Приложение
к стандарту государственной услуги
«Выдача справки о временной нетрудоспособности
с медицинской организации,
оказывающей первичную медико-санитарную помощь»
Форма
-
Формат А4
|
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО_______
|
|
Формат А4
|
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО_______
|
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
|
Ќазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
№ 095 / е нысанды
медициналық құжаттама
|
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
|
Ќазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
№ 095 / е нысанды
медициналық құжаттама
|
Ұйымның атауы
Наименование организации
|
Медицинская документация
Форма № 095 / у
Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23 » ноября 2010 года №907
|
Ұйымның атауы
Наименование организации
|
Медицинская документация
Форма № 095 / у
Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «23 » ноября 2010 года №907
|
|
АНЫҚТАМАНЫҢ БАҚЫЛАУ ТАЛОНЫ
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ
№____________
Берілген күні (Дата выдачи)______________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество)_____________________
______________________________________________________________
Оқу орнының, мектепке дейінгі балалар ұйымының атауы
(Наименование учебного заведения, детской дошкольной организации)
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Ауру диагнозы (Диагноз заболевания)_____________________________
______________________________________________________________
Босатылды (Освобожден) бастап (с)________ (по)_________аралығында
Босатылуы ұзартылды (Освобождение продлено):
бастап (с)___________________ (по)____________________ аралығында
Анықтаманы берген дәрігердің тегі (Фамилия врача, выдающего справку)_______________________________________________________
______________________________________________________________
Ескерту (Примечание):
Бақылау талондары берілген анықтамаларды есепке алу үшін қажет (Контрольные талоны служат для учета выданных справок).
|
|
АНЫҚТАМА
СПРАВКА
№_________________
Студенттің, колледж, кәсіби-техникалық училище оқушысының уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы, мектепке, мектепке дейінгі балалар ұйымына барушы балалардың ауырғаны, карантинде болуы және басқа да келмеу себептері туралы (керегінің астын сызыңыз)(о временной нетрудоспособности студента, учащегося колледжа, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детскую дошкольную организацию (нужное подчеркнуть))
Берілген күні ( дата выдачи) «____»_____________ 20____ жылғы (года)
Студентке, оқушыға, мектепке дейінгі балалар ұйымына барушы балаға (керегінің астын сызыңыз) (студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольную организацию (нужное подчеркнуть))
______________________________________________________________________
оқу орнының, мектепке дейінгі балалар ұйымының атауы
(название учебного заведения, дошкольной организации)
_____________________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество)_____________________
______________________________________________________________
Туған күні (жылы, айы, 1 жасқа дейінгі балалар үшін - күні)
(Дата рождения (год, месяц, для детей до 1года - день))
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
|
-
Ауру диагнозы (келмеуінің басқа себептері) (Диагноз заболевания
(прочие причины отсутствия))____________________________________
______________________________________________________________
Жұқпалы аурумен ауырған науқастармен жанасуы (жоқ, иә, қандай науқастармен) (Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими))______________________________________________________
______________________________________________________________
астын сызыңыз, жазыңыз (подчеркнуть, вписать)
____________________________________________________________________
сабақтан, мектепке дей+інгі балалар ұйымына барудан босатылды
(освобожден от занятий , посещений детской дошкольной организации)
______________________________________________________________
бастап (с)___________________ (по)____________________ аралығында
бастап (с)___________________ (по)____________________ аралығында
Емхана
М.О.
М.П. Дәрігердің қолы (Подпись врача)____________
поликлиники
| |
Скачать 28.5 Kb.