании до 2% в Иране, Израиле и Колумбии) и C. parapsilosis (от 14% в Израиле, 9% в Колумбии, до 1% в Европе) . Этиология онихомикозов кистей: 1) дрожжи; 2) дерматомицеты; 3) нитчатые недерматомицеты. Во всех географических регионах мира среди возбудителей онихомикоза кистей пре- обладают дрожжи: от 55% в Дании до 83% в Греции и Колумбии. Среди Candida spp., вызы- вающих онихомикоз кистей, как правило, преобладает Candida albicans (от 15% до 66% слу- чаев), несколько реже C. parapsilosis (23%), C. аlbicans 15%, C. tropicalis 7%. Второе место по встречаемости в качестве возбудителя онихомикоза кистей занимают дерматомицеты, преимущественно T. rubrum (от 36% до 12%). Нитчатые недерматомицеты вызывают онихомикоз кистей реже – от 1,5% до 15%, за исключением Индии (49%). Таблица 2. Возбудители онихомикоза кистей в различных регионах мира. Таблица 2. Географический пояс Возбудители Нитчатые Страна Дерматомицеты (%) Дрожжи (%) недерматомицеты (%) Израиль [44] T. rubrum (22) C. albicans (15) Fusarium sрp. (0,4) (центр А) T. mentagrophytes (0,4) C. parapsilosis (26) Fusarium sрp.+ T. violaceum (0,4) C. tropicalis (8) Candida sрp. (0,4) C. famata (1,4) Aspergillus spp.+ C. glabrata (0,3) C. parapsilosis (0,7) C. krusei (0,3) C. pseudotropicalis (0,7) C. parapsilosis + tropicalis (1,4) C. parapsilosis + C.albicans (1,4) C. albicans + C. tropicalis (0,7) Candida sр. (20) Итого: 22,8% 74,9% 1,5% 14 Географический пояс Возбудители Нитчатые Страна Дерматомицеты (%) Дрожжи (%) недерматомицеты (%) Умеренный Дания [40 ] T. rubrum (3) C. albicans (55) Scopulariopsis brevicaulis (9) Итого : 3% 55% 9% Субтропический Ир ан [34 ] T. rubrum (4) C. albicans (66) Aspergillus flavus (8) T. mentagrophytes C. parapsilosis (6) A. nidulans (1,5) var. interdigitale (0,8) C. guilliermondii (5) A. fumigatus (0,8) Epidermophyton floccosum (1,5) C. tropicalis (2) Aspergillus s р p . (3) Scopulariopsis s р p . (1,5) Penicillium s р p. (0,8) Итого : 6,3% 79% 15,6% Греция [48 ] T. rubrum (12) C. albicans (58) Scopulariopsis s р p. (1) T. mentagrophytes var. interdigitale (0,5) Candida spp. (25) Acremonium sp р . (1) Trichoph yton s р p. (1) M. canis (0,5) E. floccosum (1) Итого : 15% 83% 2% Географический пояс Возбудители Нитчатые Страна Дерматомицеты (%) Дрожжи (%) недерматомицеты (%) Израиль [44 ] T. rubrum (36%) C. albicans (22) - ( центр В ) C. parapsilosis (23) C. tropicalis (7) C. famata (1,5%) C. glabrata (0,7%) C. parapsilosis + C.tropicalis (2%) C.parapsilosis + C. albicans (1,5%) C. albicans + C. tropicalis (3%) Candida sp.(2%) Итого : 3 6% 62,7% Тропический Индия [46 ] T. rubrum (25) Candida albicans (25) Aspergillus sp. (10) Fusarium sp. (6) Penicillium sp. (4) Acremonium sp. (2) Феогифомицеты (10) Мукоромицеты (4) Неидентифицированные пл есени (13) Итого : 25% 25% 49% 15 Патогенез онихомикозов. Грибы вызывают заболевание, попадая в пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя. Видимые изменения ногтевой пластинки являются результатом инфицирования какой-нибудь из перечисленных структур, причем не обязательно самой пластинки. Клиническая классификация онихомикозов не только указывает место, через которое возбудитель проникает, но и направление, в котором он распространяется. Классификация онихомикоза, R. Baran [33, 53, 54]. Клинические типы поражения ногтевой пластинки: дистально-латеральный тип, белый поверхностный тип, проксимальный тип, эндоникс тотально-дистрофическая формы I. Дистально-латеральный тип, при котором наблюдается повреждение гипонихия и эпонихия ногтевого ложа, а также внутренней поверхности ногтевой пластинки. Из-под ла- терального и дистального краев ногтевой пластинки грибы попадают в ложе ногтя (рис. 2.3.1). Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускоренной пролиферацией своих клеток. Это типичный ответ эпидермиса при грибковых инфекциях. Утолщение рогового слоя у кра- ев ногтевого ложа нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя, поэтому на ранних стади- ях дистальной формы онихомикоза преобладают слабо выраженные явления онихолизиса. Географический пояс Возбудители Нитчатые Страна Дерматомицеты (%) Дрожжи (%) недерматомицеты (%) Субэкваториальный Колумбия [42 ] T. rubru m (14%) Candida albicans (44) Неидентифицированные C. parapsilosis (9) гиалогифомицеты (3) C. guilliermondii (3) C. famata (9) C. tropicalis (6) Candida sp. (9) Malassezia spp. (3) Итого : 14% 83% 3% 16 Рис. 2.3.1. Дистально-латеральный тип поражения ногтей при онихомикозе. Очутившись в ногтевом ложе, грибы распространяются в проксимальном направлении. Распространение зоны онихолизиса приводит к отслоению все большей поверхности ногте- вой пластинки. Грибы проникают в ногтевую пластинку, вызывая ее медленное разрушение. Они могут проникать в матрикс, приводя к дистрофическим изменениям ногтя. Так заболе- вание переходит в новую форму - тотально-дистрофическую. Дистально-латеральная форма онихомикоза, вызванного грибами-недерматомицетами, может быть вторичной. В этом случае грибы попадают в ноготь с уже имеющейся зоны они- холизиса с дистрофией ногтевой пластинки. Это особенно характерно для пожилых пациен- тов с длительно существующими изменениями ногтей. Грибы заселяют трещины в ногте, участки между гребешками ногтевого ложа, запустевающие сосуды. Далее развивается ги- перкератоз ногтевого ложа и медленно разрушается пластинка. II. Белый поверхностный онихомикоз, вызываемый Т. mentagrophytes - инфекция соб- ственно ногтевой пластинки с первичным поражением с дорсальной поверхности (рис. 2.3.2). Живущий на поверхности гриб разрушает пластинку перфорирующими гифами, пробиваю- щими слои кератина, а также в результате действия кератиназ. Процесс может захватывать все слои пластинки. Этот видонихомикоза поражает преимущественно ногти I и V пальцев ног, наиболее подверженных травматизации обувью при ходьбе. Эпидермофития стоп, которую вызывает Т. mentagrophytes, часто поражает 1-ю и 4-ю межпальцевые складки. Рис. 2.3.2. Поверхностный тип поражения ногтей при онихомикозе. 17 III. Проксимальный тип - грибы проникают под проксимальный валик и оказываются в конечной части матрикса.(рис. 2.3.3).Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе, или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте. Рис. 2.3.3. Проксимальный тип поражения ногтей при онихомикозе. Конкретный способ прохождения через проксимальный валик, внедрения в матрикс и развитие дальнейших событий зависят от типа гриба-возбудителя. Т. rubrum инфицирует кожу проксимального валика, кутикулу ногтя и обычно попадает через матрикс сразу в ногтевое ложе. Повреждение матрикса приводит к изменениям ногте- вой пластинки - неровностям, бороздам и трещинам. При кандидозе ногтей сначала обычно возникает паронихия - воспаление проксималь- ного валика. Отек, утолщение и изменение формы валика приводят к тому, кутикула отделя- ется от дорсальной поверхности пластинки. В результате грибы попадают в матрикс ногтя, из матрикса проникают в пластинку и в ложе, что может проявляться как онихолизис. Изме- нения матрикса при любом виде проксимального онихомикоза могут приводить к дистрофии ногтя, разрушению и утрате ногтевой пластинки. IV. Эндоникс –тип поражения ногтевой пластинки, при котором ноготь полностью по всей площади теряет свою прозрачность, становится мутным, утолщается, но при этом не наблюдается подногтевого гиперкератоза и какого-либо воспаления окружающих тканей. V. Тотальная дистрофическая форма онихомикоза может развиваться из любых опи- санных выше, но чаще развивается при дистальном типе поражения ногтей. Распространение гриба приводит к тому, что поврежденными оказываются и ложе, и пластинка, и матрикс ногтя (рис. 2.3.4). Ногтевая пластинка отслаивается от ложа в результате выраженного под- ногтевого гиперкератоза. В некоторых случаях наблюдается распад ногтевой пластинки. Но- вая пластинка плохо отрастает из-за поражения матрикса. 18 Рис.2.3.4. Тотальный тип поражения ногтей при онихомикозе. Тотальная дистрофическая форма наблюдается при длительном течении онихомикоза, вызванного Т. rubrum, а также при хроническом кожно-слизистом (гранулематозном) канди- дозе. Факторы риска больные старшего возраста, профессиональные факторы, соматическая патология, ношение негигроскопической обуви, локальная травма ногтевых пластинок, иммунодефицитные состояния, ониходистрофии при хронических дерматозах. 19 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Поражение ногтевой пластинки при грибковом заболевании характеризуется тремя ос- новными клиническими признаками: • Изменение цвета. Состояние основания ногтя, просвечивающее через прозрачную ногтевую пластинку, обусловливает обычный цвет здоровых ногтей. При онихомикозе но- готь может становиться белым, серым, желтым, коричневым, разных оттенков, иногда чер- ным или зеленым. Прежде всего ногтевая пластинка или становится непрозрачной, или меж- ду ней и основанием (ложем) ногтя появляется зазор, в котором располагаются сами возбу- дители–дерматомицеты, и другие микробы, слущенные клетки кожи и другие вещества. • Утолщение (грибковый подногтевой гиперкератоз). Наблюдаемое при грибковых заболеваниях утолщение ногтя, как правило, вызвано утолщением не столько самой ногте- вой пластинки, сколько ногтевого ложа. Подногтевой гиперкератоз – усиленное ороговение ногтевого ложа – является реакцией на внедрение грибка. Роговые массы в ногте нарастают со временем и препятствуют эффективному лечению онихомикозов. |