Тема 17. Характеристика полных съемных пластиночных протезов. Особенности их крепления в полости рта
 Скачать 130.09 Kb.
|
             Тема 17. Съемные зубные протезы протезы (продолжение).Лабораторная техника изготовления полных СПП. Конструирование искусственных зубных рядов в полных съемных протезах.
Потеря всех зубов приводит к значительным изменениям лицевого скелета вследствие атрофических процессов в челюстных костях, покрывающей их слизистой оболочке и мышцах. В связи с этим углубляются носогубные и подбородочная складки лица, образуются дополнительные складки, морщины, западают губы и щеки, изменяется положение кончика носа. Все это приводит к деформации лица и придает ему старческий вид (рис. 175). Происходят также изменения в височно-нижнечелюстных суставах. В связи с закономерностями атрофии костной ткани в большей мере с вестибулярной поверхности на верхней и с язычной — на нижней челюсти образуется так называемая старческая прогения. Перечисленные изменения нарушают функции жевания и речи, деятельность желудочно-кишечного тракта и эстетику. Приостано вить эти изменения, восстановить утраченные функции и эстетику удается при помощи протезирования. Одно из условий успешного протезирования при полном отсутствии зубов —знание особенностей клинической анатомии полости рта при этом. Практическое воплощение достигнутых успехов в значительной степени зависит от глубины теоретических знаний и совершенства мануальных навыков зубного техника. Большое значение имеют знание и учет особенностей и изменений, возникающих при потере всех зубов: степень атрофии и особенности строения челюстных костей и альвеолярных отростков, степень подат ливости слизистой оболочки протезного ложа, состояние и место прикрепления мышц. Анатомические условия оказывают влияние на фик сацию (удержание протеза в состоянии покоя и при разговоре) и стаби лизацию (во время функции жевания) протезов на беззубых челюстях. Эти условия являются ведущими в решении вопросов конструкции протеза, разновидности слепков, границ протезов и постановки зубов. АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ Верхняя челюсть. В результате потери зубов и атрофии альвеоляр ного отростка уздечка верхней губы и переходные складки оказываются очень близко расположенными к вершине альвеолярного гребня и при сокращении мимических мышц могут смещать протез с его ложа. Вследствие структурных особенностей верхней челюсти атрофия челю сти и альвеолярного отростка больше выражена с вестибулярной стороны. Уменьшение размеров альвеолярных отростков и бугров ведет к уменьшению размера верхней челюсти относительно нижней. На твердом небе верхней челюсти, как уже отмечалось, может быть выражен костный выступ в области срединного небного шва, полу чивший название «торус». Иногда он невидим и его определяют пальпацией. В том и другом случае он мешает оседанию протеза в ткани протезного ложа, так как слизистая оболочка, покрывающая торус, вследствие отсутствия подслизистого слоя тонкая и приращена непосредственно к надкостнице. Протез в таких случаях упирается в торус, балансирует на нем, травмирует слизистую оболочку и соответ ственно в этом месте может переломиться базис протеза. Нижняя челюсть. С потерей зубов атрофируется альвеолярная часть и тело нижней челюсти, подбородочное отверстие приближается к альвеолярному гребню, ветви и тело нижней челюсти становятся тоньше, угол более тупым. Губы западают, мягкие ткани приротовой области атрофируются, подбородок заостряется и резко выступает, кончик носа часто свисает. При резкой атрофии альвеолярной части и тела нижнечелюстной канал и подбородочное отверстие расположены поверхностно, что может служить причиной сдавления протезом про ходящих там нервов и возникновения боли. Челюстно-подъязычная мышца, прикрепляющаяся к косой линии нижней челюсти, может оказаться выше гребня альвеолярной части, что ухудшает фиксацию протеза. В большей степени атрофия костной ткани на нижней челюсти выражена с язычной стороны. При этом создается несо ответствие между размерами альвеолярных и базальных дуг челюстей: эти дуги нижней челюсти оказываются шире верхних. На нижней челюсти с вестибулярной стороны к альвеолярной части прикрепля ются посередине уздечка нижней губы и боковые складки с каждой стороны в области премоляров. При сокращении мимических мышц уздечки натягиваются, смещая протез с его ложа. Для устойчивости протеза на участках соприкосновения со складками на протезе следует делать соответствующие выемки. При атрофии альвеолярной части апоневрозы мышц, прикрепляющиеся к язычной и вестибулярной поверхностям тела челюсти, сближаются. Мягкие ткани при этом становятся неподвижными и представляют как бы апоневрозный мостик. Изменяющееся положение его при сокращении мышц также вызывает смещение протеза. С каждой стороны позадимолярная область имеет бугорок, его площадь следует использовать под протезное ложе в случаях значительной атрофии нижней челюсти. С этой же целью используют пространства дна полости рта, расположенные между подъязычной слюнной железой и альвеолярной частью на протяжении всей области, соответствующей передней группе зубов. На слепке необходимо получить точное отобра жение уздечек, тяжей и переходных складок, а также границу дна полости рта, чтобы предупредить травмирование мягких тканей и сме щение протеза. Подобно костному выступу на твердом небе верхней челюсти могут быть выраженные костные выступы и на нижней челюсти. Они располо жены, как правило, на язычной поверхности ее, в области премоляров, и носят название экзостозов. Экзостозы, как и торус, могут быть причиной балансирования протеза, болевых ощущений и травмирования слизистой оболочки. В зависимости от причины потери зубов, травматичности и сроков их удаления атрофия беззубых альвеолярных отростков может быть равномерной или неравномерной, незначительной, средней и резкой. Вид и степень атрофии обусловливают способ изготовления протезов и особенности их конструирования.  Рис. 180. Зоны слизистой оболочки верхней челюсти, определяющие гра ницы съемного протеза при полном отсутствии зубов. а — неподвижная, но податливая; б — пассивно-подвижная и податливая; в — активно-подвижная и податливая; г — щечная уздечка; д — неподвижная и малоподатливая В месте перехода неподвижной слизистой оболочки (рис. 180) в подвижную имеется нейтральная зона шириной от 1 до 3 мм. Слизистая оболочка этой зоны смещается под влиянием перемещения сухожилий, прикрепляющих мимические мышцы к челюстным костям, во время сокращения мышечных пучков (активно-подвижная зона) и в связи с наличием над сухожилиями подслизистого слоя из рыхлой жировой ткани. Потому нейтральную зону называют также пассивно-подвижной, или полуподвижной. В отличие от нейтральной клапанная зона является не морфологи ческим, а функциональным понятием. Клапанная зона определяет ся различным положением краев базиса протеза при его смещении по отношению к отдельным участкам слизистой оболочки нейтральной зоны во время функции. При этом края протеза образуют клапан, не допускающий попадания воздуха под протез. Давление воздуха под протезом становится отрицательным, что способствует фиксации и устойчивости протеза. Образование клапана на верхней челюсти с вести булярной стороны наблюдается при соприкосновении краев протеза с нейтральной зоной (куполом) переходной складки. В области перехода твердого неба в мягкое ширина нейтральной зоны имеет большую вариабельность, порой до 6 мм и более. В таких случаях для обра зования клапанной зоны задняя граница протеза может не доходить до линии А, а при ширине до 2-3 мм задний край протеза должен находиться на линии А. МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ ПРОТЕЗОВ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ Фиксация и стабилизация протезов на беззубых челюстях, особенно на нижней, сопряжены с большими трудностями. Все предложенные методы можно разделить на механические, биомеханические, физические и биофизические. К механическим методам фиксации относятся спиральные пружины между протезами, представляющие теперь преиму щественно исторический интерес; повышение высоты альвеолярных отростков подсадкой хряща, пластмассовых или металлических каркасов. Биомеханические методы предполагают учет и использование анатомических образований, в частности позадимолярного и подъязыч ного пространства нижней челюсти для улучшения фиксации протеза. Значительную роль в разрешении проблемы фиксации протезов на беззубых челюстях сыграли физические методы. К ним можно отнести адгезию, т. е, слипание поверхностей двух разнородных тел, когезию, т.е. сцепление (притяжение) молекул в физическом теле, обусловленное межмолекулярным воздействием. При наложении точно изготовленного протеза на челюсть между ним и слизистой оболочкой протезного ложа остается тонкий слой слюны, и протез благодаря адгезии и когезии достаточно прочно фиксируется; К физическим мето дам относится также использование разницы атмосферного давления. В свое время делали камеры в базисе протеза со стороны, прилегающей к слизистой оболочке неба, из которой больной отсасывал воздух, создавая разреженное пространство между протезом и слизистой оболоч кой неба. Физические методы улучшили, но не решили проблему фиксации полного съемного протеза. Отдельными элементами перечисленных методов пользуются и в настоящее время в качестве вспомогательных, но основным методом фиксации является биофизический, поскольку он основан на физических законах, а нейтральную зону образуют живые ткани. Плотное прилегание края съемного протеза к полуподвижной зоне слизистой оболочки по границе протезного ложа препятствует про никновению воздуха под протез. Благодаря подвижности слизистой оболочки нейтральной зоны она сле дует за краями протеза, обеспечивая устойчивое отрицательное давление под протезом, фиксацию и в некото рой мере стабилизацию протеза в покое и во время функции. Данный метод фиксации протеза называют функциональным. Полноцен ная стабилизация протеза, т. е. его устойчивость во время откусывания и жевания пищи, зависит в основном от конструирования зубных рядов. Особенности фиксации протезов на беззубых верхней и нижней челюстях. Условия фиксации протеза на верхней беззубой челюсти более благоприятны, чем на нижней. Объясняется это тем, что протезное ложе верхней челюсти имеет большую площадь, а' клапанная зона проходит вблизи органов с относительно не большой подвижностью. В противоположность этому на ниж ней челюсти ложе протеза имеет небольшую площадь. По мере развития атрофии альвеолярный отросток исчезает, протез ное ложе суживается и оказывается на уровне переходной складки. Ширина клапанной зоны при этом резко сокраща ется. При потере зубов собственно полость рта увеличивается за счет преддверия; язык, теряя опору на зубах, приобретает большую свободу движений и вместе с подъязычными слюнны ми железами налегает на альвеолярный отросток. При далеко зашедшей атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти точки прикрепления мышц (m. myolohyoideus) приближаются к зоне замыкающего клапана, который в этих условиях может существовать лишь при покое языка. Во время движения языка и при глотании сокращающиеся мышцы нарушают клапан и протез смещается со своего ложа. В этих условиях усилия врача, направленные на создание замыкающе го клапана, не всегда успешны и фиксация протеза осуществ ляется за счет его массы или привыкания к нему пациента. По этой причине протезирование всегда успешнее у тех больных, которые ранее пользовались съемными протезами.
Изготовление съемных пластиночных протезов при полном отсутст вии зубов состоит из следующих клинических и лабораторных этапов:
Как было отмечено, краевой замыкающий клапан является основным условием хорошей фиксации протеза. Для образо вания его необходимо получить оттиск тканей протезного ло жа и его границ, который позволил бы изготовить протез с краями, находящимися во время функции в непрерывном кон такте со слизистой оболочкой клапанной зоны. Важно также, чтобы оттиск отражал ткани протезного ложа в состоянии компрессии или вне ее. Эти сложные задачи оказалось воз можным разрешить лишь при помощи функционального оттис ка. Функциональным оттиском принято называть оттиск, отображающий состояние тканей протезного ложа во время функ ции. Впервые методика его получения была разработана Шрот-том в 1864 г. Шротт снимал с челюстей анатомические оттиски и отливал модели. По последним готовили металлические штамп и контрштамп, на которых штамповали индивидуальные ложки из металла для верхней и нижней челюстей. Ложки соединяли пружинами, обеспечивающими фиксацию в полости рта. Затем их заполняли разогретой гуттаперчей и помещали на модели, прижимая к ним. Излишки гуттаперчи срезали. После этого ложки вводили в рот пациента, устанавливали на челюстях в правильном положении и предлагали пациенту говорить, петь, закрывать и открывать рот и т. д. В это время давление пружин и тканей, соприкасающихся с ложкой, фор мировало края оттиска. Ложки находились во рту пациента 30—40 мин, а иногда целые сутки. Метод Шротта, однако, не получил распространения ввиду сложности. Выяснилось также, что для получения функцио нального оттиска, обеспечивающего хорошую фиксацию про теза, нет необходимости оформлять его при функции всех ор ганов полости рта. Достаточно применение лишь нескольких функциональных проб. Поэтому функциональным по существу следует называть оттиск, который получают индивидуальной ложкой и края которого формируют при помощи специальных функциональных проб. В основу современных классификаций оттисков положены следующие основные принципы.
Между анатомическим и функциональным оттисками чет кой границы провести нельзя. По существу чисто анатомичес ких оттисков нет. Получая оттиск стандартной ложкой, при формировании его края всегда пользуются функциональными (правда, недостаточно обоснованными) пробами. С другой стороны, функциональный оттиск представляет негативное изображение анатомических образований, не изменяющих своего положения во время движения нижней челюсти, языка и функции других органов. К таким анатомическим образованиям относятся небный валик, бугор, поперечные небные складки и др. Поэтому совершенно закономерно, что в функциональном оттиске имеются черты анатомического, и наоборот. В настоящее время нет необходимости, несмотря на из вестную условность названных терминов, отказываться от них. Они получили всеобщее признание, применяются большинством авторов и каждому ясно, о чем идет речь, когда говорят о функциональном или анатомическом оттиске. 3. Третий принцип, положенный в основу наиболее извест ных классификаций оттисков, учитывает степень давления. В соответствии с указанными принципами предложена сле дующая рабочая классификация оттисков. Классификация оттисков (по Е. И. Гаврилову) I группа –предварительные II группа-окончательные (ориентировочные) Анатомические Фуннциональные По методу оформления По степени отжатия краев слизистой оболочки Оформленные при помощи пассивных движений Оформленные при помощи жевательных и других_ движений Полученные под давлением Комбини-рованные Полученные при минимальном давлении Оформленные при помощи Произ- Жева- Дозиро- функциональных проб вольным тельным ванным
Индивидуальные ложки изготавливают в зуботехнической лабора тории по указанию врача из воска, пластмассы, листового полистирола или оргстекла на гипсовой модели, полученной по анатомическому слепку (оттиску). В качестве слепочных материалов могут быть исполь зованы в зависимости от степени податливости слизистой оболочки гипс, эластичные слепочные (оттискные) и термопластичные материалы. Индивидуальная ложка из воска. На гипсовой модели очерчивают границы будущей ложки, разогревают пластинку зуботехнического воска, складывают ее вдвое и плотно обжимают по модели, придавая ей форму оттискной ложки. Излишки воска обрезают разогретым шпате лем по отмеченной границе, ложку снимают и края ее заплавляют на спиртовке или газовой горелке. Для увеличения прочности ложки и удобства работы во рту изгибают из алюминиевой проволоки толщи ной 1 мм ручку в виде буквы П, не выше 1 см, разводят концы проволоки в разные стороны по форме ложки, нагревают над пламенем концы проволоки и вводят ручку соответственно центру альвеолярного отростка под углом 90° (рис. 181).   Рис. 181. Индивидуальная слепочная ложка. а — наружная поверхность; 6 — внутренняя по верхность; в — момент проверен границ ложки. Индивидуальную ложку из воска можно делать с подкладкой, которая обеспечивает место для слепочного материала. Для этого обжимают модель по очерченным границам одним слоем размягченного воска, обрезают края, смазывают наружную поверхность вазелином и на этот слой делают описанным выше способом индивидуальную ложку, из воска. Для получения слепка удаляют первый слой с ложки и вместо него накладывают слепочную массу. При помощи индивидуальной ложки из воска нельзя получить от тиск под давлением. Для этой цели нужна жесткая (из пластмассы) оттискная ложка индивидуального изготовления (см. рис. 181). Индивидуальная ложка из пластмассы. По гипсовой модели делают ложку из воска, в области передних зубов моделируют небольшую (до 1 см) ручку из воска, гипсуют в кювету модель с восковой ложкой, выплавляют воск, замещают его пластмассой, полимеризуют, обрабатывают, но не полируют ложку. Можно изготовить ложку из самотвердеющих пластмасс (протакрил, карбодент, редонт) методом свободной формовки и полимеризации под давлением в воде комнатной температуры. Заготавливают по описанной ранее методике пластмассовое тесто, которое на полиэтилено вой пластинке раскатывают стеклянной палочкой до толщины 4 мм. Из полученной пластинки шпателем вырезают форму, соответствующую форме верхней или нижней беззубой челюсти. Полученную пластинку помещают на модель с нанесенным изоляционным слоем «Изокола».и формуют. Отвердение пластмассы сопровождается экзотермической реакцией, которая обусловливает небольшие отхождения пластмассового теста от гипсовой модели по периферийному краю ложки. В этот момент необхо димо повторно обжать края ложки. Во избежание деформации ложки полимеризацию рекомендуется проводить в воде комнатной температуры под давлением. Индивидуальную ложку можно получить из стандартной пластинки АКР-П, которую размягчают в горячей воде и обжимают по модели. В случае преждевременного отвердения несформированный участок пластинки вновь размягчают и повторно обжимают по модели. Излишки пластинки обрезают ножницами по отмеченным границам. Из остатков пластинки делают ручку при помощи сильно разогретого шпателя. Из пластинки полистирола или оргстекла толщиной до 3 мм можно получить индивидуальную оттискную ложку непосредственно на гипсо вой модели в пневматическом прессе с нагревателем (ППС-1) и поли меризаторе суховоздушном (ПС-1). Индивидуальные оттискные ложки припасовывает врач в полости рта больного, укорачивает края и формирует их термопластичной массой, используя для этой цели функциональные пробы Гербста. После припасовки ложки врач в зависимости от податливости и подвижности слизистой оболочки протезного ложа снимает функцио нальный слепок, применяя эластичные материалы (тиодент, сиэласт), твердеющие (дентол, репин, гипс) или термопластичные массы (МСТ-02 и др.).
После получения цельного функционального слепка гипсом его окантовывают. Окантовка необходима для сохранения объемности края протеза, чтобы обеспечить замкнутость клапана во время функции. Окантовка проводится следующим образом. Химическим карандашом, отступя на 2—3 мм от наружного края слепка, отмечают линию, по которой прикрепляют расплавленным воском предварительно заготов ленный окантовочный валик из воска 2—3 мм толщиной . При получении модели след от окантовки будет сохранять наружные границы нейтральной зоны, необходимые для образования клапанной зоны. Окантовка помогает зубному технику уберечь от нарушения границы нейтральной зоны при вскрытии гипсовой модели, отлитой по функциональному слепку, который врач получил с помощью функцио нальных проб.
Важнейшим этапом протезирования больных с беззубыми челюстями является определение границы базисов протезов. Полноценная фиксация, отчасти и стабилизация, съемных протезов при отсутствии всех зубов может быть обеспечена только при совпадении границ базиса протеза с нейтральной зоной, которую при наличии протеза называют клапанной. При укорочении границ протеза нарушается его фиксация, так как край протеза оказывается на неподвижной зоне слизистой оболочки альвеолярного отростка; при удлинении границ протез смещается за счет сокращения мышц или возникают болевые ощущения и образуются пролежни, так как при этом край протеза заведен на активно-подвижную зону слизистой оболочки. Границы базиса протеза на верхнюю челюсть. С вестибулярной стороны грани ца доходит до активно-подвижной зоны слизистой оболочки, т. е. примерно по 1-1,5-2 мм с каждой стороны с г центра купола переходной складки. Спереди край протеза обходит уздечку верхней губы, а в боковых участках –– щечные тяжи (складки), чтобы они не травмировались краем базиса, а базис не смещался с протезного ложа. В заднем отделе базис должен перекрывать челюстные бугры до крыловидно-челюстных складок, идущих от дистальных поверхностей бугров верхней челюсти к позадимолярным областям нижней челюсти. От бугров граница базиса проходит по области перехода твердого неба в мягкое, т. е. по нейтральной зоне в месте прикрепления мышц мягкого неба, заходя за так называемую линию А на 1—2—3 мм. Граница базиса протеза на нижнюю челюсть. С вестибулярной стороны базис доходит до активно-подвижной зоны слизистой оболочки, обходит уздечку нижней губы, а в области премоляров — место прикреп ления боковых тяжей слизистой оболочки переходной складки. Затем перекрывает нижнечелюстные бугорки, переходит на язычную сторону, обязательно перекрывает челюстно-подъязычные линии правой и левой сторон, доходя в переднем отделе до места прикрепления уздечки языка и обходя ее. Отклонение от этих границ вызывает боль, травму слизистой оболоч ки и необходимость коррекции протеза, которая заключается в удлинении или укорочении границ базиса протеза для нижней челюсти и в создании периферического клапана. Как указывалось, в области передних зубов нижней челюсти имеется свободное мышечное пространство, что обусловливает создание в этом участке объемного края. Необходимо помнить, что место перехода пассивно-подвижной зоны слизистой оболочки альвеолярного отростка и неба в активно-подвижную зону слизистой оболочки губ, щек, мягкого неба и дна полости рта имеет объем. Этот объем неодинаков на различных участках и воспроизводится при получении функциональных слепков врачом. В связи с этим край протеза также будет иметь разные толщину, объемность и на всем протяжении должен совпадать с клапанной зоной. Иными словами, оформленные с помощью функциональных проб края функционального слепка по сути являются объемными краями базиса будущего протеза, только выполненными не в пластмассе, а в слепочной массе. В задачу зубного техника входит точное воспроиз ведение объемности краев функционального слепка и краев базиса протеза.
Модель должна быть точной копией челюсти больного со всеми индивидуальными особенностями. Лучше ее отлить из твердого гипса («Супергипс»). До заливки слепка гипсом отломанные части устанавли вают на место и склеивают расплавленным воском с тыльной стороны, чтобы не нарушить поверхность протезного ложа. После окантовки краев слепка его погружают в воду комнатной температуры (лучше с примесью мыльного раствора) до полного насыщения влагой, чтобы легче было отделить гипс слепка от гипса модели. Для отливки модели желательно пользоваться окрашенным гипсом. Гипс разводят до смета-нообразной консистенции и маленькими порциями накладывают гипсовым шпателем на выпуклые части слепка, все время встряхивают, заполняя слепок гипсом до краев. Затем накладывают дополнительную порцию гипса и переворачивают на гладкую поверхность стекла или стола, формируют основание модели и ждут полного затвердевания гипса. Осторожно приступают к отделению слепка от модели при помощи зуботехнического шпателя и гипсового ножа, предварительно обстучав молоточком. Изготовление модели по слепку из термопластичного материала производится так же, как и по гипсовому слепку, с тем отличием, что после затвердевания гипса модель погружают на 5—10 мин в воду, нагретую до температуры 60—70°С. Термопластичная масса становится мягкой и легко отделяется от гипсовой модели. Основание модели обрезают, не доходя 2—3 мм до наружного края нейтральной зоны, и наносят на модель линии ориентиров: нейт ральную, альвеолярную, срединную. Очерчивают также бугры верх ней челюсти и позадимолярные бугорки нижней челюсти (рис. 183).  Рис. 183. Модели верх ней (а) и нижней (б) без- ? эубых челюстей с нанесен ными ориентирами. 1— нейтральная линия и переходная складка; 2 — альвеолярная линия; 3 — срединная линия модели; 4 — бугры верхней и бугорки нижней челюстей. Нейтральную линию проводят по наружному скату нейтральной зоны, альвеолярную — строго по середине гребня альвеолярного отростка, срединную — в соответствии с пометкой врача или с уздечками верхней и нижней губ, костным швом в переднем участке неба и слепыми ямками в задней части неба. Химическим карандашом отмечают костные выступы — торус и экзостозы для их изоляции. Техника изоляции торуса и экзостозов. Во избежание балансирования съемного протеза, травмирования слизистой оболочки и поломки базиса протеза необходимо изолировать выраженные торусы и экзостозы. Изоляцию костных выступов челюстей производят при помощи оловян ной или свинцовой фольги толщиной от 03 ДО 0,5 мм. В соответствии с отмеченными врачом их границами на моделях вырезают пластинку из фольги и укрепляют ее на модели универсальным клеем. После полимеризации фольга остается на внутренней поверхности базиса, откуда ее удаляют после полировки протеза. На этом месте остается углубление или ложе для костного выступа, позволяющее протезу, не опираясь на него, погружаться в мягкие ткани протезного ложа.
Для установки моделей в артикуляторе пользуются следующими ориентирами: 1) окклюзионной плоскостью артикулятора и окклюзион ным валиком верхней челюсти; 2) острием указателя средней линии в артикулятора и срединной линией окклюзионногЬ валика верхней челюсти, соответствующей косметическому центру лица и перенесенной на модель верхней челюсти. Можно для этих же целей использовать прибор Васильева. Он представляет собой стекло, укрепленное на гипсовой подставке и распо ложенное соответственно окклюзионной плоскости артикулятора по острию указателя срединной линии и выступам на вертикальных частях нижней рамы артикулятора. Прибор Васильева изготовляют в зуботехнической лаборатории следующим образом. Нижнюю раму артикулятора смазывают вазелином и погружают в жидкий гипс таким образом, чтобы он покрыл всю раму от резцовой площадки до задних уступов; при этом оставляют просвет в 2 см между горизонтальным штифтом (указатель центра) и гипсом. На поверхности затвердевшего гипса укрепляют четыре воско вых столбика и, пока воск не затвердел, устанавливают на столбиках стеклянную пластинку в виде усеченного конуса длиной 9 см, шириной в заднем отделе 11 см, в переднем — 6,5 см. Против острия горизон тального штифта в стекле делают клиновидной формы вырезку. Высота гипсового основания составляет в среднем 4 см. Стекло, разделенное срединной линией на две равные части, скрепляют с восковыми стол биками расправленным воском, пространство, образовавшееся под стеклом, заливают гипсом, который соединяется с первым слоем. Затвердевший гипс обрезают по форме стекла. Прибор Васильева устанавливают на нижнюю раму артикулятора и на стекло прибора помешают модель верхней челюсти с базисом и окклюзионным валиком так, чтобы срединные линии модели и воскового базиса с окклюзионным валиком располагались строго по срединной линии стекла. Окклюзионный валик прикрепляют расплав ленным воском к стеклу, а модель гипсуют к верхней раме артику лятора. После затвердевания гипса снимают резцовую площадку и удаляют прибор Васильева. К окклюзионному валику. базиса верхней челюсти присоединяют модель с базисом и окклюзионным валиком нижней челюсти и скрепляют их между собой в положении центральной окклюзии по клиновидным или крестообразным'замкам на окклюзион-ных валиках. На нижнюю раму артикулятора наносят жидкий гипс и погружают в него основание модели нижней челюсти, следя за тем, чтобы штифт межальвеолярной высоты плотно упирался в резцовую площадку.
При постановке искусственных зубов необходимо учитывать соотно шение альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей в централь ной окклюзии. Различают ортогнатическое, прогеническое, прогнатичес кое соотношение и смешанную форму. Постановку зубов начинают с верхней челюсти, для чего удаляют имеющийся базис с окклюзионным валиком и по модели формируют новый восковой базис. Ориентируются на окклюзионный валик базиса нижней челюсти, который представляет окклюзионную плоскость и имеет необходимые отметки. В связи с тем что окклюзионный валик из воска может деформироваться, его заменяют пластинкой из стекла (по М.Е.Васильеву). Делают это так. К окклюзионному валику базиса верхней челюсти расплавленным воском прикрепляют стеклянную пластинку, вырезанную в форме полуэллипса. С модели нижней челюсти удаляют базис с окклюзионным валиком и формируют новый, строго по границам нейтральной зоны. В области язычной поверхности альвеолярного гребня устанавливают восковой валик и прикрепляют его расплавленным воском к базису. Артикулятор закры вают до полного установления штифта межальвеолярной высоты на резцовой площадке. Стекло прикрепляют расплавленным воском к валику на модели нижней челюсти с наружной стороны и карандашом отмечают вестибулярную поверхность валика верхней челюсти, средин ную линию и линии клыков. После этого с модели верхней челюсти снимают базис с окклюзионным валиком, формируют новый базис из воска, устанавливают на него восковой постановочный валик и присту пают к постановке зубов на модели верхней челюсти.
Постановка зубов при ортогнатическом соотношении беззубых челюстей по стеклу. Постановку зубов относительно центра альвеолярного отростка делают так, чтобы вертикальные оси передних зубов на 2/3 их пришеечной части были расположены впереди центра альвеолярного гребня, а оси боковых зубов проходили бы через продольные фиссуры над центром альвеолярного гребня, что обеспечивает устойчивость протезов. Пришеечный край центральных резцов выступает вестибулярнее боко вых, а клыков — впереди центральных резцов по степени выпуклости. Верхний зубной ряд создают в форме полуэллипса, а нижний — параболы. Постановку начинают с центральных резцов, располагая их отвесно и симметрично по обеим сторонам от косметического центра так, чтобы режущие края касались стекла (рис. 193). Боковые резцы несколько отклонены от срединной линии и режущим краем не касаются стекла на 1мм. Оси клыков больше боковых резцов отклоняют от срединной линии в их пришеечной части. Режущими бугорками клыки касаются стекла и образуют поворотные пункты зубной дуги. Причем передняя часть фасетки клыка должна являться продолжением дуги передних зубов, а задняя — направлять дугу в области боковых зубов.  Рис. 193. Постановка зубов по стеклу при ортогнатическом соотношении беззубых челюстей. а — направление продольных осей зубов к протетической плоскости; б — постановка передних зубов; в — постановка премоляров и первого моляра; г — постановка второго моляра; д — расположение губной поверхности клыка и щечных поверхностей премоляров по касательной; е — постановка нижних зубов по верхним и в фиссурно-бугорковом соотношении. Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался стекла только щечным бугорком, а небный бугор не доставал до стекла 1 мм. Второй премоляр располагают плотно к первому, его щечная поверх ность находится в одной плоскости с губной поверхностью клыка и первого премоляра и оба бугорка касаются стекла. Первый моляр образует дугу боковых зубов. Как и остальные жевательные зубы, он ставится по центру альвеолярного отростка, касается стекла только передненебным бугорком. Переднещечный бугорок не касается стекла на 0,5 мм, заднещечный — на 1,5 мм и задненебный— на 1 мм. Второй моляр тоже повернут небно и не касается своими бугорками стекла: передненебным на 0,5 мм, переднещечным на 1 мм, заднещечным на 2 мм и задненебным на 1,5 мм. Благодаря такой ориентации боковых зубов создаются сагиттальные и трансверсальные кривые выпуклой книзу формы, обеспечивающие множественные контакты на жеватель ных зубах при размалывающих движениях нижней челюсти. Расставив зубы на верхней челюсти, удаляют стекло с нижнего воскового валика и производят постановку зубов на нижнем базисе по верхним зубам. Начинают постановку зубов со вторых премоляров с таким расчетом, чтобы каждый из них антагонировал с первым и вторым премолярами верхней челюсти. Постановку зубов на нижней челюсти начинают со второго премоляра потому, что на нем легче уста новить необходимый размах перемещения верхней рамы артикулятора соответственно боковому перемещению нижней челюсти во время жевания. После вторых премоляров устанавливают первые моляры, потом вторые моляры и первые премоляры. При установлении каждого нового зуба проверяют точность соотношения зубов во время централь ной окклюзии и при боковых движениях. При нарушении скользящих боковых движений или окклюзионных контактов сошлифовывают соот ветствующие участки зубов. Жевательные зубы нижней челюсти образуют вогнутые окклюзион ные сагиттальные и трансверсальные кривые, соответственно выпуклым окклюзионным кривым, образуемым боковыми зубами верхней челюсти. Постановку передних зубов на нижней челюсти можно начинать с клыков или центральных резцов. Существует также методика, по которой в последнюю очередь (после боковых и передних зубов) ставят первый премоляр. Поставив все зубы, их укрепляют расплавленным воском и модели руют базис. Проверяют, чтобы протезы на восковом базисе легко снимались с моделей, и передают артикулятор с моделями и протезами на восковых базисах в клинику, где врач проверяет их конструкции в полости рта больного. Во время проверки конструкции протезов обра щают внимание на соответствие цвета и формы зубов, точность определе ния центрального соотношения беззубых челюстей, положение губ, выраженность носогубных складок, высоту нижнего отдела лица и сте пень видимости зубов при разговоре и улыбке. Производят, если тре буется, соответствующие поправки и возвращают работу в лабораторию для окончательной моделировки базиса и замены воска протеза на пластмассу. При необходимости после моделирования базиса еще раз можно произвести проверку конструкции протеза.
Постановка зубов при прогеническом соотношении беззубых челюстей. При умеренно выраженном прогеническом соотношении челюстей искусственные зубы могут быть поставлены в ортогнатическом или прямом соотношении. В случае резко выраженной атрофии, когда нижняя челюсть значительно больше верхней, искусственные зубы ставят в прогеническом (обратном) соотношении, т. е. нижние передние зубы перекрывают верхние передние. На верхней челюсти устанавливают только 12 зубов вместо 14 (не ставят вторые премоляры), а на нижней — 14 зубов. Чтобы уравновесить разницу в размерах зубных дуг и создать воз можность свободного скольжения зубного ряда нижней челюсти по отношению к верхней производят перекрестную постановку боковых зубов. Жевательные зубы верхней челюсти справа ставят на левую сторону нижней челюсти, а зубы верхней челюсти слева —на правую сторону нижней челюсти. Жевательные зубы нижней челюсти перекры вают таковые верхней челюсти. Сагиттальную окклюзионную кривую также создают по стеклу, но с меньшей кривизной, чем при орто гнатическом соотношении челюстей. При этом первый премоляр каса ется стекла только щечным бугорком, первый моляр —обоими перед ними бугорками, а второй моляр касается стекла только переднещечным бугорком, причем задние приподняты больше передних. Постановка зубов при прогнатическом соотношении беззубых челюстей. При прогнатическом соотношении беззубых челюстей альвеолярный отросток беззубой верхней челюсти располагается впереди альвеоляр ной части беззубой нижней челюсти. При этом нижние передние зубы ставят с наклоном режущих краев кпереди, зубную дугу нижней челюсти сокращают на два премоляра, ставят лишь по одному на каждой стороне, так что нижние клыки антагонируют с верхними клыками и первыми премолярами. В случае истинной прогнатии верхняя челюсть чрезмерно развита и ее массивный альвеолярный отросток бывает значительно выдвинутым вперед. В таких случаях передние зубы при шлифовывают (притачивают) непосредственно к гребню альвеолярного отростка, т. е. ставят без искусственной десны. Для фиксации протеза можно использовать надесневые пластмассовые пелоты или пружинящие кламмеры.
После постановки зубы прикрепляют расплавленным воском к базису так, чтобы со всех сторон шейки искусственных зубов были на 1 мм покрыты воском и хорошо фиксировались. Затем приступают к моделированию поверхности базиса. Базису придают форму рельеф и толщину будущего протеза. Все поверхности зубов тщательно очи щают от воска. Необходимо следить, чтобы с оральной стороны оазис не покрывал зубные бугорки передних резцов и экваторы боковых. Моделирование восковой кон струкции зубного протеза на верхнюю челюсть. После постановки зубов моделирование проводят с губной, щечной и небной поверхностей. У шеек передних зубов вестибуляр ную поверхность искусственной десны моделируют с небольшим закругленным выступом над корня ми и выпуклостями, имитирующими рельеф альвеолярного отростка. Десневой край у боковых зубов с щечной стороны моделируют с гребневидным выступом. Правильно сформированные поверхности искус ственной десны, являясь опорой для мягких тканей околоротовой области, способствуют устранению их деформации и улучшают внешний вид пациента. При этом необходимо учитывать и освобождать места напряжения складок слизистой оболочки во избежание сбрасывания протеза при открывании рта. Небную поверхность в области передних зубов моделируют, создавая рельеф ее так, чтобы при смыкании зубов не нарушалась окклюзия и не было утолщений, которые могли бы изменить произношение. Конфигурация небной части протеза должна повторять особенности конфигурации неба пациента, включая небные складки. Переход границы протеза на линии А должен быть равномерной тол щины и сведен на нет. Края базиса протеза должны быть закругленными, гладкими и повторять рельеф границ нейтральной зоны. Моделирование восковой конструкции протеза на нижнюю челюсть. Губную поверхность искусственной десны протеза моделируют с не большой выпуклостью в области шеек передних зубов, что способ ствует лучшей фиксации протеза круговой мышцей рта. При выра женных уздечке нижней губы и щечных тяжах край искусственной десны моделируют с учетом их напряжения во время открывания рта. В области боковых зубов с вестибулярной стороны надо моде лировать прогибы для щек, что способствует фиксации протеза и правильному участию щек в акте жевания. Язычную поверхность базиса протеза в области передних зубов делают слегка прогнутой для свободного прилегания и движений кончика языка. В области боковых зубов моделируют подъязычные отростки также с прогибами в средней части, в которых будут располагаться боковые поверхности языка в покое и во время его движений при разговоре и приеме пищи. Края базиса тщательно закругляют и соблюдают их объемность в соответствии с отмеченными врачом на модели границами. Задние края протеза должны располагаться в позадимолярном треугольнике на внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Эти так назы ваемые безмышечные пространства способствуют лучшей фиксации протеза. В этой области могут быть смоделированы из воска пелоты, которые соединяют с базисом пружинящей проволокой из нержавею щей стали. После моделирования восковые или твердые базисы с зубами снимают с моделей, разогретым шпателем сглаживают края и снова накладывают на модели, затем вместе с артикулятором пе редают в клинику для проверки конструкций протезов, эстетических поправок в постановке зубов и моделировке базисов. Окончательное моделирование протезов на беззубые челюсти При изготовлении протезов на беззубые челюсти с постановкой зубов на твердых базисах моделирование требуется в основном вокруг искусственных зубов. Формирование щечной поверхности и подъязыч ных отростков из воска производится врачом в клинике, во время проверки конструкции протеза. Каждый искусственный зуб должен быть погружен в области шейки в искусственную десну до 1 мм. Воск снимают со всех по верхностей зубов, а между зубами его моделируют так, чтобы по лучился естественный вид межзубных промежутков и межзубного сосочка. У шейки каждого зуба необходимо тщательно создавать красивые естественные контуры десны. Базис верхнего протеза моде лируют равномерной толщины на всем протяжении. Для этого разо гретым шпателем, отступя 3—5 мм от зубов, удаляют проволочную дугу, которая служила для упрочения базиса при определении цент рального соотношения челюстей и проверке конструкции протеза, вырезают и удаляют базис из воска. Разогревают новую восковую пластинку, укладывают ее на небную поверхность модели, осторожно обжимают, излишки срезают и разогретым шпателем соединяют с прежним воском искусственной десны, оставленным около зубов. Равномерность толщины базиса проверяют на просвет. Базис протеза на нижнюю челюсть для прочности моделируют толще верхнего, поскольку он значительно меньше по площади. В связи с этим проволочную дугу можно не снимать, ее вынимают после вы плавления воска из кюветы. Излишки воска со всех поверхностей зубов снимают так же тщательно, как и с зубов верхней челюсти, окончатель но проверяют равномерность толщины базиса, объемность и закруглен ность границ и, приливая разогретый воск, прикрепляют базис по всему периметру у наружных границ клапана. Осторожно, не затрагивая пла менем зубы во избежание микротрещин в них проводят базис над горелкой, что придает ему гладкость, после чего гипсуют модели с бази сом в кювету обратным или прямым способом для замены воска пластмассой. Выплавляют воск, замешивают пластмассу, пакуют, проводят проб ную прессовку, удаляют излишки пластмассы и целлофан, оконча тельно прессуют. Затем проводят полимеризацию, осторожно выни мают протез из кюветы и обрабатывают его края внимательно, чтобы не нарушился клапан, полируют и передают готовый протез в кли нику. |