Карта сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями
1. Ф.И.О. пациента ____________________________________________________
2. Отделение __________________________________________________________
3. Клинический диагноз ________________________________________________
4. Начало реализации плана ухода: дата __________ час ______ мин ______
5. Окончание реализации плана ухода: дата _______ час ______ мин ______
I. Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент_____________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента или его законного представителя)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней;
получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях
профилактических мероприятий, последствиях (осложнениях) несоблюдения всей
программы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с ГОСТ Р 56819-2015, даны
полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики,
регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача
могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы
относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра _____________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
"____" ________________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался
собственноручно ____________________
(подпись пациента)
или за него расписался (законный представитель) __________________________,
(подпись, Ф.И.О. полностью)
что удостоверяют присутствовавшие при беседе ______________________________
(подпись медсестры)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
(подпись свидетеля) (Ф.И.О. полностью)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем
расписался собственноручно _____________________________
(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 4.1.8 ГОСТ Р 56819-2015)
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя) (Ф.И.О. полностью).
II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
N п/п
|
Наименование
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1
|
Масса тела
|
0
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
2
|
Тип кожи
|
0
|
1
|
1
|
1
|
1
|
2
|
3
|
3
|
Пол
|
1
|
2
|
|
|
|
|
|
4
|
Возраст
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
5
|
Особые факторы риска
|
8
|
5
|
5
|
2
|
1
|
|
|
6
|
Недержание
|
0
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
7
|
Подвижность
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
8
|
Аппетит
|
0
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
9
|
Неврологические расстройства
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
10
|
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма
|
5
|
|
|
Более 2 ч на столе 5
|
|
|
11
|
Лекарственная терапия
|
4
|
|
|
|
|
|
|
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале
Ватерлоу
Сумма баллов ____________
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)
Стадия: I, II, III, IV (нужное подчеркнуть)
Согласовано с врачом __________________________________________________
(подпись врача) (Ф.И.О. врача полностью)
III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата __________ час ______ мин _____
Окончание реализации плана ухода: дата ________ час ______ мин ____
1. Утром по шкале Ватерлоу или иной шкале (указать название шкалы ______________________
_________________) ____________ баллов
|
2. Изменение положения/состояния в постели (вписать)
|
8 - 10 ч положение -
|
10 - 12 ч положение -
|
12 - 14 ч положение -
|
14 - 16 ч положение -
|
16 - 18 ч положение -
|
18 - 20 ч положение -
|
20 - 22 ч положение -
|
22 - 24 ч положение -
|
0 - 2 ч положение -
|
2 - 4 ч положение -
|
4 - 6 ч положение -
|
6 - 8 ч положение -
|
3. Гигиенические процедуры: душ ванна обтирание (мытье в постели)
(нужное подчеркнуть)
|
4. Обучение пациента самоуходу
(указать результат)
|
5. Обучение лиц, ухаживающих за пациентом уходу
(указать результат)
|
6. Распределение съеденной пищи в течение дня в процентах:
завтрак обед полдник ужин
|
7. Количество белка в съеденной за сутки пищи в граммах:
|
8. Получено жидкости за сутки:
9 - 13 ч ___ мл 13 - 18 ч ___ мл 18 - 22 ч ___ мл 22 - 9 ч ___ мл
|
9. Противопролежневые прокладки используются под:
(перечислить анатомические области)
|
10. Проведен массаж около участков _________________
|
_______ раз (указать количество)
|
11. Для поддержания умеренной влажности использовались:
|
12. Замечания и комментарии:
|
Ф.И.О. (полностью) медсестер, участвующих в наблюдении за пациентом: __
___________________________________________________________________________
Подписи медсестер: ____________________________________________________
IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
(у неподвижного пациента)
Сестринские вмешательства
|
Кратность
|
1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу или иной шкале (укажите название шкалы _________________________________________)
|
Ежедневно 1 раз
|
2. Изменение положения пациента каждые 2 ч <1>:
8 - 10 ч - положение Фаулера;
10 - 12 ч - положение "на левом боку" (положение 30°);
12 - 14 ч - положение "на правом боку" (положение 30°);
14 - 16 ч - положение Фаулера;
16 - 18 ч - положение Симса;
18 - 20 ч - положение Фаулера;
20 - 22 ч - положение "на правом боку" (положение 30°);
22 - 24 ч - положение "на левом боку" (положение 30°);
0 - 2 ч - положение Симса;
2 - 4 ч - положение "на правом боку" (положение 30°);
4 - 6 ч - положение "на левом боку" (положение 30°);
6 - 8 ч - положение Симса
|
Ежедневно каждые 2 ч, в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней
|
3. Обмывание загрязненных участков кожи
|
Ежедневно по потребности
|
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 ч)
|
Ежедневно каждые 2 ч в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней
|
5. Обучение лиц, ухаживающих за пациентом технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)
|
Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности
|
6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г)
|
Ежедневно 4 раза
|
7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки:
с 900 - 1300 - 700 мл;
с 1300 - 1800 - 500 мл;
с 1800 - 2200 - 300 мл
|
В течение дня
|
8. Использование противопролежневой подушки (прокладки) в зоне участков риска, исключающих давление на кожу
|
В течение дня
|
9. При недержании:
- мочи - смена подгузников каждые 6 ч;
- кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой;
- защита кожи промежности, например специальными защитными пленками и кремами, пропитанными очищающими, увлажняющими и защищающими средствами, салфетками
Рекомендуемый режим использования абсорбентов: 3 подгузника в течение дня и 1 подгузник на ночь с последующей бережной гигиенической процедурой, которая проводится при помощи профессиональных (косметических) средств, медицинских изделий по уходу за кожей
|
В течение дня
|
10. При усилении болей - консультация врача
|
В течение дня
|
11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений
|
Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности
|
12. Массаж кожи около участков риска
|
Ежедневно 3 раза
|
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их
|
В течение дня, не менее 2 раз
|
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности
|
В течение дня
|
15. Обеспечить противопролежневым матрацем с первого дня пребывания в стационаре
|
Однократно при поступлении и после оценки риска развития пролежней
|
V Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
(у пациента, который может сидеть)
Сестринские вмешательства
|
Кратность
|
1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу
|
Ежедневно 1 раз
|
2. Изменять положение пациента каждые 2 ч <1>:
8 - 10 ч - положение "сидя";
10 - 12 ч - положение "на левом боку" (положение 30°);
12 - 14 ч - положение "на правом боку" (положение 30°);
14 - 16 ч - положение "сидя";
16 - 18 ч - положение Симса;
18 - 20 ч - положение "сидя";
20 - 22 ч - положение "на правом боку" (положение 30°);
22 - 24 ч - положение "на левом боку" (положение 30°);
0 - 2 ч - положение Симса;
2 - 4 ч - положение "на правом боку" (положение 30°);
4 - 6 ч - положение "на левом боку" (положение 30°);
6 - 8 ч - положение Симса
Если пациент может быть перемещен (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати
|
Ежедневно каждые 2 ч, в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней
|
3. Обмывание загрязненных участков кожи
|
Ежедневно по потребности
|
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 ч)
|
Ежедневно каждые 2 ч, в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней
|
5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)
|
Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности
|
6. Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания
|
Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности
|
7. Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств
|
Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности
|
8. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г)
|
Ежедневно 4 раза
|
9. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки:
с 900 - 1300 - 700 мл;
с 1300 - 1800 - 500 мл;
с 1800 - 2200 - 300 мл
|
В течение дня
|
10. Использовать противопролежневые подушки (прокладки), исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч. в положении пациента "сидя" (под стопы)
|
В течение дня
|
11. При недержании:
- мочи - смена подгузников каждые 6 ч;
- кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой;
- защита кожи промежности, например специальными защитными пленками и кремами, пропитанными очищающими, увлажняющими и защищающими средствами салфетки
|
В течение дня
|
Рекомендуемый режим использования абсорбентов: 3 подгузника в течение дня и 1 подгузник на ночь с последующей бережной гигиенической процедурой, которая проводится при помощи профессиональных (косметических) средств, медицинских изделий по уходу за кожей
|
|
12. При усилении болей - консультация врача
|
В течение дня
|
13. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений
|
Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности
|
14. Массаж кожи около участков риска развития пролежней
|
Ежедневно 3 раза
|
15. Обеспечить противопролежневым матрацем и подушкой для кресла-коляски с первого дня пребывания в стационаре
|
Однократно при поступлении и после оценки риска развития пролежней
|
--------------------------------
<1> Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента. |
Скачать 19.38 Kb.