грибковые заболевания ногтей. Учебнометодическое пособие для последипломного образования Грибковые поражения ногтевого комплекса. Принципы терапии
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
• Разрушение. При отсутствии лечения грибковая инфекция распространяется во всю толщину ногтевой пластинки, что приводит к ее расслоению и онихолизису. Мицелии гриба проникают в разные отделы ногтя и вызывают его дистрофические изменения. Разрушение ногтевой пластинки от свободного края, может происходить и в начале инфицирования грибковой инфекцией, но как правило, разрушение ногтя наблюдается одновременно с утолщением. Классификация онихомикозов (А.М. Ариевич - 1967 г.) 1. нормотрофический тип поражения 2. гипертрофический тип поражения 3. онихолитический тип поражения Нормотрофический тип (толщина и конфигурация ногтевой пластинки сохраняется, изменяется лишь ее цвет и прозрачность)— представляется в виде полос и «секторов» пора- жения ногтевых пластинок без их утолщения и подногтевого гиперкератоза, с выраженной ломкостью, желто-серым цветом, иногда с онихолизисом, серозным отделяемым из-под ног- тя. При поражении ногтя со свободного края говорят о дистальной форме поражения, при локализации в боковых отделах ногтевой пластинки — о латеральной; Гипертрофический тип (ногтевая пластинка существенно утолщается за счет подног- тевого гиперкератоза) — возникает при длительном существовании нелеченного или плохо леченного онихомикоза; гипертрофируется вначале не сама ногтевая пластинка, а развивает- ся подногтевой гиперкератоз (онихауксис); утолщение самого ногтя свидетельствует о мно- голетнем течении онихомикоза. В таких случаях утолщение ногтя может сохраняться еще в 20 течение 1,5–2 лет после завершения полноценного лечения, элиминации грибов и разреше- ния подногтевого гиперкератоза; в пределах этого типа поражения мы можем наблюдать ва- рианты: а) дистальный, с локализацией гиперкератоза только под свободным краем, б) латеральный, когда гиперкератоз распределяется по бокам ногтевого ложа, приводя к сильной деформации ногтевой пластинки, в) тотальный, с равномерным распределением роговых масс по всему ложу; Онихолитический тип поражения ногтя, характеризуется истончением ногтевой пла- стинки, онихолизисом со свободного края и изменением цвета в грязно–серый. Вероятно, не следует выделять в самостоятельный, так как онихолизис, как симптом, может наблюдаться и при нормотрофическом, и при гипертрофическом типе поражения; Выделение атрофического типа онихомикоза, наиболее дискутабельно. А. М. Арие- вич (1976) под атрофией ногтя понимал именно онихолизис. Но, этот симптом может наблюдаться и при других типах поражения ногтя и его аппарата. Под атрофией эпидермиса гистологи всегда понимали истончение его слоев. Атрофия и онихолизис — не являются синонимами. Атрофическим тип поражения ногтя - его истончение и нарушение роста. По изначальной причине, вызывающей атрофию, такое поражение следует разделить на две категории: 1) вторично-атрофический тип измене- ния ногтевой пластинки, возникающий в результате частых и длительных механических чи- сток ногтя (то есть, как следствие желания больного избавиться от гриба); 2) первично- атрофический тип, возникающий непосредственно как проявление грибкового поражения — по нашему мнению, встречается редко. Ногти изменяются по атрофическому, чаще онихолитическому, типу. При этом ди- стальные части ногтей отделяются от ногтевого ложа с одного или обоих боковых краев и укорачиваются в дистально-проксимальном направлении, так как ломаются или стачивают- ся. При отделении ногтевой пластинки с одного или обоих боковых краев ногти приобрета- ют клювовидную или конусовидную форму. Классификация, N. Zaias (1972 г). 1) дистально-латеральная подногтевая; 2) поверхностная белая; 3) проксимальная подногтевая; тотальная дистрофическая. В ее основе лежат различные варианты проникновения и распространения гриба. Дистально–латеральная форма — самая ранняя стадия микоза при экзогенном зара- жении, когда имеются едва заметные поражения ногтей в области свободного края в виде узких желто-серых полосок и отдельных узур; встречается наиболее часто и характеризуется 21 началом изменения ногтя со свободного края. Пластинка теряет свою прозрачность, стано- вится белесовато–серо–желтой, крошится, утолщается. Процесс медленно прогрессирует, продвигаясь к проксимальной части ногтя, постепенно захватывая всю поверхность ногтя. Длительное течение микоза сопровождается вовлечением в процесс матрикса, приводящим к развитию дистрофии ногтя. Редкой формой дистально-латерального микоза является бороздчатое поражение ногтевой пластинки. В этих случаях в толще ногтя, начиная от бокового края, появ- ляются поперечные желтовато-коричневые борозды, доходящие до середины ногтя или другого края. Борозды представляют своеобразные «туннели», прокладываемые дерматофитами в толще ногтя Белая поверхностная форма с ее проксимальным, дистальным и смешанным ва- риантами — является свидетельством быстрого прогрессирования онихомикоза; она может появиться и после относительно успешного лечения онихомикоза системными препаратами, когда эффект в целом был получен, но курсовая доза антимикотика оказалась недостаточной. Кроме этого, белая поверхностная форма встречается при поражении ногтей грибами Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, недерматомицетными плесенями родов Fusarium, Acremonium; поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки. Па- тогномоничным симптомом этой формы является образование небольших белых пятен и по- лосок, которые со временем увеличиваются в размерах, сливаются и становятся охряно– желтыми. Как правило, поражение охватывает только ногтевые пластинки I (реже V) пальца стопы. Проксимально-деформирующий тип поражения ногтя, который чаще вызывается Candida albicans: это поражение характеризуется волнообразной деформацией ногтевой пластинки, иногда по типу «стиральной доски», при этом цвет ногтя на ранних стадиях по- чти не меняется; деформация начинается в области полулуния. При вовлечении матрикса наблюдаются дистрофические изменения ногтя; при выраженном повреждении матрикса ногтевая пластинка может полностью отторгнуться. Процесс начинается с паронихии, а но- готь вовлекается постепенно. Эта форма, как правило, наблюдается у женщин и поражает ногтевые пластинки кистей (обычно правой). Проксимальная форма онихомикоза, вызываемая T. rubrum, начинается с появления в области полулуния ногтя белого пятна, со временем продвигающегося к свобод- ному краю ногтя. Ногтевая пластинка приобретает грязно–желтый оттенок, утолща- ется, в запущенных случаях происходит онихолизис. Данная форма наблюдается преимущественно у мужчин на фоне соматического или тяжелого инфекционного заболевания (СПИД). 22 Тотальная дистрофическая форма обычно является финалом развития длительного и нелеченого онихомикоза стоп и развивается из предшествующих трех. Она характеризуется поражением нескольких или большинства ногтевых пластинок стоп, реже кистей. Ногти вы- глядят резко утолщенными или частично разрушенными, грязно–желтого цвета, с неровной поверхностью и выраженным подногтевым гиперкератозом. Доминируют дистрофические изменения ногтевой пластинки (истончение, разрушение или развитие онихогрифоза, койло- нихии). Клинико-этиологические особенности онихомикоза. Онихомикоз, вызванный Т. rubrum (руброфития ногтей). Обычно дистально-латеральная подногтевая форма Выраженный подногтевой гиперкератоз Вовлечение в процесс ногтей сразу нескольких пальцев Поражение ногтей чаще на стопах Поражение ногтей на обеих стопах и на одной руке Умеренные проявления дерматофитоза стоп сквамозного сухого типа Источник инфекции часто находится в семье больного Онихомикоз, вызванный Т. mentagrophytes (эпидермофития ногтей). Обычно поверхностная белая форма Поражен ноготь I, реже V пальца стопы Ногти на руках не затронуты Межпальцевой дерматофитоз стоп Заражение чаще происходит в душевых, бассейнах, спортзала Онихомикоз, вызванный С. albicans (кандидоз ногтей). Обычно проксимальная подногтевая форма Паронихия, кожица ногтя утрачена Волнообразное течение процесса Поражены ногти на руках, обычно на правой Как правило, наблюдается у женщин Онихомикоз, вызванный Ep. floccosum (паховая эпидермофития, эпидермофития стоп) Редко поражает ногти Ногти вовлекаются лишь в хронических, длительно протекающих случаях поражения кожи стоп (межпальцевых складок) Клиническая картина схожа с руброфитией и эпидермофитией ногтей 23 Онихомикоз, вызванный Tr. tonsurans (трихофития) Очень редко Проявление генерализованной хронической трихофитии взрослых, исключительно женщин Быстрая деформация пораженного ногтя «Трихофитийная лейконихия» - поздние сроки проявления, в толще пятна и полосы белогоцвета Всегда сопровождается поражением кожи пальцев и кистей (пузырьковые высыпания) Зоофильный трихофитон обычно поражает поверхностные слои ногтевой пластинки, поэтому легче поддается лечению Онихомикоз, вызванный T. schonleinii (фавус) Редко, у лиц преклонного возраста Источник заражения фавусом детей Руки поражаются чаще, чем стопы Гипертрофия ногтевой пластинки с появлением желтого пятна Деформация ногтя развивается медленно Сходство клиники с руброфитией ногтей осложняет постановку диагноза Онихомикоз, вызванный Microsporum (микроспория) Редко Клиническая картина не отличается от онихомикоза, вызванного трихофитонами Наличие характерного свечения при осмотре в люминесцентной лампе ногтевых пла- стинок Онихомикоз, вызванный плесневыми грибками. Могут являться как первичными, так вторичными возбудителями онихомикоза Клиника подногтевого гиперкератоза с изменение цвета ногтевой пластинки Клиническая, микроскопическая диагностика представляет значительные трудности т.к. точная диагностика возможна только путем повторного получения одной и той же культуры плесневого грибка на протяжении длительного времени. Особенности течения у детей 1. вторичное изменение ногтевых пластин на фоне течения микотического процесса на ко- же стоп или кистей. 2. поражение ногтей по нормотрофическому и атрофическому типам. 3. редко встречается гипертрофический и проксимальный типы поражения ногтей. 4. при инфекции Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale возможно поражение по типу микотической лейконихии. 24 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ При лабораторной диагностике онихомикоза используют основные микологические методы: микроскопическое исследование, культуральное исследование и исследование мо- лекулярно-биологическими методами. Согласно стандарту лечения больных с онихомикозом в России (Приказ №747 от 11.12.2007 г. Министерства здравоохранения и социального раз- вития Российской Федерации), для диагностики требуется только микроскопическое иссле- дование. Молекулярно-генетические методы выявления возбудителей онихомикоза находят- ся на стадии внедрения в практику микробиологической лаборатории. 1.Сбор материала Участок ногтя, который надо взять, определяется формой онихомикоза. Так, при по- верхностной форме онихомикоза следует делать соскобы с поверхности ногтевой пластинки. При самой распространенной дистальной подногтевой форме наиболее жизнеспособные грибы располагаются под ногтевой пластинкой. Материал, который направляют на исследо- вание, должен включать не только обрезок ногтевой пластинки, но и соскоб с ногтевого ло- жа, из-под пластинки. Кроме того, следует захватывать и области неизмененного ногтя, по- скольку на границе между ними и пораженными участками ногтя располагаются самые ак- тивные грибы. При проксимальной подногтевой форме брать материал трудно. В этих случа- ях иногда, особенно если собираются проводить гистологическое исследование или диффе- ренциальную диагностику, предпринимают биопсию ногтя. При паронихиях делают соскобы с проксимального валика и из-под него. Во всех случаях, чтобы избежать бактериальной контаминации, перед взятием образца следует обработать ноготь этиловым спиртом. 2. Микроскопическое исследование. Чаще всего микроскопию проводят с помощью гидроксида калия (КОН). Для лучшей визуализации элементов грибов, добавляют в патологический материал флюорохром – каль- кофлюор белый, и препарат просматривают в люминесцентном микроскопе [1]. Однако, микроскопическое исследование позволяет сделать заключение только о грибковой природе инфекции, но не о виде гриба-возбудителя. Кроме того, прямая микроскопия иногда дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты. 3. Культуральное исследование. Проводят посев материала на стандартную среду Сабуро, часто с добавками антибио- тиков. В диагностике дерматофитных инфекций принято добавлять в среду Сабуро цикло- гексимид, подавляющий рост грибов-контаминантов, попадающих из воздуха. Существуют готовые коммерческие среды с добавками антибиотиков и циклогексимида. Следует пом- нить, что многие плесневые грибы-недерматофиты и некоторые виды Candida не растут на среде с циклогексимидом, поэтому рекомендуется делать посев на среду Сабуро с циклогек- 25 симидом и на среду без него. Идентификацию видов обычно проводят при микроскопиче- ском исследовании выросшей культуры или путем пересева на селективные среды. Следует учесть, что некоторые плесневые грибы, в том числе дерматофиты, в культуре вырастают медленно, за 2-3 недели. Даже при соблюдении всех правил сбора материала, при хорошем оборудовании лабо- ратории и высокой квалификации ее персонала число положительных результатов культу- рального исследования очень невелико. Дополнительные методы исследования Гистологическое исследование. Высокочувствительный методом диагностики и выявляет онихомикоз в 98% случаев [33]. Однако, этот метод, как и метод микроскопии не позволяет определить видовую при- надлежность возбудителя. К тому же это более дорогостоящий, трудоемкий и длительный метод исследования, чем прямая микроскопия биоматериала. Проведение гистологического исследования при диагностике онихомикоза экономически невыгодно, но в некоторых слу- чаях при подозрении на онихомикоз, обусловленный недерматомицетами, может быть един- ственным методом его доказательства при отсутствии посева [55]. ПЦР-диагностика. С начала XXI века происходит внедрение в практику полимеразной цепной реакции — молекулярно-генетического метода, позволяющего быстро, в течение 24 часов, установить вид обнаруженного микромицета. В России наиболее доступен способ диагностики онихомикоза с использованием тест- системы «ТрифАм» ООО НПФ «Гентех» (Москва, Россия). Недостаток способа – выявление в патологическом материале только двух представителей дерматомицетов: Trichophyton rubrum и Trichophyton interdigitale. Способ диагностики онихомикоза с помощью мультиплексной ПЦР, позволяющий определять родовую принадлежность дерматомицетов (использование универсальных пандерматофитных праймеров) и только один вид Trichophyton rubrum,наиболее частого этиологического агента онихомикоза,в одной реакции, независимо описан в двух работах с применением различных систем праймеров. Недостаток этого способа - возможность иден- тификации только дерматомицетов, и при его применении не решается проблема определе- ния других этиологических агентов онихомикоза, таких как дрожжевые грибы и нитчатые недерматомицеты, а как следствие – его узкая специфичность. 26 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ В ряде случаев сложно бывает отдифференцировать онихомикоз от ониходистрофии не- инфекционной этиологии, следует выделить прежде всего такие заболевания как псориаз, осо- бенно пустулезный, экзема, красный плоский лишай, акродерматит энтеропатический, опухоли. Неинфекционная патология ногтей может наблюдаться одновременно с онихомикозом или предшествовать ему. Поражение ногтя, возникшее однажды на фоне какого-либо хронического дерматоза, например псориаза, в дальнейшем часто осложняется вторичным присоединением микотической инфекции. При этом недерматомицетные возбудители — плесневые и дрожжеподобные — обна- руживаются чаще, чем в среднем по популяции. Дифференциальная диагностика микоза стоп (кистей). Таблица 3 Микоз стоп, микоз ногтей стоп (кистей) Заболевание кожи стоп (кистей), ногтей негрибковой этиологии Микоз стоп (кистей), вызванный T. Rubrum. На коже стоп и/или ладоней муковидное, кольцевидное или пластинчатое шелушение, очаги гиперкератоза Ладонно-подошвенный псориаз Изолированные или сливающиеся папулы и бляшки, очаги в виде гиперкератоза с болез- ненными трещинами на коже ладоней и/или подошв Пустулезный псориаз ладоней и подошв На коже ладоней и/или подошв имеются сгруппированные пустулы на фоне нормальной или гиперемированной кожи. На месте под- сохших пустул образуются корки желтого или темно-коричневого цвета. Высыпания могут распространяться на проксимальные фаланги пальцев; как правило, симметричные. Субъек- тивно: зуд и болезненность. Течение хрониче- ское. Микоз стоп, вызванный T. var. interdigitale (дисгидротическая форма) Пузырьки и пузыри в области сводов, по наружному и внутреннему краю стоп, иногда в межпальцевых складках. Пузырьки вскры- ваются с образованием эрозий. При присоеди- нении вторичной инфекции возникают пусту- лы, лимфадениты, лимфангиты, вторичные аллергические высыпания на боковых и ла- донных поверхностях пальцев кистей, на ла- донях, предплечьях, голенях. Микоз возникает остро, затем приобретает хроническое течение с обострением в весенне-летнее время Экзема дисгидротическая Мелкие, плотные на ощупь пузырьки на боко- вых поверхностях пальцев кистей и/или стоп, иногда на коже ладоней и подошв, они могут вскрываться с образованием мелких эрозий или ссадин или подсыхают с образованием желтых корочек. В дальнейшем возникают очаги поражения с четкими границами. Субъ- ективно: сильный зуд. Течение длительное |