Исследование для исключения перелома корня зуба При разрыве сосудистого пучка показаны трепанация коронки, удаление погибшей пульпы и пломбирование канала. Если коронка зуба потемнела, то перед пломбированием ее отбеливают
 Скачать 39.34 Kb.
|
|
Ушиб зуба (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка). Вывих зуба: неполный (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка): комбинированный; вколоченный; полный. Перелом коронки зуба: в зоне эмали; в зоне эмали и дентина без вскрытия или со вскрытием полости зуба; Перелом шейки зуба: выше дна зубодесневой бороздки; ниже дна зубодесневой бороздки; Перелом корня зуба Комбинированная травма. Травма зачатка зуба. Неотложная помощь пациенту при ушибе зуба Ушиб зуба может быть без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка Лечебная помощь состоит в выведении зуба из окклюзии, а также проведении контроля за жизнеспособностью пульпы в течение до года. При некрозе пульпы канал препарируют и пломбируют. Рентгенологическое исследование для исключения перелома корня зуба При разрыве сосудистого пучка показаны трепанация коронки, удаление погибшей пульпы и пломбирование канала. Если коронка зуба потемнела, то перед пломбированием ее отбеливают. Без нарушения сосудистого пучка - контроль за состоянием пульпы зуба на 7 – 10 день, через 3-6 недель, 6 – 12 месяцев после получения травмы. Выведение зуба из окклюзии. Лечение заключается в создании покоя для зуба. Это достигается исключением из пищевого рациона твердой пищи. У маленьких детей можно выключить зуб из контакта путем сошлифовывания режущего края коронки антагониста. Сошлифовывать края коронки постоянного зуба нежелательно. Неотложная помощь пациенту при неполном вывихе зуба Виды частичного вывиха зуба в зависимости от сохранения жизнеспособности пульпы вывих с сохранением жизнеспособности пульпы зуба вывих с некрозом пульпы зуба Тактика врача-стоматолога при неполном вывихе зуба в зависимости от сохранения жизнеспособности пульпы зубаРентгенологическое исследование (исключить перелом корня зуба) и решить вопрос о целесообразности сохранения такого зуба. Основным критерием является состояние костной ткани у корня зуба. При ее сохранности на протяжении не менее половины длины корня зуб целесообразно сохранить. Сначала устанавливают зуб на прежнее место (под анестезией), а затем создают покой зубу — исключают его подвижность. С этой целью проводят шинирование (проволокой или быстротвердеющей пластмассой) с целью иммобилизации на 21 – 28 дней. ЭОМ для определения жизнеспособности пульпы зуба. В некоторых случаях при смещении корня происходит разрыв сосудисто-нервного пучка, но иногда пульпа остается жизнеспособной. При некрозе пульпы её необходимо удалить, а канал запломбировать. При жизнеспособном состоянии пульпу сохраняют. Для оценки состояния пульпы определяют ее реакцию на электрический ток. Следует, однако, помнить, что, в первые 3—5 дней после травмы снижение возбудимости пульпы может быть ответной реакцией на травматическое воздействие. В таких случаях необходимо проверить состояние пульпы в динамике (повторно). Восстановление возбудимости свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. Если пульпа зуба при повторном обследовании реагирует на ток 100 мкА и более, то это указывает на некроз пульпы и необходимость ее удаления. Контроль за состоянием жизнеспособности пульпы зуба проводится в течение года (2 недели, 1, 3, 6 месяцев, т.к. в 50% случаев неполный вывих сопровождается некрозом пульпы) Частичный вывих с сохранением жизнеспособности пульпы зуба Репанация зуба и шинирование на 7 – 21 день с контролем жизнеспособности пульпы Частичный вывих с некрозом пульпы зуба Удаление некротизированной пульпы Пломбирование ККЗ Репанация зуба и шинирование на 14 – 21 день Необходим рентгенологический контроль для исключения перелома корня. Определение жизнеспособности пульпы. Шинирование не обязательно, но в некоторых случаях необходимо. Контроль за состоянием пульпы в сроки 2 недели, 1, 3, 6 месяцев, так как в 50 % случаев неполный вывих сопровождается некрозом пульпы. Неотложная помощь пациенту при вколоченном вывихе постоянного зуба При несформированных корнях - наблюдение, т.к. происходит самостоятельное «прорезывание» в течение 9 – 11 месяцев. Постоянные зубы со сформированными корнями фиксируют в правильном положении и сразу же удаляют некротизированную пульпу. Ее рекомендуется удалить как можно раньше, чтобы не допустить распада и окрашивания коронки зуба в черный цвет. Неотложная помощь пациенту при полном вывихе зуба При полном вывихе, сопровождаемом выпадением зуба, неотложная помощь состоит в реплантации зуба. Выпавший зуб промывают в изотоническом растворе NaCl (при этом нельзя скоблить поверхность зуба). Затем его препарируют, проводят механическую обработку, пломбируют канал и реплантируют. При этом возможны два варианта: в одном случае канал обтурируют гуттаперчей, в другом — особенно если зуб находился вне полости рта 48 ч и более — производят обтурацию канала гидроксидом кальция, а спустя 10—12 дней, когда воспаление купируется, канал пломбируют гуттаперчей. В зубах с полностью сформированной верхушкой эндодонтическое лечение проводят всегда. Если зуб с открытой верхушкой (верхушка в виде раструба), а после травмы прошло менее 2 ч, может предприниматься попытка реплантации без эндодонтического лечения с целью восстановления жизнеспособности пульпы. В дальнейшем прокладку из гидроксида кальция периодически меняют до момента формирования верхушки корня, а полость пломбируют (рис. 1). Рисунок 1  Если после травмы прошло более 2 ч, то реплантацию производят после удаления пульпы, а через 2 недели обрабатывают канал и пломбируют гидроксидом кальция до его укрепления. В обязательном порядке зубы фиксируют (шинируют). Наличие композитов и современных адгезивных систем позволяют произвести это на высоком уровне. Вывихнутые зубы шинируют на 10—12 дней. Тактика пациента после полного вывиха зуба со сформированной верхушкой Если пациент по телефону сообщил врачу о том, что при травме «выбит» зуб, нужно сказать о необходимости «установить» его на свое место. Если это сделать невозможно, то зуб можно поместить в молоко. Во время транспортировки зуб лучше держать за щекой. Один из основных факторов, от которого зависит успех лечения полного вывиха зуба Успех зависит от ряда факторов, но основной из них — длительность пребывания зуба вне полости рта. В литературе имеются сообщения, что зубы, которые были реплантированы в сроки от б до 48 ч после вывиха, после проведенного эндодонтического лечения оказывались в удовлетворительном функциональном состоянии в сроки до 10 лет. Неотложная помощь пациенту при вывихе постоянного зуба (со сформированным корнем) с выдвижением из лунки Рентгенологическое исследование (исключить перелом корня зуба) ЭОМ для определения жизнеспособности пульпы зуба Шинирование зубов на 7-21 день Контроль за состоянием жизнеспособности пульпы зуба в течение года (2 недели, 1, 3, 6 месяцев, т.к. в 50% случаев неполный вывих сопровождается некрозом пульпы) Неотложная помощь пациенту при переломе коронки зуба в пределах эмали: Сошлифовывание острых краев линии скола Определение жизнеспособности пульпы зуба (при снижении электровозбудимости пульпы ЭОМ повторить через 3 – 4 недели, чтобы определиться с выбором лечения) Косметическое восстановление коронки зуба через 3—4 недели. (За этот период определяется состояние пульпы зуба и окончательно решается вопрос о характере вмешательства). Неотложная помощь пациенту с перелом коронки без обнажения пульп зуба Перелом коронки в пределах дентина. При этом инфекция проникает по дентинным канальцам к пульпе. Неотложное лечение состоит в покрытии скола дентина стеклоиономерным цементом (но не для прокладок) при минимальномпрепарировании. Примечание. Без изоляции дентина некроз пульпы происходит в 54% случаев, а с изоляцией дентина - в 8 % случаев.При отсутствии жалоб на боли от раздражителей, но при жизнеспособной пульпе, проводят реставрацию композитом. Реставрацию коронки зуба проводят, как правило, через 2-4 недели после исчезновения отёка, кровоизлияний мягких тканей и заживления ран и окончательного определения жизнеспособности пульпы зуба. В дальнейшем, через 1, 3 и 6 месяцев, необходим контроль состояния пульпы. Возможные варианты лечения перелома коронки зуба с обнажением пульпы Сохранение всей пульпы зуба в жизнеспособном состоянии. Сохранение лишь части пульпы зуба в жизнеспособном состоянии Удаление всей пульпы зуба Данные об эффективности лечения перелома коронки зуба с обнажением пульпы Отсутствуют достоверные сведения об эффективности лечения в зависимости от размера вскрытия полости зуба и обнажения пульпы. Травматическое вскрытие полости зуба с обнажением пульпы всегда сопровождается её инфицированием. Однако, оно значительно ниже, чем при вскрытии полости зуба в результате удаления инфицированного дентина. Клинический признак, свидетельствующий об отсутствии воспаления в пульпе зуба, подвергнувшегося лечению путём полного или частичного удаления коронковой пульпы зуба Длительная кровоточивость пульпы (более 5 минут) свидетельствует об выраженных изменениях, происходящих в пульпе, и не гарантирует благоприятный исход. Показания и противопоказания к сохранению всей пульпы зуба в жизнеспособном состоянии при лечении перелома коронки зуба с обнажением пульпы Показания: Перелом коронки со вскрытием полости зуба (точечным) Противопоказания: Сопутствующие заболевания Возраст (старше 18; 30 лет) Наличие кариозного поражения зуба до травмы Вывих зуба Болезни пародонта Продолжительный период после получения травмы (до 24 часов) Факторы, влияющие на исход лечения перелома коронки зуба с обнажением пульпы методами прямого покрытия пульпы и витальной ампутации Исходное состояние пульпы (не воспалённая; воспалённая); Выбор материала для лечебной прокладки; Изоляция коронковой полости зуба Этапы лечения прямого покрытия пульпы зуба при переломе коронки с обнажением пульпы Обезболивание; Снятие налёта с коронок зубов и очищение обнажённой пульпы ватным шариком, пропитанным изотоническим раствором хлорида натрия или анестетика Скос и финирование краёв скола коронки зуба; Изоляция зуба от ротовой жидкости; Медикаментозная обработка поверхности скола (изотонический раствор натрия хлорида или стерильная дистиллированная вода из шприца с последующим удалением избытка влаги при помощи ватного шарика; исключается применение перекиси водорода, этилового спирта); Высушивание полости (стерильным ватным тампоном, но не струёй воздуха); Прямое покрытие пульпы и окружающего её дентина твердеющим материалом с гидроксидом кальция; Наложение изолирующей прокладки (СИЦ); Пломбирование зуба (не временная пломба); Окончательная обработка пломбы. Вероятность неблагоприятного результата лечения перелома коронки зуба с обнажением пульпы методом прямого покрытия пульпы Вероятность неблагоприятного результата при невоспалённой пульпе 10 – 20%. Вероятность неблагоприятного результата при воспалённой пульпе 60 – 70%. Показания к сохранению лишь части пульпы зуба в жизнеспособном состоянии при лечении перелома коронки зуба с обнажением пульпы Перелом коронки зуба с обнажением невоспаленной пульпы в постоянных зубах с несформированной верхушкой корня; Непродолжительный период после получения травмы (до 24 ч) Противопоказания к сохранению лишь части пульпы зуба в жизнеспособном состоянии при лечении перелома коронки зуба с обнажением пульпы Возраст Сопутствующие заболевания Болезни пародонта Методы лечения перелома коронки зуба с обнажением пульпы, предусматривающие сохранение лишь части пульпы зуба в жизнеспособном состоянии: Частичная витальная ампутация пульпы зуба по Цвеку Полное удаление коронковой пульпы (витальная ампутация), именуемое Полной цервикальной ампутацией Основные этапы лечения перелома коронки зуба с обнажением пульпы методом витальной ампутации в соответствии с последовательностью их проведения Этапы лечения Обезболивание (инфильтрационное или проводниковое); Снятие налёта; Изоляция зуба от ротовой жидкости и обработка поверхности скола коронки зуба (растворами антисептиков; физиологическим раствором натрия хлорида); Раскрытие полости зуба. Через слой антисептика удаляют свод коронковой полости зуба; если признаки воспаления отсутствуют, можно провести частичное удаление коронковой пульпы. Полное удаление коронковой пульпы (витальная ампутация). Острым экскаватором или бором на малой скорости вращения удаляют коронковую пульпу. Затем полость зуба над устьями корневых каналов заполняют раствором антисептика на 1 мин. Расширение устьев каналов корней зуба (стерильным шаровидным бором небольшого размера осторожно расширяют (воронкообразно) устье канала корня зуба и небольшим острым экскаватором удаляют часть корневой пульпы). Затем проводят антисептическую обработку корневой пульпы зуба раствором «нераздражающего» антисептика; Средства для медикаментозной обработки. Препараты нитрофуранового ряда (0,5% раствор фурацилина; 0,1- 0,15% раствор фурадонина, фурагина и фуразолидона). Исключено использование этилового спирта, 3% раствора перекиси водорода. Наложение лечебной прокладки Наложение изолирующей прокладки (из СИЦ); Наложение постоянной пломбы; Обработка пломбы. Примечание. Контрольный осмотр через 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в год Показания к лечению перелома коронки зуба с обнажением пульпы методом частичной витальной ампутации пульпы зуба по Цвеку Точечное вскрытие полости зуба Раннее обращение после получения травмы зуба Основные этапы лечения перелома коронки зуба с обнажением пульпы методом частичной витальной ампутации пульпы зуба по Цвеку в соответствии с последовательностью их проведения Этапы лечения Обезболивание (инфильтрационное или проводниковое); Снятие налёта; Изоляция зуба от ротовой жидкости и обработка поверхности скола коронки зуба (растворами антисептиков; физиологическим раствором натрия хлорида); Раскрытие полости зуба. Через слой антисептика удаляют свод коронковой полости зуба. Частичная витальная ампутация пульпы зуба. Целесообразно выполнить ПХО на глубину 1-2 мм. В качестве критерия для определения глубины ампутация пульпы служит время кровотечения из раневой поверхности пульпы. (Оно не должно превышать 5 минут). Техника ампутации. Ампутация проводится шаровидным алмазным или твёрдосплавным бором для стерильного турбинного наконечника под прикрытием физиологического раствора хлорида натрия. Наложение лечебной прокладки. Пасту наносят на раневую поверхность культи пульпы зуба без давления, равномерным слоем толщиной 1 мм. В качестве прокладки используют кальций – салицилатный цемент. Наложение изолирующей прокладки (из СИЦ); Наложение постоянной пломбы; Обработка пломбы. Примечание. Контрольный осмотр через 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в год Возможные варианты исхода лечения пульпита методом витальной ампутации полная регенерация; вяло текущее хроническое воспаление корневой пульпы; некроз корневой пульпы. Техника наложения лечебной прокладки при полной и/или частичной ампутации пульпы зуба Пасту наносят на раневую поверхность культи пульпы зуба без давления, равномерным слоем толщиной 1 мм. В качестве прокладки используют кальций –салицилатный цемент. Ответная реакция пульпы зуба при её контакте с гидроксидом кальция, используемом в качестве лечебной прокладки при ампутации пульпы зуба. Гидроксид кальция за счёт высокой щелочной среды (свыше 12,5) оказывает выраженное бактерицидное действие, но лишь при прямом контакте с пульпой зуба. Контакт гидроксида кальция с невоспалённой пульпой обуславливает образование зоны некроза и формирование дентинного мостика в течение 1-2 месяцев с последующей регенерацией пульпы. Ответная реакция воспалённой пульпы на наложение лечебной прокладки из гидроксида кальция не предсказуема. Но, лечебная прокладка на основе гидроксида кальция не обеспечивает надёжной герметизации полости зуба, что приводит через несколько лет после лечения к воспалению или некрозу пульпы зуба. Сроки для контрольного осмотра пациентов врачом-стоматологом после проведения частичной или полной ампутации пульпы зуба Контрольный осмотр через 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в год Основные этапы лечения перелома коронки зуба с обнажением пульпы путём полной цервикальной ампутации в соответствии с последовательностью их проведения Этапы лечения Обезболивание (инфильтрационное или проводниковое); Снятие налёта; Изоляция зуба от ротовой жидкости и обработка поверхности скола коронки зуба (растворами антисептиков; физиологическим раствором натрия хлорида); Раскрытие полости зуба. Через слой антисептика удаляют свод коронковой полости зуба Удаление коронковой пульпы Острым экскаватором или бором на малой скорости вращения удаляют коронковую пульпу. Затем полость зуба над устьями корневых каналов заполняют раствором антисептика на 1 мин. Расширение устьев каналов корней зуба. Антисептическая обработка корневой пульпы зуба раствором «нераздражающего» антисептика; Удаление пульпы из устьев корневых каналов. Средства для медикаментозной обработки. 0,5% раствор гипохлорита натрия; Препараты нитрофуранового ряда (0,5% раствор фурацилина; 0,1- 0,15% раствор фурадонина, фурагина и фуразолидона). Исключено использование этилового спирта, 3% раствора перекиси водорода. Остановка кровотечения из культи корневой пульпы зуба. Кровотечение останавливают стерильным и туго отжатым ватным тампоном, пропитанным изотоническим раствором хлорида натрия, или же сухим ватным тампоном, который вводят в полость зуба на 3 – 5 мин под давлением; Наложение лечебной прокладки. Пасту наносят на раневую поверхность культи пульпы зуба без давления, равномерным слоем толщиной 1 мм. В качестве прокладки используют кальций –салицилатный цемент. Наложение изолирующей прокладки (из СИЦ); Наложение постоянной пломбы; Обработка пломбы. Показания к удалению всей пульпы зуба при переломе коронки зуба с обнажением пульпы: Перелом коронки зуба с обнажением пульпы у лиц старше 18 лет; Продолжительный период после получения травмы (в зубах со сформированными корнями если прошло 24 и более часов, а в зубах с несформированными корнями, если прошло уже 48 и более часов) Неэффективное лечение методами, предусматривающими сохранение всей или только корневой пульпы в жизнеспособном состоянии (прямое покрытие пульпы зуба) Основные этапы экстирпации пульпы в зубах со сформированной верхушкой корня при переломе коронки зуба с обнажением пульпы Этапы лечения Обезболивание (инфильтрационное или проводниковое); Снятие налёта; Изоляция зуба от ротовой жидкости и обработка поверхности скола коронки зуба (растворами антисептиков; физиологическим раствором натрия хлорида); Раскрытие полости зуба. Через слой антисептика удаляют свод коронковой полости зуба. Ампутация пульпы зуба. Поиск и раскрытие устье ККЗ Экстирпация пульпы Определение РДЗ Медикаментозная и инструментальная обработка ККЗ Обтурация ККЗ Контроль обтурации ККЗ (рентгенологическое исследование) Наложение изолирующей прокладки (из СИЦ); Наложение постоянной пломбы; Обработка пломбы. Особенности лечения перелома коронок постоянных зубов с несформированными корнями в случае некротизации их пульпы Особенности лечения Экстирпация пульпы Медикаментозная обработка ККЗ Обтурация ККЗ (многократная) пластичной нетвердеющей пастой на основе гидроксида кальция на 2 мм короче рентгенологической верхушки до закрытия верхушечного отверстия корня зуба. Апикальный барьер, это лишь условия для окончательного пломбирования ККЗ, но не критерий для излечения периодонтита. Окончательная обтурация ККЗ. Реставрация коронки Неотложная помощь пациенту при вертикальном переломе корня зуба Показано удаление зуба Неотложная помощь пациенту при переломе корня зуба, не «сообщающимся» с полостью рта Если перелом корня не сообщается с полостью рта, а пульпа остается жизнеспособной, то предпринимают попытку добиться сращения фрагментов корня без удаления пульпы. Для этого производят репозицию зуба и иммобилизацию (шинирование). Правильность репозиции определяется рентгенологически. Продолжительность шинирования — от нескольких недель до 2—3 мес. При этом необходимо контролировать состояние пульпы. В. Fountain и J. Camp (2000) приводят данные, что при живой пульпе в 77 % происходит срастание корня. Если со временем возникают болевые ощущение, указывающие на некроз пульпы, то производят препарирование корневого канала (удаление воспаленной или некротизированной пульпы, обработку канала и его обтурацию). Неотложная помощь пациенту при переломе корня зуба, «сообщающимся» с полостью рта Если перелом корня сообщается с полостью рта или налицо значительное смещение зуба, сопровождаемое некрозом пульпы, то необходимо эндодонтическое лечение (лечение корня). Однако при этом, важна одна деталь: в каком фрагменте отломка произошёл некроз пульпы? Если происходит некроз пульпы только в коронковом фрагменте, а в апикальном она остается жизнеспособной, то проводят эндодонтическое лечение только в коронковой части корневого канала. Пломбирование коронковой части сегмента гуттаперчей после общепринятой инструментальной обработки Клинические признаки, свидетельствующие о сохранении жизнеспособности пульпы корневого отломка при переломе корня зуба Отсутствие признаков деструкции костной ткани в области верхушки корня по данным рентгенограммы Минимальное расстояние между фрагментами отломков корня зуба Кровоточивость при дотрагивании до пульпы корневого фрагмента бумажным штифтом. Неотложная помощь пациенту при переломе корня зуба, когда на рентгенограмме промежуток между фрагментами увеличен и появляются признаки внутренней или наружной резорбции корневого канала. В таких случаях пломбирование коронковой части ККЗ производят гидроксидом кальция, а через б месяцев — 2 года, если наступило срастание фрагментов, гидроксид кальция заменяют гуттаперчей. Клинические признаки, свидетельствующие о некрозе пульпы корневого сегмента при переломе корня зуба Разрежение костной ткани в области верхушки корня по данным рентгенограммы Отсутствие боли и кровоточивости при дотрагивании до пульпы корневого фрагмента бумажным штифтом. Неотложная помощь пациенту при переломе корня зуба, в случае некроза пульпы в коронковом и корневом отломках Показано лечение как коронкового, так и корневого отделов. Это возможно, если они хорошо сопоставимы. Для соединения указанных фрагментов ранее использовали жесткие пломбировочные материалы, которые способствовали их закреплению. В настоящее время для этой цели используют композиты, которые обеспечивают надежное и косметическое шинирование. Если фрагменты не сопоставимы, корневой фрагмент удаляют, сохраняя коронковый. Неотложная помощь пациенту при переломе шейки зуба выше зубо-десневого прикрепления Если перелом выше ЗДП, то показано экструзия (вытягивание) зуба с последующей реставрацией коронки зуба или протезированием Неотложная помощь пациенту при переломе шейки зуба ниже зубо-десневого прикрепления Если перелом ниже ЗДП, то показано депульпирование и соединение отломков адгезивным штифтом. |