Съемные аппараты. Книга предназначена для врачейортодонтов
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
Съемные ортодонтические аппараты УДК 616.314-089.23 ББК 56.6 И85 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав. Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарст- венных средств. Перевод с английского: Я.Ю.Дьячкова Исааксон К.Г. Съемные ортодонтические аппараты / К.Г.Исааксон, Дж.Д.Мюр, Р.Т.Рид ; пер. с англ. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – 144 с. : ил. ISBN 978-5-98322-822-1 Несмотря на резкий рост применения несъемных конструкций, в большинстве случаев ортодонтическое лечение по-прежнему проводится при помощи съемных устройств. В данной книге описываются вопросы биомеханики перемещения зубов, конструктивные элементы, показания к применению съемных ортодонтических аппаратов и практические советы, касающиеся лечения ими различных нарушений окклюзии. Книга предназначена для врачей-ортодонтов. УДК 616.314-089.23 ББК 56.6 ISBN 978-0-723-61053-3 ISBN 978-5-98322-822-1 © This edition of Removable Orthodontic Appliances, 1 st edition by K.G.Isaacson, R.T.Reed, and John Muir is published by arrangement with Elsevier Limited © Издание на русском языке, перевод на русский язык, оформле- ние, оригинал-макет. Издательство «МЕДпресс-информ», 2012 И85 Благодарности 7 Предисловие 8 Введение 1 9 Биомеханика перемещения зубов 2 17 Перемещение зубов 17 Изменения тканей в процессе перемещения зубов 20 Ретенция 23 Активные элементы аппарата 3 25 Нержавеющая сталь 25 Отжиг 26 Элгилой 26 Механика пружин 26 Нёбные пружины 29 Щечные пружины 32 Дуги 35 Винты 39 Эластики 39 Ретенция съемного аппарата 4 41 Ретенция в заднем отделе зубного ряда 41 Ретенция в переднем отделе зубного ряда 44 Планирование ретенции 45 Базис аппарата 5 47 Конструкция 47 Выбор необходимой опоры 48 Припасовка акрилового базиса 49 Опора 6 52 Внутриротовая опора 52 Выбор опоры при конструировании аппарата 54 Внеротовая опора 56 Инструктирование пациента 60 Аномалии окклюзии 7 I класса 61 Сохранение пространства в зубном ряду 61 Активное перемещение зубов в случаях окклюзии I класса 62 Верхнечелюстные съемные аппараты 63 Нижнечелюстные съемные аппараты 72 Конструкция пружин 73 Аномалии окклюзии ІІ класса 8 78 Определение 78 Отбор случаев 78 Зубные факторы 80 Цели лечения 81 Выбор зуба для экстракции 81 Методы лечения 83 Аномалии окклюзии ІІ класса 2-го подкласса 92 Аномалии окклюзии ІІІ класса 9 93 Отбор клинических случаев 93 Цели лечения 97 Конструкция аппаратов 98 Ретенция 101 Оглавление 6 Оглавление Организация клинического 10 приема 103 Документирование 103 Оборудование 104 Припасовка нового съемного аппарата 105 Последующие посещения 110 Опора 112 Активация 114 Общий стоматологический уход 118 Ретейнеры 11 119 Типы ретейнеров 119 Режим ретенции 122 Методы лечения 122 Проблемные случаи 12 125 Адентия и зубы неправильной формы 125 Вынужденные удаления 127 Смещение центральной линии 128 Односторонняя скученность 128 Приложение 1 129 Приложение 2 136 Приложение 3 138 Авторы и издатели выражают искреннюю признательность за поддержку и помощь компании Ortocarе. Благодарим также про- фессора J.Sandy, Bristol University; G.Lucas, советника по информационным техноло- гиям, Wessex Postgraduate Dental Deanery; и G.Ashton, главного ортодонтического тех- ника, North Hampshire Hospital, Basingstoke. Благодарности Иллюстрации Авторы несут ответственность за предло- женные иллюстрации. Рисунки являются схематичными, поэтому размеры дуг не име- ют значения. В XXI столетии может показаться неожидан- ным издание книги, посвященной съемным ортодонтическим аппаратам. Но, несмот- ря на резкий рост применения несъемных конструкций, в большинстве случаев ор- тодонтическое лечение в Великобрита- нии по-прежнему проводится при помощи съемных устройств. Согласно статистике Государственной службы здравоохранения Великобритании, в стране изготавливается около 400 тыс. съемных ортодонтических аппаратов в год. Последние исследования показали, что даже в стационарных ЛПУ (где проводится лечение в основном выра- женных форм аномалий окклюзии) в 16% случаев применяются съемные аппараты – часто в сочетании с несъемными и функ- циональными. Мы не утверждаем, что съемные аппара- ты подходят для лечения любого пациента. Но их осторожное применение в опреде- ленных случаях может способствовать эф- фективному лечению и позволяет получить приемлемые результаты. Предисловие Мы надеемся, что данная книга поможет улучшить результаты лечения и сделает вра- чей более компетентными при работе с теми пациентами, которым требуется комплекс- ное или специальное лечение. Данная книга объединяет две ранее издан- ные: «Ортодонтическое лечение съемными аппаратами» Houston и Isaacson, а также «Перемещение зубов съемными аппарата- ми» Muir и Reed. Обе они широко известны в Великобритании и за рубежом и переведе- ны на несколько языков. При рассмотрении возможности переиздания было решено, что совместный труд поможет объединить силь- ные стороны вышеупомянутых книг. Для нас было большой честью познако- миться и работать с теперь уже покойным профессором Bill Houston, которого мы считаем одним из ведущих преподавателей ортодонтии в Великобритании и известных ученых XX в. K.G.Isaacson J.D.Muir R.T.Reed Съемными называются ортодонтические ап- параты, которые пациент может самостоя- тельно расположить в полости рта, а затем снять. Они состоят из ряда элементов, каж- дый из которых будет описан в отдельной гла- ве, вместе с его клиническим применением. Применять съемные аппараты начали при- мерно в XIX в., однако в то время они были довольно примитивными устройствами, так как их изготавливали из вулканизирован- ной резины, проволоки драгоценных ме- таллов, а иногда использовали колышки из древесины пекана, которые, пропитываясь слюной и набухая, обеспечивали расширяю- щее действие. Сложные съемные аппараты с расширяющими винтами появились только в начале XX в. В современных съемных аппаратах обыч- но применяются базисы из акриловой пластмассы и проволока из нержавеющей стали. После создания модифицированно- го стреловидного кламмера Adams (1950) количество и эффективность этих аппаратов резко возросли. К сожалению, очень час- то они представляют собой единственный доступный метод лечения и в результате повсеместно применяются при лечении различных видов аномалий окклюзии, для которых они не годятся и не приспособле- ны. В последние годы способы лечения не- съемными аппаратами изменились. Иногда стали применять предварительно сформи- рованные ортодонтические кольца и другие устройства, технологию прямой фиксации, брекеты с заранее заданными свойствами и, гораздо чаще, предварительно сформирован- ные ортодонтические дуги из нержавеющей стали или сплавов, не содержащих железа. Подобные достижения на фоне роста орто- донтической специализации неотвратимо снизили роль съемных аппаратов, но тем не менее в ряде случаев они по-прежнему востребованы. Съемные аппараты могут так- же быть использованы в комбинации с не- съемными устройствами, в частности, они могут быть очень полезны для перемещения отдельных зубов в период их смены или для предотвращения подобного перемещения. Съемные аппараты эффективно сохраняют необходимое пространство в зубных рядах и практически повсеместно применяются в качестве ретенционных устройств после завершения активного перемещения зубов в случаях лечения несъемной техникой. В некоторых клинических аспектах у съемных аппаратов имеется значительное преимущество по сравнению с несъемными. Правильно сконструированный верхнечелю- стной съемный аппарат может использовать- ся в качестве опоры. Внутриротовая опора не только может быть достигнута за счет самих зубов, но и обеспечиваться контактом Глава 1 Введение 10 Глава 1 пластмассового базиса аппарата с нёбным сводом. Это особенно актуально, если требу- ется переместить в направлении окклюзион- ной плоскости неправильно расположенные или ретенированные зубы, например, при лечении непрорезавшихся резцов и клыков. Вытяжение таких зубов может проводиться с нёбной опорой. Несъемный аппарат, на- оборот, скорее всего, будет давить на сосед- ние зубы, вызывая их наклон и интрузию. Неопытные врачи часто недооценивают эф- фективность съемных аппаратов, считают, что для работы с ними не требуется особых навыков и что их конструирование можно легко перепоручить лаборатории. В действи- тельности же требуется очень большой опыт. Если стремиться к тому, чтобы использовать весь потенциал аппарата, нужно его вдум- чиво разработать, хорошо сконструировать и внимательно наблюдать за его действием. При соответствующем обучении, работая с простейшими случаями, съемные аппара- ты может успешно применять стоматолог терапевтического профиля, однако понять, сколь незаменимы они могут быть, может только специалист. Действие съемных аппаратов Функциональные аппараты иногда прирав- нивают к съемным (конечно, практически всегда они и есть съемные), но их действие заключается в удержании нижней челюсти в требуемом положении, влиянии на челю- стно-лицевую мускулатуру и дентоальвео- лярное развитие. Они вне интересов данной книги, посвященной только простым съем- ным аппаратам*. Спонтанное перемещение Когда удаление зубов является частью ле- чения, может произойти спонтанное умень- * В русскоязычной терминологии съемные аппараты по способу действия подразделяются на механические (с активно действующими механическими элементами, которые оказывают давление на отдельные зубы, тем самым перемещая их) и функциональные (создающие условия для перемещения челюстей и зубов либо обес- печивающие давление мягких тканей на зубы, вследст- вие чего осуществляются перемещения). Таким обра- зом, в данной книге речь идет о съемных механических аппаратах. Примеч. пер. шение скученности зубов вследствие пе- ремещения соседних с удаленными зубов в сторону образовавшегося промежутка. Съемные аппараты могут усилить это пе- ремещение, поэтому лечение практически зависит от способности активных частей ап- парата наклонять зубы. Во многих случаях можно надеяться, что спонтанное перемеще- ние зубов будет способствовать правильному расположению зубов, что особенно важно на нижней челюсти, где съемные аппараты громоздки и менее эффективны. В связи с тем что спонтанная подвижность зубов играет важную роль в качестве допол- нения лечения при помощи съемных аппара- тов, рассмотрим ниже ряд важных факторов, связанных с этим явлением. Управление прорезыванием зубов На последней стадии смены зубов проведе- ние соответствующего удаления позволяет скорректировать направление прорезывания скученных или аномально расположенных зубов. Съемные аппараты играют очень важ- ную роль в процессе сохранения необходи- мого пространства, способствуя устранению скученности зубов. Этот аспект подробно рассматривается в главе 7 на примере ано- малии окклюзии I класса. Выравнивание в вертикальном направлении При уменьшении скученности зубы вырав- ниваются по вертикали вследствие переме- щения их коронок в направлении промежут- ка, появившегося в результате экстракции соседнего зуба (рис. 1.1). Обычно это справедливо при скученности клыков и действует наиболее эффективно, если коронки наклонены мезиально, пото- му что вертикальное выравнивание может быть направлено в сторону свободного мес- та, возникшего после экстракции первого премоляра. На нижней челюсти это наибо- лее благоприятно. 16 Глава 1 В случаях, когда необходимо контролируе- мое устранение промежутков зубного ряда, например при устранении небольшой ску- ченности посредством удаления вторых пре- моляров, съемные аппараты использовать не рекомендуется. Выраженная скученность, множественные ротации зубов или явное смещение верхушек корней зубов также яв- ляются противопоказаниями к применению съемных аппаратов. Промежутки между зу- бами, за исключением случаев, когда они вызваны увеличением сагиттальной резцо- вой щели, обычно не могут быть устранены исключительно съемными аппаратами. Перекрестную окклюзию, особенно вы- званную смещением зубов, можно лечить при помощи съемных аппаратов достаточно эффективно. Для этого используют аппара- ты, разобщающие зубные ряды и переме- щающие зубы в правильное положение. Чрезмерно глубокое резцовое перекрытие или выраженная вертикальная резцовая диз- окклюзия не могут быть устранены исклю- чительно при помощи съемных аппаратов. Скелетные факторы Случаи с соотношением челюстных костей по I классу, незначительным или средней степени соотношением по II классу, а также незначительным соотношением по III классу подходят для лечения съемными аппарата- ми. Однако их не следует применять для полного лечения при наличии выраженных аномалий по II или III классу. Заключение Съемные аппараты можно использовать для лечения целого ряда слабо- или умеренно выраженных аномалий окклюзии, особенно у растущих пациентов, когда в нижнечелю- стном зубном ряду проблемы отсутствуют или они будут устранены спонтанно вслед- ствие исправления скученности зубов. Съем- ные аппараты также полезны для коррекции глубины резцового перекрытия, устранения смещения зубов или обеспечения допол- нительной опоры. Они могут быть исполь- зованы вместе с другими видами лечения, особенно при использовании несъемных аппаратов в качестве съемных ретейнеров после завершения активного перемещения зубов. Используемая литература Brenchley, M.L. (1966) Some spontaneous and ad- vantageous tooth movements. Dental Practitioner, 16: 307–311 Рекомендуемая дополнительная литература Adams, C.P., Kerr, W.J.S. (1990) Design construc- tion and use of removable appliances. Wright, London British Orthodontic Society (1998) Young practitio- ners guide to orthodontics. British Orthodontic Society, London Isaacson, K.G., Reed, R.T., Stephens, C.D. (1990) Functional orthodontic appliances. Blackwell, Oxford Littlewood, S.J., Tait, A.G., Mandall, N.A., Lewis, D.H. (2001) The role of removable appliances in contemporary orthodontics. British Dental Jour- nal, 191: 304–310 Proffi tt, W.R. (2000) Contemporary orthodontics, 3rd ed. Mosby, St Louis Russell, J.I. et al. (1999) The consultant orthodontic service. British Dental Journal, 187: 149–153 Stephens, C.D., Isaacson, K.G. (1990) Practical orthodontic assessment. Heinemann, Oxford Turbill, E.A., Richmond, S., Wright, J.L. (1999) A closer look at general dental service orthodon- tics in England & Wales. British Dental Journal, 187: 271–274 Williams, J.K., Cook, P.A., Isaacson, K.G., Thom, A.R. (1995) Fixed orthodontic appliances – prin- ciples and practice. Wright, Oxford. Данная глава посвящена клиническим слу- чаям, для успешного лечения которых тре- буется применение несъемной аппаратуры. Однако в некоторых ситуациях существен- но улучшить окклюзию зубов позволит и разумно спланированное их удаление с последующим лечением съемными ап- паратами. Адентия и зубы неправильной формы Адентия верхнечелюстных боковых резцов Адентию верхнечелюстного бокового резца можно заподозрить, если отсутствует соот- ветствующий молочный зуб или его выпа- дение задерживается. Если постоянный зуб не прорезывается, следует провести рентге- нологическое исследование. Если оба верхнечелюстных боковых резца отсутствуют от рождения и имеется опреде- ленная скученность передних зубов, можно профилактически удалить временные боко- вые резцы и клыки, что стимулирует про- резывание постоянных клыков и повысит вероятность их смыкания с центральными резцами. Если отсутствует только один бо- ковой резец, прогноз лечения менее благо- приятен. Поскольку в данном случае суще- ствует большой риск смещения центральной линии между резцами, лечение планируют таким образом, чтобы в последующем мож- но было разместить вместо отсутствующего резца зубной протез. У взрослых пациентов с адентией бокового резца применяют не- съемные аппараты. В случае скученности передних зубов, сочетающейся с дистально наклоненными клыками, можно наклонить клыки мезиально при помощи съемного ап- парата, способствуя тем самым установле- нию их контакта с центральными резцами. Шиповидные верхнечелюстные боковые резцы Такие зубы непривлекательны и с трудом поддаются реставрации. Попытка переме- щения задних зубов вперед, чтобы закрыть межзубные промежутки, может привести к неудовлетворительному фиссурно-бугор- ковому контакту зубов-антагонистов. В слу- чае наличия значительной скученности можно удалить шиповидные боковые рез- цы, но использовать съемные аппараты для окончательной коррекции данной аномалии можно лишь тогда, когда клыки наклонены дистально и могут быть наклонены аппара- том кпереди для обеспечения их контакта с центральными резцами. Глава 12 Проблемные случаи 127 Проблемные случаи трального с последующим препарированием коронки и протезированием нежелательно. Если покрыть коронкой один боковой резец так, чтобы он выглядел как центральный, и одновременно оставить с противополож- ной стороны другой боковой резец, это будет выглядеть эстетически непривлекательно. Если оба центральных резца отсутствуют или травмированы, перед протезированием может оказаться разумным переместить бо- ковые зубы мезиально. Данное перемещение невозможно качественно осуществить по- средством съемных аппаратов, оно требует применения несъемной техники. При травматической потере нижнечелюст- ных резцов в случаях отсутствия скученно- сти и дистального наклона клыков показано применение несъемных аппаратов либо про- тезирование. Если имеется скученность зубов, простран- ство на месте отсутствующего нижнечелю- стного резца может закрыться спонтанно, но это, возможно, приведет к неправильному смыканию боковых зубов вследствие несо- ответствия количества зубов в верхнечелю- стном зубном ряду и в нижнечелюстном. Депульпированные зубы Депульпированные зубы могут быть орто- донтически перемещены, если они адекват- но запломбированы и имеют достаточную длину корня. Пациента и родителей следует предупредить, что у подобных зубов может развиться повышенная мобильность или на- чаться резорбция корня во время лечения. Для перемещения таких зубов необходимо использовать слабые силы, постоянно про- верять подвижность зубов и, если необхо- димо, проводить ретгенологическое иссле- дование. Если зуб травмирован, но пульпа остается жизнеспособной, его ортодонтическое пе- ремещение может привести к потере жизне- способности пульпы. Следует предупредить родителей ребенка о подобной возможности до начала ортодонтического лечения. Вынужденные удаления В последние годы резко снизилось количе- ство удаления зубов вследствие кариеса. Од- нако на первых молярах по-прежнему часто можно увидеть кариозные поражения или гипоплазию эмали. Раннее удаление нижнечелюстных первых моляров может дать хорошие результаты в случае скученности зубов при наличии непрорезавшихся премоляров и вторых мо- ляров. Обычно в таких случаях компенса- торно удаляют и верхнечелюстной первый постоянный моляр, чтобы избежать его экс- трузии и блокирования пространства в ниж- нечелюстном зубном ряду. При сформиро- вавшейся окклюзии постоянных зубов для достижения полного закрытия экстракци- онных промежутков после удаления первых нижнечелюстных моляров и качественного выравнивания зубов однозначно потребует- ся применение несъемных аппаратов. В верхнечелюстном зубном ряду мож- но получить незначительное перемещение зубов после удаления верхнечелюстных первых моляров. Однако этим способом не получить пространство, достаточное для уменьшения сагиттальной резцовой щели. В случаях аномалии окклюзии І класса пе- ремещение премоляров на место удаленных первых моляров позволяет получить про- странство, необходимое для выравнивания клыков. Если верхнечелюстные первые моляры не- обходимо удалить до прорезывания вторых моляров, обеспечить адекватную фиксацию аппарата в полости рта бывает достаточно трудно. Данную проблему можно решить, оставив один из первых моляров, разместив на нем кламмер для улучшения фиксации аппарата в полости рта, и удалив второй мо- ляр для ретракции премоляров на его место и устранения скученности. Как только это произойдет, необходимо изготовить новый аппарат с кламмерами на премолярах и вто- ром моляре, тогда как противоположный первый моляр следует удалить и обеспечить дальнейшее перемещение зубов. Это будет, несомненно, долгосрочное лечение. Если необходимо устранить значительную скученность или уменьшить выраженную сагиттальную щель, можно удалить верхне- челюстные первые моляры, позволить про- изойти спонтанному закрытию пространства, и только после этого принимать решение о не- обходимости дальнейшего удаления зубов. 128 Глава 12 Смещение центральной линии Смещение центральной межрезцовой линии может произойти вследствие спонтанной ранней потери временного зуба либо из-за его вынужденного удаления. Одностороннее удаление постоянного зуба, например перво- го моляра, также может привести к смеще- нию центральной линии. Это более выраже- но в верхнечелюстном зубном ряду, но также встречается и в нижнечелюстном. Удержа- ние правильной средней линии между ниж- нечелюстными центральными резцами име- ет большое значение, если к концу лечения требуется получить правильное смыкание боковых зубов. Если присутствует опреде- ленная скученность, особенно в нижнече- люстном зубном ряду, можно запланировать компенсаторное удаление зубов. В верхнече- люстном зубном ряду коррекция смещенной центральной межрезцовой линии при помо- щи съемных аппаратов невозможна. Смещение центральной линии нижней челюсти может в действительности быть вызвано не нарушением положения зубов, а смещением нижней челюсти в сочетании со щечной перекрестной окклюзией. В та- ких случаях лечение начинают с устранения смещения нижней челюсти и расширения верхнечелюстного зубного ряда, и только после этого решают, необходимо ли удале- ние зубов (см. гл. 7). Односторонняя скученность Иногда скученность зубов можно наблюдать только с одной стороны зубного ряда. Если она сочетается со смещением центральной линии, одностороннее удаление может уси- лить такое смещение, особенно у растущего ребенка. Одностороннюю экстракцию зубов можно назначать при установившейся ок к- люзии или после окончания периода роста. Если односторонняя скученность сочета- ется с отсутствием смещения центральной линии, может быть показано удаление пре- моляра на стороне скученности. Однако большинство подобных случаев го- раздо более успешно можно вылечить, удалив первый премоляр на стороне скученности, второй премоляр на стороне, где скученность отсутствует, и применив несъемные аппараты для окончательного выравнивания зубов. Во всех клинических ситуациях, требующих од- ностороннего удаления зубов, требуется кон- сультация квалифицированного ортодонта. Рекомендуемая дополнительная литература Brezniak, N., Wassertein, A. (1993) Root resorption after orthodontic treatment. American Journal of Orthodontics, 103: 138–146 Dacre, J. (1985) The long term effects of one lower incisor extraction. European Journal of Orthodon- tics, 7:136–144 Съемные аппараты могут обеспечить только небольшое перемещение зубов. Они доста- точно просты, поэтому часто полагают, что их конструирование не требует больших умственных затрат. Это не соответствует действительности, главным образом потому, что съемный аппарат обладает ограниченной адаптивностью. Например, действие несъем- ного аппарата может быть полностью изме- нено установкой ортодонтической дуги дру- гого типа или формы, добавления крючков, эластичных цепочек и элементов, а также на- ложением внутри- или межчелюстных эла- стических тяг. Съемный аппарат, наоборот, создается для выполнения ограниченного числа специфических задач и окончательно конструируется в лаборатории. Для измене- ния его действия аппарат необходимо вер- нуть в лабораторию, что потребует дополни- тельных затрат и обязательных посещений пациента, поэтому это не всегда удобно. Очень важно, чтобы каждый аппарат был наиболее эффективен и не вызывал проблем в эксплуатации, для достижения чего не- обходимо хорошее сотрудничество между зубным техником и врачом. Конструкция аппарата В идеале конструкцию аппарата необходимо продумать, пока пациент еще сидит в крес- ле. Это позволяет установить, можно ли бу- дет разместить кламмеры на определенных зубах, проверить окклюзионные взаимоот- ношения и определить места прикрепления мышц полости рта. Планирование аппарата по оттиску зубного ряда гораздо менее же- лательно. Наиболее удобно использовать стандарт- ную форму заказа аппаратов, согласованную с лабораторией (пример такой формы пред- ставлен на с. 130). В идеале на ней должно быть место для рисунка, изображающего конструкцию аппарата, и для записи необхо- димых указаний. При конструировании ап- парата удобно придерживаться одной и той же последовательности действий. Например, можно начать с описания удерживающих проволочных элементов и перейти к пружи- нам. Далее можно добавить винты, искусст- венные зубы и, наконец, описать необходи- мые модификации базиса аппарата. Следует указать диаметр проволоки, за исключением тех случаев, когда как врач, так и зубной техник используют проволоку стандартного размера. Само собой разумеется, что все по- метки и инструкции должны быть написаны четким, разборчивым почерком. Конструкция аппарата должна быть разра- ботана таким образом, чтобы решить ограни- ченное число поставленных задач, с учетом которых необходимо тщательно продумать Приложение 1 Лабораторный этап изготовления аппаратов 131 Лабораторный этап изготовления аппаратов Лаборатория В идеале лаборатория и врачебный кабинет должны быть близко расположены, чтобы техник и врач могли находиться в тесном контакте и минимизировать любые недо- понимания. Там, где возможно, желательно поддерживать хорошие отношения с лабо- раторией, что позволит выразить благодар- ность за хорошую работу, а также вносить тактичные конструктивные предложения. Врачу необходимо установить доверитель- ные отношения с техником и постоянно помнить, что конструирование проволочных элементов должно происходить с минималь- ными изгибами, а паяные элементы не долж- ны перекаливаться. При доставке оттисков в лабораторию не- обходимо содержать их влажными в запа- янных полиэтиленовых пакетах, тщательно упаковывать и изолировать для того, что- бы избежать деформации и поломки. Если доставка оттиска по какой-либо причине не может быть выполнена вовремя, лучше самостоятельно отлить из гипса модель и от- править в лабораторию. Лаборатория должна прислать аппарат вместе с рабочей моделью, которая должна храниться у врача и быть доступной в случае поломки аппарата. Если сломанный аппа- рат все еще может быть размещен в полости рта, он отправляется в лабораторию наде- тым на рабочую модель, а там уже проводят починку аппарата и устанавливают новые кламмеры. Конструирование В прошлом конструирование съемных аппа- ратов осуществлялось целиком из воска. За- тем их помещали в кювету, вываривали воск, паковали и заливали пластмассой горячего отверждения, используя тот же метод, что и при изготовлении съемных зубных проте- зов. Сегодня почти всегда используют пласт- массу холодного отверждения, специально созданную для ортодонтических целей. Сначала следует осмотреть модель и, если необходимо, обрезать так, чтобы стре- ловидные части кламмеров могли войти в поднутрения зубов. Затем нёбную область на модели покрывают изолирующим лаком и дают ему высохнуть. Проволочные эле- менты – кламмеры и пружины – изгибают и размещают на модели, закрепляя при по- мощи капель воска, расплавленного воско- вым шпателем, таким образом, чтобы воск не попал на те части проволоки, которые впоследствии будут покрыты пластмассой. Воск также предотвращает затекание пласт- массы в нежелательные области. Например, если в аппарате будут использоваться задние накусочные площадки, пластмасса не долж- на покрывать участки кламмеров, располо- женные в межзубных промежутках. Пластмассовый базис обычно изготавлива- ют методом наслаивания, т.е. попеременного добавления полимерного порошка и жидко- го мономера, используя для этого контейнер с распылителем для порошка и капельницу для жидкости. Полученная смесь облада- ет густой гелеобразной консистенцией и не течет, но может быть обрезана ножом. Если во время изготовления базиса модель лежит на своем цоколе, в процессе конструирова- ния пластмасса может скапливаться в углуб- лении нёбного свода. Этого можно избежать, наклоняя модель и поворачивая ее по мере готовности каждого участка базиса. Если аппарат делают из пластмассы горячего от- верждения, толщина базиса должна быть такой же, как и толщина одного листа моде- лировочного воска. Передние и задние наку- сочные площадки изготавливают, наращивая слой пластмассы там, где это необходимо. После завершения конструирования мо- дель с аппаратом помещают в теплую воду, где пластмасса полимеризуется под давлени- ем. Затем аппарат снимают с модели, обреза- ют, сглаживают острые края и полируют. Винты Во времена, когда для изготовления аппа- ратов применяли исключительно горячий метод, винты приходилось «гипсовать»: видимую часть винта покрывали гипсом для того, чтобы воск (а затем и пластмасса) не затек в механизм винта и не блокиро- вал его работу. Сегодня винты снабжаются пласт массовыми защитными направляю- щими, что исключает попадание материа- лов внутрь механизма. Для того чтобы ак- куратно расположить винт, в гипсе можно 132 Приложение 1 выпилить небольшой паз и вставить в него пластмассовую направляющую либо просто аккуратно приклеить винт к модели воском. Некоторые техники просто удерживают винт на месте во время наслаивания пластмассы. Направляющую убирают позже. Некоторые винты снабжаются стрелками, указывающи- ми пациенту направление, в котором следует поворачивать винт. Ранее винты изготавливали только из ме- талла. Сейчас в некоторые винты встраивают пластмассовые блоки, в которые вкручива- ются резьбовые части. Вследствие эластич- ности пластмассы винт проворачивается с небольшим трением, поэтому в процессе лечения он будет «разбалтываться» мень- шей. Зубные протезы Время от времени возникает необходимость добавить к съемному аппарату или ретей- неру искусственный зуб. Это великолепный способ сохранения пространства в зубном ряду, которое в дальнейшем будет воспол- нено мостовидным или каким-либо другим протезом. К тому же, пациентам больше нравятся такие аппараты. Проблема заклю- чается в том, что в состав ортодонтических пластмасс входит Bis-GMA*, который пло- хо связывается с искусственными зубами, вследствие чего они могут отклеиться от аппарата. Для улучшения адгезии на искус- ственном зубе создают неровную поверх- ность, а между ним и базисом размещают небольшое количество пластмассы холод- ного отверждения. Изготовление кламмеров Навык правильного изгибания проволочных элементов приходит с опытом. Важно, чтобы каждый изгиб был сделан правильно с пер- вого раза. Любая дополнительная коррекция, которую потребуется выполнить в месте из- гиба, приводит к напряжению проволочной дуги и ее поломке во время использования аппарата. Чаще всего кламмеры Адамса изгибают из нержавеющей стальной проволоки диамет- * 2,2-бис-[п-(3-метакрилоилокси-2-гидроксипропокси)- фенил]-пропан, или смола Боуэна. Примеч. пер. ром 0,7 мм, которая считается идеальной для кламмеров моляров. Для их изготовления лучше всего использовать универсальные щипцы Адамса, хотя подойдут и щипцы для тонкой проволоки (например, щипцы ком- пании Ormco ABZ 0411 или 6A61). Стадии изготовления следующие. Определите продолжительность будуще- 1. го моста кламмера, согнув проволочную дугу на угол немного больше прямого с каждого конца. После первого изгиба дугу следует приложить к зубу и наме- тить место выполнения второго изгиба для того, чтобы стреловидные части правильно располагались в медиальном и дистальном поднутрениях моляра (рис. П.1) Для формирования стреловидных частей 2. концы проволоки изгибают первоначаль- но в той же плоскости, что и предыдущие изгибы. Каждую стреловидную часть из- гибают в 3 приема. Первый изгиб делает- ся на 90° (рис. П.2). Второй изгиб прово- дят кончиками щипцов, чтобы получить узкую стреловидную часть (рис. П.3). Затем стреловидную часть защемляют, чтобы ее стороны были параллельны (рис. П.4). Затем проволоку изгибают под углом 45° 3. к мосту, чтобы правильно расположить кламмер на зубе (рис. П.5). Внешнее плечо стреловидной части за- 4. хватывают щипцами на расстоянии в по- ловину его длины и сгибают под пря- мым углом так, чтобы свободный конец проволоки проходил через межзубный промежуток. Такой изгиб делают на ка- ждой стороне кламмера. Стреловидные части должны располагаться под углом 45° относительно продольной оси зуба (рис. П.6). Далее заканчивают формирование плеч 5. кламмера. Каждое плечо должно быть изогнуто так, чтобы оно не выступало из межзубного промежутка, чтобы ис- ключить его контакт с зубами-антаго- нистами. Обычно для этого необходимо изогнуть проволоку в боковом направле- нии (рис. П.7). На нёбной стороне плечо кламмера должно проходить вертикально до нёбных десневых сосочков, затем его изгибают кнаружи, чтобы оно не контак- 134 Приложение 1 тировало с гипсом. Далее плечо изгибают параллельно модели с некоторым зазо- ром. Конец проволоки отрезают на рас- стоянии около 1 см и сгибают в сторону модели (см. рис. П.8). Это позволяет удо- стовериться, что проволока позднее будет полностью заключена в базис аппарата. Таким образом завершается изготовле- ние кламмера Адамса (см. рис. П.9). Ремонт аппаратов Поломка аппарата приносит определенные неудобства всем, кто так или иначе с этим связан, а в случае частого повторения при- водит к увеличению сроков лечения. Kerr (1984) предположил, что большинство поло- мок происходит из-за неправильной работы с пластмассой или небрежности пациента. В большинстве случаев для ремонта аппарат нужно отправить в лабораторию, но неболь- шую починку или припасовку проволочных элементов иногда можно произвести и непо- средственно на приеме. Ремонт и модификация пластмассового базиса Мелкие сколы пластмассы на краях базиса аппарата обычно не требуют ремонта. Все, что необходимо, – это загладить острый край подходящим полировочным инструментом, чтобы исключить травму языка. Если от аппарата откололись более круп- ные части пластмассы, необходимо размес- тить аппарат на рабочей модели (после ее обработки изолирующим лаком). Зону ря- дом с поломкой следует обрезать и создать на ней ретенционные пункты, добавить в эту область пластмассу и отполировать после отверждения. Подобный ремонт лучше про- водить в лаборатории. Однако иногда можно попробовать восстановить аппарат при по- мощи цианакрилатного клея, сразу же прове- рив качество такого ремонта в полости рта. Это поможет избежать излишних затрат вре- мени и денег на ремонт, если выяснится, что аппарат не может быть размещен в полости рта, потому что им не пользовались опреде- ленное время до поломки или после нее. Если в аппарате есть винт, который ак- тивировали в течение некоторого периода времени, аппарат нельзя будет разместить на первоначальной рабочей модели. В этом случае винт поворачивают в обратную сто- рону до нуля (при этом в карте пациента фиксируется количество сделанных поворо- тов) и после этого надевают аппарат на мо- дель. После ремонта винт снова затягивают и примеряют аппарат в полости рта. Часто в процессе лечения бывает необ- ходимо надстроить переднюю накусочную площадку, чтобы добиться в дальнейшем уменьшения глубины резцового перекрытия. Это легко может быть выполнено во время клинического приема при помощи пласт- массы, предназначенной для прямой пере- базировки или расширения границ зубных протезов. На поверхности существующей накусочной площадки делают насечки, пла- ст массу замешивают до состояния жидкого теста, наносят ее ровным слоем на накусоч- ную площадку, и помещают аппарат на не- сколько секунд в прохладную воду, пока по- верхность пластмассы не схватится. Затем аппарат размещают в полости рта и акку- ратно придают форму будущей накусочной площадки пальцами, добиваясь правильного контакта резцов с пластмассой. Окончатель- ное отверждение пластмассы проводят, по- местив аппарат в теплую воду. Поломки проволоки Иногда кламмер Адамса можно запаять, если поломка произошла на кончике его стрело- видной части, хотя это довольно необычное место поломки, если только проволоку не пе- регрузили в процессе конструирования аппа- рата. Стреловидную часть следует очистить, офлюсовать и нанести припой (рис. П.10). Попытки починить кламмер другими спо- собами редко бывают удачными, и обычно лучшим вариантом при необходимости ре- монта кламмера является его замена. Иногда кламмер, поломавшийся в месте перехода над зубным рядом, отрезают, ос- тавляя одну неповрежденную стреловид- ную часть, которую зажимают щипцами и полируют, чтобы не осталось острых кра- ев. Ее можно изогнуть так, чтобы она сама по себе обеспечивала некоторую ретенцию. Это можно сделать, если другие проволоч- ные элементы обеспечивают хорошую фик- Исааксон К.Г., Мюр Дж.Д., Рид Р.Т. СЪЕМНЫЕ ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ Перевод с английского Главный редактор: В.Ю.Кульбакин Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова Корректор: О.В.Заглубоцкая Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, А.Ю.Кишканов Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г. Подписано в печать 21.12.11. Формат 70×100/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 11,61 Гарнитура Таймс. Тираж 1000 экз. Заказ №28 Издательство «МЕДпресс-информ». 119992, Москва, Комсомольский пр-т, д. 42, стр. 3 e-mail: offi ce@med-press.ru www.med-press.ru ООО «Принтхаус». Лицензия № 02330/0552738 от 02.02.2010 г. Республика Беларусь, 220015, г. Минск, ул. Одоевского, д. 117, 8 этаж, комн. 11 |