Кардио. Кардиотоники антиаритмики. Классификация кардиотоников стероидные кардиотоники
 Скачать 124.5 Kb.
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ КАРДИОТОНИКОВ
К  ЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ ПО ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИМ СВОЙСТВАМ
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ Сердечная недостаточность – это слабая работа сердца, которая приводит к нарушению обменных процессов и застойным явлениям. СГ – лекарственные средства растительного происхождения, которые активируют кардиотоническое действие на сердечную мышцу, единственная группа для лечения сердечной недостаточности (острой и хронической). Левожелудочковая СН приводит к отёку лёгкого, сердечной астме, правожелудочковая – к увеличению печени, отёку нижних конечностей, асциту. Причина СН – слабая работа сердца, следствие – застойные явления, отёки, кислородное голодание, нарушение обменных процессов в организме. СГ состоят из сахаристого остатка – гликона и несахаристого – агликона. Гликоновая часть отвечает за растворимость и всасываемость; ею обусловлены лечебные свойства препарата. Агликон содержит лактонное кольцо, с помощью которого фиксируется к миокарду и отвечает за кардиотонический эффект. 1. Быстрота наступления эффекта Зависит от способности связываться с белками плазмы. Для наступления эффекта они должны быть свободны от связи с белком. Прочно связываются с белками плазмы - препараты наперстянки. Препараты строфанта и ландыша связываются непрочно. Прочность связи зависит от характера сахара. У строфанта сахар – глюкоза, а у наперстянки – дигитоксоза, => препараты наперстянки очень медленно освобождаются из связи с белком, и действие наступает через 8-12 ч. А препараты строфанта и ландыша быстро освобождаются из связи с белками, т.о. их действие наступает быстро – через 15-20 мин. ГЛАВНЫЙ ЭФФЕКТ, который оказывают СГ – КАРДИОТОНИЧЕСКИЙ, он заключается в том, что: СС – систола сильнее ДД – диастола длиннее РР – ритм реже. У сердечных гликозидов 4 эффекта: 2 лечебных: (+ино→ СС, усиление и укорочение систолы, -хроно→РР) 2 токсических: ( - дромо→↓проводимости за счет прямого угнетающего действия на проводящую систему сердца и возбуждения вагуса, + батмо→ повышение возбудимости - в основе нарушение электролитного баланса гипокалиемия и гипомагниемия и гиперкальциемия МЕХАНИЗМ:
Сущность действия СГ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Лечение хронической сердечной недостаточности ДИГОКСИНОМ быстрая дигитализация – насыщающую дозу достигают путем назначения больших доз препаратов наперстянки в течение ≈суток, затем поддержание средняя дигитализация - насыщающую дозу достигают путем назначения средних доз (≈ 3 суток), затем поддержание медленная дигитализация - насыщающую дозу создают малыми дозами в течение длительного времени (≈ 6-8 суток), затем поддержание Адренергические – делают СС Возбуждают бета1-рецепторы сердца, ↑ активность G белка→ ↑ активность аденилатциклазы → ↑цАМФ →открываются Са каналы → ↑концентрация Са в клетке→ Са связывается с тропонином →работа сердца ↑ - СС ДОБУТАМИН: а) кардиотоник; б) при брадиаритмии ДОФАМИН 1) в дозе 1-2 мкг/кг в мин – возбуждает дофаминовые рецепторы в почках – улучшение микроциркуляции почки – повышается диурез, фильтрация (почечная доза) 2) в дозе 4-5 мкг/кг в мин – метаболизируется в адреналин - возбуждает бета1-адренорецепторы – повышает работу сердца (сердечная доза) – кардиотоник и брадиаритмия 3) в дозе 9-10 мгк/кг в мин – метаболизируется в норадреналин – возбуждает альфа1-адренорецепторы сосудов – сосуды сужаются – АД повышается (про шоке, коллапсе) (сосудистая доза)
МИЛРИНОН Механизм: 1) Ингибирует фосфодиэстеразу III – увеличение концентрации цАМФ - ↑активность протеинкиназы →открываются Са каналы → ↑концентрацию Са в клетке→↑высвобождения Са из саркоплазматического ретикулума→ Са связывается с тропонином→↑ акивность тропомиозина →работа сердца ↑ - СС 2) Расширяет сосуды – снижает АД Применение – для кратковременной терапии острой застойной СН Побочные эффекты – снижение АД, тахикардия, наджелудочковая и желудочковая аритмия (со смертельным исходоим), тромбоцитопения, нарушение функции почек и печени ЛИВОСИМЕНДАН Механизм: 1) Ингибирует фосфодиэстеразу III – увеличение концентрации цАМФ - ↑активность протеинкиназы →открываются Са каналы → ↑концентрацию Са в клетке→↑высвобождения Са из саркоплазматического ретикулума→ Са связывается с тропонином→↑ акивность тропомиозина →работа сердца ↑ - СС 2) Расширяет сосуды – снижает АД 3) Взаимодействует с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе – увеличивает чувствительность сократительных белков к ионам кальция, возрастает сила сердечных сокращений, не влияет на расслабление желудочков Применение: при хронической декомпенсированной сердечной недостаточности.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
СГ - возбудимость ↑, а проводимость ↓ Аантиаритмические - ↓ возбудимость, ↓ проводимость, ↓ сократимость (кроме группы Б - не влияют на проводимость)Г Увеличивают продолжительность ПД и увеличивается эффективный рефрактерный период (кроме 1В класса и бета-адреноблокаторов). 1С класс – не изменяют ПД, не изменяют эффективный рефрактерный период I. Сабилизаторы клеточных мембран миокарда Класс А 1. блокируют быстрые Na-каналы → каналы замедление деполяризации в фазе (0 и 4 )→↓возбудимости, проводимости, автоматии 2. блокируют К-каналы→ замедление реполяризации (фаза 3) ↑продолжительность ПД, ↑эффективный рефрактерный период)→↓ сократимости Хинидина сульфат –в\м- (биодоступность >80%), per os-(биодоступность >90%)- 6ч, 1 таблетка 3раза в день, Побочные эффекты ↓АД – 1)↓сердечный выброс.2)альфа-адреноблокирующее действие (расширяются периферические сосуды) сильно ↓сократительную способность миокарда угнетают проводимость – АВ-блок аритмогенное действие (аритмии другого вида) нарушение слуха и полей зрения Прокаинамид (таблетки, ампулы→ в\в,в\м) Побочные эффекты: ↓АД (ганглиоблокирующее действие) ↓сократимости угнетение атриовентрикулярной проводимости телиотоксичность (лейкопения, агранулоцитоз) нейротоксичность (проникают через ГЭБ синдром системной красной волчанки гепатотоксичность 3 общих осложнения класса А: 1) Снижается сократительная способность 2) Угнетается АВ-проводимость 3) Снижается АД Противопоказания: СН, АВ-блокада, при передозировке СГ Класса В(↓возбудимости, автоматии, на проводимость и сократимость не влияют) блокируют быстрые Nа-каналы замедление деполяризации в фазе (0 и 4 )→↓возбудимости, автоматии открывание К каналов - ↑ проницаемости для К→ускорение реполяризации в 3 фазу→ ↓ эффективность рефрактерного периода, снижает продолжительность ПД На систолу не влияет Лидокаин: 1) универсальный местный анестетик; 2) антиаритмическое действие Побочное действие -↓АД (ганглиоблокирующее действие); применение в\в, в\м, есть в таблетках, но разрушается в ЖКТ, препарат неотложной медицинской помощи, Применяется при аритмиях: при передозе СГ при параксизмальных тахикардиях при аритмиях на фоне острого инфаркта миокарда Фенитоин – узкого спектра, только при передозе СГ Общее у А и В -угнетают автоматизм, может быть остановка сердца Отличия:
Группа С Блокируют быстрые Na-каналы → замедление деполяризации в фазе (0 и 4 )→↓возбудимости, проводимости, автоматии На проницаемость мембран для калия не влияет Осложнения: АВ-блокада, угнетение проводимости II. Бета-адреноблокаторы Блокируют бета1-рецепторы сердца, ↓ активность G белка→ ↓ активность аденилатциклазы → ↓цАМФ → ↓активность протеинкиназы → Са-каналы не открываются → ↓ концентрация Са в клетке→↓ высвобождения Са из саркоплазматического ретикулума→ Са не связывается с тропонином→↓ акивность тропомиозина →работа сердца ↓ Блокада β1-рецепторов приводит к торможению кальциевого и натриевого типов спонтанной деполяризации, что приводит к торможению автоматизма СА-узла, угнетению проводимости через АВ-узел и внутрижелудочковый пучок Гисса и укорочению ПД в клетках и волокнах Пуркинье. III. Пролонгаторы ПД =Блокаторы К каналов. АМИОДАРОН Механизм: Блокирует К-каналы→замедление реполяризации в фазе 3→↑ продолжительность ПД ,↑ эффективный рефрактерный период Блокирует Na и Са каналов неконкурентно блокирует альфа1 и бета1-адренорецепторы коронарных сосудов полностью блокирует глюкагоновые рецепторы в сердце →↓возбудимости, проводимости, автоматии Самое мощное антиаритмическое средство, тормозит фазу реполяризации Сочетает эффекты IA, II и IV классов 2ведущих эффекта 1)антиаритмический (↑продолжительность ПД, ↑эффективность рефрактерного периода, ↓возбудимость, проводимость, автоматия) – за счет 1 и 2 механизма 2)противоишемический (антиангиальное действие) – когда ишемия на фоне аритмии – за счет 3 и 4 механизмов Механизм: обусловлен ↓ работы сердца, ↓ потребности в О2, ↓ЧСС, ↓АД, улучшение коронарного кровообращения Показания: ИБС в сочетании с аритмией, если нет аритмии нельзя применять. Побочное действие: 1) блок проводящая система сердца→брадикардия 2) кумуляция в организме – А) В легких Альвеолярная пневмония Фиброз легких (в 10%) Б) В роговице глаза - гранулы желто-коричневого цвета, не происходит серьезных нарушений В) В коже - содержит йод, который откладывается в коже и окрашивает ее в голубовато-сероватый цвет 3) по структуре похож на тироксин→влияет на синтез тироксина, что может привести к гипертиреозу 4) фотодерматозы Действие развивается медленно , при в\в 4 ч, терапевтическая концентрация создается ч\з 1 месяц,T1\2 100 дней, после прекращения в течение месяца оказывает свое действие. *в лечении делать перерывы, т.к кумулируется в организме Назначение: при желудочковых аритмиях, мерцательных аритмиях, при тяжелых аритмиях, при суправентрикулярных аритмиях СОТАЛОЛ: все то же + неизбирательно блокирует альфа1 и бета 1-адренорецепторы IV. Блокаторы медленных Са-каналов Типы рецепторов Са: (L,T,M,R,P) ВЕРАПАМИЛ Механизм: 1) блокируются медленные кальциевые-каналы Lтипа кардиомиоцитов → ↓ трансмембранный ток Са в клетку → Са не связывается с тропонином – уменьшается образование актомиозиновых мостиков – сократительная способность сердца уменьашется – АД падает, уменьшается необходимость в кислороде, отрицательные ино-, батмо-, дромо-, хроно- ; ↑эффективный рефрактерный период, ↑ продолжительности ПД 2) Блокирует медленные кальциевые-каналы L типа в СА-узле → снижается потребность в кислороде Действие 6-8 час, по 1 таблетке 3 раза в день. ДИЛТИАЗЕМ Механизм: блокируются медленные кальциевые-каналы Lтипа кардиомиоцитов, клеток гладкой мускулатуры → ↓ трансмембранный ток Са в клетку → Са мало, он не взаимодействует с кальмодулином → активность киназы легких цепей миозина снижается – не происходит их фосфорилирование, актин не связывается с миозином – тонус гладкой мускулатуры снижается → сосуды расширяются Эффекты: РАБОТА сердца снижается поэтому: гипотензивный, антиаритмический, противоишемический Побочные эффекты Кардиальные - хроно- (брадикардия) - ино- (↓силы) + ↓АД - батмо- (↓возбудимость) - дромо- (снижиется проводимость) Внекардиальные: на ЦНС - депрессия, сонливость/бессоница, ↑утомляемость (у некоторых) ЖКТ: запоры, анорексия, тошнота, рвота, отеки ног К препаратам развивается привыкание, есть синдром отмены V. Из разных групп КСl – истинный антиаритмический препарат, восполняет дефицит калия, увеличивает продолжительность ПД, увеличивает эффективный рефрактерный период, ↓ возбудимость, ↓ проводимость, ↓ сократимость Применение: при аритмиях на фоне гипокалиемии При всех аритмиях (любой характеристики) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||