История болезни. История родов
 Скачать 33.46 Kb.
|
|
Кафедра акушерста и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО ЧГМА МЗ РФ Зав. кафедрой к.м.н., доцент Мочалова М.Н. Преподаватель Доцент, к.м.н. Новопашина Г.Н. ИСТОРИЯ РОДОВ Елгиной Ирины Ивановны Родовое отделение Куратор - студент 415 группы Юндунова Д.С. Чита-2022 Паспортная часть Фамилия - Елгина Имя - Ирина Отчество - Ивановна Возраст - 22 (11.02.2000) Профессия - домохозяйка (не работает) Дата поступления - 08.06.2022 (17:00) Дата курации - 08.06.2022 Диагноз при поступлении - I период родов на сроке гестации 40 недель. Диагноз клинический - I период родов на сроке гестации 40 недель. Диагноз заключительный - Роды в срок гестации 40 недель беременности. Жалобы на момент поступления: на схваткообразные боли внизу живота с 15:00 08.06.2022. Жалобы на момент курации: на схваткообразные боли внизу живота с 15:00 08.06.2022. Жидкие выделение из половых путей с 20:40 08.06.2022. СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Сбор анамнеза Условия труда и быта женщины - удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Хронические заболевания: отсутсвуют. Менструальная функция: Менструации с 14 лет по 5 дней, через 30 дней, регулярные, безболезненные, обильные. Дата последней менструации 16.10.2021 Половая жизнь: с 20 лет, возраст мужа 26, муж здоров (со слов пациентки), методы предохранения от беременности: барьерная контрацепция (презерватив). Детородная функция: 2022 год - настоящая, желанная. Течение настоящей беременности: 1 половина - без особенностей, 2 половина - на сроке 34-35 недель без особенностей. Встала на учет по беременности в женской консультации на сроке 11 недель. Дата первого шевеления плода: 22.09.2021. Объективное обследование Общее состояние беременной удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост 170 см, вес 72,5 кг. ИМТ= 24, конституция нормостеническая. Выражение лица обычное, лицо симметричное. Кожные покровы и видимые слизистые читсые, обычной окраски и влажности. Эластичность и тургор кожных покровов без особенностей. Тип оволосения женский. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет. Ногтевые пластинки без патологических изменений. Периферические лимфатические узлы не пальпируются (затылочные, околоушные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные). Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц сохранены, равномерны. Пальпация безболезненная. Кости черепа, конечностей нормальной формы, без деформаций. Болезненности и уплотнений при пальпации не отмечается. Позвоночник имеет физиологическую конфигурацию, без патологичексих искривлений. Суставы не деформированы, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объеме. Молочные железы увеличены, симметричные, мягкие, без патологических образований. Соски чистые. Система органов дыхания Дыхание через нос, свободное. Наружный осмотр не выявил отклонений, пальпация безболезненная, отделяемое отсутствует. Кровотечения из носа нет. Гортань: болей не испытывает. Голос громкий, чистый. Осмотр не выявил отклонений. Пальпация гортани безболезненная. Грудная клетка: форма – цилиндрическая эмфизематорная. Грудная клетка - гиперстеническая. Изменения формы грудной клетки – отсутствуют. Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника не наблюдается. Наблюдается симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании. Тип дыхания - смешанный. Число дыханий 18 в 1 мин. Одышки нет. При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон Перкуссия сравнительная - над всем легочным полем слышен ячный легочный звук, и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами слева и справа 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 3 см. Система органов кровообращения При осмотре сосудов шеи изменений не найдено. Сосуды шеи не изменены. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок определяется (неразлитой, несильный). Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Систолическое дрожание в области 2 межреберья справа не определяется. Пульсация в подложечной области не определяется. Сердечный толчок определяется. Система органов пищеварения Осмотр полости рта. Язык:не увеличен, не отечный, не обложен белым налетом, бледно-розового цвета, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, глоссит, язвы отсутствуют, видны небольшие трещины. Зубная формула в норме, зубы не подвижны, присутствует кариес нескольких зубов, протезов нет. Десны: бледно-розового цвета, безболезненны, разрыхленность, изъязвленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделения отсутствуют. Мягкое и твердое небо: бледно-розового цвета, налетов, геморрагий, некрозов, гнойных выделений нет. Зев : бледно-розовый, отечности отсутствуют, налета нет. Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая. Миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Исследование живота Осмотр живота : а) конфигурация: обычная. Живот симметричен. б) средней линии живота, пупок, паховые области в норме. в) брюшная стенка учавствует в дыхательных движениях; д) расширенных подкожных вен отсутствуют. е) видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, грыжевые образования не наблюдаются. Отечность передней брюшной стенки не наблюдается. Свободная жидкость в брюшной полости (асцит) отсутствует. Ориентировочная поверхностная пальпация: а) брюшная стенка не напряжена; б) безболезненна; в) зоны гиперестезии отсутствуют; г) перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга не наблюдается; д) симптом Менделя отсутствует; е) грыж белой линии живота нет. Глубокая скользящая пальпация пищеварительного тракта по Образцову-Стражеско, перкуссия и аускультация органов желудочно-кишечного тракта: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра, размером 2,5 см., безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряжённого, несколько расширенного книзу цилиндра, размером 3 см., урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра, размером 3 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящая ободочная кишка не урчит, размер=5 см., безболезненна. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, размер=5 см., не урчит, безболезненна. Нисходящая ободочная кишка не урчит при надавливании, размер=5 см. Безболезненна. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика. Привратник пальпируется в виде эластичного, косо расположенного безболезненного цилиндра размером 2 см. Аускультация кишечника - выслушивается перистальтика, шум трения брюшины не определяется. Аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского отсутствуют. Глубокая пальпация желудка : Подвижность большой кривизны ограничена, безболезненна, урчит при пальпации. Малая кривизна желудка не пальпируется. Пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа. Шум плеска – нижняя граница желудка определяется на 4 см. выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется. +Симптомов, позникающих при поражении поджелудочной железы: симптом Керте, симптом Кача, симптом Мерфи, симптомы Холстеда, Куллена, Грея-Тернера, Грювальда, болезненность в треугольнике Шаффара, в точках Дежердена и Мейо-Робсона не определяются. Мочевыделительная система Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания по костновертебральным углам с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Нейроэндокринная система Беременная в сознании, адекватна. Память хорошая, сон спокойный, головных болей нет. Щитовидная железа не увеличена, симметричная, эластичная, безболезненная. Наружное акушерское обследование Живот увеличен за счет беременной матки, растянут в продольном направлении. Молочные железы увеличены, мягкие, симметричные, без патологических образований. Соски правильной формы, чистые. Оволосение по белой линии живота, лобке, на нижних конечностях не значительное. Окружность живота: 100 см. Высота стояния дна матки: 34см Пальпация живота (Приемы Леопольда-Левицкого): 1 прием - высота стояния дна матки = 34см 2 прием - позиция первая, вид передний 3 прием - положение плода продольное 4 прием - предлежащая часть головка над входом в малый таз. Измерение таза: 1. Distantia spinarum = 26 см 2. Distantia cristarum = 29 см 3. Distantia trochanterica = 30см 4. Conjugata externa = 21 см 5. Индекс Соловьева = 15 см 6. Окружность таза = 87 см 7. Размер Тридандани = 11 см 8. Размер Литцмана = 11 см Фетометрия: Лобно-затылочный размер = 11,5 см Длина овоида плода = 24,5 см Аускультация сердцебиения плода: сердцебиение 140 ударов в минуту: ясное, ритмичное Схватки умеренной силы через 3,5-4 минуты, по 20-25 секунд. Влагалищное исследование Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище не рожавшей, узкое. Слизистая розовая, чистая. Шейка матки сглажена, по проводной оси таза, края толстые, податливые, маточный зев проходим для 4,0-4,5 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежащая часть головка, прижата к плоскости входа в малый таз, тсреловидный шов в правом косом размере, малый родничок ближе к лону. Костный таз без патологии. Мыс не достижим. C.diagonalis>12,5 см. Выделения: подтекают светлые околоплодные воды. Дополнительные методы исследования 1. Общий анализ крови: Hb 120 г/л, СОЭ 15 мм/час, Лейкоциты 8,7х109/л, э-1%, п-1%, с-65%, л-30%, м-3%. 2. Общий анализ мочи: цвет- соломенно-желтый, уд.вес- 1050, белок- 0,099%, Лейкоциты- единичные в поле зрения. 3. Бх-крови: АЛТ- 35 мкг, АСТ- 32 мкг. Общий холестерин- 4,5 ммоль/л, билирубин общий- 11,6 ммоль, прямой- отсутствует, глюкоза крови- 4,0 ммоль. МНО- 1,49. 4. RW, ВИЧ - обследована трехкратно, отрицательно. 5. Мазок на степень чистоты влагалища: лейкоциты = 4-5, микрофлора - скудная. 6. УЗИ 1 - отсутствет УЗИ 2 - 19-20 недель, плацента по задней стенке, толщиной 12 мм, степень зрелости 1. УЗИ 3 - 31-32 недели, плацента по задней стенке, толщина 23 мм, степень зрелости 2, ИАЖ=138 мм 7. Кардиотокография: 1) Базальный ритм=140 ударов в минуту (2балла) 2) Амплитуда осцилляций=10 (2б) 3) Осцилляции=4 (1б) 4) Акцелерации=3 (1б) 5) Децелерации=0 - отсутсвуют (2б) Заключение: нормальный тип (по FIGO) По Фишеру КТГ соответствует удовлетворительному состоянию реактивности ССС плода - 8 баллов. 10. Предпологаемый срок беременности: 1) По дате последней менструации - 40 недель 5 дней 2) По первой явке в ЖК: - 40 недель 3) По 2 УЗИ - 39-40 недель 4) По шевелению плода - 40 недель 2 дня 5) Считает сама - 40 недель 6) Среднее значение - 39-40 недель 10. Предполагаемая масса плода: 1) По Жорданиа= 3332 2) По Джонсону= 3565 3) По Ланковецу= 3545 4) По Якубовой= 3300 5) Средняя масса= 3370 Диагноз: I период родов на сроке гестации 40 недель. Обоснование диагноза: Диагноз I период родов выставлен на основании: синдрома регулярной родовой деятельности (Схватки умеренной силы через 3,5-4 минуты, по 20-25 секунд, начались с 17:00 18.02.2022) синдрома положительной динамики со стороны родовых путей (раскрытие маточного зева составляет 4,0-4,5 см) Цель госпитализации: родоразрешение Прогноз для женщины: благоприятный Прогноз для плода: благоприятный Тактика: Учитывая удовлетворительное состояние женщины и плода, роды вести через естественные родовые пути. План ведения родов I период родов: Следить за общим состоянием роженицы, пульс, АД. Следить за характером родовой деятельности, частотой, силой, продолжительностью, ритмичностью схваток Кардиотокография Влагалищные исследования в первом периоде родов проводить не чаще одного раза в 4 часа, в остальных случаях строго по показаниям II период родов: В период изгнания следить за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых, частотой и характером пульса, АД. Оценить характер родовой деятельности. Не допускать длительного стояния головки водной плоскости большим сегментом более 2 часов. Выслушивать сердечные тоны плода вначале через 15 минут, затем после каждой потуги, обращать внимание на частоту, ритм и звучность С момента прорезывания головки приступить к оказанию ручного пособия при головном предлежании. Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности, необходимо провести эпизиотомию. После рождения ребенка оценить его по шкале Апгар в первую минуту и через 5 минут Приступить к туалету новорожденного: Профилактика офтальмобреннореи. Первичная и вторичная обработка пуповины. Удалить с кожи остатки сыровидной смазки. На ручку новорожденного надеть браслет(с характеристиками). III период родов: Последовый период вести выжидательно. Допустимая кровопотеря 0,5% от массы тела женщины = 65%0.5мл. ОЦК=82х65=5330 мл. При кровопотере 10% от ОЦК (530 мл) приступить к ручному выделению последа. Профилактика кровотечения путем введения утеротонических средств: Sol.Oxytocini 10 ED внутримышечно в область бедра. Пересечение пуповины через | минуту после рождения ребенка. 1. Оценить состояние новорожденного по шкале. Апгар. 2. Разместить новорожденного на груди матери. 3. Опорожнение мочевого пузыря З Наблюдать за состоянием роженицы, пульс, АД. Следить за признаками отделёния плаценты. Продолжительность третьего периода должна быть не более 30 минут. Если за этот период послед самостоятельно не отделится, приступить к активному ведению последового периода. После рождения последа, осмотреть его целостность. Осмотреть родовые пути в зеркалах, при наличии травм мягких тканей - восстановление их целостности. Наблюдение за родильницей в родильном блоке в течении двух часов после родов: оценка общего состояния родильницы, жалоб после рождения последа. Измерение пульса и АД. Наблюдение за состоянием матки каждые 20-30 минут. Прикладывание ребенка к груди родильницы, кормление. Опорожнение мочевого пузыря. Дневники ведения родов 18.02.2022 20:00 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового, цвета, умеренной влажности, без высыпаний. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 86 в минуту. АД = 120 и 70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 17 в минуту. Язык чистый, влажный. Схватки умеренной силы через 3 минуты по 40 секунд. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 ударов в минуту. Выделения — подтекают светлые околоплодные воды. Мочеиспускание свободное, безболезненное. -Наблюдение -КТГ. 18.02.2022 22:00 Предъявляет жалобы на схватки потужного характера Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренной влажности, без высыпаний. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 93 в минуту. АД = 120 и 70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в минуту. Язык чистый, влажный. Появились потуги по 55 секунд, через 1,5 минуты умеренной силы. Головка большим сегментом фиксирована во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Выделения — слизистые. Для уточнения акушерской ситуации выполнено Влагалищное исследование № 2 Наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки не определяется. Открытие полное. Плодный пузырь отсутствует. Головка фиксирована большим сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона.Выделения: слизистые. Костный таз без патологии, мыс не достижим. Диагноз: II период родов на сроке гестации 40 недель. Диагноз II периода родов выставлен на основании: 1) Полное открытие маточного зева (Шейка матки не определяется). 2) Схваток потужного характера (потуги по 55 секунд, через 1,5 минуты умеренной силы). - Наблюдение - КТГ 18.02.2022 23:00 Силой потуг головка опустилась на тазовое дно. АД = 120 и 70 мм.рт.ст. Пульс 98 ударов в минуту, ритмичный. Потуги умеренной силы, через минуту по 60 секунд. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 150 ударов в минуту. С момента врезывания головки оказано ручное пособие при головном предлежании. 23:05 Родила живую доношенную девочку, без видимых травм и уродств, массой 3250гр, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 9 из 10 баллов. 23:06 Ребенок передан на живот матери, проведено отероченное пережатие и пересечение пуповины, выполнен забор крови 23:05 Профилактика кровотечения: Sol.Oxytocini 10 ED внутримышечно в область бедра. 23:30 Время отделения и "выделения" последа: послед отделился самостоятельно. Послед целый. Матка дряблая, периодически расслабляется. 23:40 Осмотр родовых путей: Шейка матки осмотрена в зеркалах, цела, промежность цела, малые половые губы целы. 23:55 Матка умеренно плотная, на 8 см ниже пупка. Выделения- кровянистые, умеренные 100-120мл. -Наблюдение в родильном зале в течение 2 часов. Первичная обработка новорожденного Проведено обтирание новорожденного, стерильной пеленкой, закладка тетрациклиновой мази. Пуповина отсечена на расстояние 10 см от пупочного кольца. На основание пуповины в 0,5 см от пупочного кольца наложена стерильная скоба, остаток пуповины отсечен на расстоянии 2 см. Послеродовый дневник 19.02.2022 00:50 На момент осмотра жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение спокойное.Температура тела 36,8°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренной влажности, без высыпаний. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 82 в минуту. АД =110 и 65 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту. Язык чистый, влажный. Молочные железы увеличены, мягкие, симметричные, безболезненные Матка на 6 см ниже пупка, плотная, безболезненная. Выделения кровянистые, умеренные. -Наблюдение в родильном зале в течение часа. 19.02.2022 01:50 На момент осмотра жалоб не предъявляет. Состояние Удовлетворительное, сознание ясное, поведение спокойное. Температура тела 36,9С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренной влажности, без высыпаний. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 в минуту. АД=120 и 70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД =16в минуту. Язык чистый, влажный. Молочные железы Увеличены, мягкие, симметричные, безболезненные. Матка на 2 см ниже пупка, плотная, безболезненная. Выделения кровянистые, умеренные, за время наблюдения 60-80мл. Заключение: Учитывая удовлетворительное состояние родильницы, для дальнейшего наблюдения переводится в АО. Выписной эпикриз Александрова Елена Алексеевна, 22 года. Поступила в родовое отделение 18.02.2022 года в 19:00. Роды длились 6 часов 40 минут. В 23:05 родила живую доношенную девочку, без видимых травм и уродств, массой 3250гр, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 9 и 9 баллов. Выписывается с диагнозом: Роды в срок гестации 40 недель беременности. Контрольные анализы: 1) Общий анализ крови НЬ 120 г/литр СОЭ 14 мм/час Лейкоциты 5,7 х 10°/л, > -1%, п- 1%, с — 60%, л— 35%, м - 3% 2) Общий анализ мочи Цвет — с/ж., уд.вес — 1025, белок —нет, Лейкоциты -нет. 3) Бх-крови — АЛТ - 29 мкг, АСТ — 30,9 мкг. Общий холестерин - 3,26 ммоль/л, билирубин общий - 10,6 ммоль, прямой отсутствует, глюкоза крови - 4,0 ммоль. МНО - 1,50. 4) RW. ВИЧ- обследована трехкратно, отрицательно. 5) Мазок на степень чистоты влагалища: лейкоциты = 4-6,микрофлора: скудная. 6) Влагалищное исследование: Влагалище рожавшей. Слизистая влагалища розовая. Шейка матки в стадии формирования, до 2,5 ем. Наружный зев 2 см. Внутренний зев 2 см. Матка увеличена до 14 недель беременности, плотная, безболезненная. Выделения сукровичные, умеренные. Рекомендации: 1) Соблюдение режима и диеты. 2) Наблюдение акушер-гинекологом женской консультации по месту жительства 3) Половой покой в течение 6-8 недель 4) Контрацепция - выдана памятка. 5) Кормление грудью 10 раз |