лек 1. Хирургия раздел медицины, изучающий заболевания, основным методом лечения которых является операция
 Скачать 104.88 Kb.
|
|
Хирургия - раздел медицины, изучающий заболевания, основным методом лечения которых является операция. Хирургические болезни (хирургическая патология) - заболевания, при которых происходят необратимые изменения в тканях и органах, устранить которые с помощью медикаментов не всегда возможно и излечения пациента можно добиться только с помощью операции. Оперативному лечению предшествует большая диагностическая работа, основанная на сборе анамнеза, тщательном осмотре, применении различных лабораторных и инструментальных методов исследования, консультациях со специалистами других профилей, проведении медикаментозного лечения. Возможность хирургической деятельности обеспечивается инженерно-технической службой, службой быта и питания. В настоящее время хирургия достигла значительных успехов. Нет того органа, которого не касалась бы рука хирурга. Еще Гиппократ (IV в. до и. э.) пытался лечить больных хирургическим путем (удаление осколков, зубов, остановка кровотечения прижиганием и др.). Развитие хирургии тормозилось большим количеством осложнений и высокой смертностью после проводимых операций от болевого шока, кровопотери и нагноения ран. Как наука хирургия начинает формироваться в XIV в., но только в XIX в. после открытия способов обезболивания и понимания причин нагноительных процессов ран она бурно развивается. Современная хирургия - научно обоснованная область медицинских знаний. В ней выделился ряд направлений и специальностей: легочная и кардиохирургия, нейрохирургия, челюстно-лицевая и офтальмохирургия, онкохирургия, урология, гинекология, травматология, комбустиология, сосудистая хирургия, проктология, косметология и т.д. Созданы и создаются центры специализированной хирургии: трансплантологии, детской хирургии, микрохирургии глаза, онкологии, сердечно-сосудистой, костно-суставного туберкулеза, инструментальной малоинвазивной хирургии и др. Медицинская помощь пациентам с хирургическими заболеваниями предоставляется в следующих формах: 1) амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП) и консультативно-диагностической помощи (далее - КДП); 2) стационарной помощи; 3) стационарозамещающей помощи; 4) скорой медицинской помощи; 5) санитарной авиации. В структуре медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь больным на амбулаторно-поликлиническом уровне в зависимости от возложенных на них функций, организовываются: кабинет консультативного приема хирурга поликлиники (номерной районной, районной, городской) из расчета не менее 1 должности на 10 тысяч населения, консультативно-диагностического отделения многопрофильных стационаров, консультативно-диагностического центра городов республиканского значения (далее - консультативно-диагностического отделения/центра), республиканских организаций здравоохранения; дневной хирургический стационар/центр амбулаторной хирургии (далее - ДХС/ЦАХ) с койками хирургического профиля в составе поликлиник (районной, городской), консультативно-диагностического отделения многопрофильных стационаров, консультативно-диагностического центра городов республиканского значения, республиканских организаций здравоохранения). В структуре медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь больным на стационарном уровне в зависимости от возложенных на них функций организовываются: ДХС/ЦАХ с койками хирургического профиля в составе многопрофильных стационаров (многопрофильной межрайонной, городской, областной больницы, республиканских организаций здравоохранения); хирургические койки в составе многопрофильных стационаров (районной, многопрофильной межрайонной, городской больницы) и (или) специализированное хирургическое отделение (объединенное с другим соматическим отделением) многопрофильных стационаров (районной, многопрофильной межрайонной, городской, областной больницы, республиканских организаций здравоохранения); специализированное хирургическое отделение многопрофильных стационаров (районной, городской, областной больницы); специализированные хирургические отделения республиканских организаций здравоохранения. Тщательное соблюдение асептики и антисептики и профилактическое применение антибиотиков дает возможность уменьшить риск послеоперационных раневых инфекционных осложнений. Гнойно-воспалительные процессы являются самыми частыми и нередко грозными осложнениями открытых повреждений, операционных ран, закрытых повреждений с нарушением целостности полых органов. Причиной развития этих осложнений является микробное загрязнение ран – контаминация (contaminatio – смещение (латинское)) – попадание микроорганизмов в рану. Инфекция раны – процесс роста, развития микробов в ране, сопровождающийся местными и общими симптомами. Следует знать, что контаминация раны не обязательна и не всегда переходит в инфекционный процесс в ране. Швейцарец Теодор Кохер, первый хирург, удостоенный Нобелевской премии, указал на огромное значение и важность в хирургической практике профилактики нагноения ран путем тщательной остановки кровотечения, обработки ран, атравматичность операционной техники и ушивание ран тончайшим шелком. 2. Источники и пути контаминации Выделяют два главных источника контаминации: экзогенный и эндогенный. Экзогенный источник – попадание микробов в рану из внешней среды. . 1 Экзогенный  1.1. естественно-природный 1.2. госпитальный (перекрестный) 2. Эндогенный  Эндогенный источник находится в организме больного, это может быть кожа, ротовая полость, кариозные зубы, тонзиллиты, желудочно-кишечный тракт и т.д. Пути экзогенной контаминации: воздушный (воздушно-пылевой и воздушно-капельный); контактный (из всего, что соприкасается с раной: инструменты, перевязочный материал, руки хирурга и т.д.) имплантационный (со всем, что оставляется в ране: шовный, пластический материал, протезы, металлоконструкции, трансплантируемые органы); инфузионный (из всего, что водится внутривенно, артериально, в/мышечно, п/кожно, в полости и т.д.) Пути эндогенной контаминации: контактный (непосредственно из источника инфекции); по протяженности (межмышечным фасциальным ложам); гематогенный (по кровеносным сосудам) лимфогенный (по лимфатическим 5 Профилактика эндогенной инфекции обследование больного перед операцией; санация хронических очагов инфекции; подготовка желудочно-кишечного тракта; подготовка дыхательных путей; отграничение при вскрытии полых органов; обработка просвета вскрытого полого органа. 3. Профилактика экзогенной и эндогенной контаминации Экзогенная контаминация представляет наибольшую угрозу для больного, подвергавшегося оперативному лечению. Одной из причин развития инфекции ран являются воздушно-пылевая и воздушно-капельная контаминация. 1. Профилактика воздушной контаминации: планировка хирургических отделений; разделение потока больных; устройство и планировка операционного блока; систему организации работы хирургического отделения и операционного блока Правильная организация и оснащение хирургического отделения и операционного блока во многом определяют успех лечения хирургических больных. Начало формы вопрос -3 Конец формы Режим асептики операционного блока. 1 – стерильная зона: к ней относят операционные залы и стерилизационную для инструментария; персонал операционной бригады может попасть в эту зону только через санпропускник и предоперационную; границу стерильной зоны обозначают на полу красной линией, переступать ее позволено только в операционном белье, бахилах и маске; во время операции в операционную без необходимости входить запрещается. 2 – зона строгого режима: к ней относят предоперационную, моечную, наркозную. 3 – зона ограниченного режима: к ней относят комнату для хранения крови, аппаратную, инструментальную, помещения для персонала, душевые. 4 – зона общебольничного режима: к ней относят помещения, вход в которые не связан с предыдущими зонами, - это кабинет старшей медсестры, комната для использованного белья.  Особенностью микроклимата в операционных залах является то, что во время операции в операционной повышается температура и влажность воздуха, происходит загрязнение его наркотическими газами и микробами, скапливается статическое электричество, что неблагоприятно сказывается на здоровье медперсонала и особенно опасно в связи с возможностью воздушно-капельной контаминации. Все это диктует соблюдение повышенных требований к микроклимату операционного блока. Основным принципом работы операционного блока является строгое соблюдение правил асептики и антисептики. В связи с этим к уборке в операционном блоке предъявляются особые требования, они включают: 1 – уборку: хирургического отделения; операционного блока; 2 – очищение воздуха вентиляция УФО (мощные источники УФ-излучения) 3 – уменьшение движения воздуха в операционной; 4 – работа только в четырехслойных масках; 5 – сокращение разговоров до минимума. Уборка в хирургическом отделении и операционном блоке только влажная, с использованием высокоактивных современных антисептических средств. В 2000 г. разработаны и производятся в Беларуси дезинфектанты нового поколения для обработки любых предметов во всех типах лечебно-профилактических учреждений. Выделяют следующие виды уборки в операционной: предварительная – проводится перед началом работы в операционной: обрабатываются дезинфицирующими средствами все горизонтальные поверхности (операционные столы, подоконники) текущая уборка во время операции: санитарка убирает случайно упавшие на пол салфетки и шарики, убирает загрязненный кровью, экссудатом или гнойным содержимым пол; после окончания очередной операции: обрабатывается антисептиками стол операционный, пол, убираются все отработанные инструменты, отработанный операционный материал; заключительная уборка проводится в конце каждого рабочего дня: обрабатываются антисептиками полы, стены, все горизонтальные поверхности, операционная проветривается, и на 2 часа включаются бактерицидные облуча 7 ротковолнового излучения. генеральная уборка проводится один раз в неделю, в день уборки операции не назначаются: обработке подвергаются полы, окна, стены, потолки, оборудование, инструментарий, наркозная аппаратура; операционные проветриваются и включаются бактерицидные лампы. В специализированных хирургических клиниках, где осуществляется трансплантация органов и тканей и пациентам назначается иммуносупрессивная терапия, выполняются операции на открытом сердце, лечатся ожоговые больные, создаются сверхчистые операционные, барооперационные и палаты с абактериальной средой. В палатах с абактериальной средой установлены бактериальные фильтры, через них в палату поступает стерильный воздух, поддерживается температура от 22 до 25ºС и низкая влажность – до 50%. Барооперационные – барокамеры с повышенным давлением, в которых выполняются хирургические операции. Они имеют особые преимущества: повышенная стерильность, улучшение оксигенации тканей. В этих операционных персонал полностью изолирован от воздуха в операционной. Хирург одет в специальный герметический костюм с аппаратом для дыхания по замкнутому кругу. В сверхчистых операционных постоянно через потолок нагнетается стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В полу вмонтировано устройство, забирающее воздух, таким образом, ламинарное движение воздуха препятствует вихревым потокам. Контроль за чистотой и соблюдением санитарно-эпидемиологического режима работы в операционном блоке возложен на старшую операционную сестру. Контроль чистоты воздуха операционных залов проводится санитарноэпидемиологической станцией 2 раза в год. Самоконтроль ежемесячно бактериологической лабораторией лечебного учреждения. Персонал хирургических отделений и операционного блока один раз в три месяца обследуются на бактерионосительство (посев из носоглотки) патогенного стафилококка Стерилизация (sterillis – лат. бесплодный, обеззараживание, обеспложивание) – совокупность физических и химических способов полного освобождения 8 веществ и предметов внешней среды от микроорганизмов. Дезинфекция (des – инфекция, син. обеззараживание) – совокупность способов полного, частичного или селективного уничтожения потенциальнопатогенных для человека микробов на предметах внешней среды с целью разрыва путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний и осложнений. Выделяют следующие виды дезинфекции: биологическая – основанная на использовании биологических процессов, протекающих в естественных условиях; влажная – проводимая с использованием растворов, эмульсий или суспензий, дезинфицирующих средств; газовая – проводимая путем введения в воздушную среду газообразных дезинфицирующих средств (окись этилена, бромистый метил); заключительная – проводимая в эпидемическом очаге после госпитализации, выздоровления или смерти больного; профилактическая – проводимая независимо от наличия инфекционных заболеваний с целью предупреждения появления и распространения возбудителей инфекции в окружающей среде. текущая – дезинфекция выделений инфицированного больного и предметов, находящихся в его пользовании, проводимая на всем протяжении болезни (анаэробная, гнилостная инфекция, ВИЧ инфицированные и больные СПИДом). Стерилизация является основой асептики, самым эффективным и надежным методом профилактики контактной инфекции. Средства и способы, применяемые для стерилизации должны оцениваться возможностью обеспложивать спороносные бактерии, быть безопасным для больных и медперсонала, не должны ухудшать рабочие свойства инструмента и предметов, подвергающихся стерилизации. В современной асептике применяют физические и химические методы стерилизации. К физическим методам стерилизации относятся: термические способы – стерилизация паром под давлением (автоклав, Cliniklav – 25); аэростерилизация (горячим воздухом) лучевая стерилизация (ионизирующим излучением – γ-лучи, ультразвуком, ультрафиолетовые лучи) К химическим методам стерилизации относится: газовая стерилизация (пары формалина, окись этилена) стерилизация растворами антисептиков (современными высокоактивными дезинфектантами ,разработанными в Беларуси в 2000 г.: полидез, тр 9 бинированный дезинфектант инструментария КДИ); а также тройной раствор 96˚этиловый спирт и 6% перекись водорода, первомур, 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина); стерилизация с использованием процессора Steris System 1. Условия и режим стерилизации регламентируются приложением №5 к приказу МЗ РБ № 66 от 1993г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в РБ» 4.1. Стерилизация хирургических инструментов Проводится в стерилизационных операционных блоках или в стерилизационных центральных отделениях (ЦСО) лечебно-профилактических учреждений в два этапа: предстерилизационная подготовка; непосредственно стерилизация. Последовательность предстерилизационной подготовки зависит от степени бактериальной загрязненности и включает: обеззараживание; мытьё; высушивание. В связи с высокой опасностью распространения СПИДа и оперативные вмешательства у больных, перенесших в течение последних 5 лет вирусный гепатит, правила предстерилизационной обработки инструментов изменены и приравнены к способам обработки инструментария, предусматривающих гарантию уничтожения ВИЧ. Инструменты после гнойных операций, при анаэробной инфекции, при риске СПИДа и перенесших гепатит обрабатываются отдельно от других. В настоящее время применяются утвержденные МЗ РБ 1997 г. этапы и режимы предстерилизационной обработки изделий из различных материалов. Качество предстерилизационной обработки контролируется постановкой азотфамовой, фенолфталеиновой и бензидиновой проб. Контролю подлежат не менее 1% от порции инструментов, одновременно подвергшихся обработке, кроме этого, контроль проводится центром гигиены и эпидемиологии 1 раз в квартал. Выбор метода стерилизации зависит от вида хирургических инструментов, подвергающихся стерилизации. Все общехирургические инструменты условно разделяются на три группы: металлические – режущие: скальпеля, ножницы, иглы шовные, ампутационные и др.; – нережущие: шприцы, инъекционные иглы, з 10 пинцеты, крючки, зонды и т.д.; резиновые и пластмассовые (катетеры, зонды, дренажи и т.д.) оптические – лапароскопы, гастроскопы, холедохоскопы, цистоскопы, колоноскопы, бронхоскопы и т.д. Инструменты одноразового использования стерилизуют в заводских условиях в герметичных пакетах ионизирующим излучением. Предпочтение отдают стерилизации γ-лучами. При сохранении герметичности упаковки, в которой производилась стерилизация γ-лучами, стерильность сохраняется 5 лет. Из современных методов для быстрой, безопасной и стандартной стерилизации эндоскопических приборов и хирургических инструментов Steris System 1 (Германия). Процессор Steris System 1 – это автоматизированный прибор с микрокомпьютерным управлением, который поддерживает параметры процесса стерилизации необходимые для того, чтобы гарантировать стандартизированную и эффективную стерилизацию. С помощью различных кювет и контейнеров в Процессоре Steris System 1 можно размещать различные приборы и устанавливать различные и определенные наборы эндоскопических и хирургических инструментов. После завершения цикла обработки в System 1 (меньше чем за 30 минут) инструменты готовы к использованию. Предусмотрена распечатка отчета контроля гарантии качества стерилизации в конце каждого цикла. Для стерилизации в Steris System 1 применяется химический концентрат Steris-20, активный компонент – перуксусная кислота, запатентованный состав средства, имеющий нейтральную Рh. Концентрат стерилизатора Steris-20 изолирован в отдельной капсуле, процессор автоматически готовит раствор в необходимом объеме и концентрации в соответствии с заданной программой. 4.2. Стерилизация перевязочного материала и операционного белья. Современным требованиям стерилизации быстро и надежно стерилизовать большое количество инструментов, операционного белья и перевязочного материала позволяет использование автоклава Cliniklav – 25 (Германия). В данном автоклаве осуществляется стерилизация методом пульсирующего вакуумного потока пара, входящего и выходящего из стерилизационной камеры, также осуществляется вакуумная сушка стерилизационного материала и белья. Cliniklav– 25 имеет три программы стерилизации при рабочей температуре 134˚С: «программа прион» – универсальная программа (для упакованных предмето 11 «программа быстрой обработки» (для неупакованных предметов) «мягкая программа» (для стерилизации тканей и изделий из резины при t˚121˚C). Во время работы программы осуществляется электронный контроль давления, температуры и время стерилизации. Электронная память процессора Cliniklav – 25 хранит информацию о 40 предыдущих программах стерилизации. Во многих хирургических клиниках применяются комплекты операционного белья одноразового использования, прошедшего стерилизацию в заводских условиях γ – лучами. Для многократного применения, белье использованное подвергается стирке, укладывается в биксы одним из способов: универсальная; целенаправленная; видовая укладка. В центр бикса помещаются тесты для контроля стерильности. Стерилизация осуществляется в автоклавах паром под давлением. В закрытом биксе перевязочный материал и операционное белье сохраняют стерильность 72 часа |