Особенности. Особенности обследования больных с гнойными заболеваниями. Кафедра хирургии икм им. Н. В. Склифосовского Кафедра хирургии икм им. Н. В. Склифосовского
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Особенности обследования больных с гнойными заболеваниями Ассистент кафедры Медкова Юлия Сергеевна Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Актуальность Своевременное и полноценное хирургическое лечение травм и острых хирургических заболеваний в комбинации с рациональной антибиотикотерапией не только способствовало уменьшению числа больных с гнойными заболеваниями, но и значительно изменило классическое течение гнойных заболеваний Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Актуальность В настоящее время, когда антибиотикотерапия широко применяется до поступления больного в стационар (иногда даже без назначения врача), хирургам нередно приходится наблюдать у поступивших больных запущенный гнойный процесс (например, гнойный аппендицит, эмпиема желчного пузыря, перитонит, гнойный плеврит, гнойный мастит, флегмона, абсцессы и т.д.) при отсутствии высокой температуры тела, с невысоким лейкоцитозом и СОЭ, слабовыраженными явлениями гнойной интоксикации и др. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Актуальность Отмеченные особенности клинических проявлений гнойного процесса, особенно при скрытом расположении очага в брюшной или грудной полости, могут существенно затруднить диагноз! Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Актуальность Только комплексное обследование больных с гнойными заболеваниями позволяет установить точный диагноз, определить характер и распространенность гнойного процесса, выбрать правильные способы лечения, объективно прогнозировать течение и исход гнойного заболевания. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Общие принципы диагностики заболеваний • От простого к сложному • С поверхности внутрь • Сверху вниз • От общего к частному Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Цели при диагностике заболеваний • Обследование пациента, направленное на распознавание болезни, должно преследовать 3 цели: • Выяснить: какой орган поражен и каков характер поражения? • Выявить: причину заболевания и его патогенез • Определить: как заболевание влияет на организм больного? Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Клиническая картина • Клинические проявления гнойных заболеваний складываются из местных и общих симптомов. • Местные проявления гнойного процесса определяются стадией развития, характером и локализацией воспалительного процесса • Между выраженностью местных симптомов воспаления и общими клиническими признаками интоксикации имеется корреляция: прогрессирование воспалительного процесса проявляется нарастанием как локальных, так и общих проявлений воспаления и интоксикации. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Местные (локальные) симптомы • Распространённость и выраженность воспалительного процесса определяются и степень выраженности локальных клинических проявлений гнойного заболевания. • При воспалительном процессе во внутренних органах отмечаются характерные для каждого заболевания локальные симптомы (например, при гнойной плеврите, перитоните) гнойного процесса. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Местные (локальные) симптомы Поверхностно расположенные очаги воспаления (гнойно- воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки, молочной железы, мышц и др.) или расположенные в глубине тканей гнойные очаги, но с вовлечением в воспалительный процесс кожных покровов, характеризуются классическими признаками воспаления Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Местные (локальные) симптомы Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Местные (локальные) симптомы Местными клиническими признаками прогрессирующего гнойного воспаления служат: • Гиперемия в виде полос на коже (лимфангит); • Плотные шнурообразные болезненные уплотнения по ходу поверхностных вен (тромбофлебит); • Появление плотных болезненных уплотнений в месте расположения регионарны лимфатических узлов (лимфаденит). Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Общие симптомы • При гнойных заболеваниях внутренних органов, серозных полостей и глубоко лежащих тканей местные симптомы острого гнойного воспаления утрачивают классический характер – на первый план выходят общие симптомы! Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Общие симптомы Клиническими признаками общей реакции организма на воспаление являются: • Повышение температуры тела • Озноб • Возбуждение или, наоборот, вялость больного • Головная боль • Общее недомогание • Разбитость • Выраженные изменения показателей крови • Признаки нарушения функций печени и почек • Снижение АД • Учащение пульса • Застой в малой круге кровообращения Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Общие симптомы • Перечисленные общие симптомы могут носить ярко выраженный характер или быть малозаметными в зависимости от характера, распространённости, локализации воспаления и особенностей реакции организма. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Общие симптомы У больных нарушается функция пищеварительной системы: • Аппетит снижается или отсутствует • Появляются запоры или понос • Метеоризм • Иногда увеличиваются селезёнка, печень с появлением желтушной окраски склер Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Общие симптомы Температура тела при хирургической инфекции может достигать 40 С и выше, возникают повторные ознобы и головная боль, резка уменьшаются уровень гемоглобина и число эритроцитов, увеличивается содержание лейкоцитов – в тяжелых случаях до 25.0-30.0 х 10 9 /л. При этом наиболее характера перемежающая температура, перекрещивание температурной и пульсовых кривых (ускорение пульса при понижении температуры – феномен «ножницы»). Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Общие симптомы (изменения крови) Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функций органов кроветворения: • Увеличение уровня глобулинов и уменьшение количества альбуминов, • Анемизация больного (снижение уровня гемоглобина); • Значительные изменения в составе лейкоцитов: появляются незрелые форменные элементы, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево (уменьшение числа сегментоядерных и увеличение палочкоядерных форм нейтрофилов); • Резкое увеличение СОЭ (появляясь в начале процесса, оно обычно наблюдается ещё длительное время после ликвидации воспаления). Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Общие симптомы (изменения мочи) • В моче определяются белок и цилиндры Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Особенности общей реакции организма При сильно выраженной (гиперергической) общей реакции организма на гнойное воспаление все вышеперечисленные изменения проявляются в резкой степени. Если реакция средняя или слабая, они бывают умеренными и даже малозаметными. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Общая реакция организма на гнойный процесс и сепсис Любой локальный гнойный процесс сопровождается общими симптомами, которые при гнойной инфекции имеют клиническую картину, весьма сходную с таковой при сепсисе и некоторых инфекционных заболеваниях (тифе, бруцеллезе, паратифе, туберкулезе и др.) Поэтому такие больные нуждаются в тщательном клиническом обследовании, одна из важных целей которого – выявление первичного гнойного очага, входных ворот для гноеродных микроорганизмов. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Общая реакция организма на гнойный процесс и сепсис При выраженной общей реакции у больных с местным воспалительным процессом необходимо не только помнить о возможности инфекционного заболевания, но и повторными посевами крови установить наличие или отсутствие бактериемии. Обнаружение бактерий в крови, особенно при отсутствии клинического улучшения после хирургического воздействия на первичный очаг инфекции, свидетельствует о наличии сепсиса, а не просто общей реакции на местный гнойный процесс. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Общая реакция организма на гнойный процесс и сепсис Основным отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то, что в первом случае все симптомы её резко ослабевают или исчезают при вскрытии гнойного очага и создании условий для хорошего дренирования; при сепсисе симптомы после этого почти не изменяются. Определение степени выраженности общей реакции на местную гнойную инфекцию имеет большое значение для правильной оценки состояния больного, характера развития воспаления и прогноза возможных осложнений. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Эндогенная интоксикация (симптомы) • Клинические признаки эндогенной интоксикации зависят от степени её тяжести: чем выраженнее интоксикация, тем значительнее её проявления • При лёгкой степени интоксикации отмечается бледность кожного покрова, при тяжёлой – кожа землистого оттенка, определяются акроцианоз, гиперемия лица • Соответственно пульс частый – до 100-110 в минуту, в тяжёлых случаях – более 130 в минуту, снижается АД • Развивается одышка – число дыхания до 25 – 30 в минуту, при тяжелой интоксикации – более 30 в минуту Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Эндогенная интоксикация (важные признаки) • Важный показатель интоксикации – нарушение функций ЦНС: от лёгкой эйфории до заторможенности или психического возбуждения при развитии токсемии, при тяжёлой интоксикации развивается интоксикационный делирий. • Большое значение в оценке тяжести интоксикации имеет определение диуреза: при тяжёлой интоксикации количество мочи снижается, в крайне тяжёлых случаях развивается острая почечная недостаточность с выраженной олигурией и даже анурией. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Диагностика (клиническое обследование) • Покраснение и припухлость пораженного участка выявляется при осмотре • Особенно важно определить точку максимальной болезненности при пальпации • Повышенная болевая чувствительность при надавливании пальцем указывает на локализацию патологического процесса • При исследовании гнойной раны для уточнения наличия в ее глубине задержки гноя производят осторожное давление ладонью от периферии раны к ее центру. Появление из глубины раны гноя в значительном количестве говорит о задержке его или о затеках. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Диагностика (пальпация) • Накопление жидкости в тканях бывает или в форме инфильтрации (флегмона), или в виде скопления в отдельной полости (абсцесс, пиоторакс, и др.) • Пальпация позволяет обнаружить это скопление жидкости (гноя, крови и др.) в мягких тканях. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Диагностика (пальпация) • Исследование проводится следующим образом: кладут один или два пальца одной руки на одну сторону припухлости, а пальцами другой руки делают быстрые короткие толчки на другой стороне, при этом первая рука ощущает передачу этих толчков (симптом флюктуации). Чтобы получить более точные данные, следует повторить эту манипуляцию несколько раз. Этим приёмом определяется умеренное скопление жидкости при наличии гнойных очагов, при скоплении жидкости в брюшной полости. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Диагностика (пальпация) • При больших кистах пользуются видоизменённым приёмом: • Кладут ладонь одной руки на какую-либо сторону опухоли, а другой постукивают по противоположной стороне. В жидкости происходят колебания, волнообразные движения, ощущаемые первой рукой. • В случаях скопления жидкости под толстым слоем мышц иногда флюктуация не определяется. • При значительном напряжении тканей, образующих полость, наполненную жидкостью, флюктуации может и не быть, а определяется эластичность стенок, напоминающая консистенцию резинового надутого шара. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Диагностика (клиническое обследование) • Местную температуру определяют прикладыванием тыльной стороны кисти: • Повышение температуры при сравнении с симметричной зоной свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубоких тканях (флегмона, остеомиелит, гнойный артрит, бурсит и др.) или злокачественном новообразовании. При доброкачественном новообразовании локальная температура, чаще всего, не повышается Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Диагностика (клиническое обследование) Снижение местной температуры наблюдается при гангрене, сужении артериальных стволов и спазме мелких артерий Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Диагностика (клиническое обследование) • При клиническом обследовании больных с гнойными заболеваниями можно определить фазу воспалительного процесса: • Пальпируемое плотное болезненное образование при наличии других признаков воспаления свидетельствует об инфильтративной фазе процесса в мягких тканях и железистых органах, коже и подкожной клетчатке, молочной железе, брюшной полости. • Определяется при пальпации размягчение инфильтрата, положительный симптом флюктуации указывают на переход инфильтративной фазы воспаления в гнойную. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Диагностика (лабораторное обследование) • Из лабораторных тестов, характеризующих интоксикацию, большое значение имеет: • Увеличение в крови уровня мочевины, некротических тел, полипептидов, ЦИК; • Повышение протеолитической активности сыворотки крови. • Тяжелая интоксикация проявляется также нарастающей анемией, сдвигом влево лейкоцитарной формулы, появлением токсической зернистости форменных элементов крови, развитие гипо- и диспротеинемии. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Диагностика (лабораторное обследование) Микробиологические исследования позволяют не только определить вид возбудителя, его патогенные свойства, но и выявить чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. В обязательном порядке проводится посев отделяемого из очага инфекции на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам выявленных штаммов. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Диагностика (лабораторное обследование) Из лабораторных тестов, характеризующих интоксикацию, большое значение имеет: • Увеличение в крови уровня мочевины, некротических тел, полипептидов, ЦИК; • Повышение протеолитической активности сыворотки крови. • Тяжелая интоксикация проявляется также нарастающей анемией, сдвигом влево лейкоцитарной формулы, появлением токсической зернистости форменных элементов крови, развитие гипо- и диспротеинемии. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Методика забора и транспортировки биологического материала • Мокрота – собирают в стерильный контейнер после сильного кашля. Желательно утром до еды, прополоскав перед этим рот кипяченой водой. • Бронхиальный секрет – аспирируют через катетер или эндоскоп в стерильный контейнер. • Моча – с помощью стерильного катетера забирают среднюю порцию мочи. При наличии постоянного катетера производят дезинфекцию собирательной трубки и собирают мочу после пункции проксимальной ее части. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Методика забора и транспортировки биологического материала • Плевральная, перитонеальная жидкости, содержимое абсцесса и др. – с помощью стерильного шприца и иглы получают 5-6мл жидкости. При немедленной транспортировке доставляют в шприце, предварительно удавив иглу и надев наконечник на шприц. Воздух из шприца следует удалить. • Раневое поверхностное отделяемое – забирают материал из глубоких участков, а также из краев раны с помощью стерильного тампона, который помещают в транспортную среду, а при ее отсутствии – в стерильный контейнер. • Гной – аспирируют в шприц. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Анализ крови на стерильность • Метод направлен на выявление бактериемии (присутствие жизнеспособных бактерий в крови). Клинически она проявляется в классическом варианте в виде синдрома системного ответа на воспаление (SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome) и характеризуется четырьмя признаками: • Температура тела больше 38 С или меньше 36 С; • ЧСС более 90 ударов в минуту; • ЧДД более 20 в минуту; • Лейкоцитоз более 12000 или менее 4000 или 10% палочкоядерных нейтрофилов. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Необходимые условия забора крови на стерильность • Пункция вены без катетера в асептических условиях; • Забор крови 5 раз в течение часа до начала антибиотикотерапии вне зависимости от температурной реакции больного; • Кровь собирается в шприц и вводится затем во флаконы с питательной средой в соотношении кровь/среда не более 1/10; • Доставляют немедленно в лабораторию, при невозможности инкубируют при 37 С; • Необходимо не менее 2-х положительных результатов посева Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Диагностика • При гнойных заболеваниях внутренних органов и серозных полостей для уточнения диагноза применяются специальные методы исследования органов брюшной и грудной полостей. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Диагностика (инструментальные методы исследования) • Рентгенография • Эндокопия • УЗИ • КТ • МРТ Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Симптомы наличия скопления гноя • Симптом флюктуации – с одной стороны зоны локализации патологического процесса кладем ладонь, а с другой стороны другой рукой (пальцами) совершает толчкообразонве движения. Если толчки передаются с одной руки на другую – есть жидкость. • Симптом размягчения – если на фоне воспалительного инфильтрара в центре появляется зоны размягчения (ощущение «провала» при пальпации), то это свидетельствует о гнойном расплавлении тканей и скоплений гноя. • Специальные метод – УЗИ, рентген, КТ, МРТ • Диагностическая / лечебная пункция Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Диагностика При подозрении на катетер-ассоциированную бактериемию (при длительно стоящем катетере в подключичной вене), следует использовать парные посевы из центральной (через катетер) и периферической вен. Если при этом количество колоний микроорганизмов будет в пять раз выше в крови, взятой из катетера, то следует говорить о катетер-ассоциированной бактериемии. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Диагностика Световая и люминесцентная микроскопия мазков периферической крови и обнаружение в ионизационной камере радиоактивных продуктов метаболизма микроорганизмов после инкубации их в меченой изотопами среде относятся к новым методам экспресс-диагностики бактериемий. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Бактериоскопия мазков • Мазок для бактериоскопии следует забирать из глубины тканей. • Если на дне раны определяется экссудат, его аспирируют через иглу и помещают в стерильную пробирку или флакон. На основании бактериоскопии ориентировочно судят о характере микрофлоры, дифференцируют стафилококки, стрептококки, грамположительные и грамотрицательное палочки. Кафедра хирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского Спасибо! |