Почки. почки. И почечная ткань постепенно теряет свои функциональные единиц
 Скачать 95.05 Kb.
|
|
, и почечная ткань постепенно теряет свои функциональные единиц Глава 1. Почки и заболевания почек 1.1 Почки: общая характеристика 1.2 Функции почек 1.3 Основные заболевания почек: краткая характерис Глава 1. Почки и заболевания почек 1.1 Почки: общая характеристика Почки - это парный орган человеческого организма. Находятся они за брюшиной по обе стороны от поясничного отдела позвоночника, причем левая почка, как правило, располагается на 2-3 см выше правой. Спереди почки покрыты брюшиной, сзади прилегают к мышцам стенки живота. Верхняя часть правой почки прилежит к печени, а левой - к диафрагме. Верхние закругленные полюсы почек прикрыты надпочечниками - железами внутренней секреции. Вогнутые внутренние края почек обращены к позвоночнику. Почти в середине внутреннего края имеется глубокая выемка - почечные ворота , через которые в орган входят почечная артерия, нервы, а выходят мочеточник, почечная вена и лимфатические сосуды. Рабочая часть почек - паренхима - состоит из наружного коркового и внутреннего мозгового слоев. На разрезе почки можно хорошо видеть, что слои взаимно проникают друг в друга. Светлые отроги коркового вещества вклиниваются между конусовидными образованиями темного мозгового вещества, называемыми пирамидами . Основаниями они обращены к корковому веществу, а верхушками опрокинуты в полость малых чашечек . В корковом веществе сосредоточены почечные тельца . Такое тельце представляет собой начальный отдел мочевого канальца, расширенный наподобие бокаловидной капсулы, в которую помещен клубочек артериальных капилляров. Из дна капсулы вниз отходит узкий, извитый мочевой каналец, имеющий сложное строение. Клубочек и каналец составляют основную структурную и функциональную единицу почки - нефрон. Нефрон - микроскопическая структура, в которой происходит формирование мочи. Каждая почка насчитывает до миллиона нефронов, осуществляющих фильтрацию протекающей через почки крови, выделение волы и остаточных продуктов обмена веществ, подлежащих удалению из организма. Кровь к почке приносит почечная артерия, отходящая непосредственно от главной артериальной магистрали организма - аорты. Войдя в ворота, почечная артерия разветвляется на долевые артерии, проходящие между пирамидами мозгового вещества почки. Долевые артерии продолжаются в так называемые дугообразные, лежащие на границе коркового и мозгового веществ, а те, в свою очередь, в корковом веществе разветвляются на все более тонкие сосуды, вплоть до капилляров. В отличие от остальных органов в почке имеются две системы кровеносных капилляров. По одним из них как обычно осуществляются кровоснабжение и питание тканей и клеток органа. Другие же капилляры, не переходя в вены, образуют клубочки почечных телец . Диаметр сосуда, по которому кровь поступает в капилляры клубочка, в два раза больше диаметра выносящего сосуда. За счет этого в капиллярах клубочка создается повышенное давление крови, и часть плазмы как бы выдавливается в бокаловидную капсулу. Это так называемая первичная моча. Из каждых 10 литров крови почки отфильтровывают примерно 1 литр первичной мочи. Внутренняя стенка капсулы образована слоем эпителиальных клеток и тончайшей соединительно-тканной оболочкой - базальной мембраной. Между эпителиальными клетками имеются микроскопические щели, создающие благоприятные условия для перехода первичной мочи из чаши капсулы в мочевой каналец. Многократно извиваясь, он спускается в мозговое вещество почки, делает там петлю, называемую петлей Генле, вновь возвращается в корковый слой и впадает в собирательную трубочку. На всем протяжении мочевого канальца его оплетают кровеносные капилляры, являющиеся продолжением выносящего сосуда клубочка. Из первичной мочи, протекающей по канальцу, в кровеносные капилляры возвращаются многие ценные для организма вещества. Пройдя по всем капиллярам, окружающим каналец, кровь переходит в венозные сосуды и оттекает по ним от почки. То, что не вернулось из мочевого канальца в кровь, и есть вторичная моча . Она попадает в собирательные почечные трубочки, впадающие в сосочковые протоки. Все протоки заканчиваются отверстиями на вершине почечных пирамид. Через эти отверстия вторичная моча выделяется в малые почечные чашечки. Сливаясь, малые чашечки образуют большие, которые открываются в почечную лоханку. От лоханки начинается мочеточник - проток длиной 30-35 см. По нему моча стекает в мочевой пузырь. Мочевой пузырь - это полый мышечный орган, куда моча непрерывно поступает через устья мочеточников. Располагается он в малом тазу позади лонного сочленения. В мочевом пузыре различают верхушку, тело и шейку, переходящие друг в друга без резких границ. Величина и форма мочевого пузыря во многом зависят от того, полон он или пуст. Наполненный, он принимает грушевидную форму, выступает из малого таза выше лонного сочленения и прилежит к передней стенке живота. Внутренняя поверхность мочевого пузыря покрыта слизистой оболочкой. Когда пузырь пуст, она собирается во множественные складки, а по мере его наполнения складки расправляются и разглаживаются. 1.2 Функции почек Почки являются основным органом выделения. Они выполняют в организме много функций . Одни из них прямо или косвенно связаны с процессами выделения, другие - не имеют такой связи. · Выделительная, или экскреторная, функция. Почки удаляет из организма избыток воды, неорганических и органических веществ, продукты азотистого обмена и чужеродные вещества: мочевину, мочевую кислоту, креатинин, аммиак, лекарственные препараты. · Регуляция водного баланса и соответственно объема крови, вне - и внутриклеточной жидкости (волюморегуляция) за счет изменения объема выводимой с мочой воды. · Регуляция постоянства осмотического давления жидкостей внутренней среды путем изменения количества выводимых осмотически активных веществ: солей, мочевины, глюкозы (осморегуляция). · Регуляция ионного состава жидкостей внутренней среды и ионного баланса организма путем избирательного изменения экскреции ионов с мочой (ионная регуляция). · Регуляция кислотно-основного состояния путем экскреции водородных ионов, нелетучих кислот и оснований. · Образование и выделение в кровоток физиологически активных веществ: ренина, эритропоэтина, активной формы витамина D, простагландинов, брадикининов, урокиназы (инкреторная функция). · Регуляция уровня артериального давления путем внутренней секреции ренина, веществ депрессорного действия, экскреции натрия и воды, изменения объема циркулирующей крови. · Регуляция эритропоэза путем внутренней секреции гуморального регулятора эритрона - эритропоэтина. · Регуляция гемостаза путем образования гуморальных регуляторов свертывания крови и фибринолиза - урокиназы, тромбопластина, тромбоксана, а также участия в обмене физиологического антикоагулянта гепарина. · Участие в обмене белков, липидов и углеводов (метаболическая функция). · Защитная функция: удаление из внутренней среды организма чужеродных, часто токсических веществ. 1.3 Основные заболевания почек: краткая характеристика Список болезней почек недлинен. Он включает в себя: · дизметаболичеcкую нефропатию, · гидронефроз, · нефрит, · оксалурию, · пиелонефрит, · мочекаменную болезнь, · почечную недостаточность, · воспаление почек · рак почки Заболевания почек имеют характерные симптомы : · Боли в пояснице · Кровь в моче, помутнение мочи · Периодическое повышение температуры · Повышенное давление · Отеки лица, часто в области глаз по утрам, отеки ног и брюшной полости · Общая слабость, потеря аппетита, частая жажда, сухость во рту Почки являются фильтрами нашего организма и выводят из него вредные вещества, избыток воды и солей. Почки – парные паренхиматозные органы, образующие мочу. Почки расположены по обе стороны позвоночника в забрюшинном пространстве, то есть лист брюшины покрывает только их переднюю сторону. Границы расположения этих органов широко варьируют даже в пределах нормы. Обычно левая почка располагается немного выше правой. Наружный слой органа образован фиброзной капсулой. Фиброзную капсулу покрывает жировая. Почечные оболочки вместе с почечным ложем и почечной ножкой, состоящей из кровеносных сосудов, нервов, мочеточника и лоханки, относятся к фиксирующему аппарату почки. Анатомически строение почки напоминает вид боба. В ней выделяют верхний и нижний полюс. Вогнутый внутренний край, в углубление которого входит почечная ножка, называется воротами. На разрезе строение почки неоднородно – поверхностный слой темно-красного цвета называется корковым веществом, которое образовано почечными тельцами, дистальными и проксимальными канальцами нефрона. Толщина коркового слоя варьирует от 4 до 7 мм. Глубокий слой светло-серого цвета называют мозговым слоем, он не сплошной, образован треугольными пирамидами, состоящими из собирательных трубочек, сосочковых протоков. Сосочковые протоки заканчиваются на верхушке почечной пирамиды сосочковыми отверстиями, которые открываются в почечные чашечки. Чашечки сливаются и образуют единую полость – почечную лоханку, которая в воротах почки продолжается в мочеточник. На микроуровне строения почки выделяют основную ее структурную единицу – нефрон. Общее количество нефронов достигает 2 млн. В состав нефрона входят: Сосудистый клубочек; Капсула клубочка; Проксимальный каналец; Петля Генле; Дистальный каналец; Собирательная трубочка. Сосудистый клубочек образован сетью капилляров, в которых начинается фильтрация из плазмы первичной мочи. Мембраны, через которые осуществляется фильтрация, имеют настолько узкие поры, что через них не проходят в норме белковые молекулы. При продвижении первичной мочи по системе трубочек и канальцев из нее активно всасываются важные для организма ионы, глюкоза и аминокислоты, а отработанные продукты обмена остаются и концентрируются. В почечные чашечки поступает уже вторичная моча. Функции почек Главная функция почек – выделительная. Они образуют мочу, с которой из организма удаляются токсичные продукты распада белков, жиров, углеводов. Таким образом в организме поддерживается гомеостаз и кислотно-щелочное равновесие, в том числе содержание жизненно важных ионов калия, натрия. Там, где дистальный каналец соприкасается с полюсом клубочка, расположено так называемое «плотное пятно», где специальными юкстагломерулярными клетками синтезируются вещества ренин и эритропоэтин. Образование ренина стимулируется снижением кровяного давления и ионов натрия в моче. Ренин способствует превращению ангиотензиногена в ангиотензин, способный повышать давление за счет сужения кровеносных сосудов и усиления сократительной способности миокарда. Эритропоэтин стимулирует образование клеток красной крови – эритроцитов. Образование этого вещества стимулирует гипоксия – снижение содержания кислорода в крови. Заболевания почек Группа заболеваний, которые нарушают выделительную функцию почек, довольно обширна. Причинами болезни могут быть инфекция в разных отделах почек, аутоиммунное воспаление, нарушения обмена веществ. Часто патологический процесс в почках является следствием других заболеваний. Гломерулонефрит – воспаление почечных клубочков, в которых осуществляется фильтрация мочи. Причиной могут быть инфекционные и аутоиммунные процессы в почках. При этом заболевании почек нарушается целостность фильтрующей мембраны клубочков, и в мочу начинают проникать белки и клетки крови. Основными симптомами гломерулонефрита являются отеки, повышение артериального давления и обнаружение большого количества эритроцитов, цилиндров и белка в моче. Лечение почек при гломерулонефрите обязательно включает противовоспалительные, антибактериальные, антиагрегантные и кортикостероидные средства. Пиелонефрит – воспалительное заболевание почек. В процесс воспаления вовлечен чашечно-лоханочный аппарат и интерстициальная (промежуточная) ткань. Чаще всего причина пиелонефрита – микробное инфицирование. Признаками пиелонефрита будут общая реакция организма на воспаление в виде лихорадки, плохого самочувствия, головных болей, тошноты. Такие пациенты жалуются на боли в пояснице, которые усиливаются при постукивании в области почек, может снизиться выделение мочи. В анализах мочи есть признаки воспаления – лейкоциты, бактерии, слизь. Если заболевание повторяется часто, то есть риск перехода его в хроническую форму. Лечение почек при пиелонефрите в обязательном порядке включает антибиотики и уросептики, иногда несколько курсов подряд, мочегонные, дезинтоксикационные и симптоматические средства. Мочекаменная болезнь характеризуется образованием камней в почках. Основная причина этого – нарушение обмена веществ и изменение кислотно-щелочных свойств мочи. Опасность нахождения камней в почках заключается в том, что они могут блокировать мочевыводящие пути и нарушать отток мочи. При застое мочи почечная ткань может легко инфицироваться. Симптомами мочекаменной болезни будут боли в пояснице (могут быть только с одной стороны), усиливающиеся после физической нагрузки. Мочеиспускание учащено и вызывает боль. При попадании камня из почки в мочеточник боль распространяется вниз, в паховую область и половые органы. Такие приступы боли называются почечной коликой. Иногда после ее приступа в моче обнаруживаются мелкие камни и кровь. Чтобы окончательно избавиться от камней в почках, необходимо придерживаться специальной диеты, уменьшающей камнеобразование. При небольших размерах камней в лечении почек используют специальные препараты для их растворения на основе уродезоксихолевой кислоты. Некоторые сборы трав (бессмертник, брусника, толокнянка, укроп, хвощ) обладают лечебным действием при мочекаменной болезни. Когда камни достаточно крупные или не поддаются растворению, для их дробления используют ультразвук. В экстренных случаях может понадобиться хирургическое удаление их из почек. Таким образом к СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление Акс СпА аксиальные спондилоартриты АС анкилозирующий спондилит ГГТП γ-глютамилтранспептидаза ГК глюкокортикоиды ДАД диастолическое артериальное давлении ДДЗП дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника ДИ дуплексное исследования ИА индекс атерогенности ИБС ишемическая болезнь сердца ИМТ индекс массы тела КФК креатинфосфокиназа ЛДГ лактатдегидрогеназа ЛПВП липопротеид высокой плотности ЛПНП липопротеид низкой плотности НПВП нестероидные противовоспалительные препараты ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ОХ общий холестерин ПсА псориатический артрит САД систолическое артериальное давление СКФ скорость клубочковой фильтрации ССЗ сердечно- сосудистые заболевания ССР сердечно-сосудистый риск СОЭ скорость оседания эритроцитов СРБ С- реактивный белок ССО сердечно- сосудистые осложнения ССС сердечно-сосудистая система 6 СпА спондилоартриты ТГ триглицериды УЗИ ультразвуковое исследование ФНО-α фактор некроза опухоли- α ХБП хроническая болезнь почек ХПН хроническая почечная недостаточность ЩФ щелочная фосфатаза ASAS Assessment Spondyloarthritis International Society ASDAS Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index CКD-EPI Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration Reynolds Risk Score Шкала Рейнольдса SCORE Systemic Coronary Risk Evaluation EULAR European Ligue Against Rheumatism Хронические болезни почек в сочетании с другими заболеваниями внутренних органов и их факторами риска (реферат, курсовая, диплом, контрольная) Содержание СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1. 1. Медико-социальная значимость хронических болезней почек 1. 2. Современные представления о регуляторной роли почек в гомео стазе 1. 3. Влияние факторов риска хронических неинфекционных заболеваний на структуру и функцию почек 1. 4. Взаимосвязь хронических болезней почек с другими хроническими неинфекционными заболеваниями Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2. 1. Общая характеристика обследованных пациентов 41 2.2 Методы клинических, биохимических и инструментальных исследований 2. 3. Методы статистической обработки Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 50 3.1. Частота и структура хронических неинфекционных заболеваний внутренних органов у больных гломерулопатиями, тубулоинтерстициальными заболеваниями и мочекаменной болезнью 49 3.2.Частота и структура факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у лиц с хроническими болезнями почек и сочетанными хроническими неинфекционными заболеваниями 81 3.3. Характеристика метаболических показателей у больных с хроническими болезнями почек в зависимости от уровня артериального давления и уровня сывороточного креатинина 109 3.4. Изучение независимого влияния факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и хронических неинфекционных заболеваний при хронических болезнях почек ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ заболеваний ПОЧЕК У населения Результаты проведенных исследований в России показали, что снижение функции почек наблюдается от 6 % до 20 % взрослого населения, в , Почки выполняют роль сложных биологических фильтров. Важнейшая функция почек - выведение из организма ненужных продуктов обмена. Почки регулируют жидкостный баланс и кислотно-щелочное равновесие, поддерживают правильное соотношение электролитов, участвуют в процессе кроветворения, а также обезвреживают ядовитые вещества при нарушениях функции печени. Кроме того, в почках вырабатывается один из основных ферментов - ренин, который играет важную роль в развитии артериальной гипертонии [12, с.1] Задачи: 1. Знакомство и анализ теоретического материала по заданной теме Актуальность проблемы Актуальность нашей темы связана не только с высокой распространенностью мочекаменной болезни, но и с непредсказуемостью ее течения, и с риском серьезных осложнений Болезни почек представляют собой многочисленную и разнообразную как в клиническом, так и в морфологическом проявлении группу болезней, классификация которых вызывала, да и вызывает до настоящего времени, горячие споры у специалистов различного профиля, которым приходиться диагностировать и лечить эти болезни. Первая классификация болезней почек была предложена Р.Брайтом в начале прошлого века. Из всех болезней Брайт выделил только те заболевания почек, при которых наблюдаются протеинурия, отеки и гипертрофия сердца. В начале нынешнего столетия клиницист Фольгард и патологоанатом Фар болезнь Брайта, как ее именовали прежде, разделили на три большие группы: нефриты, нефрозы и нефросклерозы. Однако, и эта классификация, несмотря на то, что просуществовала почти полстолетия, не может в полной мере удовлетворить запросы современной науки о болезнях почек, именуемой нефрологией. Появление в середине 50-х годов чрескожной почечной биопсии позволило исследовать морфологически патологические процессы, происходящих в почках в динамике, что значительно улучшило знания о почечных заболеваниях. До этого изучались почки у умерших людей, у которых эти изменения резко выражены и, в основном, были характерными для конечной стадии заболевания. Электронная микроскопия позволила увидеть неопределяемые при световой микроскопии нарушения. Иммунофлуоресцентные исследования доказали, что многие гломерулярные заболевания развиваются в результате иммунологических реакций (т.е. из-за накопления антител либо иммунных комплексов). Таким образом, в настоящее время, благодаря современным методам клинического, иммунологического, биохимического и морфологического исследований, особенно при изучении биоптатов почек, получены принципиально новые данные о сущности, патогенезе и морфологии многих заболеваний почек. Болезни почек принято делить на две большие группы: нефропатии; другие заболевания почек. Нефропатии представляют собой заболевания, в основе которых лежит двустороннее диффузное поражением почек. Исходя из структурно-функционального принципа, их разделяют на: гломерулопатии; тубулопатии. ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК или ГЛОМЕРУЛОПАТИИ Это группа заболеваний характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата почек, как структурным (воспаление, клеточная пролиферация, утолщение базальной мембраны, фиброз, нарушение структуры эпителиальных клеток), так и функциональным (повышенная проницаемость является причиной протеинурии и гематурии клубочкового происхождения). У больных с поражением клубочкового аппарата почек могут наблюдаться следующие симптомы: Мочевой синдром:рецидивирующая безболевая гематурия, которая может варьировать от макрогематурии до микрогематурии, определяемой только при специальных исследованиях, олигурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Гипертензия— повышение артериального давления. У таких больных часто наблюдаются головные боли. Нефротический синдром, характеризующийся гиперлипидемией, тяжелой протеинурией и, как следствие, гипопротеинемией, что приводит к развитию выраженных отеков. Номенклатура повреждений клубочков Прежде, чем приступить к изучению отдельных типов гломерулопатий, необходимо ознакомиться с номенклатурой повреждений клубочкового аппарата почек. Повреждение может быть: — фокальным (очаговым), при котором поражается часть клубочков, при этом другие клубочки остаются нормальными; — диффузным, когда поражаются все клубочки; — глобальным, когда поражается весь клубочек; — сегментарным, когда поражается только часть клубочка. Часто используется комбинация этих терминов, например, термин “фокальное сегментарное поражение” означает, что изменения обнаруживаются не во всех клубочках и поражаются они частично. В дифференциальной диагностике гломерулярных заболеваний первостепенную роль играет точная идентификация морфологических изменений при биопсии. Имеется несколько типов морфологических изменений, которые могут комбинироваться. К ним относятся (рис. 19.1): А. Пролиферация клеток в клубочках. Все клетки, входящие в состав клубочка, могут пролиферировать при различных патологических состояниях. 1. Пролиферация мезангиальных клеток выявляется в виде увеличения количества ядер (более трех) в центральной части клубочковой дольки. Мезангиальные клетки участвуют в процессах фагоцитоза в клубочке, выработке мезангиального матрикса и ренина в условиях патологии. 2. Пролиферация и набухание эндотелиальных клеток приводит к облитерации просвета сосудов. 3. Пролиферация эпителиальных клеток наружного листка капсулы клубочка, при значительной ее выраженности, приводит к формированию масс клеток в виде полулуний, что приводит к облитерации просвета капсулы Боумена. Морфология изменений не отражает специфики поражения, т.е. механизмов, лежащих в основе патологии. Одинаковые морфологические изменения могут наблюдаться при различных состояниях. Поэтому для постановки точного диагноза необходимо принимать во внимание также иммунологические и ультраструктурные признаки. Однако, определение морфологических изменений и использование этой номенклатуры имеет важное клиническое значение. Например, при обнаружении полулуний более чем в 70% клубочках, это состояние описывается как нефрит с формированием полулуний, который в клинике соответствует быстро прогрессирующему гломерулонефриту, что определяет плохой прогноз для выздоровления. Б. Инфильтрация клубочков клетками воспаления: В большинстве случаев при острых гломерулонефритах наблюдается инфильтрация клубочков нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами. Острое воспаление сопровождается экссудацией жидкости (“экссудативный гломерулонефрит”). В. Утолщение базальной мембраны капилляров: Повышение количества структурных материалов в базальной мембране при световой микроскопии выявляется в виде утолщения стенки капилляров. Для специального исследования базальной мембраны используется окраска серебром, ШИК-реакция и электронная микроскопия. Утолщение мембраны связано с накоплением в ней иммунных комплексов, иммуноглобулинов и комплемента. Накапливаться они могут: — субэпителиально; — внутри мембраны; — субэндотелиально. Их локализация может быть установлена при иммунофлюоресцентных методах окраски и электронной микроскопии. Независимо от причины, утолщение базальной мембраны приводит к повышению проницаемости капиллярной стенки для протеинов, что сопровождается развитием нефротического синдрома. Г. Увеличение межклеточного вещества в мезангиуме наблюдается при отложении иммуноглобулинов и комплемента в мезангиальном матриксе. Д. Слияние отростков подоцитов: этот признак можно обнаружить только при электронной микроскопии. Это неспецифическое изменение происходит, как предполагается, в результате повышенного выхода белков из капилляров клубочков. Е. Фиброз (склероз) может быть либо сегментарным (мезангиум, пространство Боумена), либо глобальным. Глобальный склероз приводит к полной утрате функции клубочка и сопровождается атрофией и фиброзом соответствующего нефрона (канальцев). Он может возникать на основе выше описанных изменений или может быть первичным. Патогенез гломерулонефритов Повреждения клубочков могут иметь иммунные или неиммунные механизмы. Иммунное повреждение клубочков Иммунное повреждение наблюдается при большинстве гломерулярных заболеваний почек. Имеется два механизма такого повреждения: — действие нефротоксических антител, в основном против базальной мембраны клубочков (анти-БМК антитела). — отложение иммунных комплексов. Возникающая болезнь называется гломерулонефритом, хотя этот термин неточен в тех случаях, когда воспаление слабо выражено. Более точным является термин гломерулопатия, но он не имеет широкого признания. Нефротоксические антитела В настоящее время установлено, что в реакции антител против антигенов на клубочковой фильтрационной мембране принимают участие два типа нефротоксических антител: 1. Антитела против базальной мембраны (анти-БМК антитела); 2. Антитела против не-БМК антигенов. Накопление антител против антигенов базальной мембраны клубочка (БМК), реагирующих с эпитопами на молекулах коллагена IV типа, приводит к фиксации и активации комплемента (рис. 19.2), при этом при иммунофлюоресценции определяется линейное накопление иммуноглобулинов и комплемента в базальной мембране. Линейное накопление антител связано с тем, что антигенные эпитопы являются частью повторяющихся субъединиц, которые равномерно расположены на базальной мембране. В тех случаях, когда организм начинает вырабатывать IgG против антигенных гликопротеинов базальной мембраны клубочков, возникает противомембранная болезнь. Эти изменение приводят к развитию ярко выраженного пролиферативного гломерулонефрита с кровоизлияниями. Противомембранная болезнь наблюдается, в основном, у молодых мужчин. Обычно она проявляется быстро нарастающей почечной недостаточностью. Иногда у больных может быть гематурия и протеинурия или нефротический синдром. Гистологически характерной картиной является фокальный и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит. При более тяжелых случаях наблюдается сегментарный некроз с отложением фибрина и быстро прогрессирующий “полулунный” гломерулонефрит. Противомембранная болезнь наблюдается при синдроме Гудпасчера. Фильтрационная мембрана клубочка содержит также и другие антигены, против которых могут реагировать антитела. Эти не-БМК антигены расположены в базальной мембране равномерно, но не всплошную, а на некотором расстоянии друг от друга, поэтому при иммунофлюоресценции накопление будет не линейное, а гранулярное, напоминая картину при отложении иммунных комплексов. Отложение иммунных комплексов Почки являются одним из путей, через который в норме выводятся иммунные комплексы из организма. Клубочки подвержены накоплению иммунокомплексов, т.к. через них фильтруется большое количество крови. Однако на место накопления комплексов в клубочке влияют их размер и заряд. Положительно заряженные молекулы легко проникают в субэпителиальное пространство благодаря полианионной природе базальной мембраны. Большие иммунные комплексы, которые формируются при наличии антител с высокой аффинностью к антигену, оседают преимущественно в мезангиуме. Если антитела имеют среднюю или низкую аффинность, то образуются небольшие иммунные комплексы, которые оседают в периферических петлях субэпителиально. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) откладываются на клубочковой фильтрационной мембране или в мезангиуме (рис. 19.2); в результате чего происходит фиксация комплемента и развитие воспаления. При электронной микроскопии иммунные комплексы определяются как электронно-плотные отложения (депозиты). Иммуноглобулины и комплемент можно также выявить при иммунофлюоресценции. Отложение иммунных комплексов может быть также обнаружено при ультраструктурном и иммуногистохимическом обследованиях в виде гранулярных отложений в периферических петлях клубочков или мезангиуме. Необходимо подчеркнуть роль комплемента в элиминации иммунных комплексов, как в клубочках, так и в системном кровотоке. Иммунные комплексы “приклеиваются” к циркулирующим эритроцитам и другим клеткам через рецептор для С3b, известный как 1 рецептор комплемента (CR1). С помощью этого механизма комплексы в последующем модифицируются и элиминируются моноцитарно-макрофагальной системой. Это защитное свойство комплемента подтверждается тем, что у больных с дефицитом комплемента часто развиваются гломерулонефриты. В свою очередь гломерулонефрит может приводить к гипокомплементемии в связи с кумуляцией комплемента в зоне оседания иммунных комплексов. Медиаторы повреждения клубочков После отложения иммунных комплексов в базальной мембране происходит активация системы комплемента и высвобождение вазоактивных веществ. Эти вещества являются медиаторами острого воспаления и они ответственны за повреждение базальной мембраны. Этими веществами являются: Комплемент играет основную роль в воспалительном процессе при гломерулонефрите. Классический путь активации запускается иммунными комплексами, фиксированными на базальной мембране. При этом привлекаются нейтрофилы, увеличивается сосудистая проницаемость и повреждается мембрана. Нефритические факторы (NeF-AP и NeF-CP) являются иммуноглобулинами, которые инактивируют ингибиторы конвертирующих ферментов каскада комплемента. В результате этого расщепление С3 становится неуправляемым, что приводит к истощению С3 в плазме. Это состояние называется гипокомплементемией. Полиморфноядерные лейкоциты привлекаются хемотоксическим влиянием С5а и связываются с иммунными комплексами своими С3 и Fc-рецепторами. Однако, они не могут фагоцитировать комплексы, прочно связанные с базальной мембраной, в результате чего они выбрасывают лизосомные ферменты в ткани рядом с местами отложения комплексов, усиливая повреждение базальной мембраны клубочков. Факторы свертывания крови также вызывают повреждение клубочков. Очень часто при гломерулонефритах обнаруживается фибрин. Фибрин задерживает тромбоциты, которые, благодаря наличию С3 и Fc-рецепторов, формируют микротромбы, дегранулируют и высвобождают вазоактивные пептиды, увеличивая, таким образом, сосудистую проницаемость. В каждом конкретном случае могут участвовать не все приведенные факторы. От сочетания различных медиаторов зависит гистологический тип повреждения при гломерулонефритах. Классификация гломерулопатий Классификация гломерулопатий представляет большую сложность. Невозможно составить полностью удовлетворяющую всем требованиям классификацию гломерулярных заболеваний на основе какого-либо одного признака. Поэтому существует три параллельные и дополняющие друг друга классификации: этиологическая, иммунологическая и морфологическая. Гломерулопатиимогут быть врожденными и приобретенными. Врожденные гломерулярные заболевания (наиболее часто встречается синдром Альпорта, при котором нефрит сочетается с дегенерацией слухового нерва и катарактой) наблюдаются очень редко. В данной главе будут рассмотрены приобретенные гломерулярные заболевания. Причиной развитиягломерулонефритов могут быть инфекционные и неинфекционные факторы (антигены), наследственная предрасположенность, лекарственные воздействия, избыточная инсоляция и др. Патогенетическая классификация включает в себя иммунологическое и неиммунологическое повреждение. Иммунологическое повреждение может антительным, то есть происходить в результате действия антигломерулярных антител (против измененных антигенов собственной базальной мембраны клубочков анти-БМК) или иммунокомплексным, в результате накопления иммунных комплексов, составной частью которых являются антигены этиологического фактора. Антигены, входящие в состав иммунных комплексов, могут образовываться из бактерий, паразитов, лекарств и т.д. Неиммунологические повреждения почек в большинстве случаев являются сопутствующим заболеванием (например, при сахарном диабете). Гистологическая классификация основывается на типе реакции клубочка на повреждение (например, пролиферация, утолщение мембраны и т.д.). Гистологическая картина помогает в определении этиологии и выборе терапевтической тактики. Ниже приведена комплексная классификация гломерулонефритов, основанная на клинических (врожденный или приобретенный; острый или хронический), морфологических (пролиферативный, мембранозный, с минимальными изменениями) и иммунологических характеристиках (табл. 19.1) Первичные гломерулярные заболевания Гломерулярная болезнь (гломерулонефрит) с минимальными изменениями Гломерулярная болезнь с минимальными изменениями (идиопатический нефротический синдром) наиболее часто развивается у детей в возрасте до 8 лет (80%) и редко у взрослых и сопровождается нефротическим синдромом. Пик заболеваемости лежит между 2 и 4 годами. Чаще болеют мальчики. Это заболевание также известно под названием липоидный нефрит, т.к. при нем часто в клетках канальцев обнаруживаются жиры, что является наиболее значимым микроскопическим признаком. Этиология и патогенез.Основным изменением при данной патологии является снижение в базальной мембране содержания полианионов (в основном гепарансульфата (протеогликан), что приводит к снижению отрицательного заряда в мембране. В результате ослабевает фильтрационный барьер для анионных молекул плазмы, например, альбуминов, которые начинают проникать сквозь мембрану в больших количествах. При этом из всех белков плазмы теряются в основном альбумины, поэтому для гломерулярной болезни с минимальными изменениями характерна “селективная” протеинурия. Слияние отростков эпителиальных клеток является неспецифическим ответом на повышенную фильтрацию белков. Причина химических изменений в мембране неизвестна. У некоторых больных заболевание развивается после респираторных инфекций и профилактических прививок. Иммунологическая основа болезни подтверждается следующими признаками: 1) связью заболевания с инфекциями, иммунизацией и атопическими реакциями, такими как сенная лихорадка и экзема; 2) отличной эффективностью терапии иммуносупрессивными лекарствами, например, кортикостероидами. Так как болезнь нередко развивается при лимфоме Ходжкина, при которой обнаруживается нарушение функции Т-лимфоцитов, некоторые исследователи пришли к мнению, что данная патология развивается в результате действия клеточных иммунологических реакций. Патологическая анатомия.При световой микроскопии никаких изменений не обнаруживается (отсюда термин “минимальные изменения”). При иммунофлюоресценции также не выявляется отложение иммуноглобулинов и комплемента. При электронной микроскопии обнаруживается слияние отростков подоцитов (“болезнь эпителиальных клеток”) (рис. 19.3). Эти изменения исчезают во время ремиссии. Клинические проявления.Болезнь с минимальными изменениями проявляется нефротическим синдромом. Протеинурия в большинстве случаев является “высоко селективной” с потерей только низкомолекулярных анионных белков. “Селективность” протеинурии измеряется соотношением содержания трансферрина (низкомолекулярный белок) и IgG (высокомолекулярный белок) в моче. При высокоселективной протеинурии это отношение велико, при неселективной протеинурии оно равно приблизительно 1. Гематурия, гипертензия и азотемия отсутствуют. Клинически проявляется нефротическим синдромом, который хорошо лечится кортикостероидами. Прогноз у детей хороший, у взрослых исход может быть неблагоприятным (развитие нефросклероза и ХПН). Заболевания, связанные с накоплением иммунных комплексов Повреждения, вызванные иммунными комплексами, приводит к развитию различных реакций в клубочках, которые зависят от природы иммунных комплексов. Это повреждение может проявляться в виде диффузного либо фокального пролиферативного гломерулонефрита. Гломерулонефриты в настоящее время делят на: — постинфекционный (острый диффузный пролиферативный); — быстропрогрессирующий, злокачественный (подострый); — хронический. Постинфекционный (острый диффузный пролиферативный) гломерулонефрит является одним из типов повреждения клубочков, имеющий постинфекционную этиологию. Раньше считалось, что заболевание обусловлено инфекцией, возбудителем которой является b-гемолитический стрептококк (постстрептококковый гломерулонефрит). Однако выяснено, что причиной данного заболевания могут быть не только стрептококки (нестрептококковый гломерулонефрит). Существуют сообщения об этиологической роли таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,плазмодия малярии, Toxoplasma gondiiи некоторых вирусов. Иммунные комплексы, формирующиеся между антигенами и антителами в организме хозяина, откладываются на фильтрационной мембране клубочка, происходит фиксация комплемента и развитие воспаления. До сих пор не обнаружен специфический стрептококковый антиген, который участвует в образовании иммунных комплексов. Только из-за значительного превалирования над другими типами постстрептококковый гломерулонефрит рассматривается в данной главе самостоятельно. Острый постстрептококковый гломерулонефрит является одним из самых распространенных заболеваний у детей. У взрослых он встречается намного реже. Наиболее частой причиной является b-гемолитический стрептококк группы А. Не все стрептококковые инфекции представляют опасность в плане развития гломерулонефрита. Существуют так называемые “нефритогенные” штаммы стрептококков М типа, особенно серотипов 1, 4, 12 и 49. Первичная инфекция обычно проявляется в виде ангины, фарингита, реже отита и воспалительных поражений кожи. Имеются существенные географические различия в распространенности и тяжести постстрептококкового гломерулонефрита. Например, в Индии он является наиболее частым поражением почек, а в Англии встречается очень редко. Клинические проявления.У большинства больных постстрептококковый гломерулонефрит начинается внезапно, остро в виде недомогания, повышения температуры и тошноты через 7-14 дней после ангины, с быстрым развитием нефритического синдрома. Появляется олигурия (резкое снижение объема мочи) и моча темнеет (цвета “мясных помоев”) в результате гематурии. При объективном исследовании обнаруживается отеки на лице, особенно периорбитальные, и слабо выраженная гипертензия. В крови определяется повышение титра антистрептолизина О и значительное уменьшение фракции С3 комплемента. Тесты на ЦИК обычно положительные. Повышение содержания в крови азотистых шлаков (мочевой кислоты и креатинина) говорит о нарушении функции почек. В анализах мочи определяется гематурия, увеличивается количество лейкоцитов, появляются цилиндры, а также присутствует различной степени выраженности протеинурия. При исследовании глотки и кожи на микрофлору обычно стрептококк не обнаруживается, т.к. к этому времени инфекция обычно разрешается. Патологическая анатомия.Макроскопически почки слегка увеличены из-за отека. Капсула снимается легко, обнажая гладкую ровную поверхность. В тяжелых случаях на поверхности могут быть многочисленные петехии (красный крап). При микроскопическом исследовании определяется диффузный гломерулонефрит. В начальной стадии клубочки увеличены, в них увеличено количество клеток (рис. 19.4). Увеличение количества клеток возникает в результате пролиферации мезангиальных, эндотелиальных и эпителиальных клеток наружного листка капсулы клубочка, а также различной степени выраженности инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами. Выраженный отек и набухание эндотелия приводит к сужению просвета капилляров. При световой микроскопии могут обнаруживаться иммунные комплексы в виде характерных “глыбок”, особенно при трихромных окрасках. При электронной микроскопии они представляют собой большие электронно-плотные отложения в виде купола на эпителиальной стороне базальной мембраны (субэпителиальные «горбы») (рис. 19.4). Также часто определяются отложения иммунных комплексов в мезангиуме, в субэндотелиальных и внутримембранных регионах. При иммунофлюоресценции определяются гранулярные отложения IgG и С3 вдоль базальной мембраны клубочка и в мезангиуме. Прогноз.Благодаря применению противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии 95% пациентов клинически выздоравливают в течение 6 недель. Нормальная функция почек восстанавливается в течение года. Иногда может сохраняться увеличение числа клеток в мезангиуме в течение многих месяцев, и даже лет. Нарушения в осадке мочи могут существовать в течение нескольких лет. У небольшого числа больных отмечается прогрессия с быстрым развитием почечной недостаточности в течение 1-2 лет. У этих больных обнаруживается наличие множественных полулуний (подострый гломерулонефрит — см. ниже). Прогноз в отдаленные сроки остается пока дискуссионным вопросом. По результатам одних исследований у детей прогноз хороший. Более плохой прогноз определяется у взрослых, у которых ХПН развивается в 30-50% случаев. Однако, следует оговорить, что, возможно, это случаи острого начала хронического гломерулонефрита. Быстропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит — это редкое заболевание, которое отражает тяжелое поражение клубочков. Подострый гломерулонефрит характеризуется: а) наличием более чем в 70% клубочков эпителиальных полулуний. Полулуния, заполняющие капсулу Боумена, состоят из эпителиальных клеток и макрофагов, пролиферирующих в ответ на выпот фибрина из поврежденных клубочков. Полулуния представляют собой необратимое повреждение клубочка, приводящее к его склерозированию. В полулуниях обязательно находят фибрин, который, как предполагается, и является причиной их образования. б) быстрой прогрессией, приводящей к почечной недостаточности в течение нескольких месяцев. Быстро развивается нефросклероз и гипертензия. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит обычно является конечной стадией многих заболеваний почек, которые приводят к тяжелому повреждению клубочкового аппарата почек (табл. 19.2). Наиболее часто он развивается после стрептококкового гломерулонефрита и при синдроме Гудпасчера. По патогенезу он одновременно является и иммунокомплексным, и антительным. Существует также группа больных с идиопатическим развитием подострого гломерулонефрита. В этой группе приблизительно у 20% больных в сыворотке были обнаружены анти-БМК антитела и линейный тип отложений при иммунофлюоресценции (тип I), у 30% имели место признаки иммунокомплексного поражения (тип II). У остальных 50% больных при иммунофлюоресценции не было найдено выраженных изменений (иммунонеактивный, или тип III). Патологическая анатомия.Макроскопически почки резко увеличены (массой до 300-500 г, в норме 120-150 г), дряблые, корковый слой утолщен, набухший, бледный, белого цвета (“большая белая почка”), либо желто-серый, тусклый, с красным крапом и хорошо отграничен от темно-красного мозгового вещества почки (“большая пестрая почка”), либо красный и сливается с полнокровными пирамидами (“большая красная почка”). Для постановки диагноза необходимо наличие не менее 70% клубочков с полулуниями, т.к. полулуния в небольшом количестве могут обнаруживаться при различных гломерулопатиях. Выражен тубуло-интерстициальный компонент (дистрофические изменения эпителия канальцев, воспалительные инфильтраты в строме). Аннотация Актуальность темы Заболевания почек является важной медицинской и социальной проблемой современной медицины. Первоочередная задача здравоохранения - профилактика развития заболеваний. Проблема профилактики заболеваний почек имеет общегосударственную значимость. Самый недооцененный орган у человека – ПОЧКИ! Самый терпеливый орган человека – ПОЧКИ! Один из самых важных для здоровья человека органов – ПОЧКИ! Почки – исключительно важный для благополучной жизни орган нашего тела. Почки выполняют многочисленные функции, главными из которых являются: – очищение организма от токсических веществ (как вырабатывающихся в процессе жизнедеятельности организма, так и поступающих извне), – выведение лишней жидкости, – продукция гормона эритропоэтина, необходимого для поддержа- ния нормального уровня гемоглобина (Нb), – участие в обмене кальция, фосфора и витамина D3, – поддержание артериального давления, – поддержание кислотно-основного состояния, – поддержание питательного статуса организма. В формировании и развитии важнейших социально значимых заболеваний огромную роль играют факторы риска — потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход [1,10,14,20]. Действие факторов риска на человека является сугубо индивидуальным и вероятность развития того или иного заболевания зависит от адаптационных возможностей организма [5,10,11]. Почки, в силу своих анатомо-физиологических особенностей являются чрезвычайно уязвимым органом, страдающим от воздействия целого ряда факторов как эндогенной, так и экзогенной природы [1,10,14,20]. На практике выявление точного вклада того или иного фактора в этиологию заболевания, в силу их сложных взаимодействий, нередко представляет очень трудную задачу [11]. Тем не менее, анализ данных мировой литературы позволяет выявить ряд факторов, наиболее значимых для возникновения и развития патологии почек. К ним относятся возраст, некоторые неинфекционные заболевания и инфекции, прием ряда лекарственных препаратов, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности населения данной популяции и др. [1,5, 10]. Согласно данным ВОЗ, в структуре смертности населения экономически развитых стран болезни мочевыводящих органов занимают 7-е место и составляют 2,5–3 % всех причин смертности (5). Литература: 1.Агранович Н. В. Научно-организационное обоснование развития профилактического направления в системе оказания нефрологической помощи населению: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. — Москва, 2006. — 31 с. 2. Иногамова В. В., Гиясова З. Ш. Факторы риска заболеваний почек и мочевыводящих путей в современных условиях // Молодой ученый. — 2016. — №10. — С. 486-490. — URL https://moluch.ru/archive/114/30180/ 5.Иногамова В. В. Гигиенические аспекты первичной и вторичной профилактики нефрологических заболеваний. Методические рекомендации.- Ташкент.-2009, 15с 10. Смирнов А. В., Добронравов В. А., Каюков И. Г. и др. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек // Нефрология. -2006. -т.10. -№ 1. –С.7–13. 11. Пономарева Л. А., Маматкулов Б. М., Ассесорова Ю. Ю. Методические указания «Прогнозирование показателей здоровья населения на основе интегрированной оценки значимости факторов среды обитания человека», — Ташкент, 2009. — 16 с. 14. Atkins R. C. The epidemiology of Chronic kidney disease // Kidney Int. -2005. -67(94): S14-S18. 20. Sciepati A., Remuzzi G. Chronic renal disease as a public health problem: Epidemiology, social and economic implications // Kidney Int. -2005. -68 (suppl.98). –S7-S10. Иногамова В. В., Гиясова З. Ш. Факторы риска заболеваний почек и мочевыводящих путей в современных условиях // Молодой ученый. — 2016. — №10. — С. 486-490. — URL https://moluch.ru/archive/114/30180/ (дата обращения: 09.01.2020). Пожалуйста, не забудьте правильно оформить цитату: |