История болезни 38
 Скачать 18.96 Kb.
|
|
История болезни № 38 Ф.И.О. больного: Ким Саша Возраст: 2 года Диагноз: Пневмония. Общие признаки: отсутствуют. Неотложные признаки: отсутствуют. Приоритетные признаки: высокая температура, любое нарушение дыхания, боль. Жалобы: влажный кашель, поднятие температуры до 38.2, боль в груди, одышка, головные боли. Anamnesis morbi: симптомы появились 2 дня назад с поднятия температуры, сбивали температуру парацетамолом. Обратились впервые. Anamnesis vitae: Ребенок от 2 беременности. Рос и развивался нормально. Хронические заболевания: отрицают. Социально значимые заболевания: отрицают. Наследственность: не отягощена. Аллергологический анамнез: не отягощен. Эпид.анамнез: ребенок от 1 беременности перенес стрептококковую инфекцию, имелся контакт с данным ребенком. Status praesens: Общее состояние: удовлетворительное. Состояние сознания: ясное. ЧДД – 56. Температура тела – 37.90С. Наблюдается втяжение нижней части грудной клетки. При аускультации: бронхиальное дыхание, влажные хрипы, нарушение голосового резонанса. Изменений со стороны ССС не наблюдается. Изменений со стороны НС не наблюдается. Изменений со стороны ЖКТ не наблюдается. Изменений со стороны МПС не наблюдается. Лабораторно-инструментальные данные: Основные методы: рентгенография грудной клетки – изменений не наблюдается (не выявлен пневмо, гидроторакс). Бактериоскопическое исследование мокроты – грамположительные кокки. Бактериологический анализ мокроты – обнаружен Streptococcus pneumoniae. ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. Пульсоксиметрия – 98%. УЗИ органов БП – изменений не обнаружено. Анализ крови на ВИЧ – отрицательно. Дополнительно: биохимический анализ крови – изменений не обнаружено. План лечения: Давать обычное количество жидкости. Этиотропная терапия - амоксициллин 40 мг/кг в течении 3-х дней 2 р.в.с, клоксациллин – 250 мг 4 раза в сутки. Патогенетическая терапия – жаропонижающие препараты (парацетамол, анальгин). Выявить диагностически значимые симптомы и синдромы данного заболевания Представить клиническое заключение по результатам лабораторно-инструментальных исследований Обосновать клинический диагноз Назначить план лечения Составить план профилактических и противоэпидемических мероприятий Симптомы – кашель, лихорадка, втяжение нижней части грудной клетки. Синдромы: кашля и затруднения дыхания. По результат обследования можно сказать, что в процесс другие органы и системы не вовлечены. Причиной патологии стал Streptococcus pneumoniae. На основании жалоб (влажный кашель, повышение температуры, головные боли, боли в груди), данных полученных в ходе сбора анамнеза (контактировал с больным), данных полученных при физикальном осмотре (втяжение грудной клетки, аускультативные изменения, ЧДД-56) и данных полученных при лабораторно-инструментальном обследовании (Streptococcus pneumoniae, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ) можно предположить диагноз “Пневмония”. Давать обычное количество жидкости. Этиотропная терапия - амоксициллин 40 мг/кг в течении 3-х дней 2 р.в.с, клоксациллин – 250 мг 4 раза в сутки. Патогенетическая терапия – жаропонижающие препараты (парацетамол, анальгин). Вакцинация против возможных этиологических факторов развития пневмонии. Повышение иммунитета. Изоляция больного. |