Акушерство 9 тема. тема 9 Мингачева. Изложите классификацию анатомически узкого таза
 Скачать 499.02 Kb.
|
|
403 Мингачева Далия Шавкатона Письменные задания Изложите классификацию анатомически узкого таза. В нашей стране общепринята классификация по форме и степени сужения таза. По форме различают часто и редко встречающиеся узкие тазы. Часто встречающиеся формы узкого таза. 1. Поперечносуженный таз. 2. Общеравномерносуженный таз. 3. Плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Редко встречающиеся формы узкого таза. 1. Кососмещенный и кососуженный таз. 2. Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или переломами его в анамнезе. 3. Кифотический таз. 4. Другие формы таза. 2. Каковы причины формирования различных форм анатомически узкого таза? Причины анатомически узкого таза многочисленны. Отклонения в формировании костей таза во внутриутробном периоде наблюдаются при нарушении минерального обмена и гиповитаминозах у беременных. В детстве причинами узких тазов и тазов с деформациями могут быть недостаточное питание, рахит, туберкулез, переломы, врожденные вывихи тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги. В период полового созревания к вышеперечисленным причинам присоединяются гормональные нарушения, в частности гиперандрогения, гипоэстрогения с быстрым ростом тела в длину и замедлением увеличения поперечных размеров таза. Такие же изменения могут происходить при приеме гормонов с целью задержки менструации во время занятий спортом. 3. Дайте анатомическую характеристику различных форм узкого таза. Поперечносуженный таз имеет сужение поперечных размеров. Суженным считается таз, в котором поперечные размеры малого таза уменьшены хотя бы на 0,6-1,0 см и более. Прямые размеры плоскости входа и узкой части полости малого таза могут быть уменьшены или, наоборот, увеличены. В зависимости от этого вход в малый таз может иметь округлую или продольно-овальную форму. Из других особенностей поперечносуженного таза обращают на себя внимание малая развернутость крыльев подвздошной кости и узкая лонная дуга. Общеравномерносуженный таз имеет укорочение всех размеров на 1,5-2 см. Общеравномерносуженный таз сохраняет форму нормального таза, встречается у женщин правильного миниатюрного строения. Кости таза у них, как и кости всего скелета, обычно тонкие, в связи с чем полость таза может быть достаточной и не оказывать препятствий для прохождения плода. При простом плоском тазе весь крестец приближен к симфизу, в связи с этим имеется укорочение всех прямых размеров: входа, полости выхода. Поперечные и косые размеры нормальной величины. Деформации костей таза и скелета нет, телосложение обычное. Ромб Михаэлиса: верхний треугольник ромба меньше нижнего, верхний угол ромба тупой. Примерные размеры простого плоского таза: 26-29-30-18-11-9. Плоско рахитический таз имеет ряд деформаций. Крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей увеличено, D., spinarum по своей величине приближается к D.,cristarum. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади. Мыс крестца резко выступает кпереди. Иногда копчик вместе с нижним крестцовым позвонком загнут кпереди крючкообразно. Чем значительнее выступает кпереди мыс, тем более укорочена истинная конъюгата. Иногда на передней поверхности плоского крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. Размеры выхода таза увеличены. Лонный угол широкий. Размеры полости обычные или несколько увеличены. Ромб Михаэлиса: вертикальный размер уменьшен на 2 - 3 см и больше, надкрестцовая ямка располагается ниже, верхний угол ромба- тупой. Поперечный размер может быть не изменен. Примерные размеры: 26-26-31-17-10-8. К стертой форме плоскорахитического таза относится таз с уменьше-нием прямого размера широкой части полости малого таза. Уменьшен только прямой размер широкой части полости малого таза до 12,4 см и менее. Выделяют две степени сужения таза. При I степени прямой размер широкой части составляет 12,4-11,5 см, при II - менее 11,5 см. Другие размеры таза не изменены. Эти размеры определяют при рентгенопельвиметрии. 4. Охарактеризуйте методы диагностики анатомически узкого таза. В диагностике анатомически узкого таза кроме изучения общего, гинекологического и акушерского анамнезов, оценки роста, пропорциональности телосложения, подвижности суставов, строения позвоночника беременной, имеют значение следующие объективные специальные данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих); высокое стояние дна матки; высокое стояние и подвижность головки плода над входом в малый таз при доношенной беременности. Для оценки костного таза проводят измерение угла наклонения таза (в норме он составляет 45-55°, при узком тазе нередко больше), лонного угла (в норме 90- 100°), высоты симфиза (в норме 5-6 см), а также наружное измерение большого таза с помощью тазомера. Кроме измерений D.spinarum, D.cristarum, D.trochanterica, С. externa следует измерять боковые конъюгаты- расстояние между пердне- и задневерхними остями подвздошной кости (в норме они равны 14-15 см), размеры выхода из малого таза: прямой (9,5 см) и поперечный (11 см). Целесообразным является измерение окружности таза по линии между вертелами и гребешками подвздошных костей, уменьшение которой до 70-75 см, вместо нормальных 85 см, указывает на сужение таза. При влагалищном исследовании определяют величину диагональной конъюгаты (в норме 13 см и более), оценивают крестцовую впадину. Далее рассчитывают величину истинной конъюгаты следующими способами: по величине наружной конъюгаты- в зависимости от величины лучезапястного индекса Соловьева (14см) от величины наружной конъюгаты отнимают 8-9-10см; по величине диагональной конъюгаты- измерив диагональную конъюгату, отнимают от ее значения 1/10 индекса Соловьева. Известно, что истинная коньюгата равна величине вертикальной диагонали ромба Михаэлиса, а также расстоянию между остистым отростком 7-го шейного позвонка и яремной вырезкой, измеренному тазомером (размер Франка). Оценивают форму ромба Михаэлиса, который при общеравномерносуженном и поперечно суженном тазе вытянут в вертикальном направлении, а при плоском – в поперечном. Используют также методы лучевой диагностики узкого таза: рентгенологическое (рентгенопельвиметрия, цифровая рентгенопельвиметрия, рентгеновская компьютерная томография), магнитнорезонансную пельвиметрию, которые позволяют объективно оценить форму и размеры малого таза. Эти методики позволяют измерять прямые и поперечные размеры таза с минимальной ошибкой — 2 мм. Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности или при сроке гестации 38 недель и более. 5. Изложите особенности биомеханизма родов при различных формах анатомически узкого таза. Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе: 1. косое асинклитическое вставление. В первом моменте биомеханизма родов при поперечно суженном тазе происходит сгибание головки, как и при физиологических родах, но из-за сужения поперечного размера входа вставление происходит асинклитически в одном из косых размеров; 2. высокое прямое стояние стреловидного шва. При увеличенном прямом размере и выраженном сужении поперечного размера входа в малый таз головка вставляется стреловидным швом в прямом размере входа. Неблагоприятным является высокое прямое стояние стреловидного шва при заднем виде затылочного предлежания. В таких случаях для уменьшения травматизма матери и плода роды следует закончить операцией кесарево сечение; 3. отсутствие внутреннего поворота головки. При высоком прямом стоянии стреловидного шва происходит умеренное сгибание головки, которая поступательно продвигается к выходу малого таза, не совершая внутренней ротации Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе: 1. легкое разгибание головки и длительное ее стояние во входе в малый таз стреловидным швом в поперечном размере как в наиболее удобном и выгодном для нее. В связи с разогнутым положением головки большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого, и его определяют с трудом; 2. внеосевое (асинклитическое) вставление головки и как следствие длительного течения первого момента биомеханизма. Стреловидный шов отклоняется к мысу (передний асинклитизм - асинклитизм Негеле) или к лонному сочленению (задний асинклитизм — асинклитизм Литцмана). При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные роды невозможны, так как передняя теменная кость как бы «садится» на лонное сочленение и не может преодолеть этого препятствия. Роды необходимо закончить путем операции кесарево сечение; Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе: 1. легкое разгибание головки и длительное ее стояние во входе в малый таз; 2. внеосевое (асинклитическое) вставление головки; 3. низкое поперечное стояние стреловидного шва. Поступательное и вращательное движения плода и внутренний поворот головки при простом плоском тазе совершаются только при наличии хорошей родовой деятельности и небольшом плоде. Роды при этом заканчиваются по типу нормальных родов при переднем виде затылочного предлежания. Но головка может не совершить внутреннего поворота вследствие сужения всех прямых размеров, и тогда стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере. Особенности биомеханизма родов при узком тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости: 1. вставление головки происходит стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере входа в малый таз; 2. продвижение головки в поперечном размере происходит до узкой части полости малого таза; 3. внутренний поворот головки затылком кпереди возможен при переходе из широкой части в узкую часть полости малого таза; 4. в случае заднего вида затылочного предлежания часто возникют признаки клинического несоответствия. Особенности биомеханизма родов при при общеравномерносуженном тазе: 1. максимальное сгибание головки и длительное стояние головки во входе в таз (клиновидный асинклитизм Редерера), вследствие чего малый родничок стоит строго по проводной линии таза. Одновременно происходит резкая конфигурация головки, кости черепа плода заходят друг за друга, а швы и роднички определяются с трудом. В это время отмечается длительное стояние головки во входе в таз малым сегментом. В результате образуется значительная родовая опухоль на головке плода в области проводной точки. 2. длительное стояние головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. 3. недостаточное соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения, что ведет к максимальному растяжению тканей промежности и их травме. 6. Какова тактика родоразрешения при различных формах анатомически узкого таза? Оперативное родоразрешение при узком тазе может быть осуществлено в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности. Абсолютным показанием к кесареву сечению является анатомически узкий таз при сужении III—IV степени (встречается крайне редко); наличие экзостозов или костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза, мочеполовых и кишечно-половых свищей, обусловленных сужением таза. При сужении таза I—II степени роды могут быть: а) нормальными; б) затрудненными, но заканчивающимися благоприятно при оказании адекватной помощи; в) очень тяжелыми с опасными осложнениями для женщины и плода. Течение родов при узком тазе зависит от следующих причин: • степени сужения таза; • размеров головки плода; • характера предлежания и вставления головки; • способности головки к конфигурации; • интенсивности (характера) родовой деятельности; • готовности женского организма к родам ("зрелость" шейки матки), • состояния плода. При благоприятных сочетаниях указанных условий роды протекают нормально, особенно при I степени сужения таза. В отсутствие таковых более целесообразным является кесарево сечение, которое производят в конце беременности или в начале родовой деятельности. Показанием к нему являются состояния, при которых возможно развитие слабости родовой деятельности или особенностей вставления головки плода, препятствующих ее прохождению через костное кольцо таза: крупные размеры плода; перенашивание беременности; хроническая гипоксия плода; 4) газовое предлежание; 5) аномалии развития половых органов; 6) рубец на матке после кесарева сечения и других операций; 7) указание на наличие в анамнезе бесплодия; 8) возраст первородящих старше 30 лет и т.д. У беременных с узким тазом I и реже И степени сужения и небольших размерах плода роды начинают вести через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза. Только во время родов можно решить вопрос о том, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Во время родов систематически следят за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода, способностью головки плода к конфигурации, за механизмом вставления и продвижения головки, за состоянием родовых путей, особенно матки и ее нижнего сегмента, расположением контракционного кольца. Тщательно следят за степенью соответствия объема головки плода и таза роженицы во время родов. При ведении родов у рожениц с узким тазом определенное значение имеет ее положение. Для предупреждения раннего излития вод роженице не разрешают вставать, рекомендуют лежать на том боку, к которому обращены спинка и затылок плода. Подобное положение плода способствует опусканию затылка и сохранению околоплодных вод. В течение родов систематически производят обследование роженицы, ерез 2—3 ч измеряют температуру тела, особенно при раннем или преждевременном излитии вод. чтобы вовремя выявить развитие хориоамнионита. Регулярно проводят влагалищное исследование, которое обязательно после излития вол, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение пуповины или ручки. Одновременно уточняют вариант вставления головки. Большое значение имеет и наблюдение за состоянием мочевого пузыря. Переполнение последнего и невозможность самопроизвольного опорожнения, часто наблюдающиеся в родах при узком тазе, не всегда зависят только от механического сдавления мочеиспускательного канала между головкой плода и лонным сочленением. Довольно часто это объясняется нарушением Функции мочевого пузыря в результате расстройства иннервации, часто сопутствующего анатомическому состоянию нижнего сегмента матки. Естественно, что возможна и комбинация обеих этих причин. Переполненный Мочевой пузырь должен быть опорожнен (в случае необходимости катетером). Это стимулирует родовую деятельность, способствует продвижению головки по родовому каналу и предупреждает в известной степени образование свищей. Задержка мочеиспускания может явиться одним из признаков, указывающих на необходимость проведения кесарева сечения. Состояние родовых сил. Во время родов тщательно следят за характером родовой деятельности: силой и частотой схваток. При развитии слабости или дискоординации родовой деятельности часто решается вопрос о кесаревом сечении. Активация родовой деятельности допустима только в отсутствие несоразмерности между тазом и головкой. Поэтому перед тем как начать стимуляцию родовых сил, необходимо тщательно исследовать роженицу, чтобы исключить признаки несоразмерности. Если при слабости родовой деятельности роженица утомлена, ей предоставляется медикаментозный отдых. После отдыха родовая деятельность может нормализоваться. При продолжающейся слабости родовых сил назначают средства, усиливающие сокращения матки. При узком тазе их применяют осторожно. Не рекомендуется родостимуляция с помощью малоуправляемых схем, при которых средства тономоторного действия вводятся подкожно, внутримышечно, чтобы не вызвать чрезмерной активности схваток и потуг, так как это может привести к разрыву матки, если продвижение головки затруднено. При необходимости обезболивания родов применяют легко управляемые ингаляционные анестетики (закисно-кислородная смесь), электроаналгезию, эпидуральную анестезию. Состояние и размеры плода. Путем систематических исследований роженицы (наружных и влагалищных) должно быть установлено положение плода, членорасположение (разгибание и боковое склонение головки), размеры, особенно головки, ее объем и плотность костей, характер оставления предлежащей части в газ, состояние сердечных тонов плода. Для оценки общего состояния плода большое значение имеют результаты влагалищного исследования: плотность костей черепа, их подвижность относительно друг к другу, зависящая от ширины и эластичности родничков и швов, степень захождения одной кости под другую, наличие родовой опухоли, ее месторасположение, положение большого сегмента в той или другой плоскости таза, срединное положение стреловидного шва или отклонение его к лону либо к мысу, стояние малого родничка по проводной оси таза или смещение в ту или иную сторону от нее. Все это указывает, правильно ли совершается механизм родов, в какой степени и как преодолевает головка препятствие со стороны родового канала, как последний влияет на плод. Резкая конфигурация головки способствует ее продвижению вперед и выгодна для матери — уменьшается опасность повреждения родовых путей, но она небезразлична для плода, так как усиливает опасность внутричерепной травмы. Чрезвычайно важным является своевременная диагностика ранних признаков гипоксии плода, определяемых при мониторном наблюдении за его сердцебиением (кардиотокография). Если не осуществляется кардиомониторное наблюдение за состоянием плода, то выслушивать сердцебиение как в первом, так и, особенно, во втором периоде родов следует как можно чаще через каждые 15 мин в первом периоде и после каждой потуги во втором. При выявлении признаков гипоксии в первом периоде целесообразно роды закончить кесаревым сечением, во втором периоде — в зависимости от расположения головки апода — наложением акушерских щипцов, вакуум-экстракцией (вынужденные операции). Для ускорения рождения ПЛОД3 необходима леринео- или эпщиотомия. Состояние родовых путей. Состояние твердых родовых путей определяют путем наружного осмотра, измерений таза (наружный и внутренний), и влагалищным обследованием стенок родового канала. В родах можно несколько увеличить истинную конъюгату, изменял угол наклонения газа. Истинную конъюгату удлиняет вальхеровское положение: роженицу укладывают на край родильной кровати таким образом, чтобы ноги свободно свисали вниз. В указанном положении ноги оттягивают переднюю стенку таза книзу, в результате чего верхний край симфиза удаляется от мыса. В настоящее время это положение практически не применяется. При заднем асинклитизме выгодно приподнять вершину крестца вверх, притягивая бедра роженицы к животу или подклалывая под крестец полушку. Этим достигается уменьшение угла наклонения таза, способствующее исправлению патологического асинклитизма. При переднетеменном асинклитизме, напротив, выгодно опустить крестец вниз. Для этого под поясницу подкладывают валик 7. Перечислите возможные осложнения родов для матери и плода в случае анатомически узкого таза. Осложнения для матери: затяжные роды развитие слабости родовой деятельности преждевременное излитие околоплодных вод и выпадение пуповины, мелких частей плода. разрыв матки разрывы промежности, влагалища свищи эндометрит, симфизит расхождение швов на передней брюшной стенке и промежности расхождение симфиза Осложнения для плода: гипоксия, смерть кефалогематома кровоизлияние в головной мозг поражение ЦНС травмы костей черепа, ключицы, плечевого пояса нарушение мозгового кровообращения 8. Составьте алгоритм диагностики и профилактики клинически узкого таза. Диагностика и профилактика клинически узкого таза. Диагностика клинически узкого таза проводится только во время родов и устанавливается по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность (диспропорцию) таза и головки плода. К этим признакам относятся: 1) отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности; 2) нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоординация родовой деятельности); 3) несвоевременное излитие околоплодных вод; 4) нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одновременного продвижения плода; 5) отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки; 6) выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли; 7) затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; 8) отек шейки матки, создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная шейка не смещается за головку при полном открытии и свисает во влагалище); 9) затяжное течение родов и появление признаков гипоксии плода. Далее необходимо установить степень клинически узкого таза. Этим удобна классификация, предложенная Калгановой Р.И.: Степень I (относительное несоответствие): 1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; 2) хорошая конфигурация головки плода. Степень II (значительное несоответствие): 1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; 2) резко выраженная конфигурация головки плода; 3) длительное стояние головки в одной плоскости таза; 4) наличие признака Вастена вровень; 5) симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче). Степень III (абсолютное несоответствие): 1) особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически узкого таза; 2) выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода; 3) положительный признак Вастена; 4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря; 5) преждевременное появление непроизвольных неэффективных потуг; 6) отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности; 7) симптомы угрожающего разрыва матки. Степени II и Ш клинического несоответствия размеров таза и головки должны являться показанием к кесареву сечению. 9. Какова тактика родоразрешения в случае диагностики клинически узкого таза? Тактика родоразрешения при диагностике клинически узкого таза. При ведении родов у рожениц с узким тазом нельзя упустить благоприятный момент для производства кесарева сечения, иначе можно попасть в крайне тяжелое положение, поскольку во время операции будет очень затруднительным выведение головки, плотно вколотившейся в таз. Это обычно бывает связано с риском тяжелой внутричерепной травмы у ребенка. Врач, ведущий роды у роженицы с узким тазом, должен своевременно отказаться от консервативной тактики в пользу кесарева сечения. При этом следует оперировать не по показаниям "угрозы разрыва матки", что свидетельствует о запоздалой диагностике, а по показаниям "клинически узкого таза". При длительном выжидании возможно развитие эндомиометрита и как следствие перитонита после несвоевременно проведенного кесарева сечения. Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска. У родившегося плода отмечается значительная конфигурация головки, большая родовая опухоль; у них часто наблюдаются асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, цефалогематомы, реже кровоизлияния в мозг, травмы костей черепа и др. При рождении туловища может быть перелом ключицы и (реже) ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника. Новорожденным при необходимости должна быть оказана квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. У всех детей, родившихся от матерей с узким тазом, необходимо производить нейросонографию для выявления интранатальных повреждений мозга. Рациональное ведение родов при узком тазе позволяет предотвратить такие грозные осложнения, как разрыв матки, мочеполовые и кишечные свищи, разрывы и расхождения лонного и крестцово-подвздошного сочленения, а также материнскую смертность. Задача 9 Истинная конъюгата Данные пельвиометрии: 26-26-31-17,5 см. Distantia spinarum 26 см – норма, Distantia christarum 26 см – ниже нормы, Distantia trochanterica 31 см – норма, Conjugata externa 17,5 см – ниже нормы. Истинная конъгата равна: По наружной конъюгате и индексу Соловьева (= 9, т.к. диаметр запястья 14 см) = 17,5 – 9 = 8,5 см. Таким образом, исходя из данных наружной пельвиометрии можно сделать вывод, что истинная конъюгата равна 8,5 см —> узкий таз Беременность 1, 39-40 нед. Головное предлежание. 1 позиция. 1 период родов. Раннее излитие околоплодных вод Выпадение петли пуповины. Плоскорахитический таз 1степ (т.к. d.spinarum (в N 25-26) = d.cristarum (в N 28-29) и уменьшена c.externa (в N 20-21). Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода. ОАА: возрастная первородящая. Тактика ведения и метод родоразрешения: при живом плоде экстренное кесарево сечение (показания: выпадение пуповины + плоскорахитический таз 1 степ. + гипоксия плода) + провести лечение в/утробной гипоксии плода (триада Николаева 40%-20,0 глюкоза + 5% 5,0 аскорбинка + 1,0 кордиамин в/в) + в III и раннем послеродовом периодах провести профилактику кровотечения (катетеризация мочевого пузыря + наружный массаж матки + холод на низ живота (2ч) + в/в окситоцин 1 мл в шейку/стенку матки после выделения последа). Или наркоз → плодоразрушающая операция (т.к. длительный безводный период, нельзя делать кесарево сечение т.к. в этом случае нужно будет удалять инфицированную матку)? |