Әйел бедеулігі. йел бедеулігі Анытамасы
 Скачать 49.05 Kb.
|
|
Әйел бедеулігі Анықтамасы Анықтамасы Ұрпақты болу жасындағы ерлі-зайыптылар қандай да бір контрапцептивтік құралдарды қолданбай бір жылдың ішінде тұрақты жыныстық қатынас жүргізуге қарамастан, жүктілік орын алмайтын неке Пациенттер санаты: контрацепциясыз тұрақты жыныстық қатынас болған жағдайда бір жыл ішінде некеде бала көтермеген пациенттер. Жіктемесі Әйел бедеулігінің клиникалық үлгілері [1] - бедеуліктің түтіктік, перитонеалды, түтіктік-перитонеалды үлгісі – репродуктивті жол бойынша аталық ұрықтың жылжуының бұзылуы; - эндокриндік бедеулік – овуляцияның бұзылуы; - бедеуліктің жатыр түріндегі үлгісі – эндометрийдің гиперпластикалық үдерістері, миома, аденомиоз, синехия, даму ақаулары, жатыр қалыбының ақаулары, жатырдың өзге денелері, жатыр мойнағының патологиясы (бедеуліктің цервикалды факторы). Овуляцияның бұзылу түріне байланысты эндокриндік бедеулікті жіктеу: - ановуляция: аменорея, олигоменорея, тұрақсыз етеккір, тұрақты цикл; - лютеиндік кезеңнің жеткіліксіздігі. Диагностика Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық тексерулер: - соматикалық, гинекологиялық, репродуктивтік (ұрықты болу қабілеті) анамнездерін жинау; - физикалды тексеру; - ИФА әдісімен қан сарысуындағы пролактинді анықтау: тұрақты етеккірі бар әйелдерде циклдың 2-4 күндері; олигоменорея/аменорея болса кез-келген күні немесе гестандармен индукцияланған циклдың 2-4 күндері; - кіші жамбас ағзаларының УДЗ (тұрақты етеккірі бар әйелдерде циклдың 5-7 күндері, аменорея/олигоменорея болғанда кез-келген күні); - гистеросальпингография (тұрақты етеккірі бар әйелдерде циклдың 6-8 күндері, аменорея/олигоменорея болса кез-келген күні). Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексерулер: - тұрақты етеккір циклы бар әйелдерде ректальды температураны өлшеу немесе 2-3 етеккір циклы ішінде овуляцияға арналған тестті жүргізу; - қан гормондарын ИФТ тәсілімен анықтау: әйелдердегі прогестеронді циклдың 21-23 күндері; олигоменореясы/аменореясы бар әйелдердің ФЫГ, ЛГ кез-келген күні немесе гестагендермен индукцияланған етеккірдің 24-ші күні; гиперандрогенияның клиникалық белгілері бар әйелдерде тестостеронды циклдың 4-7 күні; қалқанша без патологиясы бар әйелдерде ТТГ, Т4св, Анти ТПО (тұрақты етеккірі бар әйелдерде циклдың 4-7 күні, олигомеореясы/аменореясы бар әйелдерде кез келген күні); - онкоцитологияға сүртінді алу (жатыр мойнағында эктопия болғанда); - кольпоскопия (жатыр мойнағында эктопия болғанда); - бассүйектің және түрік ершігіне КТ немесе МРТ (гиперпролактиемия, қандағы ФЫГ төменгі концентрациясы кезінде); - сүт бездерінің УДЗ (сүт бездерін саусақпен басып көру кезінде өзгерістер анықталғанда); - қалқанша безге УДЗ (қалқанша бездер өзгерістерін анықтаған кезде) тұрақты етеккірі бар әйелдерде сары дененің қызметін диагностикалау мақсатында әрі қарай гистологиялық зерттеулермен циклдың 21-23 күндері эндометрий биопсиясы; - гистероскопия циклдің 6-8 күндері (жатыр қуысы мен эндометрий патологиясына күдік туғанда). Жоспарлы госпитальдауға жіберу кезінде жүргізуге қажетті тексерудің ең аз тізімі: - ҚЖТ; - НЖТ; - коагулограмма (ПВ, фибриноген, БІТУ, МНО); - қанды биохимиялық талдау (жалпы ақуыз, АлАТ, АсАТ, глюкоза, жалпы билирубин); - ABO цоликлон жүйесі бойынша қан тобын анықтау; - қанның резус-факторын анықтау; - қан сарысуындағы Вассерман реакциясы; - ИФТ әдісімен қан сарысуындағы АИТВ p24 антигенін анықтау; - ИФТ әдісімен қан сарысуындағы В гепатитінің HbeAg вирусын анықтау; - ИФА әдісімен қан сарысуындағы С гепатитінің вирусына қарсы жалпы антиденелерді анықтау; - гинекологиялық сүртіндінің тазалық деңгейін анықтау; - кіші жамбас ағзаларының УДЗ; - ЭКГ. Стационарлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық тексерулер: жүргізілмейді. Стационарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексерулер: жүргізілмейді. Жедел шұғыл жәрдем көрсету кезінде жүргізілетін диагностикалық іс-шаралар: жүргізілмейді. Диагностикалық критерийлер: Шағымдар: - некеде контрацепциясыз тұрақты жыныстық өмір бола тұра, бір жыл ішінде жүктіліктің болмауы; - денеде түктің өсуі, акне вульгарис (гиперандрогения белгілері); - ауырлық синдром (дисменорея, диспареурения, етеккір кезінде күшейетін іштің төменгі жағындағы тұрақты аурулар) (эндометриоз белгілері); - сирек, мардымсыз етеккір (аналық бездің дисфункция белгілері); Анамнез: - анамнезде жатыр қосалқыларының асқынуы, кіші жамбас ағзаларына ота жасау, босанғаннан кейінгі кезеңде жатыр қуысында асқынуларды қолмен тексеру, медициналық түсіктер сияқтылардың болуы түтіктік немесе жатыр түріндегі бедеуліктің себебі болуы мүмкін; - тұрақсыз етеккір, етеккірдің болмауы (эндокриндік бедеуліктің белгілері); - етеккірдің ауыр түрде өтуі, жыныстық қатынас ауырлық тудыру (диспанеурия), етеккір кезінде күшейетін іштің төменгі жағының тұрақты ауыруы (эндометриоз белгілері); - құйылмалы және ұзақ етеккір (жатыр миомасы белгісі, эндометрия гиперплазиясы). Физикалды тексеру (УД A) [1,10]: - дене массасы индексін анықтау: ДМИ 30-ға тең немесе одан артық болса, семірудің айғағы (аналық без дисфункциясының белгісі); ДМИ 17,5-ден төмен – дене салмағының аздығы туралы (аналық без гипофункциясы белгісі); - дене құрылысын бағалау: кең иық, гирсутизм, акненің бар болуы – гиперандрогения белгісі (аналық без дисфункциясы); - гирсутизмнің көрініс табуы деңгейін бағалау (D.Ferriman, J.Galwey шкаласы бойынша бағалау) – гирсуттік сан 12 баллдан артық гиперандрогенияның белгілері (аналық без дисфункциясы); - екінші жыныстық белгілердің дамуын бағалау: Таннр бойынша сүт бездерінің дамуы, қолтық және қасаға үстіндегі түктену деңгейі (даму деңгейінің төмендеуі - аналық гипофункциясының белгісі – эндокриндік бедеуліктің белгісі); - арнайы гинекологиялық тексеру: сыртқы жыныс ағзаларын тексеру (гипоплазияның, екінші жыныстық белгілердің бар болуы – аналық бездің гипофункциясының белгісі); екі қолмен тексеру (екі қолмен тексеру кезінде жатыр көлемінің азаюы – аналық без гипофункциясының белгісі; жатыр ұлғаяды, кедір-бұдырлы не шеттерін саусақпен басқанда түйіндер айқындалса - жатыр миомасы; жатыр ретропозициясы, оның жылжымалығының шектелуі, жатыр мойнағының қозғалтқан кезде сезімталдығы, етеккір алдында жатырдың ұлғаюы, жатыр ассиметриясы - эндометриоз) Зертханалық зерттеулер: Онкоцитологияға арналған сүртінді (УД А) [1,10]: жатыр мойнағының дисплазиясы – бедеуліктің цервикальды факторы (бедеуліктің жатыр үлгісі); ИФТ әдісімен қан гормондарын анықтау: Пролактиннің артуы (гиперпролактинемия кезінде); ФЫГ–тің құрамы төмен (гипофизарлық тапшылық кезінде); ЛГ шоғырлануы ФЫГ-тен жоғары (аналық бездің поликистозы кезінде); Тестестероннің артуы (гиперандрогенемия кезінде) (УД - 11-1,В); ТТГ өсімі (гипотиреоз кезінде); ТТГ төмендеуі және Т3св артуы (тиреотоксикоз кезінде). Аспаптық зерттеулер: Гистеросальпингография: Түтіктік бедеулік: - түтіктердің интерстициалды немесе истмикалық бөлімдерінде жатыр түтігінің түйнелуі (жатыр түтіктерінде визуалдаудың жоқтығы, жатыр түтіктерінен истмикалық бөлімге дейін визуалдау); - жатыр түтігінің ампулярлы бөлімінде жатыр түтіктерінің түйнелуі (жатыр түтіктерінің барлық ұзындықта визуализациялауы, құрсақ қуысына контрастілеу затын төгілудің жоқтығы); - жатыр түтіктері көлемінің ұлғаюы (сактосальпинкстер) Перитонеалды бедеулік: кіші жамбаста контрастілеу затының әр түрлі бөлу, түтіктердің жамбас сүйектеріне созылуы, контрастілеу затының шамалы мөлшерде төгілуі (түтіктердің түйнелу қиындығы). Жатыр бедеулігі: - «пішіннен тыс» көлеңкелердің бар болуы – аденомиоз белгісі (ішкі эндометриоз); - жатырдың шырышты қабығының қалыңдығы және әртүрлілігі - эндометрий гиперплазиясы; - жатыр қуысының деформациясы (миома тұсы немесе түймешігі (эндометрий түймешігі); - жатыр дамуындағы ақаулықтар (екі мүйізді жатыр, ершік тәрізді жатыр). Ректалды температураның өзгерісі: - бір фазалы температура (овуляция жоқ кезде); - екінші фазаның ұзақтығы 10 күннен кем емес (сары дене қызметі жеткіліксіз болғанда) (УД Ш,С). Кіші жамбас органдарына УДЗ: эндометрий қалыңдығы ЕЦ 21-23 күндері 15 мм кем емес (сары дене қызмет жеткіліксіз кезде). Одан әрі биоптатты гистологиялық зерттеумен эндометрий биопсиясы: ЕЦ 21-23 күндері пролиферацияның соңғы фазасының немесе ерте фазасының бар болуы (сары дене қызмет жеткіліксіз кезде). Бассүйек пен түрік ершігінің КТ немесе МРТ: гипофиз микро- және макропролактиномдары немесе «бос» түрік ершігі синдромы (эндокриндік бедеулік) (УД I,A). Қалқанша безге УДЗ: қалқанша бездің қызметінің бұзылуы нәтижесінде қалқанша бездің үлкеюі, қалқанша без көлемінің кішіреюі (УД I,A). Сүт бездеріне УДЗ: аналық без қызметінің әсерінен диффуздік мастопатияның болуы. Гистероскопия: жатыр түріндегі бедеулік кезінде синехиялардың, түймешіктердің, миоматозды субмукоздық түйіндердің, эндометриялық гетеротопиялардың болу (УД I, А) [1]. Мамандардың кеңесі үшін көрсетімдер: - жалпы соматикалық ауруларды болдырмау мақсатында терапевтің кеңесін алу; - қалқанша без патологиясы болғанда эндокринологтың кеңес; - гипофиз макроаденомасына күдік туғанда нейрохирургтың кеңесі; - сүт бездері патологиясына күдік туғанда маммологтың кеңесі. Дифференциалды диагноз Сараланған диагноз: жүргізілмейді. Медицинский туризм  Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны Выбрать иностранную клинику. Бесплатная консультация по лечению за рубежом!8 747 094 08 08 Лечение за границей. Заявка Емдеу тактикасы Дәрі-дәрмексіз (беймедикаментоздық) емдеу Жалпы режим. Диета: 3-4 ай төмен калориялы диетаны пайдалану, денеге жүктеме салу (семірумен қатар эндокринді бедеуліктің болуы (дене салмағының индексі 30-дан артық) қарастырылады. Дәрі-дәрмекпен емдеу Эндокриндік бедеулікте алдымен гормонды теңгерімдеуді қалпына келтіруге бағытталған ерекше терапияның қандай да бір түрі жүргізіледі және бедеулік әрі қарай сақталса, тек содан кейін ғана, осындай терапия овуляцияны ынталандыратын дәрілермен толықтырылуы мүмкін. Овуляцияны ынталандыру өзіндік терапия ретінде овуляцияның бұзылуы кезінде себептерін сәйкестендірусіз жүргізілуі мүмкін. (11-1,В) [3,10]. 1-кесте. Эндокриндік бедеулікті емдеу алгоритмі
Глюкозаға толеранттықты бұзу кезінде метфорфин тәулігіне 500 мг 3 рет қолданылады. (II-1, В) [4]. Амбулаториялық деңгейде дәрі-дәрмектермен емдеу: Негізгі дәрілік құралдардың тізімі (қолдану мүмкіндігіі 100%-дан аз) : Қосымша дәрілік құралдардың тізімі (қолдану мүмкіндігі 100%-дан аз): - кломифен цитрат - 0,05 мг, таблеткалар; - этинилэстрадиол - 20 мкг, таблеткалар; - дезогестрел - 150 мкг, таблеткалар; - этинилэстрадиол - 30 мкг + левоноргестрел -150 мкг, таблеткалар; - этинилэстрадиол - 35 мкг+норэтистерон - 1 м, таблеткаларг; - метфорфин - 500 мг, таблеткалар; - кабероглин - 0,5 мг, таблеткалар; - бромокриптин - 2,5 мг, таблеткалар; - фоллитропин альфа - 150 МЕ ампула; - фоллитропин бета - 50-75 МЕ ампула; - пурегон 50-75 МЕ ампула; - прегнил -гонадотропин хориондық 1500 МЕ ампула. Стационарлық деңгейде дәрі-дәрмектермен емдеу: Негізгі дәрілік құралдардың тізімі (қолдану мүмкіндігі 100%): жүргізілмейді. Қосымша дәрілік құралдардың тізімі (қолдану мүмкіндігі 100%-дан аз): жүргізілмейді. Жедел шұғыл жәрдем көрсетуде дәрі-дәрмектермен емдеу: жүргізілмейді Емдеудің басқа түрлері: - ЭКҰ (көрсетім: интерстициальды немесе истмикалық бөлімдерде жатыр түтіктерінде өткізбеу, аса жоғары көрініс тапқан сактосальпинкстер). Егер әйел түтіктердің өткізгішдігін лапароскопиялық түзетуден бас тартса (ампулярлы бөлімдерде жатыр, жатыр түтіктер өткізгіштігінің қиын болуында, перитонеальды бедеулік кезінде): - физиоемдеу; - гинекологиялық ұқ. Физиоемдеу мен ұқалаудан кейін әрі қарай ҚАК-ты 3 айға тағайындау. Хирургиялық араласу Амбулаториялық жағдайларда хирургиялық араласу: жүргізілмейді Стационарлық жағдайларда хирургиялық араласу (УД 1А) [1,2,5.6,9]: Эндобейнехирургияны пайдаланып бедеуліктің түтіктік және перитонеальды пішіндерін қалпына келтіру-пластикалық ота жасау: - сальпинголизис (жатыр түтіктерін жаншып тұрған астасып біткен тұстардан босату); - фимбриопластика (жатыр түтігінің құйғышына кіре берісті қалпына келтіру) немесе сальпингостомия (өсіп кеткен ампулярлы бөлімде жаңа тесік жасау); - миомэктомия (субсерозды және интрамуралды миома жиектерін жою); - эндометриялы гетеротопиялерді тілу, эндометрия капсуласын ашу (1,А) [5,6]. - ЭКҰ алдында сактосальпинкс қатты көрініс тапқанда тубэктомия (УД С) Жатырлық бедеулікке ота жасау: - гистероскопты бақылау арқылы шырышты жатырды қырып тазалау (эндометрий гиперплазиясы болғанда); - гистероскопты манипуляторды пайдалана отырып эндометрий ісігін жою; субмукозды миома жиегін, жатыр ішіндегі синехияларды, жатырдағы өзге денелерді, жатыр қуысы далдаларын резистоскопия жолымен жою. Госпитализация Госпитальдау үшін көрсетімдер (жоспарлы, шұғыл): Шұғыл госпитальдау - жүргізілмейді. Жоспарлы госпитальдауға көрсетімдер: - эндометриоз (лапароскопия және гистероскопия) немесе жатыр патологиясы (гистероскопия); - түтіктік және/немесе перитонеальды сипатты бедеулік, бедеуліктің жатырлық түрі (түтіктерде, жатырда қайта құру-пластикалық оталар). Ақпарат Пайдаланған әдебиеттің тізбесі Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014 1) Руководство ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар / пер. с англ. Р. А. Нерсеяна. — 4-е издание. — М.: Изд-во «МедПресс», 1997. С.10. — 91 с. 2) Руководство ВОЗ, 2010 год. 3) Локшин В.Н., Джусубалиева Т.М. Вспомогательные репродуктивные технологии, Алматы, 2006. 4) Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии- М.2002. 5) Scarselli G, Rizzello F, Cammilli F, Ginocchini L, Coccia ME. Diagnosis and treatment of endometriosis. A review. Minerva Ginecol 2005;57:55-78. 6) LittmanE, GiudiceL, LathiR, BerkerB, MilkiA, NezhatC. Roleof laparoscopic treatment of endometriosisinpatientswithfailedinvitrofertilizationcycles. FertilSteril 2005;84:1574-8. 7) Дощанова А.М. Оказание помощи бесплодной паре. Алгоритм обследования. Астана, 2013 8) Remah M Kamel. Management of the infertile couple: an evidence-based protocol. 9) Reproductive Biology and Endocrinology 2010, 8:21 10) Raymond Hang Wun Li. Management of anovulatory infertility, MBBS, MMedSc, MRCOG, FHKAM(O&G), Cert RCOG (Reproductive Medicine), Doctor, Associate Consultant, Ernest Hung Yu Ng, MBBS, MD, FRCOG, FHKAM (O&G), Doctor, Associate Professor Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 26 (2012) 757-768.). 11) Devroey P, Fauser BC, Diedrich K; Evian Annual Reproduction (EVAR) Workshop Group 2008: Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Hum Reprod Update. 2009; 15: 391-408. 12) Saunders RD, Shwayder JM, Nakajima ST. Current methods of tubal patency assessment. Fertil Steril 2011; 95:2171. 13) Perquin DA, Dorr PJ, de Craen AJ, Helmerhorst FM. Routine use of hysterosalpingography prior to laparoscopy in the fertility workup: a multicentre randomized controlled trial. Hum Reprod 2006; 21:1227. 14) Hartog JE, Lardenoije CM, Severens JL, Land JA, Evers JL, Kessels AG. Screening strategies for tubal factor subfertility. Hum Reprod. 2008;23:1840-1848. PubMed 15) Luttjeboer FY, Verhoeve HR, van Dessel HJ, et al. The value of medical history taking as risk indicator for tuboperitoneal pathology: a systematic review. BJOG 2009; 116:612. 16) Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Can Med Assoc J 2003;169(3):207-8. Ақпарат Хаттаманы әзірлеушілер тізімі Досжанова Әйгерім Мжаверқызы – м.ғ.д, профессор, «Астана медицина университеті» АҚ «Акушерия және гинекология бойынша интернатура» кафедрасының меңгерушісі, жоғары біліктілік санатты дәрігер. Төлетова Айнұр Серікбайқызы – Phd докторы, бірінші біліктілік санатты дәрігер, «Астана медицина университеті» АҚ. Құдайбергенова Махира Сейдуәліқызы – «Ұлттық ғылыми медициналық орталық» АҚ клиникалық фармaколог-дәрігері. |