Лекции по психиатрии. Лекция тема предмет и задачи психиатрии. Организация психиатрической помощи. Методика клинического исследования психически больных. Показания к направлению в психиатрический стационар. Организация ухода и надзора за психически больными
 Скачать 240 Kb.
|
1 2 *ЛЕКЦИЯ № 1. ТЕМА: ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПСИХИАТРИИ. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ. ПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР. ОРГАНИЗАЦИЯ УХОДА И НАДЗОРА ЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ.Психиатрия – psiche – душа, дух; atreo – лечение – врачевание души. Два раздела психиатрии: 1. общая психопатология: о признаках психических заболеваний, о симптомах и синдромах; 2. частная психиатрия. Различают детскую, военную, трудовую, судебную психиатрию. На психиатрическую службу возлагаются следующие функции: 1. оказание неотложной помощи;2. консультативно – диагностическая, психопрофилактическая, социально – психологическая, реабилитационная помощь; 3.все виды психиатрической и наркологической экспертизы; 4. социально – бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами; 5. участие в решении вопросов опеки указанных лиц; 6. проведение консультаций по правовым вопросам; 6. оказание психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах.Основной структурной единицей организации психиатрической помощи населению является психоневрологический или наркологический диспансер. В диспансерах ведется учет всех больных обслуживаемой территории, наблюдение за ними и амбулаторное лечение.При большинстве диспансеров имеются лечебно – трудовые мастерские, где работают инвалиды, получая одновременно необходимое наблюдение, лечебную и социальную помощь. Здесь имеются дневные стационары. При необходимости больные направляются в психиатрический или наркологический стационары. Показания для направления в психиатрический стационар: это больные с психотическим уровнем психических нарушений, нуждающиеся в круглосуточном наблюдении и терапии.Структура психиатрической больницы: приемный покой, отделение для больных с непсихотическими расстройствами ( отделение неврозов), отделение для больных в остром состоянии, для больных с затяжными психозами, для больных с выраженными соматическими заболеваниями, детское отделение, геронтологическое, санаторное отделение для выздоравливающий больных, судебно – психиатрическое отделение. Традиционно отделения делятся по половому принципу. Методика клинического исследования психических больных: клиническое интервьюирование. Цель его - оценка психического состояния больного, диагностика симптомов и синдромов, прогнозирование поведения пациента…Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые жалобы больного, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказания ему помощи. Принципы интервьюирования: точность и доступность вопросов для понимания пациентом; последовательность расспроса; гибкость и беспристрастность опроса; проверяемость полученной информации, то есть исключение неверной интерпритации ответов пациента.При беседе с пациентом необходимо уважать права клиента на его личную жизнь, не обсуждать сказанное им с другими пациентами, осознавать пределы своей компетенции при беседе с больным, не расспрашивать о несущественных деталях, в отношениях с пациентом поставить себя на его место, принимать во внимание индивидуальные и культурные различия. На первом этапе клинического интервью устанавливаются доверительные отношение между пациентом и медицинским работником. Второй этап – это пассивное интервью: больному предоставляется возможность предъявить жалобы так и в той последовательности, в которой он считает это нужным. На данном этапе собирается психологический и медицинский анамнез. Третий этап – этап клинического интервью направлен на выявление представлений пациента о возможном и желаемом результатах интервью и терапии. Четвертый этап – заключительный. Здесь вновь активная роль переходит и медицинскому работнику,но уже имеющему представление о болезни и о том, что ожидает больной от лечения. мира Наивысшая форма отражения окружающего – психическая. Все психические заболевания делятся на психические процессы – болезни, склонные к развитию, динамике: психозы, неврозы и психические состояния, не изменяющиеся на протяжении времени: олигофрения, деменция, психопатия Классификация психических нарушений : - психотические – психозы – для них характерны бред и галлюцинации, неадекватность психических реакций; - непсихотические – невротические, неврозоподобные, психопатические – при них психические реакции адекватны реальности по содержанию, но не соотвествуют ей по силе и частоте; - состояния сниженного интеллекта – олигофрения, деменция. По этиологии: - эндогенные – хромосомные, наследственные, или с наследственной предрасположенностью – шизофрения, маниакально – депрессивный психоз (МДП); - экзогенные – при которых этиологический фактор из внешней среды – травматическая болезнь мозга, энцефалит, алкоголизм; - психогенные – причиной при которых является микросоциальный конфликт (психотравма); - соматогенные – причина данного психического страдания – соматическое заболевание – при эндокринопатиях, онкологии, инфекциях. По течению: - непрерывное: 1. прогредиентное, 2.стабильное (стационарное),3. регредиентное; - приступообразное: а) фазное течение:приступ – покой при МДП, б) рецидивирующее – на фоне основной симптоматики возникают обострения (алкогольный галлюциноз),в) - рекуррентное – приступ – неполная ремиссия ( при шизофрении), г) приступообразно – прогредиентное – приступ – ремиссия и прогрессия с новым приступом. Исход психических заболеваний: - выздоровление, - неполное выздоровление (с остаточной симптоматикой), - стабилизация состояния, - глубокий дефект психики, - смерть. Организация психиатрической помощи и экспертизы. 1. Психиатрический диспансер 2. Психиатрическая больница 3. Наркологические кабинет и диспансер 4. Наркологическое отделение при психиатрической больнице. Госпитализация в психиатрические учреждения при неотложных показаниях: общественно опасные действия и поступки. Не подлежат неотложной госпитализации лица с пограничными расстройствами (невротические реакции, психопатии) и лица в состоянии алкогольного опьянения. Обследование психически больных: - расспрос, - сбор субъективного анамнеза, - сбор объективного анамнеза (от родственников, соседей, сотрудников), - наблюдение за поведением пациента (роль медсестры в наблюдении), - дополнительные обследования: неврологические, соматические, биохимические, электрофизиологические ( ЭЭГ, РЭГ,КТГ, ЯМР ). Принципы лечения психически больных. -добровольность -методы лечения: 1.биологические:а) медикаментозные, б)электросудорожная и инсулинокоматозная терапия, в) физиотерапия, г) организация режима и диеты; 2. психологические: а) психотерапия методом внушения ( кодирование, гипноз), аутогенная тренировка, психоанализ, групповая психотерапия; 3. трудотерапия. ЛЕКЦИЯ № 2 . ТЕМА: РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ И ПАМЯТИ. Процесс познания складывается из :1. ощущения, 2. восприятия (чувственного познания), 3.представления (мысленный образ предмета или явления) 4.мышления, 5.мнестического процесса (памяти). Самое элементарное в процессе познания – ощущение. Ощущение – психический процесс с помощью которого мы отображаем отдельные свойства и качества предмета ( зеленый, твердый). Нарушение ощущений: гиперестезия– чрезмерное восприятие раздражения, гипестезия– пониженное восприятие раздражения, анестезия – отсутствие восприятия раздражения, сенестопатия – восприятие не существующего раздражения (ложное восприятие). Восприятие – отображение целостного явления и предмета. Нарушение восприятия. Психосенсорные расстройства – искаженное восприятие окружающего пространства с сохранением воспринимаемого объекта. Дереализация – нарушение восприятия окружающего пространства, формы и размера предметов, расстояния, времени. Деперсонализация – искаженное восприятие собственной личности в целом, отдельных качеств, тела. Патология представлений. Иллюзии – ошибка восприятия реального предмета, объекта. Бывают и в норме. Пример: бред преследования тугоухих. Галлюцинации – восприятие без объекта или мнимое восприятие.Галлюцинации могут быть зрительными, обонятельными, слуховыми, тактильными, простыми и сложными. Например: фотопсии- восприятие ярких вспышек света, кругов; вербальные - восприятие членораздельной фразовой речи…
Синдром Кандинского – Клерамбо: 1) бред физического воздействия , 2) псевдогаллюцинации , 3) моторные, сенестопатические автоматизмы (все не его: мысли, движения). Нарушение памяти. Нарушение памяти – утрата способности запоминания, сохранения и воспроизведения событий. Включает в себя: 1) расстройство запоминания, 2) расстройство воспоминания, 3)нарушение чувства знакомости. Амнезия – утрата способности сохранять и воспроизводить имеющийся запас знаний. Ретроградная амнезия – выпадение из памяти событий, дней, месяцев, лет, предшествующих заболеванию. Антероградная амнезия – выпадение всех событий, следующих непосредственно за началом заболевания. Гипермнезия – непроизвольное оживление памяти. Гипомнезия – снижение, ослабление памяти. Корсаковский синдром – состояние при котором наблюдается расстройство памяти на настоящее при сохранности на события прошлого. Больные не ориентируются в месте, времени, не находят свою палату, не знают ели они или нет,но удерживают в памяти события, произошедшие до начала болезни. Парамнезии включают в себя конфабуляции, превдореминисценции, криптомнезии. Конфабуляции – галлюцинации памяти – события, имеющие место забываются, а пробелы заполняются вымыслом. Псевдореминисценции – иллюзии памяти – ложное восприятие бывшего.Криптомнезии – расстройства памяти, при которых больной присваивает себе чужие мысли, действия. ЛЕКЦИЯ № 3 . ТЕМА : РАССТРОЙСТВА ИНТЕЛЛЕКТА И МЫШЛЕНИЯ. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕРОНТОПСИХИАТРИИ. . Бред – ошибочное умозаключение, возникающее на болезненной основе, доминирующее в сознании и не поддающееся коррекции. Пример: утверждение больного шизофренией: «легкие – камень и они не дышат.» У здоровых людей – заблуждение. Виды бреда: - систематизированный – больной может объяснить свой бред; - несистематизированный – не может объяснить; - первичный – когда болезнь начинается с бреда; - вторичный (чувственный, образный) – бред на основе галлюцинаций; - паранояльный – это первичный систематизированный бред ( пример: бабушку выгоняют из квартиры…); - параноидный – это вторичный бред ( пример: все в сговоре, хотят бабушку отравить); - парафренный – несистематизированный, нелепый бред (больной не доказывает свои нелепые идеи: пример: бабушка утверждает, что у нее ковер подстригли на 3 см.); - бред с пониженной самооценкой: а) бред самообвинения, б) бред самоуничижения, в) ипохондрический бред; - бред с повышенной самооценкой:а) бред изобретательства, б) бред величия, в)богатства,г)любовный бред; - бред преследования: а) бред воздействия, б) ущерба, в) отношения) , г) ревности. Расстройство мышления может быть по темпу: ускоренное, замедленное, ментизм – « наплыв мыслей», « вихрь идей»; по стройности: разорванность – нарушение логической связи в предложении, соскальзывание – более « легкая степень разорванности», бессвязность – нарушение логической и грамматической связи в предложении…; по целенаправленности: обстоятельное мышление – излишняя детализация, невозможность отделить главное от второстепенного, вязкое мышление – крайняя степень обстоятельности, резонерство – « бесплодное мудрствование, пространные разглагольствования по несущественному поводу, аморфное мышление – нечеткое использование понятий , при котором грамматически правильная речь приобретает расплывчатый характер; по продуктивности: патологические идеи: сверхценные идеи – больной оценивает то или иное обстоятельство больше, чем оно этого заслуживает.Это могут быть идеи ревности, изобретательства. Бредовые идеи: идеи величия, самообвинения и самоуничижения, ипохондрические, идеи толкования… Навязчивости – сборная группа представлений, мыслей, действий, движений, влечений, воспоминаний , к которым есть критическая оценка, но преодолеть их усилием воли человек не может. Расстройство интеллекта . Слабоумие может быть врожденным и приобретенным. Врожденное слабоумие – олигофрения – малоумие – умственная недостаточность, связанная с задержкой развития психики: 1) дебильность, 2) имбецильность, 3) идиотия ( нет речи). Приобретенное слабоумие – деменция – здесь есть элементы приобретенных навыков в течение жизни. Крайнее проявление деменции – маразм: лежат в постели, не опрятны, обездвижены. Церебральный атеросклероз. Предстарческие и старческие психозы. Этиология: сужение и уплотнение сосудов, питающих головной мозг. Патогенез: снижение питания головного мозга и снабжения его кислородом с расстройством функций. В тяжелых случаях очаги инфаркта головного мозга. Клиника: развивается у лиц после 50 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, шум, тяжесть в голове,раздражительность, утомляемость, слабодушие. Нарушается сон:характерно плохое засыпание. Отмечается снижение памяти главным образом на текущие события: больной плохо запоминает новые имена, сведения из недавно прочитанного, увиденного, затрудняется усвоение нового, незнакомого материала. Больные тяжело реагируют на это и впадают в депрессию с суицидальными мыслями и попытками. Эти начальные симптомы то усиливаются, то ослабевают. Это длится месяцы или годы. Болезнь прогрессирует: ухудшается память, нарастает слабодушие, развивает слабоумие, но при этом сохраняется сознание своей болезни. В поздних стадиях появляются органические неврологические симптомы. Перенесенные инсульты способствуют прогрессированию слабоумия. Меняется характер: человек становится неряшливым, эгоистичным, черствым. В исходе – старческий маразм: стойкие парезы и параличи, больные не едят, не контролируют тазовые органы, развиваются пролежни, пневмонии.Могут быть галлюцинаторно – бредовые расстройства, эпиприпадки. Лечение: режим труда и отдыха, прогулки, диета с ограничением соли, воды, жирной пищи. Назначаются ноотропы: пирацетам,луцетам, ноотропил, церебролизин..., сосудистые: никотиновая кислота, эуфиллин, циннаризин, кавинтон, трентал (пентоксифиллин).., противоатеросклеротические препараты: мисклерон, аскорбиновая кислота. Психозы. Пресенильные (в возрасте от 45 до 60 лет) Сенильные ( в возрасте от 60 – 65 лет) Предстарческие (пресенильные ) психозы. 1. Инволюционная депрессия. 2. Инволюционный параноид. 3. Инволюционная истерия. 1.Инволюционная депрессия может развиться постепенно или остро. В клинической картине депрессия, тревога, двигательное возбуждение с идеями греховности, самообвинения. Всегда нарушается сон.Больные могут отказываться от еды, лечения. Они худеют, выглядят старше своих лет.Превалируют бредовые идеи ожидания наказания, конца света. Возможен суицид. Болезнь длится месяцы и годы. 2. Инволюционный параноид.Главное место в клинической картине занимают бредовые переживания, чаще всего связанные с какой – либо ситуацией на работе, дома. Бред связан с теми же людьми, с которыми сложилась конфликтная ситуация. Бред ревности, «обыденных отношений». Могут быть слуховые галлюцинации. Течение длительное. Прогноз неблагоприятный. 3. Инволюционная истерия. Чаще у женщин. Характерна неустойчивость настроения, бурные эмоции по незначительному поводу. Могут быть истерические припадки, функциональные парезы и параличи. Показана госпитализация. Лечение: нейролептики : аминазин, сонапакс, галоперидол, трифтазин, этаперазин.., антидепрессанты: амитриптилин, коаксил, леривон, паксил..., транквилизаторы: феназепам, реланиум, реладорм, мезапам… Психотерапия. Наблюдение за больным. Пресенильное слабоумие. Причина: атрофия головного мозга.Течение неблагоприятное. 1. Болезнь Пика. В основе атрофия коры лобных и височных долей, базальной коры. Больные бездеятельны с расторможенными низшими влечениями. На всех этапах типичны расстройства речи. Нередко афазия может быть первым признаком болезни. Конечная стадия – полный распад речи: больной не узнает окружающих, беспомощен, не может общаться. 2. Болезнь Альцгеймера. Характерно более медленное нарастание слабоумия.Чаще болеют женщины. Болезнь начинается с расстройств памяти – прогрессирующей амнезии. Забываются поздно приобретенные навыки. Больные потеряны, бестолковы. Заново учатся готовить пищу, стирать, бриться…Появляется амнестическая, затем сенсорная, моторная афазии. Речь их многословна, но представляет собой случайный подбор слов. Характерно наличие бредовых идей ущерба, отравления, эпиприпадков. 3. Хорея Гентингтона – хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание, характеризующееся хореическим гиперкинезом и деменцией. Патогенез: в некоторых случаях недостаток ГАМК в нервных клетках. Клиника: снижение интеллекта и гиперкинезы хореического типа ( быстрые насильственные беспорядочные движения в различных мышечных группах). Больные гримасничают, жестикулируют, приседают, широко разводят руки. Мышечный тонус снижен. Парезов нет. Лечение: трифтазин в сочетании с транквилизаторами. Показаны также резерпин, галоперидол. Старческое слабоумие. Развивается после 60 лет. Характерно снижение памяти на ближайшие события при сохранении на события прошлого, конфабуляции. Решение простых логических задач для них недоступно. Настроение или мрачное или немотивированно благодушное. Бессонница ночью и сонливость днем. Постепенно появляются психозы: характерен бред ущерба (ограбления). Сами относят вещи чужим, собирают тряпочки, коробочки, пузырьки. Становятся неряшливыми, неопрятными, повышается аппетит до булимии (обжорства). Не знают как пользоваться вилкой и ложкой. Лечение симптоматическое. Дополнительно ноотропы, сосудистые. ЛЕКЦИЯ № 4 . ТЕМА: ЭМОЦИОНАЛЬ – ВОЛЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ. ДЕПРЕССИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ. СОСТОЯНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ. РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ. Эмоция – психический процесс, выражающий наше отношение к окружающему миру. Эмоции могут быть положительными и отрицательными и являются предпосылками наших действий. Гипотимия – сниженное настроение для которого характерны тоска, растерянность, страх. Гипертимия – повышенное настроение для которого характерны эйфория, благодушие, в некоторых случаях гневливость. Эйфория – повышенное настроение, не соответствующее окружающей обстановке с оттенком довольства, удовольствия. Дисфория – сочетание гнева и тоски. Апатия – состояние эмоционального безразличия, равнодушия к самому себе или окружающей обстановке. Паратимии : амбивалентность (двойственность) – одновременное сосуществование 2-х противоположных чувств; эмоциональная неадекватность – несоответствие эмоциональной реакции поводу, который ее вызвал. Нарушение динамики эмоций: эмоциональная лабильность – быстрая и частая смена эмоций; слабодушие – невозможность сдерживать эмоциональные реакции при самых незначительных поводах. Страх – чувство внутреннего напряжения, связанное с ожиданием угрожающих событий. Тревога – чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий, чаще проецируется во вне ( тревога за свое здоровье, за работу …) Негативные расстройства : эмоциональная тупость – бесчувственность, безразличие, опустошенность, снижение эмоциональной реакции на события. Аффект – неадекватная реакция на события, особо выраженное эмоциональное состояние, сопровождающееся существенными изменениями в поведении. Физиологический аффект – для него характерно отсутствие нарушения сознания. Патологический аффект характеризуется сужением сознания по типу сумеречного расстройства, нарушением ориентировки, жестикуляцией, речевой расторможенностью и психомоторным возбуждением. Депрессия – подавленное, тоскливое настроение, заторможенность в движениях, мышлении. Среди психических расстройств депрессии принадлежит первое место в мире. По мнению крупнейших психиатров, к 2020 году депрессия, обойдя сердечно – сосудистые заболевания и травмы, выйдет на первое место среди всех заболеваний населения. Депрессии сопровождаются общим расстройством здоровья. Такие больные, как правило, обращаются не к психиатрам, а к терапевтам, неврологам, эндокринологам и другим врачам общей медицинской практики. В подобных случаях лечение обычно не приносит облегчения, так как эти нарушения являются следствием психического заболевания, а не самостоятельной болезнью. Например, в настоящее время только 20% больных депрессиями ищут медицинскую помощь, при этом обращаются, как правило, к терапевтам. В результате чего диагностируется только 30 % депрессий, и только эта группа больных получает адекватное и своевременное лечение. В нашем обществе произошла резкая смена образа жизни и социального поведения. Требования, предъявляемые к современному человеку, очень высоки. Способность адаптироваться к современным условиям имеет важное значение для сохранения здоровья. При наличии неблагоприятных обстоятельств могут возникнуть нарушения процесса социализации, приводящие к различным девиациям в поведении человека. Депрессии могут быть: психотической, невротической, реактивной, эндогенной, скрытой. Опасность депрессии кроется в реализации суицидальных мыслей, что требует немедленной госпитализации в психиатрический стационар. Двигательно – волевые расстройства (поведенческие). Маниакальный синдром – включает в себя приподнятое настроение, ускоренное мышление, психомоторное возбуждение. Кататонический синдром – заторможенность, мутизм (молчание), внутриутробная поза, симптом «воздушной подушки», бессмысленные нецеленаправленные движения, симптом «хоботка». Может быть кататонический ступор и кататоническое возбуждение. Гебефренический синдром – возбуждение с манерностью, вычурностью движений, речи, дурашливостью, гримасничаньем. К волевым расстройствам относятся также расстройства влечений, формирование патологических потребностей и мотивов: анорексия – отсутствие аппетита, булимия – патологическое желание постоянно часто и много есть, клептомания – страсть к хищению вещей, предметов, которые затем выбрасываются или возвращаются хозяину под каким – либо предлогом, дромомания – появляющееся время от времени неудержимое влечение к перемене места ( к поездкам, бродяжничеству), пиромания – влечение к поджогам, в котором нет злонамеренного характера.(М. Горький) Сексуальные расстройства: гомосексуализм, педофилия, садизм, мазахизм, фетишизм (вещи), садомия (скотоложество, зоофилия), некрофилия. Расстройства сознания. Оглушение – более или менее сильное снижение интенсивности психической деятельности. Состояния выключенного сознания включают в себя сопор и кому. Сопор – глубокое оглушение. Реагирует на сильные раздражители. Сохранены болевые, зрачковые, сухожильные рефлексы. Ответы односложны. Кома – сон. Глаза закрыты. Снижена или отсутствует реакция на раздражители. Состояния расстроенного сознания включают в себя делирий, аменцию, онейроид, сумеречное расстройство сознания. Сумеречные состояния сознания – характеризуются внезапным началом, критическим окончанием и полной амнезией пережитого. Делириозный синдром – расстройство ориентировки во времени, обстановке, лицах, а также возбуждение с галлюцинациями и иллюзиями, бредовые идеи преследования, отношения, страх, тревога. Ориентировка в собственной личности сохранена. Отвлекаемы. Нарастает симптоматика к вечеру. Длится часы. Выход из состояния постепенный. Аментивный синдром – нарушение ориентировки в месте, времени, собственной личности. Может быть возбуждение, но больные остаются в постели. На вопросы не отвечают, речь бессвязна, отрывочные слуховые истинные и псевдогаллюцинации,аффект недоумения,смена аффекта,амнезия, длительность сутки, недели, минуты, часы, выход постепенный. Онейроидный синдром – грезоподобное или сноподобное помрачение сознания, характерное для шизофрении, нарушена ориентировка в месте, времени, собственной личности, фантастические зрительные и слуховые псевдогаллюцинации, фантастические бредовые идеи величия, воздействия, эйфория, благодушие,длительность сутками,выход из состояния постепенный. Судорожный синдром – выключение сознания, сопровождающееся судорогами. При эпилепсии. Абсанс – кратковременное отключение сознания без падения. Выделяют также автоматизмы: они характеризуются самопроизвольным и неконтролируемым осуществлением ряда функций. К ним относятся: амбулаторный автоматизм, сомнамбулический, сенестопатический… Амбулаторный автоматизм встречается как разновидность эпилептических припадков – это бессмысленное продолжение начатого целенаправленного действия. Сомнамбулизм (лунатизм). ЛКЦИЯ № 5 . ТЕМА: ШИЗОФРЕНИЯ. БИПОЛЯРНЫЙ АФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ (МАНИАКАЛЬНО – ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ). Шизофрения – хроническое эндогенное психическое заболевание с прогрессирующим течением на любом этапе которого можно обнаружить расщепление личности, эмоциональное оскуднение, потерю связи с реальностью и развитие бредовых, кататонических и аффективных расстройств. Среди психической патологии шизофрения занимает третье место. Заболевание передается по наследству. Реализация шизофрении у двоюродных родственников – 2 – 4 %. Если больны оба родителя, то у ребенка реализуется шизофрения в 60 – 100 % случаев. Среди здорового населения реализация шизофрении 1,5%.Шизофрения не является наследственным заболеванием в чистом виде, а скорее ее развитие обусловлено генетической предрасположенностью. В 40 – 50 % случаев начало заболевания спонтанное. В 50 – 60 % - внешняя провокация: соматическое заболевание, психотравма, операция…Шизофрения начинается в молодом возрасте, но может быть детская и поздняя шизофрения (после 40 лет). Основные формы шизофрении: простая, гебефреническая, параноидная, кататоническая. Типы течения шизофрении: непрерывно – прогредиентная – без ремиссий: один этап сменяет другой; приступообразно – прогредиентная, или смешанная – она объединяет приступы психотических расстройств и нарастание эмоционально – волевого дефекта. Для нее типичен неполный выход из приступа в выздоровление, а сохранение некоторых симптомов заболевания в период ремиссии; периодическая ( ремитирующая) с острым началом и окончанием заболевания. Длительность приступов от нескольких недель до года. Здесь возможно выздоровление пациента после приступа. Клиника параноидной формы шизофрении: в начале заболевания отмечается дефицитарная симптоматика: астенический симптомокомплекс, включающий в себя головную боль, расстройства сна, снижение активности и трудоспособности, возникающие без объективной причины. Отмечается эмоциональный холод: безразличие к родственникам, замкнутость, склонность к уединению, неприязнь к близким, эмоциональная амбивалентность – одновременное существование двух противоположных чувств – например, любви и ненависти, интереса и отвращения; неряшливость: больные не меняют белье, не бреются, не стригутся. Отмечается снижение энергетического потенциала: безразличие к делам, неполадкам дома, гипобулия – снижение побуждений к деятельности. Для больных шизофренией характерен негативизм – бессмысленное противодействие, немотивированный отказ от любого действия, движения. Для шизофрении характерна разорванность мышления, что проявляется разорванностью речи – речь состоит из сумбурного набора отрывков фраз (словесная окрошка). В менее тяжелых случаях наблюдается «соскальзывание» мыслей – лишенный логики переход от одной мысли к другой. Резонерство – бесплодные рассуждения на посторонние темы. При параноидной форме шизофрении затем появляются паранояльные расстройства: систематизированный бред без галлюцинаций: бред ревности, любовный бред, бред преследования, ипохондрический. Больные напряжены, настроение снижено. Могут быть сенестопатии – крайне тягостные ощущения. Длительность данной стадии от нескольких месяцев до нескольких лет. Следующая стадия галлюцинаторно – параноидная. Для нее характерен синдром Кандинского – Клерамбо (см. лекцию №2). Здесь может быть систематизированный бред с явлениями психического автоматизма или же преобладание псевдогаллюцинаций. Длится данная стадия от нескольких месяцев до нескольких лет. Конечная стадия парафренная. Для нее характерен бред величия: настроение повышено, может быть гипоманиакальное состояние. В исходе кататония, чаще в виде ступора. У ряда больных в конце шизофазия – речевой распад, когда больной неопределенно долго, без перерыва, может говорить в ответ на заданный ему вопрос. При этом речь его бессмысленна, хотя грамматическое построение фраз правильное. Эта форма развиваетсячаще в 30 -40 лет и встречается чаще других.Прогноз относительно благоприятный. Ремиссии могут быть без остаточных психических явлений и с ними: в виде повышенной чувствительности, нервозности, сдержанности, не свойственной данному человеку ранее. Простая форма шизофрении начинается в юношеском возрасте, развивается медленно и проявляется негативными расстройствами, протекает чаще злокачественно, приводя к изменению личности и формированию выраженного апатико – абулического синдрома. Встречается редко. Гебефреническая форма по своему развитию похожа на простую. Начинается в возрасте 15 – 25 лет с эмоционально – волевых и интеллектуальных нарушений. Наряду с негативными расстройствами наблюдается гебефренический синдром с характерными для него дурашливостью, вычурностью поведения, суетливостью на фоне эйфории. Больные гримасничают, прыгают, хлопают в ладоши, кувыркаются. Поведение бесцельно и непредсказуемо. Речь разорвана. Имеет наиболее злокачественное течение с быстрым развитием глубокого слабоумия. Кататоническая форма развивается в возрасте 25 – 30 лет, реже – в пубертатном. Проявляется выраженным негативизмом с преобладанием кататонического синдрома. Больные могут сутками и даже месяцами лежать на кровати ни с кем не общаясь, не разговаривая. Эта форма лучше других поддается лечению и имеет наиболее благоприятный прогноз. Для поздней шизофрении характерны короткие паранояльная и параноидная стадии и развернутая парафренная с фантастическим бредом, конфабуляциями. Для детской шизофрении характерны снижение активности, привязанности к родным, появление интересов, оторванных от реальности и не свойственных детскому возрасту: ритуалы, навязчивости, вычурная речь, бредоподобные фантазии. Лечение: при психопродуктивной симптоматике (галлюцинации и бред) показаны нейролептики: аминазин, галоперидол, трифтазин, этаперазин,мажептил,модитен – депо. При депрессивном синдроме – антидепрессанты: мелипрамин, азафен, амитриптиллин, прозак… При неврозоподобных расстройствах – транквилизаторы: мезапам, феназепам, реланиум, клоназепам… Поддерживающая терапия назначается минимальными дозами нейролептиков, не вызывающими ухудшения состояния. При онейроидных состояния проводят инсулинокоматозную терапию. Она подразумевает применение 10 – 20 сопорозных или коматозных состояний, обусловленных использованием инсулина. Биполярный аффективный психоз – заболевание, характеризующееся обратимыми фазами расстройства настроения, чередующимися с периодами психического здоровья. У этих больных нет бреда, галлюцинаций, дефекта личности (слабоумия). Исключением является бред самоуничижения и самообвинения. Как и шизофрения это заболевание относится к эндогенным, обусловленным наследственно – конституциональными факторами. Клиника: характерно наличие у больного депрессивных или маниакальных фаз, а также светлых промежутков между ними. Фазы могут чередоваться (биполярное течение) или нет (монофазное течение). Течение болезни может иметь непрерывный характер, когда одна фаза переходит в другую и с ремиссиями, в период которых люди практически здоровы. Длительность фаз от нескольких недель до месяцев или лет. Чаще 1,5 – 2 года. Светлые промежутки могут длиться годы или даже десятилетия. Ведущий симптом в обеих фазах – нарушение аффекта, которое проявляется стойкими изменениями настроения с нарушениями соматовегетативных функций: сна, аппетита, обмена веществ, эндокринных функций. Начало заболевания до 30 лет. Чаще болеют женщины. Выделяют легкие, ср. тяжелые, тяжелые формы заболевания. Маниакальная фаза: характерно немотивированно веселое настроение: мир радостен, ярок, чрезвычайно интересен. Больные сильны и бодры. Они все замечают, но ни на чем не могут сосредоточиться, постоянно отвлекаются, в рассуждениях переходят от одного предмета на другой. Темп мышления ускорен, но суждения поверхностны. Больные непоседливы, говорливы, во все вмешиваются, но ничего не доводят до конца. Может быть гневливая мания: больные придирчивы, раздражительны, со всеми спорят, вмешиваются в дела их не касающиеся. Могут быть социально опасны. Депрессивная фаза характеризуется аффективным, идеаторным и двигательным торможением. Жалобы на головную боль, боль в сердце, в животе, мир серый, прошлая жизнь ошибочна, будущее безрадостно. Не верят в свои силы. Идеаторное торможение – медленно отвечают на вопросы, долго думают, сложные вопросы для них непосильны. Ухудшаются цветовые ощущения, снижается память. Движения замедленны, неуверенны, больные много лежат, или сидят в одной позе, опустив голову. Речь тихая, монотонная. Они страдают запорами, худеют, кожа становится сухой, волосы тусклыми, ломкими. Особая тоска охватывает их по утрам. Больные полны идеями самообвинения, самоуничижения, греховности. Появляются суицидальные мысли и попытки. Лечение: больные с депрессивными нарушениями и гневливой манией нуждаются в госпитализации, так как опасны для себя и окружающих. При маниакальном состоянии назначаются нейролептики в адекватных дозах, препараты лития: лития оксибутират, финлепсин. При депрессии – антидепрессанты. При тревожных расстройствах – транквилизаторы. Использование психотерапевтических воздействий при эндогенных психических расстройствах не является эффективным и обоснованным. ЛЕКЦИЯ № 6 . ТЕМА: ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА . Пограничные психические расстройства характеризуются психогенным или личностным механизмом возникновения и непсихотическим уровнем психических нарушений. Пациент критически относится к своей болезни и осознает ее патологический характер. При этих болезнях не наблюдается бреда, галлюцинаций, деменции. Невротические расстройства – это те расстройства, которые обусловлены внутриличностным конфликтом при действии на больного психотравмирующего фактора и несовершенстве механизмов адаптации, которые проявляются непсихотическими психическими и соматовегетативными нарушениями. Одной из основных проблем психиатрии считается проблема реакции личности на психологический стресс. К психотравме можно отнести сверхсильные для личности переживания, психоэмоциональное перенапряжение. В неврозогенезе ( то есть в генезе невротических расстройств) имеет значение психотравма и особенности личности: темперамент и характер. К невротическим расстройствам относятся неврастения, фобические тревожные расстройства и обсессивно – компульсивные расстройства. Для неврастении характерны следующие симптомокомплексы: астенический, депрессивный, ипохондрический. Астенический синдром в рамках неврастении проявляется раздражительностью, эмоциональной лабильностью, снижением трудоспособности в силу быстрой утомляемости, физической слабостью и сонливостью в течении дня, нарушением сна с преобладанием расстройств засыпания, кошмарных сновидений и отсутствия чувства свежести после пробуждения. Для депрессивного синдрома в рамках неврастении характерно сниженное настроение, фиксация на психотравмирующей ситуации, замкнутость, мысли о никчемности и бесперспективности жизни, невозможность найти выход из сложившейся ситуации. Ипохондрический симптомокомплекс проявляется фиксацией внимания больного на состоянии своего здоровья с преувеличением тяжести имеющихся расстройств, выискиванием несуществующих нарушений. Он может сопровождаться тревогой, страхом. Особое место в ряду неврозов занимают навязчивые состояния к которым относятся тревожно – фобические и абсессивно – компульсивные расстройства. Тревожно – фобические расстройства в рамках невроза составляют самую многочисленную группу навязчивых состояний. Насчитывается более 300 форм навязчивых страхов. В частности это социофобии: навязчивый страх совершить что – то, что может вызвать неудовольствие окружающих. Например: страх покраснения при людях ( эрейтофобия), страх рассмеяться на похоронах… Нередко встречаются нозофобии - навязчивые страхи заболеть какой – либо болезнью: сифилофобия, спидофобия… Особыми видами являются агорофобия – страх открытых, больших пространств и клаустрофобия – страх закрытых, замкнутых пространств. Клинически навязчивые страхи сопровождаются выраженной тревогой, двигательным беспокойством. Обсессивно – компульсивные расстройства. Под обсессиями понимают навязчивые мысли, воспоминания, представления, овладевающие сознанием больного и от которых он не может избавиться волевым усилием. Приходящие в голову мысли тревожат больного, мешают ему заниматься обычной деятельностью. Компульсии – это навязчивые действия, не поддающиеся коррекции и полной контролируемости. К ним относятся тикозные расстройства, сосание пальцев, выдергивание волос… Реакция на стресс может проявляться не только невротическими расстройствами, но и психосоматическими. Невротические расстройства проявляются в условиях как острого так и хронического стресса, а психосоматические – в большей степени связаны с воздействием хронического стресса. Не менее 30 % больных, обращающихся в поликлинику с соматическими жалобами, имеют невротические симптомы. Под психосоматическими расстройствами понимают симптомы и синдромы нарушений соматической сферы (различных органов и систем), возникающие в результате стресса. Классификация психосоматических расстройств: конверсионные симптомы; функциональные синдромы ( органные неврозы); психосоматические заболевания (психосоматозы). При конверсионных симптомах невротический конфликт получает вторичный соматический ответ. Демонстрация симптома понимается как попытка разрешения конфликта. Это может быть псевдопарализация без разницы в рефлексах, патологических знаков, расстройств мышечного тонуса. Возможен конверсионный припадок, внешне напоминающий судорожный и отличающийся от него большей длительностью по времени, отсутствием смены судорожных фаз, сохранностью фотореакции, иногда явным сопротивлением осмотру медицинским персоналом, отсутствием утраты сознания и серьезных повреждений. Раньше это рассматривалось в рамках истерии. Функциональные синдромы являются наиболее типичными и хорошо известны медикам общей практики. Они представляют набор симптомов, затрагивающих разные органы и системы: сердечно – сосудистую, желудочно – кишечную, дыхательную, мочеполовую… Из расстройств сердечно – сосудистой системы типичными являются «невроз сердца», суправентрикулярные тахикардии, вегетативно – сосудистая дистония… Все эти состояния являются функциональными нарушениями сердечной деятельности. Так при кардионеврозе больной указывает на чувство сдавливания в области сердца, одышку: затруднение вздоха, сердцебиение, страхом удушья и развития инфаркта миокарда. Наиболее часто встречается синдром вегето – сосудистой дистонии в симпатикотонической или вагоинсулярной формах. При симпатикотонической форме преобладают тахикардия, склонность к повышению АД, похолодание конечностей, дрожь, зябкость… При ваготонии - гипергидроз, брадикардия, тенденция к гипотонии, склонность к обморокам. Функциональные синдромы дыхательной системы характеризуются гипервентиляцией, дыханием «вздохами»… Со стороны желудочно – кишечного тракта – это аэрофагия, метеоризм, запоры или диарея, нервная анорексия, булимия. К функциональным расстройствам мочеполовой системы причисляют функциональные сексуальные расстройства: психогенную импотенцию, аноргазмию, вагинизм, преждевременную эякуляцию. К психосоматическим заболеваниям относят болезни, роль психического фактора в причине которых является существенной. К ним относятся: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь 12 – перстной кишки, бронхиальная астма, сахарный диабет, нейродермит, ревматоидный артрит, язвенный колит. Личностные расстройства ( психопатии). Психопатия – это вариант искаженного развития личности. Они проявляются в детстве и подростковом возрасте и сохраняются в период зрелости. Психопат – личность с патологическим характером, из - за которого страдают окружающие или сам больной и нет возможности адаптироваться в коллективе. У них нет расстройств интеллекта и памяти. Выделяют две группы психопатий: конституциональные («ядерные») – их причина в наследственной предрасположенности к определенному складу личности (они себя проявляют с раннего и дошкольного возраста) и «краевые» психопатии, формирующиеся при длительном воздействии неблагоприятных микросоциальных условий (неправильное воспитание в семье, в интернате…). Выделяют следующие основные группы «ядерных» психопатов: параноидные; шизоидные; эмоционально неустойчивые; истерические; тревожные; обсессивно – компульсивные. Параноидное расстройство личности характеризуется следующими качествами: чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам, тенденцией постоянно быть недовольным кем – то, подозрительностью и стремлением к искажению фактов путем неверного их истолкования, неоправданной подозрительностью по отношению к супругам. Шизоидное расстройство личности характеризуется следующими симптомами: эмоциональной холодностью к близким, отсутствием теплых, нежных чувств, склонность к уединению… Эмоционально – неустойчивое расстройство личности проявляется повышенной импульсивностью без учета последствий, неустойчивостью настроения. Это возбудимые психопаты, которые плохо тормозятся, не могут себя сдержать. У них бывают вспышки гнева с бранью и криками, агрессией. Они легко угасают. Так же не могут ждать, требовать. Для истерического расстройства личности характерны театральность в поведении, самодраматизация, легкая внушаемость, постоянное стремление к признанию окружающих, нахождению в центре внимания людей, озабоченность физической привлекательностью… Обсессивно – компульсивное расстройство личности проявляется склонностью к сомнениям, озабоченностью деталями, порядком, организацией чего – либо, чрезмерной добросовестностью, скурпулезностью в ущерб удовольствию и межличностным связям, упрямством… Тревожное расстройство характеризуется общим чувством напряженности, тяжелыми предчувствиями, повышенной озабоченностью критики в свой адрес…Встречаются следующие варианты «краевых» форм психопатии. Развитие ребенка в условиях воспитания по типу «кумира семьи». Все им восторгаются. Он привыкает быть в центре внимания. Формируются эгоцентризм и капризность, стремление к подчинению себе окружающих. Снижается способность к самокритике, самоконтролю. Развитие ребенка в условиях воспитания по типу «золушки». За любую шалость и проступок ребенка ждет жестокое наказание. У таких детей формируются такие черты характера, как лживость, изворотливость, двуличность, лицемерие, недоверчивость и жестокость. Развитие ребенка в условиях гиперопеки. Здесь родители чрезмерно стремятся оградить ребенка от любых возможных опасностей и неприятностей. Постоянно сопровождают его, вмешиваются в его дела. В таких условиях не формируется инициативнось, способность к преодолению препятствий, к сопротивлению и борьбе с опасностями. Вырастает безвольный, безынициативный, утопающий в вечных сомнениях человек. Развитие ребенка в условиях гипоопеки. В условиях безнадзорности ребенок привыкает добиваться «места под солнцем» собственными силами. Мир взрослых для него чужд. Он нередко примыкает к асоциальным подросткам. Среди них он находит тепло и заботу. Он отрицает социально положительные авторитеты, неподчиняется режимным ограничениям, стремится прочь от учебы, труда… Реакции на тяжелый стресс. Причиной данных реакций могут быть изменившиеся условия жизни, стрессовое бытовое событие, военные действия, природные и искусственные катастрофы, террористические акты, отбывание заключения в местах лишения свободы, насилие и пытки… Типичным являются эпизоды повторного переживания трагических событий в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, утрата интереса к жизни и эмоциональная притупленность. У таких больных зачастую возникает желание уйти в мир фантазий и грез с помощью наркотиков и алкоголя. Расстройства адаптации могут быть в виде депрессивного варианта: переживание горя, пониженное настроение, склонность к уединению, суицидальные мысли и тенденции. При тревожном варианте доминируют симптомы беспокойства, неусидчивости, тревоги и страха, ожидание несчастья. В условиях острой психической травмы нередко наблюдаются диссоциативные (конверсионные) расстройства. Диссоциативная амнезия: потеря памяти на недавние существенно значимые события, вызвавшие шоковую реакцию. Нарушения памяти при этом носят парциальный, избирательный характер.. Диссоциативный ступор: временное состояние обездвиженности (ступора) вслед за воздействием острой психотравмы. Пациент может замирать на определенное время, слабо реагировать на внешние стимулы. Типичны неподвижность или снижение двигательной активности. Диссоциативная фуга: это сочетание признаков амнезии с внешне целенаправленными действиями, во время которых больной поддерживает упорядоченное поведение. Длительность данного расстройства от нескольких дней до недель. Реактивная депрессия возникает на 3 – 5 день после стресса и характеризуется депрессивным настроением с оттенком раздражительности, злобности, двигательным торможением. Возможен суицид. Реактивный параноид – бредовые идеи отношения и преследования выступают на первый план и возникают на фоне страха. В содержании параноида отражается психотравмирующая ситуация. Могут быть галлюцинации. Псевдодеменция – больной неправильно отвечает на вопросы, лицо глуповато, таращит глаза, настроение депрессивное. Пуэрилизм – отмечаются черты детскости в поведении, мимике, речи и суждении. Больные играют в игрушки, плачут, капризничают, называют себя детскими именами. Лечение пограничных психических расстройств.Госпитализация при дезадаптации. Основной метод лечения - это психотерапия. Цель ее – снижение значимости или устранение психотравмирующей ситуации. Применяется суггестивный метод – метод прямого или косвенного внушения для изменения сознания пациента , создания специфического настроя к восприятию информации со стороны психотерапевта. Внушение производится другим лицом или самим пациентом (самовнушение).Оно направлено на снятие эмоциональных невротических симптомов. Психоаналитическая психотерапия: анализ сновидений, поступков, ошибочных действий. Применяется широко и медикаментозная терапия. При тревоге – антидепрессанты (имипрамин, тразодон, амитриптилин…), транквилизаторы (диазепам, лоразепам, клоназепам…), бета – адреноблокаторы (обзидан, анаприлин, пропранолол), ноотропы (ноотропил, пирацетам, пантогам…), реже нейролептиков (хлорпротиксен, сонапакс, фенибут…). При посттравматическом стрессовом расстройстве рекомендуются антидепрессанты, соли лития, карбамазепин,нейролептики и транквилизаторы. Диссоциативные расстройства диктуют необходимость сочетания гипнотерапии и лекарственных препаратов. Применяется также физиотерапевтическое воздействие: электросон, дарсонвализация воротниковой зоны и головы, электрофорез ноотропов. 1 2 |