история болезни(кариесология).. История болезни фио студента Ибрагимов жахонгир
 Скачать 26.08 Kb.
|
|
кыргызско-российский славянский университет кафедра терапевтической стоматологии история болезни фио студента : Ибрагимов жахонгир. группа сд-6-18. фио преподавателя : смайылкулов д.д. диагноз : эрозия,гиперестезия 2 степени. общие сведения ФИО больного: Алымкулов Бахадыр Жаныбекович. Год рождения: 27.05.1977г. Адрес: г. Бишкек, пр. Манаса д.19, кВ.27 Место работы: химзавод Профессия: Дата обращения на кафедру: 21.02.2021 г. Диагноз: Развившаяся эрозия эмали (активная форма),гиперестезия II степени. ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО. Жалобы: Больной предъявляет жалобы на боли от температурных раздражителей и механических раздражителей; эстетический дефект в виде углублений блюдцеобразной формы в области центральных верхних резцов (11, 21). Перенесенные заболевания Дисфункция щитовидной железы АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ При сборе анамнеза установлено, что заболевание возникло около 1,5 месяца назад. Отмечает прогрессирующее увеличение дефектов 11, 21 зубов и появление боли от горячего и холодного, при чистке зубов зубной щеткой. Лечение ранее не проводилось. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Со слов пациента, гигиенический уход за полостью рта проводился регулярно с использованием таких зубных паст, как «Blend-A-Med», «AquaFresh» и др., и зубных нитей. Вредные привычки: курение в течение 4-5 лет. В детстве часто болел острыми респираторными вирусными инфекциями. Около 10 лет назад выявлена дисфункция щитовидной железы. Заболевания центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, сифилис, гепатит, ВИЧ отрицает. Характер питания: питание нормальное, сбалансированное 3 раза в день. Частое употребление кислых фруктов, соков и газированных напитков Профессиональные вредности: работа с кислотами и ПАВ. В местности с повышенным содержанием фтора не проживал. Заболеваний у матери во второй половине беременности не было. Наследственность не отягощена (наличия аналогичных заболеваний у родителей нет). ОСМОТР БОЛЬНОГО ВНЕШНИЙ ОСМОТР: Кожа обычной окраски, эластичность нормальная, сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний на коже не выявлено. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, умеренная. Асимметрии лица, деформации, припухлости тканей челюстно-лицевой области нет. Регионарные лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подбородочные, шейные) не пальпируются. Красная кайма губ без патологических изменений, губы достаточно увлажнены, сухости, эрозий, трещин, корок нет. ОСМОТР ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА: При внутриротовом осмотре преддверия полости рта – слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Отечности, нарушения целостности не выявлено. Уздечки верхней и нижней губы, языка достаточно выражены. Десна бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности. При надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает. Прикус ортогнатический. ОСМОТР СОБСТВЕННО ПОЛОСТИ РТА: Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, нормально увлажнены, без патологических изменений, отечности не наблюдается. Язык нормальных размеров, слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин, язв нет. Болезненности, жжения, отечности языка не выявляется. Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений. Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен, без отеков. Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.
С – кариес Р – пульпит Pt – периодонтит R – корень А – пародонтоз К – коронка (искусственный зуб) П – пломба О – отсутствие зуба НП – непрорезавшийся зуб I, II, III – степени подвижности зуба. Условные обозначение некариозных поражений зубов: Г – гипоплазия Ф – флюороз НАС – наследственные нарушения развития тканей зуба КД – клиновидный дефект Э – эрозия эмали Н – некроз эмали СТ – стирание зуба ТР – травма зуба. ОСМОТР ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ На 11, 21 обнаруживаются симметричные дефекты блюдцеобразной формы, локализующиеся на вестибулярной поверхности в центральной части коронки зуба. Блеск эмали отсутствует. Дно очага поражения гладкое, блестящее, твердое. Края очага поражения ровные. Болезненность при зондировании очага поражения в области эмалево-дентинного соединения. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС Грин-Вермилиону:
Вывод: гигиеническое состояние полости рта удовлетворительное. МЕТОД ВИТАЛЬНОГО ОКРАШИВАНИЯ: Очаг поражения окрашивают 2 % раствором метиленовой сини, 5% спиртовой настойкой йода. Вывод: Очаг поражения окрашивается. ИНДЕКС РЕМИНЕРАЛИЗАЦИИ: ИР = 3,0. Вывод: усилены процессы деминерализации. ИНДЕКС РАСПРОСТРАНЁННОСТИ ГИПЕРЕСТЕЗИИ ЗУБОВ:
Вывод: локализованная гиперестезия. ИНДЕКС ИНТЕНСИВНОСТИ ГИПЕРЕСТЕЗИИ ЗУБОВ: ИИГЗ = 3. Вывод: гиперестезия II степени. Данные рентгенографии: изменений не обнаружено. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА ДИАГНОЗ: Развившаяся эрозия эмали (активная форма), гиперэстезия II степени поставлен на основании: жалоб больного: на боли от температурных раздражителей и механических раздражителей; эстетический дефект в виде углублений блюдцеобразной формы в области центральных верхних резцов (11, 21). данных анамнеза заболевания: при сборе анамнеза установлено, что заболевание возникло около 1,5 месяца назад. Отмечает прогрессирующее увеличение дефектов 11, 21 зубов и появление боли от горячего и холодного, при чистке зубов зубной щеткой. Лечение ранее не проводилось. данных анамнеза жизни: гигиенический уход за полостью рта проводился регулярно. Вредные привычки: курение в течение 4-5 лет. В детстве часто болел острыми респираторными вирусными инфекциями. Около 10 лет назад выявлена дисфункция щитовидной железы. Заболевания центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, сифилис, гепатит, ВИЧ отрицает, питание нормальное, сбалансированное 3 раза в день. Профессиональные вредности: работа с кислотами и ПАВ. В местности с повышенным содержанием фтора не проживал. Заболеваний у матери во второй половине беременности не было. Наследственность не отягощена (наличия аналогичных заболеваний у родителей нет). данных объективного обследования: На 11, 21 обнаруживаются симметричные дефекты блюдцеобразной формы, локализующиеся на вестибулярной поверхности в центральной части коронки зуба. Блеск эмали отсутствует. Дно очага поражения гладкое, блестящее, твердое. Края очага поражения ровные. Болезненность при зондировании очага поражения в области эмалево-дентинного соединения. данных дополнительных методов обследования: Очаг поражения окрашивается 2 % раствором метиленовой сини и 5% спиртовой настойкой йода. ИР = 3,0. ИРГЗ = 12,5 ИИГЗ = 3 . данных рентгенографии: изменений не обнаружено. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ. Эрозия эмали – это прогрессирующая убыль твёрдых тканей зуба неизвестной этиологии. ЭТИОЛОГИЯ неправильная чистка зубов жёсткой щёткой, купание в сильно хлорированной воде, употребление большого количества кислых соков, приём некоторых лекарственных препаратов (аскорбиновая кислота, ацетилсалициловая кислота); дисфункция щитовидной и половых желёз, нарушение функции нервной системы 9нейродистрофические процессы, которые сопровождаются деминерализацией твёрдых тканей зуба), профессиональные вредности (кислоты, металлы, металлическая пыль, поверхностно-активные вещества). ЛЕЧЕНИЕ При активной форме эрозии проводят 2 курс комплексной реминерализующей терапии в течение 1 месяца, после чего пломбируют эрозию композитами. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ При активной форме эрозии проводят 2 курса комплексной реминерализующей терапии под контролем ИР; длительность курса – 1 месяц, перерыв между курсами - 2-3 месяца. Когда ИР снижается до 1,5 баллов, приступают к устранению дефекта твёрдых тканей зуба путём пломбирования эрозии композиционными пломбировочными материалами без предварительного препарирования твёрдых тканей зуба. Перед травлением эмаль необходимо сошлифовать алмазным бором для удаления пелликулы. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ 1) препараты кальция и фосфора, необходимые для восстановления структуры кристаллической решетки гидроксиапатитов эмали и дентина: Назначают: глюконат кальция по 0,5г – 3 раза в день; 2) препараты биологически активных веществ, оказывающих иммуномодулирующее действие. Они содержат макро- и микроэлементы, требующиеся для реминерализации твёрдых тканей зубов, а также антиоксиданты, радиопротекторы, энтеросорбенты, фитостерины – растительные гормоны: Назначают: кламин по 1 таблетке 1-3 раза в день за 15 минут до еды, 3) поливитамины должны содержать витамины А, В1 С, D2, макро- и микроэлементы: Компливит по 1 драже 1-2 раза в день, МЕСТНАЯ РЕМТЕРАПИЯ а) аппликации на зубы фосфат-содержащих зубных паст по 15 минут 2 раза в день после чистки зубов, курс 1 месяц Аквафреш. б) назубный электрофорез реминерализующих растворов по 15-20 минут через день, 10 сеансов, курс 1 месяц: глюконата кальция 10% раствор. Симптоматическая терапия Пломбирование дефектов эмали и дентина композитами. ДНЕВНИК ЛЕЧЕНИЯ 21.02.21. глюконат кальция по 0,5г – 3 раза в день; кламин по 1 таблетке 1-3 раза в день за 15 минут до еды, Компливит по 1 драже 1-2 раза в день, Аппликации на зубы фосфат-содержащих зубных паст по 15 минут 2 раза в день после чистки зубов, курс 1 месяц ( “Аквафреш”). Местная реминерализующая терапия: назубный электрофорез глюконата кальция 10% раствор по 15 минут. Следующее посещение на 22.02.21. 22.02.21. назубный электрофорез глюконата кальция 10% раствор по 15 минут. Следующее посещение на 23.02.21. 23.02.21. назубный электрофорез глюконата кальция 10% раствор по 15 минут. Следующее посещение на 24.02.21. 24.02.21. назубный электрофорез глюконата кальция 10% раствор по 15 минут. Следующее посещение на 25.02.21. 25.02.21. назубный электрофорез глюконата кальция 10% раствор по 15 минут. Следующее посещение на 26.02.21. 26.02.21. назубный электрофорез глюконата кальция 10% раствор по 15 минут. Определение ИР = 0, ИРГЗ = 0, ИИРЗ = 0. Пломбирование композиционным материалом - Харизма (А2). ПРОФИЛАКТИКА Чистка зубоа щеткой с мягкой щетиной, уменьшить употребление кислых продуктов. Список использованной литературы: Боровский Е.В., Терапевтическая стоматология. Рыбаков А.И., Эпидемиология стоматологических заболеваний. |