Лекция №1. Лекция 1 Сахарный диабет (СД)
 Скачать 370.5 Kb.
|
|
Лекция №1 Сахарный диабет (СД) — этиологически неоднородная группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной нарушениями секреции или действия инсулина либо сочетанием этих нарушений. При СД отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые обусловлены нарушением действия инсулина на ткани-мишени. Диагностика СД Диагностика СД основывается на изменениях уровня глюкозы в плазме и наличии или отсутствии характерных симптомов Критерии диагностики сахарного диабета (ISPAD, 2009) Характерные симптомы в сочетании со случайным выявлением уровня глюкозы в плазме 11,1 ммоль/л. Случайным считается выявление в любое время дня без учета времени, прошедшего после последнего приема пищи или Уровень глюкозы в плазме натощак 7,0 ммоль/л. Состояние натощак определяется как прием пищи 8 ч назад и более или Уровень глюкозы в плазме через 2 ч после нагрузки при проведении орального теста на толерантность к глюкозе (ОГТТ) 11,1 ммоль/л. Для нагрузки используется эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде (или 1,75 г/кг до максимальной дозы 75 г) При наличии кетоновых тел в крови и моче показана срочная терапия. При отсутствии явных симптомов СД или наличии легкой симптоматики случайно выявленная гипергликемия или гипергликемия, обнаруживаемая в условиях стресса (инфекционного, травматического и пр.), может быть транзиторной. Рекомендовано наблюдение. ОГТТ не проводится в тех случаях, когда случайное исследование уровня глюкозы плазмы в течение дня или после еды подтверждает диагноз СД. Диагностические критерии при исследовании уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН): ГПН < 5,6 ммоль/л — нормальный уровень; ГПН 5,6—6,9 ммоль/л — нарушенная гликемия натощак (НГН); ГПН 7,0 ммоль/л — предполагаемый диагноз СД, который должен быть подтвержден в соответствии с описанными выше критериями. Диагностические критерии результатов ОГТТ (уровень глюкозы в плазме через 2 ч после нагрузки глюкозой [ГП2]): ГП2 < 7,8 ммоль/л — нормальная толерантность к глюкозе; ГП2 7,8—11,0 ммоль/л — нарушение толерантности к глюкозе (НТГ); ГП2 11,1 ммоль/л — предполагаемый диагноз СД, который должен быть подтвержден в соответствии с описанными выше критериями. НТГ и НГН рассматривают как промежуточные стадии между нормальным углеводным обменом и сахарным диабетом. Классификация сахарного диабета Этиологическая классификация нарушений углеводного обмена (ISPAD, 2009) I. Сахарный диабет типа 1 (СД1) может манифестировать в любом возрасте, но наиболее часто — в детском и юношеском. А. Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется гибелью бета-клеток, наличием аутоантител к бета-клеткам, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к кетоацидозу, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA). B. Идиопатический сахарный диабет также протекает с гибелью бета-клеток и склонностью к кетоацидозу, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Эта форма заболевания характерна для пациентов африканского и азиатского происхождения II. Сахарный диабет типа 2 (СД2) — наиболее распространенный среди взрослых тип СД, характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью с нарушениями как секреции, так и действия инсулина: от преобладающей инсулинорезистентности с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественно секреторного дефекта в сочетании или без сочетания с инсулинорезистентностью III. Другие специфические типы сахарного диабета. В этот раздел включают ряд нозологи-чески самостоятельных форм диабета (в основном это наследственные синдромы с мо-ногенным типом наследования), объединенных в отдельные подтипы. А. Генетические дефекты функции бета клеток: Хромосома 12, HNF1A (MODY3). Хромосома 7, GCK (MODY2). Хромосома 20, HNF4A (MODY1). Хромосома 13, инсулиновый промоторный фактор— IPF-1 (MODY4). Хромосома 17, HNF1B (MODY5). Хромосома 2, NEUROD1 (MODY6). Мутация митохондриальной ДНК. Хромосома 6, KCNJ11 (Kir6.2), ABCC8 (Sur 1). Некоторые другие, причина которых -моногенные дефекты синтеза инсулина. В. Генетические дефекты действия инсулина: Резистентность к инсулину типа A. Лепречаунизм (синдром Донохью). Синдром Рабсона—Менделхолла. Липоатрофический диабет. Некоторые другие формы сахарного диабета, развивающиеся вследствие мутации гена рецептора инсулина. Клинически проявляются нарушениями углеводного обмена от умеренной гипергликемии и гиперинсулинемии до явного сахарного диабета. Синдром Донохью и синдром Рабсона—Менделхолла манифестируют в детском возрасте и проявляются резко выраженной резистентностью к инсулину. С. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы Панкреатит. Травма, панкреатэктомия. Новообразования поджелудочной железы. Кистозный фиброз (муковисцидоз). Гемохроматоз. Фибро-калькулезная панкреатопатия. Некоторые другие нозологически различные заболевания, при которых наряду со значительными нарушениями экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается и недостаточность секреторной функции островковых клеток. Эндокринопатии Акромегалия. Синдром Кушинга. Глюкагонома. Феохромоцитома. Гипертиреоз. Соматостатинома. Альдостерома. Некоторые другие эндокринопатии вследствие контринсулярного действия выделяемых в избыточном количестве гормонов могут приводить к истощению функциональных компенсаторных резервов бета-клеток поджелудочной железы. Е. Диабет, индуцированный некоторыми лекарственными препаратами или другими химическими веществами Вакор. Пентамидин. Никотиновая кислота. Глюкокортикоиды. Тиреоидные гормоны. Диазоксид. Агонисты -адренорецепторов. Тиазиды. Фенитоин. 10.Альфа-интерферон. 11.Другие препараты. Механизмы их действия различны: ухудшение периферического действия инсулина, усиление имеющейся инсулинорезистентности. В детском возрасте наибольшее значение имеет применение -интерферона, под влиянием которого может развиться аутоиммунный сахарный диабет с выраженной абсолютной недостаточностью инсулина. Инфекции Врожденная краснуха. Цитомегаловирус. Другие. Некоторые вирусные инфекции приводят к гибели бета-клеток с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Непосредственное поражение вирусом островкового аппарата встречается редко. G. Редкие формы сахарного диабета 1.Синдром ригидного человека (синдром мышечной скованности, stiff-man syndrome) — аутоиммунное поражение ЦНС, характеризующееся ригидностью аксиальных мышц с болезненным их спазмом; выявляются антитела к глутаматдекар-боксилазе, и почти в 50% случаев развивается сахарный диабет. 2.Аутоиммунный полигландулярный синдром I и II типов. 3.Другие заболевания, протекающие с образованием аутоантител к рецепторам инсулина, — системная красная волчанка, пигментно-сосочковая дистрофия кожи (acanthosis nigricans). При этом может наблюдаться выраженная резистенnность к инсулину. G. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с сахарным диабетом Сахарный диабет может быть компонентом многих генетических синдромов, в том числе: Синдром Вольфрама. Синдром Дауна. Синдром Шерешевского—Тернера. Синдром Клайнфельтера. Синдром Лоуренса—Муна—Бидля. Синдром Прадера—Вилли. Атаксия Фридрейха. Хорея Хантигтона. Порфирия. 10.Миотоническая дистрофия. IV. Гестационный сахарный диабет (сахарный диабет беременных) — любые состояния с нарушением углеводного обмена (в том числе нарушенная толерантность к глюкозе), диагностированные при беременности. Выделение гестационного СД в отдельный тип обусловлено повышенным риском перинатальной смертности и врожденных уродств при нарушениях углеводного обмена у беременных Этиология и патогенез. Сахарный диабет типа 1 (СД1) — аутоиммунное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной T-лимфоцитами деструкции бета-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности со склонностью развитию кетоацидоза. Риск развития СД1 у родственников больных
Фазы течения В течении СД1 выделяют следующие фазы: доклинический диабет; манифестация, или дебют сахарного диабета; частичная ремиссия, или фаза «медового месяца»; хроническая фаза пожизненной зависимости от инсулина; нестабильный этап препубертатного периода; стабильный период, наблюдающийся после периода полового созревания. Диагностика: -маркеры аутоиммунности против бета-клеток (аутоантитела к клеткам островков Лангерганса, к глутаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе, инсулину). Увеличение титра двух и более видов антител означает риск развития сахарного диабета в последующие 5 лет, равный 25—50%; -генетические маркеры СД1 (HLA); -снижение 1-й фазы секреции инсулина (менее 10-го перцентиля для соответствующего возраста и пола) при в/в тесте на толерантность к глюкозе — в этом случае риск развития СД в последующие 5 лет составляет 60%. Манифестация, или дебют сахарного диабета Клиника сахарного диабета варьирует от неургентных проявлений до тяжелой дегидратации, диабетического кетоацидоза вплоть до развития коматозного состояния. Проявления сахарного диабета
Лабораторные исследования Гипергликемия — главный лабораторный признак СД. Нормальные показатели уровня глюкозы в капиллярной крови: новорожденные — 1,6—4,0 ммоль/л; доношенные грудные дети — 2,78—4,4 ммоль/л; дети раннего возраста и школьники — 3,3—5,0 ммоль/л. Глюкозурия. В норме у здорового человека глюкоза в моче отсутствует. Глюкозурия при нормальном уровне глюкозы в крови может означать следующее: почечный диабет; наличие других сахаров (фруктозы, галактозы, лактозы, левулезы) при наследственных заболеваниях обмена веществ; раннюю стадию MODY3. Кетоны. Определяют уровни ацетоацетата в моче и β-оксибутирата в крови. Уровень β-оксибутирата в крови выше 0,5 ммоль/л является повышенным. Кетонурия при нормальном уровне глюкозы в крови может наблюдаться в следующих случаях: инфекционные заболевания с высокой температурой; рвота; рацион с низким содержанием углеводов, особенно у маленьких де-тей (ацетонемические состояния раннего возраста). Уровень гликированного гемоглобина отражает состояние углеводного обмена в течение последних трех месяцев. Оценка уровня HbA1c используется для подтверждения диагноза СД и оценки степени компенсации углеводного обмена у больных СД, получающих лечение. Нормальный уровень HbA1c составляет 4—6%, HbA1 — 5—7,8%. Аутоантитела к антигенам β-клеток (ICA, GADA, IAA, IA2) — им-мунологические маркеры аутоиммунного инсулита. С-пептид — маркер остаточной секреции инсулина. Базальный уровень C-пептида у здоровых людей составляет 0,43— 2,61 нмоль/л (1,1—4,4 нг/мл); при СД1 уровень C-пептида снижен или не определяется; после стимуляции глюкозой или стандартным углеводистым завтраком уровень C-пептида у больных СД1 значимо не повышается, а при СД2 — значительно возрастает. Лечение сахарного диабета 1 типа у детей Цели лечения детей и подростков с СД1: достижение максимально близкого к норме уровня углеводного обмена; нормальное физическое и соматическое развитие ребенка; развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю; профилактика специфических осложнений сахарного диабета. Инсулинотерапия В Лечении СД 1 типа у детей и подростков применяются только препараты человеческого генно-инженерного инсулина и аналоги инсулина . Типы препаратов инсулина, применяемых в у детей и подростков, и профиль их действия
Инсулины короткого действия (простой инсулин) вводятся за 20—30 мин до еды. Аналоги ультракороткого действия (Хумалог, НовоРапид и Апидра) вводятся непосредственно перед приемом пищи, обладают сходными временными профилями действия вне зависимости от дозы. Применение аналогов ультракороткого действия снижает частоту гипогликемии. Беспиковые аналоги инсулина продленного действия: Лантус вводится 1 раз в сутки. Левемир в большинстве случаев вводится 2 раза в сутки. Наиболее важной характеристикой инсулина Лантус и инсулина Левемир является снижение частоты гипогликемий при их применении. Доза инсулина У каждого ребенка потребность в инсулине и необходимое ему соотношение инсулинов различной длительности определяются индивидуально. В первые 1—2 года заболевания потребность в инсулине в среднем составляет 0,5—0,6 ЕД/кг. Через 5 лет от начала заболевания у большинства больных потребность в инсулине повышается до 1 ЕД/кг, а в период полового созревания она может достигать 1,2—1,5 ЕД/кг. Средства для введения инсулина Инсулиновые шприц-ручки с заполненными инсулином картриджами,позволяющие изменять дозу инсулина с шагом в 0,5—1 ЕД. Одноразовые пластиковые инсулиновые шприцы с фиксированными иглами. Градуировка инсулиновых шприцев должна соответствоватьконцентрации используемых инсулинов. Дети и подростки с СД и их родители должны уметь пользоваться инсулиновыми шприцами на случай появления неисправности других устройств для введения инсулина. Инсулиновые помпы являются наиболее современным средством введения инсулина. Режимы введения инсулина базисно-болюсный режим (интенсифицированный режим, или режим множественных инъекций) — использование аналогов инсулина ультракороткого/короткого действия перед основными приемами пищи и инсулинов средней продолжительности действия/беспиковых аналогов 1—2 раза в сутки; Самоконтроль — регулярный контроль уровня глюкозы в плазме обученными пациентами или членами их семей, анализ полученных результатов, учет режима питания и физической активности, умение проводить самостоятельную коррекцию инсулинотерапии в зависимости от меняющихся условий: обучение самоконтролю по основным вопросам (симптомы сахарного диабета, принципы инсулинотерапии, правила подбора и коррекции доз инсулина, режим питания, подсчет количества углеводов, занятия спортом, поведение в случае возникновения гипогликемии, кетоацидоза, при интеркуррентных заболеваниях) проводится в Школе диабета; оптимально определение уровня глюкозы 4—6 раз в сутки; система длительного мониторирования гликемии (CGMS, Continuous Glucose Monitoring System) используется как дополнение к традиционному самоконтролю в случае скрытых гипогликемий или при частых гипогликемических эпизодах. Сахарный диабет типа 2 (СД2) характеризуется гипергликемией на фоне инсулинорезистентности разной степени выраженности. Как правило, развитие СД2 ассоциировано с т. н. метаболическим синдромом. Согласно определению ВОЗ, больной СД2 (либо человек с диагностированным нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентностью) имеет метаболический синдром при наличии двух из следующих признаков: абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, повышения уровней триглицеридов и/или снижения уровней ЛПВП в плазме, микроальбуминурии. Клиническая картина Клиническая картина СД2 у детей и подростков характеризуется следующими особенностями: - заболевание имеет асимптоматическое, постепенное начало; - диагностируется в возрасте старше 10 лет (средний возраст диагностики 13,5 года); - характерны избыточный вес или ожирение (в 85%); - отсутствует ассоциация с предрасполагающими к развитию СД1 HLA-гаплотипами; - иммунологические маркеры (аутоантитела ICA, GADa, IA2) не определяются, либо определяется только один вид, причем их титр невысок; - в 30% случаев острая манифестация с кетозом; - сохранная секреция инсулина с гиперинсулинизмом и инсулиноре-зистентностью; - частая ассоциация с составляющими метаболического синдрома: нефропатией (микро- или макроальбуминурией) — ко времени установления диагноза может присутствовать в 32% случаев; артериальной гипертензией (до 35% случаев); дислипидемией (до 72% случаев); неалкогольной жировой дистрофией печени (НАЖДП) — стеатогепатит может наблюдаться в 30% случаев; диабетической ретинопатией (до 9—12% случаев); системным воспалением — повышенным уровнем C-реактивного белка, цитокинов воспаления и лейкоцитов. Инсулинорезистентность — это нарушение биологического действия инсулина и реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин на пре- и пострецепторном уровнях, приводящее к хроническим метаболическим изменениям и сопровождающееся на первых этапах компенсаторной гиперинсулинемией. Индексы инсулинорезистентности
Г- уровень глюкозы крови натощак; Гср — средний уровень глюкозы при проведении ОГТТ; ИРИ — уровень иммунореактивного инсулина натощак; ИРИср — средний уровень инсулина при проведении ОГТТ; ОГТТ — оральный тест на толерантность к глюкозе. Инсулинорезистентность диагностируется при отклонении от нормы хотя бы одного индекса. Диагностика План обследования пациента с подозрением на СД2: Установление диагноза СД в соответствии с критериями диагностики . Определение уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак и/или на фоне нагрузки глюкозой (при необходимости). 3. Вычисление индексов инсулинорезистентности — HOMA, Caro и Matsuda. 4. Определение уровня гликированного гемоглобина. 5.Биохимический анализ крови (активность АлАТ и АсАТ, уровни ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, общего холестерина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, C-реактивного белка). 6.Определение специфических аутоантител (ICA, GADa, к тирозин-фосфатазе). Алгоритм дифференциальной диагностики СД у подростков  По результатам обследования диагноз СД2 у детей и подростков устанавливается на основании следующих критериев: 1. Дебют заболевания в возрасте старше 10 лет. 2. Повышение уровня глюкозы в крови натощак более чем до 7,0 ммоль/л и/или при проведении ОГТТ более чем до 11,1 ммоль/л через 2 ч. Показатель гликированного гемоглобина 6,5%. Уровень инсулина в пределах нормы или превышает референсные значения, наличие инсулинорезистентности (E), при длительности заболевания более 2—3 лет . Наличие родственников первой и/или второй степени родства с нарушением углеводного обмена (СД, НТГ, НГН) . Наличие избыточной массы тела или ожирения (имеется в 85% случаев). Если пациент получает инсулинотерапию, то остаточную секрецию инсулина можно оценивать по уровню C-пептида — сохранная секреция C-пептида более чем через 3 года после манифестации заболевания не характерна для пациентов с СД1. Дополнительные методы обследования при подтвержденном диагнозе СД2: ЭКГ. УЗИ органов брюшной полости. УЗИ органов малого таза (при нарушениях становления пубертата или менструального цикла у девочек). Холтеровское мониторирование АД (при повышении АД более 90‰). Консультации специалистов: окулиста, невролога, кардиолога, гине-колога (по показаниям), генетика (по показаниям). Тактика ведение пациентов с СД 2 типа Первоначальная терапия определяется клинической симптоматикой, тяжестью гипергликемии и наличием или отсутствием кетоза/кетоацидоза. Как и при СД1, при наличии симптоматики, в частности рвоты, состояние может быстро ухудшаться, поэтому первым назначаемым препаратом является инсулин. При отсутствии выраженной симптоматики терапией выбора является метформин. Первоначальная доза составляет 250 мг/сут в течение 3 сут, при хорошей переносимости дозу увеличивают до 250 мг 2 раза в сутки, при необходимости проводят титрацию дозы в тече-ние 3—4 сут до достижения максимальной дозы — 1000 мг 2 раза в сутки. Перевод с инсулина на метформин обычно может быть произведен в течение 7—14 дней, начиная со времени достижения метаболической стабилизации — обычно через 1—2 недели после установления диагноза. При каждом увеличении дозы метформина дозу инсулина постепенно снижают на 10—20%. После прекращения инсулинотерапии частоту определения уровня глюкозы крови можно сократить до 2 раз в сутки — натощак и через 2 ч после последнего приема пищи (E). Цели длительной терапии Снижение массы тела. Улучшение способности переносить физические нагрузки. Нормализация уровня глюкозы крови, достижение уровня гликированного гемоглобина менее 7,0%. Контроль сопутствующих заболеваний, включая артериальную гипертензию, дислипидемию, нефропатию и гепатоз. Лечение Важную роль при терапии СД2 играет обучение пациента и его семьи. Оно должно быть сфокусировано на изменении поведения (диета и физическая активность). Пациент и его семья должны быть обучены постоянному наблюдению за количеством и качеством потребляемой пищи, правильному пищевому поведению и режиму физической активности. Наилучшие результаты достигаются при обучении группой специалистов, включающей диетолога и психолога. Меры по изменению образа жизни Необходима диетотерапия: сокращение суточной калорийности рациона на 500 ккал; ограничение потребления жиров, особенно насыщенных, и легкоусваиваемых углеводов (сладкие напитки, фаст-фуд), увеличение количества клетчатки, овощей, фруктов в рационе. Нужно строго соблюдать режим питания. Физическая активность должна составлять не менее 50—60 мин в день; нужно ограничить просмотр телепрограмм и занятия на компьютере 2 часами в день. Медикаментозная терапия Фармакотерапия назначается, если не удалось достичь целевых показателей только с помощью изменения образа жизни. Бигуаниды. Метформин действует на инсулиновые рецепторы в печени, мышцах и жировой ткани, сильнее всего его эффекты проявляются в печени. Первичный аноректический эффект может стимулировать снижение массы тела. Долговременное применение ассоциируется с 1% снижением уровня гликированного гемоглобина. Метформин может устранить овуляторные аномалии у девочек с СПКЯ и повысить риск наступления беременности. Возможны побочные эффекты со стороны ЖКТ (периодические боли в животе, диарея, тошнота). В большинстве случаев их можно избежать посредством медленного титрования дозы в течение 3—4 недель и соблюдения рекомендаций по приему препаратов во время еды. Риск развития лактацидоза при терапии метформином чрезвычайно низок. Метформин не должен назначаться пациентам с нарушениями функции почек, заболеваниями печени, при сердечной или легочной недостаточности или одновременно с рентгеноконтрастными препаратами. При желудочно-кишечных заболеваниях прием метформина должен быть временно приостановлен. Инсулин. Если при терапии пероральными сахароснижающими пре-паратами не удается достичь адекватного гликемического контроля, назначение аналога инсулина длительного действия без пиковых эффектов может обеспечить удовлетворительный эффект терапии без необходимости назначения инсулина, связанного с приемами пищи (прандиального инсулина). Терапия метформином должна быть продолжена. Если постпрандиальная гипергликемия сохраняется, к схеме терапии можно добавить инсулин короткого действия. К побочным эффектам инсулина относятся гипогликемия, которая нечасто встречается при СД2 на терапии инсулином, и увеличение массы тела  Алгоритм лечения детей и подростков с СД2 (Консенсус ISPAD, 2009). ГК — уровень глюкозы крови. |