ЖДА. Железодефицитные состояния у детей, подростков и беременных женщин
 Скачать 3.2 Mb.
|
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИНПрелатентный дефицит железа Латентный дефицит железа Железодефицитная анемия Прелатентный дефицит железа: потеря железа только из депо гемоглобиновый и транспортный фонды сохранены критериев диагностики нет не имеет практического значения Латентный дефицит железа: составляет 70% всех ЖДС потеря железа из депо, тканей и транспортного фонда гемоглобиновый фонд сохранен функциональное расстройство нет кода по МКБ-10 Железодефицитная анемия: составляет 30% от всех ЖДС потеря железа из депо, тканей и транспортного фонда гемоглобиновый фонд снижен железодефицитный эритропоэз самостоятельная нозологическая форма, код по МКБ-10 D-50 Диагностикаснижение гемоглобина, количества эритроцитов «ручной» метод: снижение цветового показателя, анизоцитоз, пойкилоцитоз, увеличение СОЭ автоматический анализатор: снижение MCV, MCH, MCHC, увеличение RDW микроцитарная гипохромная гипорегенераторная анемия Критерии диагностики, рекомендуемые ВОЗснижение уровня железа сыворотки < 12 мкмоль/л повышение ОЖСС > 69 мкмоль/л насыщение трансферрина железом < 17% Ферритин сыворотки <12 мкг/л МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИМегалобластные анемии – это гетерогенная по этиологии группа анемий, характеризующихся наличием мегалобластов в костном мозге и макроцитов в периферической крови. Патологические изменения не ограничиваются только клетками эритроидного ряда – могут наблюдаться морфологические, функциональные и биохимические изменения других гемопоэтических элементов, клеток различных тканей, некоторых органов и систем План обследованияАнализы, подтверждающие наличие мегалобластной анемии Клинический анализ крови с обязательным определением эритроцитарных индексов, количества ретикулоцитов и морфологической характеристикой клеток крови (эритроциты, нейтрофилы) Биохимический анализ крови, включающий определение билирубина и его фракций, ЛДГ, мочевой кислоты, показателей функции печени и обмена железа Миелограмма Анализы, уточняющие причину развития мегалобластной анемии Определение концентрации витамина В12 в сыворотке крови Определение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах Анализы, уточняющие причину развития дефицита фолиевой кислоты или витамина В12 ДиагностикаОбщий анализ крови – снижение гемоглобина, выраженный анизопойкилоцитоз, наличие телец Жолли и колец Кебота, резкое увеличение MCV, лейкопения (до 1,5х109/л), гиперсегментация ядер нейтрофилов, тромбоцитопения (до 50х109/л) с наличием гигантских форм. Макроцитарная гипорегенераторная анемия Миелограмма – число миелокариоцитов повышено; отмечаются признаки мегалобластного типа кроветворения – клетки крупные, ядра зернистые, исчерченные; ядро располагается эксцентрично; имеется диссоциация созревания ядра и цитоплазмы; множественные, иногда патологические, митозы; остатки ядер, дву- и трехядерные клетки. Нарушения имеются во всех клеточных линиях, отмечаются признаки неэффективного эритропоэза. Диагностика Концентрация витамина В12 в сыворотке: Норма – 200-500 пг/мл Низкая – ниже 100 пг/мл Пограничная – 100-200 пг/мл Концентрация фолиевой кислоты: В сыворотке норма более 5-6 нг/мл низкая – менее 3 нг/мл пограничная – 3-5 нг/мл В эритроцитах норма 74-640 нг/мл низкая – менее 70 нг/мл Диагностика Гемолитические анемии у детейГемолитические анемии - заболевания различной этиологии, при которых происходит интенсивная деструкция эритроцитов. Анемия обусловлена тем, что деструкция эритроцитов превышает продукцию их в костном мозге Независимо от причины гемолиза: Клинические проявления: анемический синдром желтуха Лабораторные проявления: Анемия Ретикулоцитоз Увеличение непрямого билирубина Увеличение ЛДГ Другие симптомы (лихорадка, боли в животе, почечная недостаточность, скелетные аномалии, гепатомегалия, желчнокаменная болезнь и др.) зависят от характера гемолитических расстройств Гемолитические анемии у детей МембранопатииДефекты строения скелета мембраны эритроцитов: наследственный сфероцитоз наследственный эллиптоцитоз Наследственный сфероцитоз Нормальные эритроциты Сфероцитоз Общий анализ крови – снижение гемоглобина, ретикулоцитоз, MCV на нижней границе нормы (уменьшается диаметр, не объем!!!), MCHC повышена (дегидратация клетки), анизоцитоз, полихромазия, наличие микросфероцитов Наследственный сфероцитоз Уменьшение среднего диаметра эритроцитов – сдвиг кривой Прайс-Джонса влево Снижение осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ) – сдвиг кривой влево Признаки гемолиза – анемия, желтуха, ретикулоцитоз, увеличение непрямого билирубина, повышение ЛДГ Спленомегалия Наличие сфероцитов в ОАК, снижение MCHC Уменьшение среднего диаметра эритроцитов снижение осмотической резистентности эритроцитов негативная проба Кумбса Электрофорез белков мембраны эритроцитов – выявление дефектного белка Наследственный сфероцитоз Диагностика: ФерментопатииНедостаточность эритроцитарных ферментов: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа пируваткиназа глюкозофосфат изомераза Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-ФД) Диагностика: Признаки внутрисосудистого гемолиза – увеличение непрямого билирубина, ЛДГ, свободного гемоглобина плазмы, снижение гаптоглобина Анемия, ретикулоцитоз, тельца Гейнца Снижение активности Г-6-ФД в эритроцитах Гемоглобинопатиианомальные гемоглобины Качественные Количественные талассемии по современной классификации относятся к анемиям с нарушением созревания Талассемия - не гемолитическая анемия, а болезнь костного мозга! Талассемии – группа генетически обусловленных заболеваний, связанных с уменьшением или отсутствием синтеза одной или нескольких глобиновых цепей α-талассемия β-талассемия α/α+ или 0 β/β γ/γ δ/δ α/α α↓ β γ δ αβ↓ β4 αγ↓ αδ↓ HbA↓ HbH HbF↓ HbA2↓ α/α β/β+ или 0 γ/γ δ/δ α/α α β↓ γ↑ δ↑ αβ↓ αγ↑ αδ↑ HbA↓ HbF↑ HbA2↑ β-талассемия Лабораторно: Микроцитарная гипохромная анемия Эритроцитоз, незначительный ретикулоцитоз, нормобласты в периферической крови Мишеневидные клетки Повышение HbA2 и HbF Увеличение осмотической резистентности эритроцитов Обмен Fe – увеличение сывороточного Fe, снижение ОЖСС, повышение НТЖ, увеличение феритина Могут быть признаки гемолиза – увеличение непрямого билирубина, ЛДГ β-талассемия Малая форма Может быть бессимптомной, уровень Hb в норме, небольшая иктеричность склер, гипохромия и макроцитоз в ОАК , расширение эритроидного ростка в КМ, увеличение селезенки редко, возможно развитие ЖКБ Промежуточная форма Значительная гетерогенность, выражен гемолиз – анемия, желтуха, спленомегалия, ЖКБ, ретикулоцитоз. Hb обычно в пределах 90-100 г/л. Возможен переход в трансфузионно-зависимую форму Большая форма Типичная клиническая картина α-талассемияНаследование: норма Гемоглобин Bart’s (γ4) – синдром водянки плода Гемоглобинопатия Н (β4) α+-талассемия (немое носительство) α0-талассемия (минимальные проявления) α-талассемия Клиническая картина Немое носительство – фенотипически трудно отличимы от здоровых детей. MCV обычно в пределах 78-80 фл. Все другие гематологические параметры соответствуют норме. Накопление свободных γ и β-цепей с образованием тетрамеров 4 и 4 Гемолиз Повышение сродства к О2 Гипоксия Анемия Снижение синтеза α-цепей Качественные гемоглобинопатииАномалии первичной структуры молекулы гемоглобина Замена аминокислот в α или β-цепи глобина Образование гемоглобина с новыми свойствами Серповидно-клеточная анемия Гомозиготные гемоглобинопатии (CC, EE и др.) Гемоглобины с нарушенной способностью переносить О2 (М-группа) Нестабильные гемоглобины – гемолитические анемии Другие ТОЧЕЧНАЯ МУТАЦИЯ В 6 КОДОНЕ -ГЛОБИНОВОГО ГЕНА (ЗАМЕНА ВАЛИНА НА ГЛЮТАМИНОВУЮ КИСЛОТУ) Диагностика ОАК Нормоцитарная анемия Ретикулоцитоз Серповидные клетки (при уровне HbS>60%) В период криза – увеличение лейкоцитов, СОЭ Проба на серповидность - положительная Проба на растворимость - положительная Биохимия крови – признаки гемолиза Электрофорез гемоглобина – обнаружение HbS Эритроциты содержат преципитаты Hb, не способны изменять форму, легко разрушаются в костном мозге и селезенке и частично в сосудах группа наследственных несфероцитарных ГА, обусловленных наличием структурно аномального варианта гемоглобина 200 вариантов Hb, связанных с нестабильностью Наследование аутосомно доминантное, 1/3 – спонтанные мутации Чаще β-цепь; описаны для α- и γ-цепи Аномальные нестабильные гемоглобины Диагностика ОАК – Hb и RBC нормальные или снижены, MCV как правило норма; MCH обычно снижено. Тельца Гейнца появляются после спленэктомии Электрофорез гемоглобина – может определяться как дополнительная фракция Проба на нестабильность - положительная Молекулярно-генетические исследования – определение мутации, аминокислотной замены Приобретенные гемолитические анемии ИзоиммуныеИзоиммуные гемолитическая болезнь новорожденных трансфузия несовместимых по группе и/или Rh-фактору компонентов крови Трансиммунные проникновение в кровь плода антител из организма матери, страдающей АИГА Гетероиммунные антитела к чужеродному антигену на поверхности эритроцитов (лекарства, вирусы и т.д.) Аутоиммунные с неполными тепловыми агглютининами с полными холодовыми агглютининами пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (АИГА с двухфазными гемолизинами) с тепловыми гемолизинами Иммунные гемолитические анемии Диагноз АИГА документируется положительной прямой пробой Кумбса (прямой антиглобулиновый тест) Иммунные гемолитические анемии Непрямая проба Кумбса, выявляющие антиэритроцитарные антитела в сыворотке крови не имеет отношения к диагнозу АИГА Использование в реакции Кумбса антител против IgG, IgM и C3d позволяет определить изотип антител и фиксацию комплемента самая частая форма у взрослых и детей чаще всего идиопатическая; вторичная при иммунодефицитах и СКВ IgG антитела; не способны связывать комплемент; часто против комплекса Rh-антигенов гемолиз обычно внутриклеточный, иногда при тяжелых кризах + внутрисосудистый Иммунные гемолитические анемии АИГА с неполными тепловыми агглютининами Анемия, ретикулоцитоз (в первые дни – снижение ретикулоцитов из-за быстрого клиренса ретикулоцитов антителами и запаздывания гиперплазии) Гипербилирубинемия (в основном, непрямого. Повышение прямого билирубина характерно для массивного гемолиза и синдрома сгущения желчи. У маленьких из-за относительного преобладания массы функциональной печеночной паренхимы над массой циркулирующих эритроцитов повышения билирубина может не быть даже при выраженном гемолизе) Спленомегалия Боли в животе и пояснице (при внутрисосудистом гемолизе) Иммунные гемолитические анемии АИГА с неполными тепловыми агглютининами антитела класса IgG, связывающиеся с эритроцитами при низкой температуре и активирующими комплемент при температуре тела У детей ПХГ чаще всего опосредована антителами анти-P-специфичности острейший внутрисосудистый гемолиз с острой гемоглобинурией и поражением почек вплоть до ОПН боли в животе, лихорадка, бледность с отхождением мочи цвета «вишневого сиропа» . При стоянии мочи на воздухе образуются черные хлопья. Нередко развивается тромбоцитопения потребления проба Кумбса при этой форме негативна в реакции с анти-IgG, но положительна в реакции с анти-C3d. Типична яркая спонтанная агглютинация эритроцитов на стекле. Иммунные гемолитические анемии Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия Механические гемолитические анемииТромботические микроангиопатические гемолитические анемии (ТМАГА) ДВС Гемолитико-уремический синдром (ГУС) – синдром Гассера Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) – синдром Мошковица Повреждение клапанов сердца и крупных сосудов Маршевая гемоглобинурия и анемия спортсменов Приобретенные внутрисосудистые гемолитические анемии вследствие травматической фрагментации эритроцитов Критерии лабораторной диагностикиПоявление свободного гемоглобина в моче, эритроцитов, фибриновых сгустков, лейкоцитов, цилиндров, белка. Повышение мочевины и креатинина. Изменения КЩС – ацидоз с развитием гипертензии, отеков, задержки жидкости Отрицательная проба Кумбса Изменения на энцефалограмме – угнетение потенциалов быстрой активности, нарастание медленных волн Гемолитико-уремический синдром Анемия, ретикулоцитоз, наличие эритроцитов измененной формы («шлемовидные»), тромбоцитопения. Повышение свободного гемоглобина в сыворотке, непрямого билирубина, ЛДГ. |