критерии оценки качества в здравоохранении. критерии оценки качества в здравоохранении Малинский А.Д. 607 гр. Критерии оценки качества в здравоохранении. Порядки, стандарты, экспертиза
 Скачать 275.98 Kb.
|
|
ЧАСТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ» (ЧОУВО «СПбМСИ») Реферат на тему «Критерии оценки качества в здравоохранении. Порядки, стандарты, экспертиза.» Малинский Артём Дмитриевич Студент 6 курса 607 группы Содержание Введение 1. Правовые критерии качества медицинской услуги 2. Порядки и стандарты оказания медицинской помощи как основной показатель качества медицинской помощи 3. Правовое регулирование вопросов проведения экспертизы Заключение Список литературы качество медицинский экспертиза Введение Актуальность изучения критериев качества медицинской услуги заключается в том, что для оценки качества и эффективности медицинской помощи все еще не разработана система критериев, показателей и понятий, полностью отражающих его конечные результаты, и отвечающих требованиям ВОЗ. Многочисленные попытки оценить качество медицинской помощи через призму уровня состояния здоровья населения не всегда являются корректными, так как оценка уровня состояния здоровья в большей мере зависит от социально-экономической политики государства, состояния окружающей среды, образа жизни семьи, санитарно-эпидемиологического благополучия, уровня генетического риска и пр, по критериям независимой оценки оказания качества медицинских услуг, получаемых путем опроса пациентов удовлетворенностью качеством работы конкретного лечебного учреждения, также нельзя вывести полную картину качества оказания медицинской помощи. 1. Правовые критерии качества медицинской услуги В современных условиях особую значимость для правового регулирования медицинской деятельности представляют решение вопроса и установление в договоре оказания медицинских услуг требований о качестве. Общие нормативные требования к качеству содержатся в ст. 309 ГК РФ, которая предусматривает обязанность сторон по надлежащему исполнению обязательства в соответствии с его условиями и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Таким образом, ГК РФ не предъявляет никаких специальных требований к субъектам, оказывающим услуги, и это ведет к неясности в определении качества услуг и ответственности исполнителя за некачественно оказанные услуги. Следует признать, что ученые не оставляют попытку разработать те или иные критерии оценки качества услуг. Существующие в экономической литературе определения качества оказываемой услуги в большей степени ориентированы на материальные услуги, оценка свойств которых во многом совпадает с оценкой вещей и результатов работ. Если в договоре подряда необходимо достижение овеществленного результата, то для услуг наличие результата по общему правилу является факультативным и необязательным условием для надлежащего исполнения. Поэтому в отличие от оценки качества работ оценка качества услуг, в том числе и медицинских, является довольно сложной задачей. Нормативное определение понятия качества услуги можно найти в ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94, где под качеством услуги понимается «совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя». Таким образом, критериями оценки качества медицинской услуги должны выступать различные характеристики услуги, соответствующие определенным требованиям. Понятие «медицинская помощь надлежащего качества» раскрывается в нормативных документах Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС). Так, например, в Методических рекомендациях, разработанных ФФОМС, дается следующее определение: «Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия: затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса; приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением». Следует заметить, что ФФОМС выделяет ряд факторов, влияющих на качество оказания медицинских услуг. Несмотря на то что эти факторы отражают качество в системе ОМС, основная часть актуальна и для всей системы оказания медицинских услуг. Вопросы качества оказания медицинской услуги, выработки эффективных методик ее оценки также рассматриваются и иностранными учеными. Так, Дуглас Дж. Ланска, Артур Дж. Харц отмечают, что «традиционно качество медицинской помощи оценивалось по трем общим направлениям: структуре, процессу и исходам. Структура включает характеристики средств оказания помощи, в том числе материальных ресурсов (например, приспособлений и оборудования), персонала (например, его численности, профессиональной пригодности и квалификации), а также организационные характеристики (например, методы возвращения расходов, система оценки работы врачей другими врачами). Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой помощи, в том числе ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность». Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ) «при разработке программ обеспечения качества медицинской помощи следует принимать во внимание следующие факторы: квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения; риск для пациента от медицинского вмешательства; наличие ресурсов и оптимальность их использования; удовлетворенность пациента». По мнению Ю. Андреева, качество медицинских услуг зависит в первую очередь от мастерства и профессионализма врача-исполнителя, медицинского персонала, от их добросовестности и умения, от наличия соответствующих современных медико-технических средств, от адекватных научно обоснованных приемов консультирования и лечения, от соблюдения врачами и медицинским персоналом этических норм, включая клятву, «от степени закрепления вопросов качества, мер ответственности за его несоблюдение на законодательном и договорном уровне». Изучение вопросов качества медицинских услуг свидетельствует, что это комплексный показатель, складывающийся из целого ряда отдельных факторов. В свою очередь, каждый из указанных факторов характеризуется целым комплексом единичных показателей. Наивысший уровень качества услуги в целом возможен, только если он удовлетворяет всем предъявляемым требованиям рассматриваемых факторов. Анализ различных факторов, влияющих на качество оказания медицинской услуги, позволяет объединить их в две группы. Первая группа объединяет показатели, характеризующие медицинское учреждение, его кадровые, материальные и иные ресурсы. Однако, несмотря на всю их важность, данные показатели должны использоваться при комплексной оценке качества медицинских услуг, и при оценке качества конкретной медицинской услуги они должны носить больше информационный характер, чем оценочный. В противном случае возможна подмена понятий: вместо качества оказываемой услуги оцениваться будет соответствие установленным нормативам медицинского учреждения, которое эту услугу должно оказывать. В силу этого показатели, относящиеся ко второй группе факторов, являются наиболее важными для решения вопроса о разработке требований о качестве и их установления в договоре оказания медицинских услуг. К этим показателям следует отнести характеристики самой медицинской услуги и непосредственно результат ее оказания. Следует заметить, что оценка качества оказания медицинской услуги на основе второй группы факторов будет содержать в себе как субъективную составляющую (восприятие процесса оказания и результата услуги самим пациентом), так и объективную (квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения, результат оказанной медицинской услуги в отношении состояния здоровья пациента и т.д.). Административный регламент по контролю соблюдения стандартов качества медицинской помощи, разработанный Минздравсоцразвития РФ, предусматривает как контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи, так и использование показателей качества медицинской помощи. При этом «показатели качества медицинской помощи представляют собой количественные показатели, отражающие структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи». Анализ различных подходов к критериям качества медицинской услуги позволяет выделить пять основных ее составляющих элементов: информационные показатели медицинской услуги - получение в доступной для пациента форме имеющейся информации о состоянии его здоровья, сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагноз и прогноз, методы лечения и связанные с ними риски, возможные варианты медицинского вмешательства, их последствия и результаты проведенного лечения; квалификационные требования к врачам - выполнение требований к профессиональной компетенции, объему знаний, практических умений и навыков врачей; профессиональные качества врача - проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность; профессиональность оказания медицинской услуги - обоснованность, адекватность определения объема лечения, соблюдение технологии диагностики и лечения, получение положительного (ожидаемого) результата оказанной медицинской помощи в отношении состояния здоровья пациента; качественные показатели самого процесса оказания услуги -удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием. Определенную помощь в оценке спорной ситуации, возникшей между пациентом и медицинским учреждением, может оказать разработанный ФФОМС классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой. Данный классификатор представлен в Приказе ФФОМС от 11 октября 2002 г. N 48. В отношении некачественной медицинской услуги, в Приказе выделены следующие нарушения: - поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента; - неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть; - ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть; - ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть; - поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть; - нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти; - нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента; - неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения; - ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда; - ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состояния здоровья, смерти; - грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации. Таким образом, оценка медицинской помощи экспертом является оценкой на соответствие услуги требованиям, предъявляемым к подобным услугам или целям их обычного использования, и является важнейшим критерием оценки качества медицинской услуги. Такой критерий используется достаточно широко, поскольку нормативные требования относительно качества ряда видов медицинских услуг попросту отсутствуют, а в большинстве случаев детальная проработка условий каждого договора не осуществляется. 2. Порядки и стандарты оказания медицинской помощи как основной показатель качества медицинской помощи Стандарты медицинской помощи - установленные компетентным органом государственной власти требования к оказанию медицинскими организациями медицинской помощи применительно к определенным видам медицинской помощи либо конкретным болезням (группам болезней). В настоящее время в соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», вступившей в силу с 1 января 2013 года, медицинская помощь на территории Российской Федерации организуется и оказывается в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории нашего государства всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Таким образом, исходя из изложенного, стандарты медицинской помощи можно определить как официальный документ, принятый Министерством здравоохранения РФ, который определяет совокупность медицинских услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи пациенту при определенном заболевании или состоянии определенной степени тяжести. Обычно стандарт медицинской помощи в преамбуле обозначает (А) возрастную категорию и (Б) пол пациентов, применительно к которым стандарт разработан, (В) фазу и (Г) стадию болезни, при которой стандарт подлежит применению, (Д) осложнения, в случае если таковые отсутствуют или, наоборот, предполагаются, (Е) вид медицинской помощи (например, первичная медико-санитарная помощь) и (Ж) условия ее оказания (например, стационарно или амбулаторно), (З) форму оказания медицинской помощи (плановая, неотложная, экстренная), а также (И) средние сроки лечения соответствующего заболевания. В приложениях же к стандарту медицинской помощи подробно излагаются соответствующие показатели и нормативы, которые должны быть обеспечены медицинской организацией. Внедрение стандартов предусматривает, в первую очередь, создание условий для выполнения стандартов в лечебных учреждениях, в том числе: закупка лекарственных средств и медицинских изделий, увеличение заработной платы врачей и среднего медицинского персонала, повышение обеспеченности кадрами. Для населения внедрение стандартов означает повышение качества оказываемых медицинских услуг и повышение уровня социального обслуживания. При этом законом установлено, что стандарты не являются догмой, а назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. В соответствии с п. 5.2.18 постановления Правительства РФ от 19 июня 2012 г. № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» установление стандартов медицинской помощи относится к компетенции Министерства здравоохранения Российской Федерации. Будучи ведомственными нормативно-правовыми актами, стандарты медицинской помощи, как и все прочие, подлежат регистрации в Министерстве юстиции Российской Федерации и официальному опубликованию. Стандарты медицинской помощи разрабатывается Министерством здравоохранения РФ в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н., и внедряются в медицинских организациях в соответствии с перечнем медицинских услуг, которые медицинская организация вправе оказывать населению и которые указаны в лицензии. Соблюдение стандартов медицинской помощи является обязательным для всем медицинских организаций, однако строгое соблюдение регламентировано только при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то есть при оказании платных медицинских услуг их применение хоть и является обязательным, но при определенных условиях допускается сужение стандарта или выход за его пределы. В силу пункта 4 статьи 84 ФЗ № 323 платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи. В этом стандарты отличаются от порядков оказания медицинской помощи, которые определяют мероприятия организационного характера, направленные на своевременное обеспечение оказания гражданам медицинской помощи надлежащего качества и в полном объеме, и носят общеобязательный характер вне зависимости от контекста. Федеральный закон от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и специальное Постановление Правительства от 16 апреля 2012 года № 291 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") соблюдение медицинскими организациями стандартов медицинской помощи не предусматривают ни в качестве лицензионного требования, предъявляемого к соискателю лицензии, ни в качестве лицензионного требования, предъявляемого к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности. Вместе с тем, последнее не означает, что стандарты медицинской помощи и лицензионные требования к медицинской деятельности не соприкасаются друг с другом. К примеру, как установлено в подпункте (в) пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности одним из лицензионных требований, предъявляемых к лицензиату (то есть лицу, уже получившему лицензию на осуществление медицинской деятельности), является соблюдение лицензиатом при осуществлении им медицинской деятельности установленного порядка предоставления платных медицинских услуг. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 года № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» в силу пункта 3 платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. При этом, в пункте 10 указанного Постановления прямо предусмотрено, что платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи. Системный анализ приведенных выше положений подзаконных нормативных правовых актов косвенно указывает на наличие связи между лицензированием медицинской деятельности (получение лицензии и обеспечение ее действительности в течение срока ее действия) и соблюдением медицинской организацией при осуществлении медицинской деятельности в виде предоставления платных услуг стандартов медицинской деятельности, а также позволяет сделать вывод о том, что при определенных обстоятельствах последние могут оказывать друг на друга некоторое влияние (как положительное, так и негативное). Как изложено Минздравом РФ (ранее Минздравсоцразвития России) в информационном письме №14-3/10/2-11668 от 24 ноября 2011 г.- руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения решение о назначении того или иного вмешательства, диагностических исследований, лекарственных препаратов, указанных в стандарте медицинской помощи, принимается лечащим врачом с учетом состояния больного, течения заболевания, фиксируется в медицинской документации и подтверждается наличием письменного согласия пациента. При наличии показаний и по результатам лабораторных и инструментальных исследований больному могут быть проведены дополнительные диагностические исследования, не указанные в стандарте. Если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи, то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг, предусмотренных Стандартом, в другую медицинскую организацию. Суточные и курсовые дозы лекарственных препаратов могут быть изменены по медицинским показаниям с учетом инструкции по применению и в соответствии с состоянием, к примеру, при беременности или наличии развитии аллергических или токсических реакций, индивидуальных особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний или состояний. Нужно заметить, что лекарственные препараты для медицинского применения, включенные в стандарт медицинской помощи, подлежат включению также в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Таким образом, исходя из изложенного, стандарты медицинской помощи можно определить как официальный документ, принятый Министерством здравоохранения РФ, который определяет совокупность медицинских услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи пациенту при определенном заболевании или состоянии определенной степени тяжести. 3. Правовое регулирование вопросов проведения экспертизы В настоящее время в российском законодательстве в особую группу выделены нормативно-правовые акты, регулирующие вопросы организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи. Так, в «Основах охраны здоровья граждан в РФ» утвержденных Федеральным законом от 21.11.2011 года №323-ФЗ этому разделу посвящена целая глава №7, где четко даны определения медицинской экспертизы. Согласно этой главе, выделены шесть видов экспертиз. . Экспертиза временной нетрудоспособности (ст.59 ФЗ-№323). Субъектами данного вида экспертизы (экспертами) являются лечащие врачи государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, в редких случаях фельдшеры, которым предоставляется право выдачи листка нетрудоспособности единолично сроком до 15 дней. На больший срок листки нетрудоспособности выдаются врачебной клинико-экспертной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения. Также определены При экспертизе временной нетрудоспособности определяются необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника на другую работу, отстранения от выполняемой работы на период случая нетрудоспособности, а также принимается решение о направлении гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию, в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности. При оформлении листка нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания с целью соблюдения врачебной тайны не вносятся, указывается только причина нетрудоспособности. Однако, с письменного заявления пациента возможно указание диагноза, который вносится в листок нетрудоспособности. Порядок проведения экспертизы устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в данном случае Министерством здравоохранения и социального развития РФ в приказе от 29.06.2011 N 624н (ред. от 02.07.2014) "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности" Также определен контролирующий орган (ФСС), осуществляющий проверку соблюдения медицинскими организациями соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности . Медико-социальная экспертиза (ст. 60 ФЗ-№323). Устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудоустройству граждан. Проводится федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. Гражданин или его законный представитель имеют право на приглашение по своему заявлению любого специалиста с его согласия для участия в проведении медико-социальной экспертизы. Таким образом, в качестве субъектов медико-социальной экспертизы могут выступать врачи-эксперты СМО, ТФОМС и иных независимых экспертных организаций. Заключение учреждения, производившего медико-социальную экспертизу, может быть обжаловано в суд самим гражданином или его законным представителем. Медико-социальная экспертиза проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации о социальной защите инвалидов (Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ (ред. от 21.07.2014, с изм. от 06.04.2015) "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации") . Военно-врачебная экспертиза (ст. 61 ФЗ-№323). Определяет годность по состоянию здоровья к военной службе граждан, подлежащих призыву на военную службу, поступающих на военную службу по контракту, устанавливает у военнослужащих и уволенных с военной службы причинную связь заболеваний, ранений, травм с военной службой, определяет виды. Гражданам предоставляется право на производство независимой военно-врачебной экспертизы. Экспертиза проводится в соответствии с Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 (ред. от 01.10.2014) "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" Заключение учреждения, производившего военно-врачебную экспертизу, может быть обжаловано в суд самим гражданином или его законным представителем. . Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы (ст. 62 ФЗ-№323). Судебно-медицинская экспертиза проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 N 346н "Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации») в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего расследование, или определения суда. Судебно-психиатрическая экспертиза производится в предназначенных для этой цели учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 30.05.2005 N 370 "Об утверждении Инструкции об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений. Гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия. Экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией. (Ст. 63 ФЗ-№323) Экспертиза профпригодности проводится врачебной комиссией медицинской организации, имеющей соответствующую лицензию на данный вид работ, с привлечением врачей-специалистов в целях определения соответствия состояния здоровья работника возможности выполнения им отдельных видов работ. По результатам экспертизы профессиональной пригодности врачебная комиссия выносит медицинское заключение о пригодности или непригодности работника к выполнению отдельных видов работ Порядок проведения экспертизы профессиональной пригодности, форма медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 05.12.2014) "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда). Экспертиза связи заболевания с профессией проводится в целях установления причинно-следственной связи заболевания с профессиональной деятельностью. Экспертиза связи заболевания с профессией проводится специализированной медицинской организацией или специализированным структурным подразделением медицинской организации в области профессиональной патологии при выявлении профессионального заболевания. По результатам экспертизы связи заболевания с профессией выносится медицинское заключение о наличии или об отсутствии профессионального заболевания. Порядок проведения экспертизы связи заболевания с профессией и форма медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Постановление правительства РФ от 15.12.2000 года №967 «Об утверждении положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» (в ред. Постановления Правительства РФ от 24.12.2014 N 1469) , Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.05.2001 №176 «Инструкция о порядке применения положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением правительства РФ от 15.12.2000 года №967») Экспертиза качества медицинской помощи.(ст. 64 ФЗ-№323) Проводится в целях выявления нарушений в процессе оказания медицинской помощи, в том числе и оценки своевременности и эффективности в выборе методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Оценочные критерии формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, которые разрабатываются в соответствии с частью 2 статьи 76 главы 9 « Основ охраны здоровья граждан» и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. . Медицинское освидетельствование (ст. 65 Основ) Это ряд медицинских освидетельств, направленных на подтверждение состояния гражданина, при наличии которого возможно наступление юридически значимых последствий. Виды освидетельств: на состояние алкогольного опьянения, психиатрическое освидетельствование, на наличие противопоказаний к управлению транспортным средством, на наличие противопоказаний к владению оружием, иные виды, установленные законодательством. Порядок также устанавливается уполномоченным органом исполнительной власти Также в этом документе, ст. 79.1 утверждена возможность проведения независимой оценки качества медицинских услуг (введена Федеральным законом от 21.07.2014 N 256-ФЗ) Она является одной из форм общественного контроля и проводится в целях предоставления гражданам информации о качестве оказания услуг медицинскими организациями, а также в целях повышения качества их деятельности. Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями не осуществляется в целях контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также экспертизы и контроля качества медицинской помощи. Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями предусматривает оценку условий оказания услуг по таким общим критериям, как открытость и доступность информации о медицинской организации; комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения; время ожидания предоставления медицинской услуги; доброжелательность, вежливость, компетентность работников медицинской организации; удовлетворенность оказанными услугами. Проводится общественным советом по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, сформированным уполномоченным федеральным органом, который также утверждает и положение об общественном совете. Вопросам экспертизы качества медицинской помощи посвящены отдельные статьи Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в РФ" Согласно ст. 15 Закона, страховая медицинская организация обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора. Таким образом, речь идет об осуществлении страховой медицинской организацией экспертной деятельности, которая и позволит осуществлять надлежащий контроль качества медицинской помощи. Порядок контроля качества медицинской помощи является обязательным элементом договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС между страховой медицинской организацией и лечебным учреждением (ст. 23). В том случае если указанный договор не содержит элемента, являющего обязательным для данного вида договоров, то он может быть признан недействительным. Особое значение при производстве отдельных видов медицинских экспертиз (судебно-медицинской и судебно-психиатрической) имеют ГПК РФ и Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г. N 174-ФЗ (далее - УПК РФ). Для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных познаний в области науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает эксперта. Медицинский эксперт может выступать в роли судебного эксперта, и тогда он при производстве экспертизы руководствуется нормами процессуальных кодексов. В УПК РФ и ГПК РФ дано определение экспертизы независимо от ее вида. Экспертиза - это исследование экспертом (экспертами) представленных судом объектов с целью извлечения сведений о фактах, имеющих значение для правильного разрешения дела. Эксперт - лицо, обладающее специальными знаниями и привлекаемое судом к рассмотрению дела для специального исследования и дачи заключения. Правовую основу, принципы организации и основные направления государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве определяет Федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации". Под судебной экспертизой понимается процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом, судьей и другими органами и лицами в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу. Таким образом, неурегулированность вопросов качества медицинской помощи и экспертизы ее качества ведет к различиям и вольности при трактовке понятия «качество медицинской помощи», вследствие чего пациенты, страховые медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования, контролирующие организации, включая Росздравнадзор, и медицинские организации трактуют понятие «качество» при оказании медицинской помощи в своих собственных интересах. Например, для медицинских организаций преимущественное значение имеет отсутствие осложнений в процессе оказания медицинских услуг и своевременное завершение лечебного процесса выпиской пациента «с улучшением» или «с выздоровлением». Росздравнадзор, органы лицензирования и страховые медицинские организации признают качественной медицинскую помощь, соответствующую порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинский помощи. Данная трактовка федерального законодательства позволяет страховым медицинским организациям реализовывать свои экономические интересы, допуская возможность применения штрафных санкций по отношению к медицинским организациям даже в тех случаях, когда достигается благополучный результат лечения, однако при этом оказанная медицинская помощь не в полной мере соответствует требованиям порядков и стандартов медицинской помощи. Заключение Анализ исследуемой информации указывает на то, что в Российской Федерации отсутствует целостная модель надзора за качеством и безопасностью медицинской деятельности. Разные части надзора раздроблены между Росздравнадзором, Роспотребнадзором, ФФОМС, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и другими ведомствами. Совпадающий предмет надзора может приводить к дублированию проверочных мероприятий и к необоснованному административному давлению на медицинские организации. . Вопросы качества и безопасности медицинской деятельности/помощи в нормативных правовых актах решены противоречиво, а многие не решены совсем. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности сосредоточен контролем условий оказания медицинской помощи через повсеместный контроль порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, хотя они имеют опосредованное отношение к качеству оказания медицинской помощи конкретному больному. . Качественная медицинская помощь - ключевое понятие, являющееся индикатором соблюдения прав человека в сфере здравоохранения, гарантированных Конституцией Российской Федерации. Недостаточная четкость ключевого понятийного аппарата в области качества медицинской помощи может приводить к несоответствию конечного результата лечения ожиданиям пациента, а также к повышению расходов государства. Список литературы 1. Акопов, В.И. Медицинское право: книга для врачей, пациентов и юристов / В.И. Акопов. - М.: Ростов-на-Дону, 2004. - 234 с. 2. Акопов, В.И. Правовое обеспечение профессиональной деятельности медсестёр / В. И. Акопов. - Ростов-на-Дону, 2005. - 373 с. 3. Битеев, Б., Мазин, П., Пономарев, Г. Крайняя необходимость и обоснованный риск в медицинских отношениях / Б. Битеев, П. Мазин, Г. Пономарев // Уголовное право. - 2011. - №3, - С. 22 - 24. 4. Давыдовский, И. В. Врачебные ошибки / И.В. Давыдовский // Советская медицина. - 2009. - №3. - С. 3. 5. Оршанский, Л. Врач, больной и закон / Л. Оршанский // Судебная ответственность врачей. Сборник статей. - 2010 - С. 79-8. 6. Смольников, В.П., Стеценко, С.Г. Регламентация медицинской деятельности в России: историко-правовые вопросы (X - XVII в.в.) / В.П. Смольников, С.Г. Стеценко // Журнал российского права. - 2011. - № 4. - С. 143-151. 7. Шепель, Т.В. О критериях и юридической квалификации врачебной ошибки при оказании психиатрической помощи / Т. В. Шепель // Российский юридический журнал. - 2011. - №4. - С. 89. |