праки офт. Исследование проводят для каждого глаза отдельно закрыв при этом один глаз заслонкой
 Скачать 3.93 Mb.
|
|
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ У ВЗРОСЛОГО. Необходимо: -аппарат Рота -таблица Сивцева-Головина или таблица с дистанционным управлением -указка Алгоритм: Аппарат Рота с таблицей Сивцева-Головина (форроптр) устанавливается на расстоянии 5 м от обследуемого (10 строчка таблицы должна находиться на уровне глаз обследуемого). Исследование проводят для каждого глаза отдельно закрыв при этом один глаз заслонкой. Определение остроты зрения начинают с показа оптотипов 10 ряда (vis=10) демонстрируя их в разбивку снизу вверх. У людей с пониженным зрением допустимо начинать исследование с 1 ряда показывая сверху вниз. Остроту зрения оценивают по тому ряду в котором были правильно названы все знаки (1 ряд = 01; 2 ряд = 02 и т.д.) Если пациент не различает оптотипы 1 строки острота зрения проверяется с помощью показа пальцев кисти и вычисляется по формуле Снеллена, где d – расстояние с Vis которого пациент различает количество пальцев кисти; D= 50 м V (visus) = d/Д , где d – расстояние, с которого исследуемый различает оптотип, а Д – расстояние, с которого должен различаться этот оптотип при нормальном зрении. При отсутствии предметного зрения исследуется светоощущение путем направления света. Светоощущение может быть правильным и неправильным. При отсутствии светоощущения острота зрения равно «0». Знаки десятого ряда видны человеком с нормальной остротой зрения с расстояния 5 м, а знаки самого мелкого, 12-го ряда таблицы,- с расстояния 2,5 м. В таблице у каждого ряда справа нанесена цифра, указывающая остроту зрения глаза, рассматривающего этот ряд с расстояния 5 м. Слева на таблице против ряда знаков указано расстояние, с которого этот ряд должен различаться глазом, если его острота зрения равна 1,0. Исследуется зрение каждого глаза отдельно, начиная с правого глаза. Не исследуемый глаз при этом закрывается щитком из белого, непрозрачного, легко дезинфицируемого материала. Во время исследования глазные щели обоих глаз должны быть открытыми. Прищуривание глаз не допускается. Различают абсолютную и относительную остроту зрения. Под относительным зрением понимают зрение глаза, не корригированного очковым стеклом. Абсолютная острота зрения – зрение с коррекцией. 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ У РЕБЕНКА ДО 1 ГОДА, ДО 5 ЛЕТ. Об остроте зрения у детей в возрасте до 1года судят по: -прямой и содружественной реакциях зрачка на свет -общей двигательной реакции на яркий свет -кратковременному слежению (с первых дней жизни) -кратковременной фиксации (со 2-й недели) -устойчивых фиксаций и слежении (с 6-8 недели) -условному рефлексу смыкания век (со 2-3 месяца) -узнаванию (2-3-й месяц) -предметному зрению (6-й месяц) Для определения остроты зрения у детей в возрасте 1-2 лет Э.С. Аветисов рекомендует пробу с шариками белого цвета диаметром 40, 30, 22, 15, 7 мм. Если ребенок видит шарик с расстояния 5 м, его зрение, соответственно, будет равно 0,18; 0,24; 0,33; 0,5; 1,0. Выполняют эту пробу следующим образом. Алгоритм: Ребенку завязывают один глаз и вводят в светлую комнату, где на расстоянии 5 м от него лежит шарик. Такой же шарик ему показывают вблизи и просят принести тот шарик, который находится на расстоянии 5 метров. Исследование зрения у детей в возрасте 3-7 лет осуществляют по детской таблице. В нее включены знаки, знакомые детям по книгам и игрушкам. Предварительно ребенка знакомят с этими знаками с близкого расстояния. Вначале ребенку предлагают посмотреть на таблицу двумя глазами. Когда он начинает ориентироваться, проверяют зрение на лучшем глазу, а затем на худшем. Не исследуемый глаз выключают наложением повязки. Н.А. Пучковская и И.В. Клюка предложили исследовать остроту зрения в дошкольном возрасте с помощью обычной таблицы для определения остроты зрения у взрослых. Ребенок, рассматривая знаки такой таблицы с расстояния 5 м, не должен называть их, а показывать пальцем на такие же знаки в таблице, которая находится перед ним вблизи. На этом же принципе построен прибор для исследования остроты зрения у детей проф. Е.И. Ковалевским. 3.СУБЪЕКТИВНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕФРАКЦИИ. Для проведения необходимы: очковая оправа, набор пробных линз и тест-объекты для оценки. 1. определяют остроту зрения каждого глаза в дали. 2. сначала используется линза -0,5 дптр и выясняют, как изменилось зрение. Если улучшилось – миопия. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих линз с интервалом 0,5—1 дптр до момента, когда будет достигнута наивысшая острота зрения. Степень миопии оценивается самым слабым вогнутым стеклом, дающим наилучшее зрение, т к при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации. 3. помещают слабую собирательную линзу +0,5 дптр и выясняют, как изменилось зрение. Если улучшилось - гиперметропия. Для определения степени гиперметропии меняют стекла, усиливая их с интервалом 0,5—1 дптр. При этом высокой остроты зрения можно достичь с помощью нескольких стекол разной силы в связи с тем, что небольшая гиперметропия самокорригируется напряжением аккомодации. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собирающим стеклом, которое дает высокую остроту зрения.  4.ПОДБОР СТЕКОЛ, ВЫПИСКА РЕЦЕПТОВ НА ОЧКИ. В условиях большинства глазных кабинетов поликлиник наиболее доступным и, вместе с тем, незаменимым является метод определения типов клинической рефракции с помощью подбора корригирующих стекол. Поскольку при этом способе исследующий ориентируется по показаниям исследуемого об изменениях его остроты зрения, метод относят к субъективным.   5.ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ (КОНТРОЛЬНЫЙ МЕТОД), ПЕРИМЕТРИЯ. О поле зрения или периферическом зрении судят по границам пространства, которое способен видеть неподвижный глаз при не изменяющемся положении головы и туловища. Нормы поля зрения : -кнаружи 90° -книзу 60-70° -кнутри 55° -кверху 45-55° Контрольный способ дает возможность исследующему сравнить поле зрения исследуемого со своим полем зрения. Этот метод не точный, но он имеет то преимущество, что может быть осуществлен в обычных условиях. 1. Усадить пациента спиной к окну (к источнику рассеянного света). 2. Сесть напротив пациента на расстоянии 50-70см так, чтобы глаза находились на одном уровне. 3. Смотреть друг другу в зрачки. 4. Пациент и исследователь закрывают ладонью разноименные глаза, а открытые глаза служат неподвижной точкой фиксации. 5. Взять карандаш и медленно передвигать его от периферии к центру с разных сторон поля зрения (наружной, верхней, нижней, внутренней). 6. Пациент сообщает о появлении в поле зрения карандаша словами «вижу сверху» (слева, справа, снизу), т.е. с тех направлений, откуда исследователь движет карандаш. 7. Сравнивая показания со своими, исследующий может определить изменения границ поля зрения. Условие - нормальное поле зрения у исследующего. Периметрия осуществляется с помощью периметра, который может представлять собой полуокружность или четверть окружности, или полусферу. В центре периметра имеется метка, которую должен фиксировать исследуемый глаз. На наружной стороне дуги или полусферы периметра имеются метки, обозначающие расстояние от точек фиксации в градусах (5°, 10°, 15°, 90°). Объектами для периметрии служат метки в виде кружка белого цвета или цветные диаметры 1,3,5,10 мм. Методика периметрии. Рекомендуется периметрию осуществлять не менее чем по 4-м направлениям (8 радиусам): горизонтальному, вертикальному и двум косым. Более точные данные получают повторением исследований по меридианам через каждые 15°. Периметрический объект в обязательном порядке продолжают двигать к центру. В случае наличия скотомы видимость объекта на определенном участке исчезает.  При записи, а также анализе результатов периметрии поле зрения правого глаза располагается перед исследователем справа, а поле зрения левого глаза – слева; при этом височные половины поля зрения обращены наружу, а носовые – внутрь. Для наглядности на схеме разницу между границей поля зрения исследуемого и нормой густо заштриховывают. На схеме записывают фамилию исследуемого, дату, остроту зрения данного глаза, освещение, размер объекта, тип периметра. При исследовании лиц с высокой остротой зрения рекомендуется применять объект диаметром до 3 мм. Для выявления мелких дефектов и незначительных сужений поля зрения проводят периметрию объектом 1 мм в диаметре. В случаях значительного снижения зрения пользуются объектами большей величины. При зрении, равном светоощущению, поле зрения исследуют на периметре, в котором в качестве объекта служит лампочка, передвигаемая по ее дуге; имеется приспособление для изменения ее яркости, размеров и цвета светящегося пятна. Периметрия у лежачих больных выполняется с помощью портативного складного, ручного периметра. 6.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦВЕТООЩУЩЕНИЯ. Состояние цветного зрения исследуют в настоящее время с помощью специальных пигментных таблиц или спектральных приборованомалоскопов. Пигментная полихроматическая таблица профессора Е.Б. Рабкина считается наиболее совершенной, поскольку она позволяет установить как вид, так и степень врожденного расстройства цветоощущения. Она представляет собой книгу, на отдельных листах которой нанесены фигуры и цифры. Знаки построены из пятен в виде кружков основного цвета разной насыщенности и яркости на фоне таких же по форме пятен дополнительного цвета. Знаки легко распознаются нормальными трихроматами (цветосильными). В некоторых таблицах имеются скрытые фигуры и цифры, которые могут различать только лица с врожденным расстройством цветоощущения.   Монохромазия –полное отсутствие восприятия цветов (изоб. в чб цвете) Если обследуемый не знает названия цифр, то его можно попросить обводить их кисточкой или указкой. Эти таблицы можно использовать для исследования цветоощущения у дошкольников 4-х лет и старше. Для исследования цветоощущения у дошкольников можно также применить метод Гольмгрена. Ребенку предъявляется набор моточков нитей красного, оранжевого, желтого, желтовато-зеленого, синевато-зеленого, синего, фиолетового, пурпурного, розового, темно-коричневого и серого цветов. Мотки каждого цвета должны иметь несколько оттенков яркости. Совершенно одинаковых моточков нитей в наборе нет. Эти моточки перемешивают и кладут на хорошо освещенную дневным светом поверхность. Из кучки берется моточек светлого чисто зеленого цвета. Исследуемому предлагается отобрать пинцетом моточки, похожие по цвету и образцу. При нормальном цветоощущении исследуемый подбирает нити такого же цвета. Для определения цветоощущения может быть использована детская игра “мозаика”. Более тонко исследуется состояние цветного зрения с помощью аномалоскопов. В основе действия аномалоскопов лежит сравнение двухцветных полей, одно из которых – монохроматическое желтое, другое получается в результате смешения красных и зеленых лучей. Для исследования приобретенных расстройств цветного зрения используются или специальные пигментные таблицы, или аномалоскопы. 7.ОПРЕДЕЛЕНИЕ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ. К наиболее простым методам определения характера зрения двумя глазами относят пробу с установочным движением, опыт Соколова с «дырой в ладони», пробу Кальфа с двумя палочками, пробу с чтением через карандаш, пробу с появлением двоения в результате смещения глаза пальцем. При пробе с установочным движением исследуемый фиксирует двумя глазами предмет, например, карандаш, расположенный на расстоянии 30-40 см. В это время один его глаз выключают ширмой или ладонью. Выключенный глаз в большинстве случаев отклоняется в сторону (к носу или виску). Если быстро убрать ширму, отклоненный глаз совершает движение в обратную сторону, занимая правильное положение. В опыте Соколова с дырой в ладони перед одним глазом устанавливают трубку длиной 20-40 см диаметром 4-5 см. Против другого глаза впритык к концу трубки приставляют край ладони таким образом, что центр ее располагается по центру глаза. При наличии бинокулярного зрения исследуемый видит в ладони дыру. Объясняется это явление наложением и слиянием картин, видимых каждым глазом в отдельности. При пробе Кальфа исследуемому предлагают концом палочки (карандаш, палочка для закладывания мази), которую он располагает вертикально, коснуться такой же палочки в руках врача. При наличии бинокулярного зрения проба выполняется очень легко. При его отсутствии проба не удается. Наблюдается промахивание концов палочек. В этом можно убедиться, производя пробу при выключении одного глаза у человека, обладающего бинокулярным зрением, с помощью ширмы или призмы, поставленной основанием кверху или книзу. Проба чтения через карандаш. При отсутствии бинокулярного зрения исследуемый не может читать текст, если между текстом и глазом поместить карандаш. Голова в это время должна быть неподвижной. Проба с движением. При проведении пробы с появлением двоения глазами фиксируют какой-либо предмет. Обследующий надавливает пальцем на глазное яблоко через наружную часть верхнего века. Появление двоения указывает на наличие бинокулярного зрения. Более точно характер зрения двумя глазами определяют с помощью четырехточечного цветотеста и др.   8.ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ БОКОВОМ ФОКАЛЬНОМ ОСВЕЩЕНИИ. Эти исследования осуществляются в затемненной комнате. При исследовании с фокальным освещением лампу располагают на уровне глаз слева и спереди (15-20 см) от головы больного. Между лампой и глазом помещают линзу силой 13,0 или 20,0Д. Держат ее на удалении 5-7 см от глаза, в зависимости от силы линзы и длины ее фокусного расстояния. Линза, концентрируя лучи света, дает яркое освещение ограниченной зоны глаза, что в сочетании с явлением контраста между освещенным и неосвещенным участками позволяет выявлять детали патологических изменений, не улавливаемые при обычном рассеянном освещении. Освещенные участки врач может рассматривать как невооруженным глазом, так и через монокулярную или бинокулярную лупу. В таком случае говорят о методе бифокального или комбинированного исследования. Описанный метод исследования может применяться как для осмотра придатков глаза, так и переднего отдела глазного яблока. В последнем случае имеется возможность получить представление о состоянии роговицы, лимба, склеры, передней камеры, зрачка, радужки, передних слоев хрусталика. 9.ИССЛЕДОВАНИЕ В ПРОХОДЯЩЕМ СВЕТЕ. Офтальмоскоп представляет собой вогнутое зеркало с отверстием в центре. Зеркало укрепляется на ручке. В основе метода лежит физический закон сопряженных фокусов. Лучи света, исходящие от источника света, падают на зеркальную поверхность офтальмоскопа. От этой поверхности они отражаются и направляются через зрачок исследуемого глаза на его дно. Здесь часть лучей поглощается, а часть отражается от белой поверхности склеры. Отраженные лучи, пройдя оптические среды и зрачок, направляются обратно к офтальмоскопу. Часть их сквозь его отверстие попадает в глаза врача, а часть возвращается в источник света. Помутнения в оптических средах глаза задерживают отраженные от дна лучи. В связи с этим наблюдающий через отверстие офтальмоскопа получает возможность судить о прозрачности этих сред. Исследование проходящим светом производят в темной комнате. Исследуемый располагается таким образом, чтобы кончик света (матовая электрическая лампа в 60-100 Вт) находился на уровне глаз сзади и слева. Врач усаживается перед исследуемым на расстоянии 40-50 см. Плечо руки должно быть прижатым к туловищу. Зеркальная поверхность офтальмоскопического зеркала должна быть направлена к исследуемому и находиться во фронтальной плоскости. Верхний край зеркала располагают у верхнего края глазницы, а его отверстие – против зрачка врача. При таком положении офтальмоскопа наводится пучок света («зайчик») на область глаза. Точное его совпадение со зрачком исследуемого глаз достигается едва заметными вращательными движениями ручки офтальмоскопа вокруг вертикальной оси и движениями головы вниз – вверх вокруг горизонтальной оси. Наблюдая область зрачка исследуемого глаза через отверстие офтальмоскопа, при нормальном состоянии его оптических сред видит равномерное красное свечение всей площади зрачка. Это свечение не теряет своего характера при движении исследуемым глазным яблоком вверх, вниз, направо, налево. Такие движения позволяют просматривать периферические отделы оптических сред. При тотальном помутнении хрусталика или стекловидного тела красное свечение отсутствует. В случае наличия в оптических средах глаз ограниченных помутнений на красном фоне зрачка видны пятна черного цвета. Локализацию помутнений по глубине осуществляют, составляя результат данного исследования с результатом исследования методом бокового освещения. Наличие черных пятен на красном фоне при отсутствии помутнений в роговице, передней камере, передней поверхности хрусталика, что видно при боковом освещении, указывает на локализацию помутнений в глубже расположенных слоях хрусталика или стекловидном теле. Нефиксированные помутнения стекловидного тела имеют свойство самостоятельно двигаться в силу притяжения сверху вниз («плыть»). Помутнения, локализующиеся в передних слоях хрусталика, смещаются лишь при движении глазным яблоком в направлении его движения. Помутнения, локализованные в задних слоях хрусталика, смещаются в направлении, обратном движению глазного яблока. 10.БИОМИКРОСКОПИЯ. Биомикроскопия — это прижизненная микроскопия тканей глаза, метод, позволяющий исследовать передний и задний отделы глазного яблока при различных освещении и величине изображения. Исследование проводят с помощью специального прибора — щелевой лампы, представляющей собой комбинацию осветительной системы и бинокулярного микроскопа. Голову пациента устанавливают на специальную подставку щелевой лампы с упором подбородка и лба. При этом осветитель и микроскоп перемещают на уровень глаз пациента. Световую щель поочередно фокусируют на той ткани глазного яблока, которая подлежит осмотру. Направляемый на полупрозрачные ткани световой пучок суживают и увеличивают силу света, чтобы получить тонкий световой срез. В оптическом срезе роговицы можно увидеть очаги помутнений, новообразованные сосуды, инфильтраты, оценить глубину их залегания, выявить различные мельчайшие отложения на ее задней поверхности Различают четыре способа биомикроскопии в зависимости от характера освещения: • в прямом фокусированном свете, когда световой пучок щелевой лампы фокусируют на исследуемом участке глазного яблока. При этом можно оценить степень прозрачности оптических сред и выявить участки помутнений; • в отраженном свете. Так можно рассматривать роговицу в лучах, отраженных от радужки, при поиске инородных тел или выявлении зон отечности; • в непрямом фокусированном свете, когда световой пучок фокусируют рядом с исследуемым участком, что позволяет лучше видеть изменения благодаря контрасту сильно и слабо освещенных зон; • при непрямом диафаноскопическом просвечивании, когда образуются отсвечивающиеся (зеркальные) зоны на границе раздела оптических сред с различными показателями преломления света, что позволяет исследовать участки ткани рядом с местом выхода отраженного пучка света (исследование угла передней камеры). Ограниченные помутнения в роговице или передних слоях хрусталика при боковом освещении имеют вид серых непрозрачных участков. При тотальном помутнении роговицы вся ее поверхность имеет серый или белый цвет, влага передней камеры, радужка, зрачок в таком случае не видны. При тотальном помутнении хрусталика область зрачка представляется поверхностью серого цвета. Помутнения влаги передней камеры могут быть различного характера. 11.ОФТАЛЬМОСКОПИЯ (ПРЯМАЯ И ОБРАТНАЯ). Офтальмоскопия - метод, подводящий видеть детали внутренней поверхности заднего отдела глазного яблока (глазного дна) и оценивать состояние сетчатки, хориоидеи и диска зрительного нерва. Картина глазного дна при этом формируется в результате отражения склерой лучей, направляемых в глаз офтальмоскопом. Электрические офтальмоскопы бывают ручные и настольные. Как те, так и другие могут сочетаться с фотокамерой, что позволяет производить фотографирование глазного дна. Существует два способа офтальмоскопии: в обратном и прямом виде. Офтальмоскопия в обратном виде в основном осуществляется зеркальным офтальмоскопом, а офтальмоскопия в прямом виде – электрическими офтальмоскопами.  Офтальмоскопия в обратном виде. Положение зеркального офтальмоскопа и лампы по отношению к исследуемому сохраняется таким, как при исследовании глаза проходящим светом. После того как врач увидел красное свечение зрачка, перед глазом исследуемого на расстоянии 7-8 см устанавливается положительная линза силой в 13,0 Д. Центр зрачка исследуемого глаза, центр линзы, отверстие офтальмоскопа и зрачок врача должны располагаться на одной прямой линии. Плоскость линзы должна быть перпендикулярна этой линии. При таком положении офтальмоскопической системы врач увидит в воздухе перед линзой обратное изображение глазного дна, увеличенное в 4-6 раз. Глазное дно рассматривают в последовательности: диск зрительного нерва, область желтого пятна, различные участки периферии дна. В таком же порядке его описывают или делают схематическую зарисовку. Для того, чтобы видеть диск зрительного нерва, исследуемый глаз должен быть отклонен примерно на 15° к носу. С этой целью при офтальмоскопии правого глаза исследуемого просят смотреть в направлении левой ушной раковины врача. Увеличение видимых деталей глазного дна и его площади можно изменить, меняя силу линзы. При использовании линзы силой +20Д площадь обозреваемого дна увеличивается, но его детали при этом видны более мелкими. Наоборот, при линзе +8Д или +9Д или 13Д обозреваемая площадь дна глаза уменьшается, зато детали становятся более крупными. Офтальмоскопия в прямом виде. Осуществляется этот метод исследования в основном электрическим офтальмоскопом. Источник света в этом приборе располагается в его корпусе (лампа 6-10 Вт), или на удалении. В последнем случае свет подается на призму посредством световода. Лучи света, подаваемые на призму, изменяя свое направление, поступают в зрачок исследуемого. Отражаясь от глазного дна, они через отверстие офтальмоскопа, расположенное непосредственно над призмой, поступают в глаз врача и дают картину глазного дна. Эта картина видна в прямом и увеличенном виде в 15-16 раз. Конструкция офтальмоскопа такова, что пучок света, направляющийся в глаз, разделен от пучка света, отраженного от глазного дна. При офтальмоскопии электрическим, ручным офтальмоскопом целесообразно левый глаз больного исследовать левым глазом врача и наоборот. 12.ВЫВОРОТ ВЕК, ЗАКАПЫВАНИЕ КАПЕЛЬ, ЗАКЛАДЫВАНИЕ МАЗЕЙ. Лекарственные вещества вводят в конъюнктивальный мешок путем закапывания раствора, закладывания мазей, лечебных пленок, засыпания порошков. Наиболее распространенным в настоящее время является закапывание капель и закладывание мазей. Лекарственные препараты, пальцы врача и предметы, которыми пользуются при этом (пипетки, палочки, ватные тампоны) должны соответствовать правилам асептики. Закапывание лекарственных растворов в конъюнктивальную полость осуществляют с помощью пипеток, тюбик - капельниц или шприцов (через иглы с затупленным концом). Температура вводимых капель должна приближаться к температуре поверхности глаза (32-36°С).  Закладывание глазных мазей. Мазь в виде комка диаметром 5-7 мм берут широким концом стеклянной палочки. Оттягивают нижнее веко. Больного просят смотреть кверху. Конец палочки с мазью помещают в нижний свод между веком и глазным яблоком. Веко прижимают к лопаточке, ее осторожно вытягивают. Мазь при этом остается в своде. Круговыми движениями по коже век, начиная от места введения мази, способствуют распределению мази в конъюнктивальном мешке. 13.ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ СЛЕЗНЫХ ПУТЕЙ, КАНАЛЬЦЕВАЯ ПРОБА. 14.ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЕЗОПРОДУКЦИИ. Пальпация. Осуществляют ее чаще концами указательного или среднего пальца, передвигая вдоль края глазницы. При ощупывании области слезной железы обращают внимание на температуру кожи, характер ее поверхности, контур и плотность железы. В норме в большинстве случаев она не пальпируется. Таким способом удается определить опущение слезной железы, ее увеличение. При ощупывании области слезного мешка обращается внимание на наличие выпячивания, температуру кожи. При этом производят надавливание на слезный мешок. Он расположен в одноименной ямке сразу же за краем глазницы. Такое надавливание сопровождается смещением края нижнего века кпереди. Становится видимой нижняя слезная точка. Из нее выдавливается в случае хронического дакриоцистита серозное или гнойное содержимое. (вопрос 14) Состояние продукции слезы определяют с помощью пробы Ширмера. Используются для этой цели полоски фильтровальной бумаги размером 5х35мм. Один конец полоски загибают на расстоянии 5 мм от края. Эту ее часть закладывают за нижнее веко. Замечают время. В норме спустя 5 минут полоска смачивается не менее чем на 15 мм. При гипофункции желез смачивание замедляется.  О проходимости слезопроводящих путей судят по количеству слезы в области слезного ручейка и слезного озера, состоянию канальцевой и слезноносовой проб и результатам их промывания. Канальцевая проба является начальной частью слезно-носовой пробы. Ее результат позволяет судить о проходимости слезных канальцев, сообщающих конъюнктивальную полость с полостью слезного мешка и всасывательной способности слезных точек. Для выполнения этой пробы в конъюнктивальную полость закапывают каплю 3% раствора колларгола или 1% раствора флуоресцеина. Засекают время, наблюдают за постепенным исчезновением этого красящего вещества. В норме в течение первых 2-5 минут после нескольких миганий веками краситель исчезает из конъюнктивальной полости. При нарушениях проходимости или всасываемости слезы канальцами красящее вещество остается в конъюнктивальной полости. Окрашенная слеза видна в слезном ручье и слезном озере. Слезно-носовая проба Веста осуществляется при нормальной проходимости канальцев. По ее результатам судят о проходимости слезы из слезного мешка в полость носа. С этой целью исследуют, поступило ли красящее вещество в носовой ход. Для этого в соответствующий нижний носовой ход с помощью стеклянной палочки или анатомического пинцета вводят влажную стерильную турунду на глубину 3-5 см. Лучше это делать до закапывания красителя. Спустя 5 минут после закапывания турунду вынимают. В случае проходимости слезы в нос на ней видно пятно красителя. Такой же результат можно получить, если попросить больного высморкаться в марлевую салфетку. 15.УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНОГО ТЕЛА С ПОВЕРХНОСТИ КОНЪЮНКТИВЫ, РОГОВИЦЫ. Обнаруживают инородные тела конъюнктивы – соринки, кусочки угля, камня песка и др. – путем ее осмотра по описанной выше методике. Чаще всего инородные тела располагаются под верхним веком в желобке, который идет вдаль края века, отступая от него на 2 мм. Обнаруженную соринку удаляют кусочком влажной стерильной ваты, из которой изготовляют небольшой стерженек или наматывают ее на палочку. В случае, если инородное тело не удаляется таким способом, пациент должен быть направлен к окулисту, который может применить пинцет, копьевидную иглу. После удаления инородных тел в конъюнктивальную полость закапывают раствор антибактериального препарата (30% сульфацил натрия, 0,3% левомицетин или другие). Удаление инородных тел из роговицы. Внедренные в роговицу инородные тела обнаруживаются чаще всего при исследовании методом бокового освещения или с помощью щелевой лампы. Производится капельная анестезия роговицы 0,25% раствором дикаина или другими аналогичными препаратами. Анестезирующий раствор закапывают в конъюнктивальную полость трижды с промежутком между закапываниями в 1-2 минуты. Удаляют инородное тело из роговицы с помощью копьевидной иглы или долотца. Для этой цели может быть использована и игла от шприца. Указанные инструменты рекомендуют стерилизовать в спиртовом растворе бриллиантового зеленого. Завернутый в стерильную вату инструмент погружают в такой раствор на 15-20 минут. Перед употреблением иглу погружают в стерильный физиологический раствор и вытирают стерильной салфеткой. Удаление инородного тела из роговицы осуществляют при хорошем освещении с использованием бинокулярной лупы или щелевой лампы. Конец иглы или долота подводят под инородное тело и удаляют движением по направлению от роговицы. Длительное пребывание в роговице железного инородного тела вызывает образование ржавого ободка вокруг него. Такой ободок тщательно удаляется иглой. Так же следует поступать с ободком серого цвета, который представляет собой инфильтрат. После удаления инородного тела углубление в роговице, где располагалось инородное тело, следует аккуратно смазать 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% спиртовым раствором йода. В конъюнктивальную полость закладывают антибактериальную мазь и закапывают антибактериальные капли. Вместо них может быть заложена лечебная пленка, содержащая антибактериальный препарат. На глаз накладывается на 1-2 часа повязка. Она предотвращает попадание в заанестезированную конъюнктивальную полость новых инородных тел и создает покой для поврежденной роговицы. Больного предупреждают о необходимости на следующий день показать свой поврежденный глаз окулисту. Такой осмотр помогает в раннем периоде выявить возможное осложнение инородного тела роговицы – гнойный кератит. Инородные тела, расположенные в глубоких слоях роговицы, должны удаляться врачом-окулистом в условиях глазного стационара. 16.ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ РОГОВИЦЫ И ЦЕЛОСТНОСТИ ЭПИТЕЛИЯ РОГОВИЦЫ. Роговица в здоровом состоянии характеризуется нормальными размерами, сферичностью, зеркальностью, прозрачностью, влажностью, высокой чувствительностью, блеском, отсутствием сосудов, гладкостью поверхности.. Измерение размеров роговой оболочки осуществляют миллиметровой линейкой или кератометрами. Размер роговицы зависит от возраста и индивидуальных особенностей глазного яблока. Горизонтальный ее диаметр у большинства новорожденных равен 9 мм, к году жизни он достигает 10 мм, к 7 годам – 11 мм. При исследовании роговицы в условиях дневного света можно получить представление о зеркальности, гладкости и сферичности роговицы, если обратить внимание на качество изображения рамы окна на ее поверхности. На нормальной роговице это изображение имеет четкие, неискривленные контуры. Более точную характеристику упомянутых качеств получают при ее исследовании с помощью кератоскопа. Кератоскоп Плацидо представляет собой диск диаметром 5-8 см. На черной поверхности диска нанесены белые концентрические круги, в центре имеется отверстие. Хорошо освещенный диск размещают на расстоянии 15-20 см перед исследуемым глазом. Через его отверстие наблюдают за поверхностью роговицы. В норме там видно четкое зеркальное отражение концентрических колец кератоскопа, равномерно расположенных на всех квадрантах. Качество отражения меняется при патологических изменениях поверхности роговой оболочки.  Чувствительность роговой оболочки может быть определена ориентировочно или измерена с помощь калиброванных волосков или других устройств, вызывающих дозированное по силе раздражение (струя воздуха). Ориентировочно чувствительность роговицы определяют с помощью тонкого жгутика, сделанного из влажной, пропитанной антисептическим раствором, ваты. Конец жгутика рекомендуют с целью подравнивания отсекать ножницами. Таким концом дотрагиваются до разных участков роговицы (в 5 точках). При сохранении ее чувствительности дотрагивание вызывает мигательный рефлекс и неприятное ощущение. Для более точного исследования корнеальной чувствительности пользуются тремя волосками, имеющими разную длину, в связи с чем. Сила давления каждого из них будет различной. Наиболее длинный волосок оказывает давление силой 0,3, средней длины – силой 1,0. и короткий – силой 10,0 г на 1мм² поверхности роговицы. волосками прикасаются к роговице в 5 точках: центральной и по периферии на концах вертикального и горизонтального меридианов. Результат исследования регистрируют на схеме, положительную реакцию обозначая знаком плюс, отрицательную – знаком минус. При патологических изменениях роговицы, связанных с поражением рецепторов или стволов тройничного нерва, расстройства чувствительности могут проявляться отсутствием реакции во всех или отдельных точках на действие того или иного волоска. Дефекты поверхности роговой оболочки, ссадины, эрозии, язвы, непрободные раны, участки ожогов выявляют с помощью пробы с 1% раствором флуоресцеина. С этой целью каплю флуоресцеина из пипетки или с помощью стеклянной палочки наносят на склеру верхней части глазного яблока. Больного в таких случаях просят смотреть вниз. Растекаясь по поверхности роговицы, флуоресцеин фиксируется в зонах дефекта ее поверхности. Остаток красителя удаляют промыванием конъюнктивальной полости. 17.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОФТАЛЬМОТОНУСА ПАЛЬПАТОРНО, ТОНОМЕТРОМ МАКЛАКОВА. Норма вгд 10-20 мм.рт.ст. Исследуемого просят без напряжения, как при сне, сомкнуть веки. Ладонную поверхность конца указательного пальца левой руки помещают на верхнее веко у края глазной щели. Этот палец фиксирует глазное яблоко. Указательным пальцем правой руки через веко легко надавливают на него с противоположной стороны. При нормальном и особенно пониженном внутриглазном давлении даже минимальное нажатие дает ощущение податливости склеры. При повышенном внутриглазном давлении ощущение податливости склеры уменьшается или исчезает. Различают четыре степени плотности глаза. Tn – нормальное давление, Т+1 – внутриглазное давление повышено, Т+2 – глаз очень плотный, Т+3 – глаз твердый как камень. Понижение внутриглазного давления характеризуется тремя степенями: Т -1 – глаз мягче нормального, Т-2 – глаз очень мягкий и Т -3 – глаз настолько мягкий, что палец не встречает сопротивления. Точные данные об уровне внутриглазного давления получают с помощью глазных тонометров. Наиболее распространен тонометр Маклакова. Он состоит из цилиндра весом 10 г, ручки и измерительной линейки. На расширенных концах цилиндра имеются пластинки из молочнобелого стекла. Эти пластинки перед измерением протирают спиртом, снимают остатки спирта влажным стерильным тампоном, наносят тонкий слой специальной краски. Эту краску часто готовят из колларгола, смешанного с водой и глицерином. В комплекте с тонометром имеется подушечка типа штемпельной, которая пропитывается такой краской. Окрашиваются пластинки тонометра при нажатии цилиндра на подушечку. Краска должна быть наложена очень тонким слоем. Ее излишки следует удалить сухим стерильным тампоном.  18.РЕНТГЕНЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА. Методика рентгенлокализации по Комбергу-Балтину При локализации инородных тел по этой методике выполняют два снимка во взаимно перпендикулярных проекциях - прямой и боковой. Лимб маркируют с помощью протеза-индикатора Балтина (из алюминия). Протез дезинфицируют в 96° спирте в течение 40 минут. Перед введением в конъюнктивальную полость его ополаскивают дистиллированной водой или физиологическим раствором. После трехкратной инсталляции 0,5% раствора дикаина в конъюнктивальную полость на глазное яблоко накладывают протез так, чтобы роговая оболочка «вписалась» в отверстие протеза, а свинцовые метки соответствовали лимбу по меридианам 3-9, 6-12 часов. Затем выполняют прицельные снимки глазницы травмированного глаза, диафрагмируя пучок лучей до 10 мм (на снимке должно получиться изображение орбиты с небольшим захватом периорбительной области).  19.НАКЛАДЫВАНИЕ МОНО- И БИНОКУЛЯРНОЙ ПОВЯЗКИ. В зависимости от назначения и техники, на область глаза накладывают различные повязки: монокулярные, бинокулярные, пращевидные, липкопластырные, облегченные. Для повязок используется бинт из мягкой марли шириной 6-7 см. Монокулярная повязка. Врач располагается против больного. Закрытые веки больного покрывают ватно-марлевой подушечкой. Бинт берут в правую руку. Свободный его конец накладывают на область левого виска и лба так, чтобы нижним краем фиксировать подушечку. Разматывая бинт слева направо, делают им фиксирующий тур вокруг головы. Ход бинта в дальнейшем зависит от того, на какой глаз накладывается повязка. При ее наложении на правый глаз бинт ведут со стороны затылка под ухом и покрывают подушечку, главным образом, с носовой стороны. Следующий тур бинта закрывает наружную часть подушечки. Затем туры бинта повторяют. Последний тур вновь проводят вокруг лба. При монокулярной повязке на левый глаз после наложения фиксирующего тура вокруг головы бинт ведут из области лба на этот глаз, а далее под ухо и на затылок. Завязывать концы бинта необходимо в области лба, а не под ухом и не на затылке. Бинокулярная повязка по технике не отличается от монокулярной. Сначала фиксируется подушечка на больном глазу, а затем одним - двумя турами прикрывается здоровый глаз. Повязку накладывают прочно, туры бинта должны быть равномерно натянуты, но у больного не должно быть ощущения давления на глаз или стягивания под ухом. 20.ВЫПИСЫВАНИЕ РЕЦЕПТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ. 1.Антибиотик Средство для лечения конъюнктивитов и кератитов бактериальной природы ЛЕВОМИЦЕТИН Rp.: Sol. Laevomycetini 0,25% - 10 ml D.S. По 1 капле 3 р/д в оба глаза 2. Противовирусное Средство для лечения конъюнктивитов, кератитов, профилактика болезни трансплантата ОФТАЛЬМОФЕРОН Rp.: Sol. Ophthalmoferoni 10 ml D.S. В виде инстилляций в глаза по 1-2 капли 6-8 р/д 3. Противоаллергическое Аллергический конъюнктивит, аллергический кератит, кератоконъюнктивит, раздражение слизистой оболочки глаз, обусловленное аллергическими реакциями ЛЕКРОЛИН Rp.: Sol. Lecrolyni 10 ml D.S. По 1-2 капли 4 р/д в каждый глаз 4. Мидриатик Средство для расширения зрачка (мидриаз), для лечения увеита, спазма аккомодации АТРОПИНА СУЛЬФАТ Rp.: Sol. Atropini sulfatis 1 % - 5 ml D.S. По 1-2 капли 3 р/д в каждый глаз 5. Миотик Средство для лечения глаукомы, сужения зрачка (миоз) ПИЛОКАРПИНА ГИДРОХЛОРИД Rp.: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1 % - 5 ml D.S. По 1-2 капли 1 р/д в каждый глаз 6.Мидриатик Офтальмологическая диагностика, для создания мидриаза при воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза (эписклерит, склерит, иридоциклит, увеит) и в ходе предоперационной подготовки при экстракции катаракты ЦИКЛОМЕД Rp.: Sol.Ciclomedi 1%-5ml D.S. глазные капли по 1 капле 3 раза в день 7.Глюкокортикоидный препарат Средство для лечения аллергического конъюнктивита, кератита, иридоциклита, блефарита, склерита, воспалительного процесса после травм глаза и оперативных вмешательств, симпатической офтальмии ДЕКСАМЕТАЗОН Rp.: Sol. Dexamethasone 0,1% - 10,0 D.S Глазные капли по 2 капли 3 раза в день. 8.НПВП Ингибирование миоза во время операции по поводу катаракты, лечение неинфекционных конъюнктивитов, посттравматического воспалительного процесса при проникающих и непроникающих ранениях глазного яблока ДИКЛОФЕНАК Rp.: Sol.Diclofenaci 0.1%-5ml D.S. глазные капли по 4 капли 4 раза в день 9.Антисептик Комплексное лечение инфекционных процессов переднего отдела глаза (блефариты, конъюнктивиты, кератиты, кератоувеиты), травмы глаза, ожоги глаза ОКОМЕСТИН Rp.: Sol.Ocomistini 0.01%-10ml D.S. глазные капли по 1 капле 4 раза в день 10. Антикатарактное, репаративное Дистрофические поражения сетчатки у взрослых, дистрофии и травмы роговицы; катаракта (старческая, диабетическая, травматическая, лучевая) ТАУФОН Rp.: Sol.Taufoni 4%-10ml D.S. глазные капли по 2 капли 3 раза в день 11.Противовирусное для местного применения Кератиты и другие поражения глаз, вызванные вирусом Herpes simplex АЦИКЛОВИР Rp.: Ung. Acicloviri 3%-5.0 D.S. глазная мазь, наносить за нижнее веко длиной 1 см 5 раз в день 12.Антибиотик (аминогликозид) Тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания глаз (в составе комбинированной терапии). ТОБРИС Rp.: Sol.Tobrisi 0.3%-5ml D.S. глазные капли по 1 капли 2 раза в день |