грибковые заболевания ногтей. Учебнометодическое пособие для последипломного образования Грибковые поражения ногтевого комплекса. Принципы терапии
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
Продолжительность лечения. Продолжительность лечения онихомикозов зависит от скорости роста ногтя.. В среднем здоровые ногти на руках отрастают заново за 4-6 месяцев, на ногах - за 12-18 мес. Методики назначения препаратов Существуют 4 схемы назначения системных препаратов при онихомикозе. 1. Стандартная схема, предусматривающая ежедневный прием обычной дозы препарата в течение всего периода лечения. Продолжительность лечения соответствует времени отрастания ногтевой пластинки. По этой схеме можно назначать любой системный препарат. 35 2. Укороченная схема, при которой срок лечения короче времени отрастания ногтя. Лечение проводится обычными или увеличенными дозами. По этой схеме можно применять итраконазол и тербинафин, способные долгое время задерживаться в ногтях после прекращения лечения. 3. Интермиттирующая, или прерывистая, схема предусматривает назначение обычной или увеличенной дозы препарата несколькими короткими курсами. Интервалы между этими курсами равны продолжительности самих курсов, например недельный курс с недельным интервалом. По такой схеме можно применять итраконазол и тербинафин, накапливающиеся и надолго задержи- вающиеся в ногтях, а в принципе - все липофильные препараты. Прерывистая схема пока не по- лучила широкого признания. 4. Схема пульс - терапии. По этой схеме увеличенную дозу препарата назначают короткими курсами с интервалами, превышающими длительность самих курсов. Лечение может быть ко- ротким, или соответствовать времени отрастания ногтевой пластинки. Наиболее распространенные, используемые во всем мире схемы назначения препаратов приведены в таблице 6. Основные схемы назначения системных противогрибковых препаратов. Табл.6 Препарат Схема Суточная доза, мг Продолжительность курса, мес. ногти рук ногти ног Тербинафин укорочен- ная 250 1,5 3-4 Кетоконазол Стандарт- ная 200 4-6 6-18 Итраконазол Пульс- терапия 1 нед. в ме- сяц 400 2 3-4 Укороченная 200 2 3-4 Флуконазол Пульс- терапия 1 день в не- делю 150 4-6 9-12 Безопасность лечения Безопасность - одно из главных требований к любой системной терапии. Следует сказать, что ни один из применяемых противогрибковых средств не лишен побочного и токсического действия. В целом при разумном назначении препаратов все эти побочные эффекты не представ- ляют угрозы для жизни и здоровья пациента и почти всегда легко переносятся. По фармакокинетическим свойствам, определяющим распределение и метаболизм препа- рата в организме пациента, а значит, и возможность тех или иных побочных эффектовпрепараты можно разделить на 2 группы: 1) липофильные препараты (тербинафин, кетоконазол и итракона- зол.) - они не полностью всасываются в кишечнике, в крови находятся преимущественно в свя- 36 занной с белками плазмы форме, накапливаются в тканях, подвергаются интенсивному метабо- лизму в печени и выводятся в измененной форме. 2) единственный гидрофильный перапарат - флуконазол. Всасывание в пищеварительном тракте всех 4 липофильных препаратов может осложнять- ся диспепсическими явлениями: тошнотой, ощущением дискомфорта в животе, иногда болью, рвотой. Интенсивный метаболизм в печени предопределяет возможность гепатотоксических эф- фектов, проявляющихся повышением концентрации печеночных трансаминаз, щелочной фосфа- тазы. Все эти эффекты можно предотвратить назначением терапевтических доз препаратов стро- го по показаниям с соблюдением рекомендованной методики применения. Рекомендации по безопасному применению противогрибковых препаратов: наименее опасны схемы пульс-терапии, прерывистые и укороченные схемы; назначение препарата должно быть этиологически обосновано. Если спектр действия препарата не включает выделенного возбудителя, не следует назначать его даже и в больших дозах; продолжительность лечения традиционными средствами можно уменьшить, применяя комбинированную терапию или прерывистую схему. При назначении любого препарата ежедневно на срок более 1 месяц следует регулярно определять показатели функции печени - содержание аминотрансфераз и щелочной фосфатазы (табл. 7), начиная с контрольного исследования до начала терапии. Лабораторный контроль функции печени при системной терапии онихомикозов. Табл.7 Препарат Схема Регулярность Обследуемые Тербинафин Укороченная После 1-го мес Все пациенты Кетоконазол Стандартная 2 мес дважды в месяц, затем ежемесячно Все пациенты Итраконазол Пульс-терапия После 1-й нед Лица с заболеваниями печени в анамнезе* Укороченная После 1-го мес Все пациенты Флуконазол Пульс-терапия 1 раз в 2 мес Лица с заболеваниями печени в анамнезе* Причины неудач системной терапии К ошибкам следует отнести назначение потенциально высокоэффективных противогриб- ковых препаратов без учета клиники и этиологии онихомикоза, использование неадекватных доз и сроков лечения, незнание индивидуальных особенностей больного (табл. 8). Причины неудач системной терапии онихомикозов и способы их предотвращения. Табл.8 Причины неудачного лечения Способы их предотвращения Неправильный под- ход к терапии 1. Спектр действия препа- рата не соответствует этиологии онихомикоза не начинать лечение, не дождавшись ответа лаборатории назначить соответствующий препарат или 37 или этиология неиз- вестна 2. Доза препарата неадек- ватна поражению ногтя, излечения/ улучшения не происходит 3. Монотерапии систем- ными препаратами не- достаточно препарат с максимально широким спектром увеличить продолжительность лечения при интермиттирующей терапии или пульс- терапии увеличить число пульсов или пе- рейти на стандартные и укороченные схемы лечения тем же препаратом применить местные противогрибковые пре- параты и вспомогательные средства удалить пораженные части ногтя Проблемы фармако- кинетики 4. Препарат плохо всасы- вается 5. Препарат плохо распре- деляется в организме или быстро выводится 6. Препарат не достигает ногтей 7. Тяжелые токсические эффекты, анафилакти- ческие реакции соблюдать схему приема, указанную в опи- сании препарата. если возможно, принимать дозу по частям принимать препарат во время еды исключить одновременный прием других препаратов не назначать системную терапию онихоми- козов пациентам с тяжелыми расстройства- ми обмена, болезнями печени, опухолями, беременным, пожилым. исключить одновременный прием дру- гихпрепаратов (зная возможные взаимодей- ствия) исключить болезни сосудов конечностей применить препараты, улучшающие кровообращение, или физиотерапию принимать препарат на ночь применить схемы прерывистой терапии и пульс-терапии изучить анамнез пациента (лекарственная аллергия, болезни печени) См. п. 5 применить схемы прерывистой терапии и пульс-терапии регулярно проводить клинико-лабораторное обследование Комплаентность 8. Пациент не соблюдает режим приема препара- та применить схемы прерывистой терапии и пульс-терапии объяснить пациенту важность соблюдения режима периодически проверять, как пациент со- блюдает предписанную схему Местная терапия онихомикозов Местная терапия менее эффективна, чем системная и не может обеспечить излечение при распространенных и длительно существующих грибковых инфекциях ногтей. Однако в ряде слу- чаев лечение местными противогрибковыми средствами наиболее обоснованно. Показания к местной терапии: Клинические характеристики онихомикоза: клиническая форма: дистально-латеральная начальные стадии, поверхностная белая; 38 поражение менее половины ногтя; умеренный подногтевой гиперкератоз; поражение 1 или 2 ногтей. противопоказанияк системной терапии. Местные противогрибковые препараты содержат очень высокие концентрации действую- щих веществ, активных против грибов - возбудителей онихомикоза. Однако эти высокие концен- трации создаются только на поверхности ногтевой пластинки, а вглубь, к ногтевому ложу, где расположены наиболее жизнеспособные грибы, антимикотики не всегда проникают в эффектив- ных концентрациях. Местное лечение онихомикозов всегда проводится в два этапа: сначала удаляют поражен- ные части ногтя, а затем наносят противогрибковые препараты. Приступая к лечению онихоми- козов, всегда следует провести лечение пораженной кожи местными противогрибковыми сред- ствами. Этап первый - удаление пораженных частей ногтя. Обычно пораженную ногтевую пла- стинку и роговые слои ложа удаляют механически или используют кератолитические пластыри. Механическое удаление - самый простой и наиболее распространенный способ. Поражен- ную ногтевую пластинку удаляют с помощью маникюрных пилок и кусачек; как правило, это делает сам пациент. Механическое удаление пластинки ногтя показано при дистальном или лате- ральном типе поражения, при отсутствии выраженного подногтевого гиперкератоза, а также при поверхностном онихомикозе. Метод прост, не травмирует ногтевое ложе, дает хороший косме- тический результат. Пораженные части ногтя удаляют 1 раз в 10-15 дней, оставшиеся части ногтя смазывают раствором йода или спиртом. Удаление с помощью кератолитических пластырей - способ, распространенный в амбула- торной практике. Такой метод показан при поражении нескольких ногтей, вовлечении всей ног- тевой пластинки, матрикса, выраженном гиперкератозе ногтевого ложа. Пластыри содержат в качестве кератолитического компонента мочевину или салициловую кислоту. Иногда в состав пластыря добавляют антисептик (хинозол, йод) или местное противо- грибковое средство вроде бифоназола, кетоконазола. Рецепты наиболее часто применяемых в практике кератолитических пластырей приведены ниже. 39 Кератолитические пластыри МОЧЕВИННЫЕ ПЛАСТЫРИ САЛИЦИЛОВЫЕ ПЛАСТЫ- РИ Rp.: Ureae purae 20,0 Aquae destillatae 10,0 Lan- olini 20,0 Cerae flavi 5,0 Emplastrum plumbi 45,0 M.D.S. уреапласт Rp.: Chinosoli 5,0 Acidi salicylici Lanolini anhydrici Paraffini aa 15,0 M.D.S. Хинозоло-салициловый пластырь Rp.: Ureae purae 30,0 Aquae destillatae 15,0 Lanolini anhydrici 35,0 Paraffini Cerae flavi aa 10,0 M.D.S. онихопласт Rp.: Chinosoli 5,0 Acidi salicylici 15,0 Dimexidi 10,0 Lanolini 25,0 Cerae flavi 45,0 M.D.S. Хинозолодимексидный пластырь Rp.: Chinosoli 8,0 Ureae purae 40,0 Lanolini anhydrici 60,0 M.D.S. Мочевинный пластырь с хино- золом Rp.: Iodi puri 3,0 Acidi salicylici 15,0 Lanolini anhydrici 20,0 Cerae flavi 12,0 M.D.S. Мазь для размягчения ногтей При поражении единичных ногтей с дистального или боковых краев на 1/3-1/2 пластины можно излечить только с помощью наружных противогрибковых ЛС и чисток. Этап второй - применение местных противогрибковых средств. Противогрибковые сред- ства для местной терапии онихомикозов наносят на поверхность обработанной ногтевой пла- стинки или на обнаженное ногтевое ложе. Все применяемые в местной терапии препараты можно разделить на: местные антимикотики (собственно противогрибковые препараты); местные антисептики, оказывающие противогрибковое действие; многокомпонентные препараты, в состав которых входят противогрибковое сред- ство и еще активное вещество, оказывающее другое действие. Местные антимикотики - наиболее эффективные средства местной терапии, они наиболее активны в отношении возбудителей онихомикоза. Для лечения онихомикоза, предпочтительны препараты выпускающиеся в форме - лака для ногтей. Лаки для ногтей, разработанные для лечения онихомикозов, позволяют лучше проводить антимикотик через ногтевую пластинку вглубь, к ложу ногтя (табл.8). Кроме того, пленка лака, застывая на поверхности ногтя, препятствует испарению препарата из ногтя и создает барьер для инфекции. Лак аморолфина наносят на поверхность пораженного ногтя в течение первого месяца 2 раза в неделю, а со второго месяца — 1 раз в неделю. Лак циклопироксоламина наносят на но- готь постоянно 2–3 раза в неделю. Продолжительность лечения лаком составляет от 4 до 6 меся- цев. 40 При назначении монотерапии лаком аморолфина или циклопироксоламина необходимо учитывать следующие условия: 1) давность заболевания не превышает 1 год; 2) отсутствует гипертрофический тип поражения; 3) площадь поражения ногтя не превышает 1/3. Антимикотические лаки. Таблица 8. Препарат Частота применения Длительность применения Лоцерил (5% аморолфин) Наносят 1-2 раза в неделю Курс лечения 6 мес. для ног- тей на руках, 9-12 мес для ногтей на ногах Батрафен (8% циклопирокс) Наносят через день в течение 1- го месяца лечения, 2 раза в неде- лю в течение 2-го месяца, а затем 1 раз в неделю Курс лечения до 6 мес Преимущество современных лаков, используемых в лечении онихомикозов, заключается в том, что их можно наносить на ногтевую пластинку, не удаляя ее. Действующие антимикотики, входящие в состав лаков лоцерил и батрафен, надолго задерживаются в ногте после нанесения, эффективные концентрации сохраняются в ногте в течение по крайней мере 7 дней. Применение «Лоцерила» (аморолфина): удаление пораженного участка ногтя с помощью прилагаемой пилки для ногтей. очищение поверхности ногтя и его обезжиривание прилагаемым тампоном, смоченным спиртом нанесение на всю поверхность ногтя раствора с помощью лопаточки высыхание обмакивание лопаточки в раствор, не касаясь горлышка флакона протирание горлышка флакона тампоном, которым обрабатывался ноготь высыхание раствора в течение 3 минут после обработки всех ногтей - протирание лопаточки использованным тампоном. Применение «Батрафена»: удаление ножницами максимально возможного количества пораженного ногтя надпиливание пилочкой оставшейся ногтевой пластины для создания неровной поверхно- сти нанесение лака тонким слоем на пораженный участок ногтя удаление лака 1 раз в неделю с помощью обычного растворителя или соскабливание после теплой ванночки, при этом ножницами снова следует удалить подрастающую поражен- ную часть ногтевой пластины. Местные противогрибковые препараты, не предназначенные специально для лечения они- хомикозов, выпускаются в форме растворов, мазей, кремов (табл.9). Противогрибковые компо- 41 ненты этих форм не проникают через ногтевую пластинку, поэтому препараты наносят на обна- женное ложе. Их втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день, пока не отрастет здоровая ногтевая пластинка. Большой выбор лекарственных форм позволяет менять их в зависимости от состояния ногтевого ложа. Классификаци топических антимикотических препаратов. Таблица 9. Препарат Торговое название Лекарственная форма Бифоназол Микоспор, Бифосин 1% крем, 1% раствор, спрей, присыпка Изоконазол Травоген 1% крем Кетоконазол Низорал, Кетоконазол 2% крем 2% крем Клотримазол Канестен Кандид Йенамазол Кандибене Канизон Лотримин Клотримазол-акри Антифунгол 1% мазь, 1% раствор 1% крем 1% крем 1% крем 1% крем, 1% раствор 2% крем, 1% раствор 1% крем 1% мазь 1% крем Миконазол Дактарин 2% крем Эконазол Ифенек Певарил Экалин Экодакс 1% крем, 1% раствор, порошок 1% крем, 10% раствор 1% крем 1% крем Оксиконазол Мифунгар 1% крем Нафтифин Экзодерил 1% крем, 1% раствор Тербинафин Ламизил, Фунготербин, Бинафин, Экзифин 1% крем, 1% дермгель 1% крем, Нео гель,1% спрей 1% крем, 1% раствор, гель, мазь, спрей 1% крем Натамицин Пимафуцин 2% крем Хлоронитрофенол Нитрофунгин 1% раствор Концентрация противогрибкового средства, создаваемая на поверхности ногтевого ложа, достаточна для подавления жизнедеятельности всех грибов-возбудителей. В связи с этим спектр действия местных противогрибковых средств не имеет такого значения, как для системных пре- паратов. Все применяемые в местной терапии препараты можно разделить на: Местные антисептики, спиртовые растворы йода, красителей, органических кислот, хи- нозол и другие. Растворы антисептиков втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день. Многокомпонентные препараты обычно содержат антимикотик или антисептик в соче- тании с каким-нибудь другим средством, обычно противовоспалительным. Многокомпонентные средства, большинство которых содержит кортикостероидные гор- моны, применяют при воспалительных явлениях, сопровождающих онихомикоз (например, при 42 паронихии), при выраженном гиперкератозе. Добавление антибактериального средства может потребоваться тогда, когда присоединяется вторичная инфекция. Многокомпонентные препара- ты наносят на обнаженное ногтевое ложе и окружающую его кожу. Длительность их применения зависит от состояния ногтевого ложа. Список наиболее распространенных многокомпонентных средств, которые можно исполь- зовать в местной терапии онихомикозов, приведен в табл. 10 Многокомпонентные антимикотические препараты. Таблица 10 . Торговое название Состав с длительным действием Лекарственная форма С противогрибковым и противовоспалительным действием Кандид-Б Клотримазол,бетаметазон Крем Микозолон Миконазол, мазипредон Мазь С противогрибковым, антибактериальным и противовоспалительным действием Пимафукорт Натамицин, неомицин, гидрокортизон Крем, мазь, лосьон Тридерм Клотримазол, гентамицин, бетаметазон Крем, мазь С противомикробным и противовоспалительным действием Дермозолон Клиохинол, преднизолон Мазь Лоринден С Клиохинол, флуметазон Мазь Синалар К Клиохинол, флуоцинолон-ацетонид Мазь |