Сердечные гликозиды. Сердечные глик. Лекция 14. Сердечные гликозиды

• Название: Лекция 14. Сердечные гликозиды
• Анкор: Сердечные гликозиды
• Дата: 17.01.2023
• Размер: 55 Kb.
• Имя файла: Сердечные глик.doc
• Тип: Лекция; #891576

ЛЕКЦИЯ №14. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ.
Это препараты, основное действие которых проявляется на сердце при его недостаточной функциональной способности.

Источниками их получения являются:

• 
  из растения строфанта (строфантин)
  
• 
  наперстянки (дигитоксин, дигоксин, целанид)
  
• 
  ландыша (коргликон)
  
• 
  синтетические препараты.
  

В химической структуре различают 2 части:

1. 
   агликон – основной компонент
   
2. 
   гликон – сахаристый остаток.
   

Агликон у всех гликозидов одинаковый, в основе химической структуры лежит полициклическая группа циклопентанпергидрофенантрена , в ней присутствует лактонная группировка, определяющая специфические эффекты сердечных гликозидов.

Гликон представляет собой сахаристую часть молекулы, присоединенную к агликону, она определяет различие гликозидов: у дигитоксина он состоит из 3 молекул дигитаксозы, у строфантина – из глюкозы и т.д.

Фармакокинетика – определяется прежде всего степенью полярности молекул, а она зависит от количества ОН- (гидроксильных групп ) в агликоне. На основе этого существуют три группы сердечных гликозидов:
1-Я группа – ПОЛЯРНЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ – имеют 4-6 ОН-групп, находятся в диссоциированном состоянии (строфантин, коргликон). Их основные свойства:

• 
  хорошо растворимы в воде, но плохо в жирах
  
• 
  плохо всасываются в ЖКТ, биодоступность около 3-5%, поэтому внутрь не назначаются
  
• 
  плохо связываются с белками, активная фракция быстро оказывает лечебный эффект
  
• 
  выделяются через почки
  
• 
  назначаются внутривенно
  

2-я группа – НЕПОЛЯРНЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ – находятся в недиссоциированном состоянии (дигитоксин, метилдигитоксин), имеют такие свойства:

• 
  плохо растворимы в воде, хорошо в жирах
  
• 
  хорошо всасываются в ЖКТ, биодоступность около 100%
  
• 
  в крови до 90% связаны с белками (альбуминами), то есть много неактивной фракции, медленное действие
  
• 
  большая их часть метаболизируется в печени, а затем выводится с почкой в виде неактивных метаболитов
  
• 
  участие в печеночно-кишечной циркуляции до 25%, что обеспечивает длительное пребывание препарата в организме
  
• 
  назначаются исключительно внутрь в таблетках.
  

3-Я группа – ОТНОСИТЕЛЬНО ПОЛЯРНЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ – имеют немного ОН-групп, что придает им некоторую полярность (дигоксин, целанид), можно отметить следующие их свойства:

• 
  биодоступность около 40-50%
  
• 
  хорошо растворяются в воде и жирах
  
• 
  в печеночно-кишечной циркуляции участвует около 7-8%
  
• 
  назначается и в таблетках, и в ампулах
  

Таблетированные препараты назначаются по схеме насыщения (дигитализации), в их применении выделяют 2 периода: период дигитализации, период поддерживающих доз. Для таких препаратов важно применение понятия «коэффициент (квота) элиминации КЭ» – это количество препарата, которое метаболизируется и выводится из организма за 24 часа.

Чем выше квота элиминации, тем меньше опасность кумулирования (накопления) препарата в организме, это происходит в результате печеночно-кишечной циркуляции.

У строфантина КЭ=40-50% (нет кумуляции), дигитоксин (КЭ=7%) - тут при повторном назначении происходит кумуляция и моет возникнуть опасность интоксикации.

Доза насыщения – это та доза препарата сердечного гликозида, при действии которого на организм достигается терапевтический эффект и не оказывается токсического действия.

Сердечные гликозиды оказывают однотипное действие ни организм, главные эффекты реализуются в сердце:

1. 
   кардиотонический эффект (положительный инотропный) – увеличивается сила сердечных сокращений, растет систолическое давление
   
2. 
   отрицательный хронотропный эффект – замедляется ЧСС, брадикардия
   
3. 
   отрицательный дромотропный эффект – торможение проводимости миокарда
   
4. 
   токсический эффект при передозировке (положительный батмотропный эффект) – повышается возбудимость миокарда.
   

Рассмотрим влияние сердечных гликозидов на кардиомиоциты:

• 
  растет сила сердечных сокращений без повышения потребности миокарда в кислороде
  
• 
  положительный эффект на миозиновую АТФ-азу, улучшается энергетика сокращения
  
• 
  тормозится работа Nа-Са-оинообменника, который удаляет ионы кальция в обмен на ионы натрия
  
• 
  снижается активность Nа-К-АТФазы в терапевтических дозах на 5-7%
  
• 
  отсюда вытекают КЛИНИЧЕСКИЕ эффекты гликозидов:
  

• 
  усиливается сердечный выброс
  
• 
  растет скорость ковотока
  
• 
  лучше кровоснабжаются внутренние органы
  
• 
  уменьшаются симтомы сердечной недостаточности (падает венозное давление, отеки, исчезает акроцианоз).
  

н. Геринга

н. депрессор Н-ХР

каротидный синус



баро-R

дуги аорты
брадикардия

Влияние на клетки проводящей системы:

• 
  прямое торможение натрий-калиевой АТФазы
  
• 
  торможение реполяризации
  
• 
  торможение новой импульсной волны
  
• 
  рефлекторное возбуждение центра вагуса (брадикардия и снижение проводимости).
  

Клинически это проявляется противоаритмическим эффектом, миогенной дилятацией, гасятся гетеротопные очаги возбуждения, котогрые генерируют дополнительное возбуждение. Лечебное значение – при суправентрикулярных аритмиях.

Нежелательное побочное действие возникает при передозировках. Причиной является снижение потенциала покоя в клетках проводящей системы вследствие торможения активности более 10% натрий-калиевой АТФазы. При этом повышается возбудимость миокарда, что клинически проявляется гетеротопными очагами возбуждения. В желудочках он генерирует экстрасистолы, повышается возбудимость синусного узла и он выходит из-под контроля вагуса, формируются нарушения ритма сердца.
ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ

ГЛИКОЗИДОВ.

1. 
   седативное действие – можно использовать для лечения неврозов растительные препараты сердечных гликозидов:
   

• 
  настойка ландыша
  
• 
  настой травы весеннего горицвета
  
• 
  микстура Бехтерева (горицвет весенний, бромид натрия, кодеин)
  

2. 
   мочегонное действие – вследствие усиления диуреза; тормозится реабсорбция натрия в проксимальных канальцах почек, угнетается натрий-калиевая АТФаза мембран клеток почечных канальцев, уменьшаются отеки.
   

КЛАССИФИКАЦИЯ сердечных гликозидов по ДЛИТЕЛЬНОСТИ действия.

1. 
   ПРЕПАРАТЫ БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ:
   

• 
  строфантин
  
• 
  коргликон
  
• 
  при внутривенном применении максимум эффекта через 0,5-2 часа, латентный период 5-10 минут, длительность действия 8-12 часов.
  

2. 
   ПРЕПАРАТЫ СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ (относительной полярности):
   

• 
  дигоксин
  
• 
  целанид
  
• 
  применяется и внутрь и внутривенно:
  

• 
  внутривенно – максимум эффекта через 2-5 часа, латентный период 5-30 минут, длительность действия 10-12 часов
  
• 
  внутрь – максимум эффекта через 4-6 часов, латентный период 1-2 часов, длительность 24-36 часов.
  

3. 
   ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ (неполярные гликозиды):
   

• 
  дигитоксин
  
• 
  метилдигитоксин
  
• 
  только внутрь – максимальный эффект через 6-12 часов, латентный период 2-3 часа, длительность эффекта 2-3 дня.
  

ПОКАЗАНИЯ к применению сердечных гликозидов:

1. 
   острая сердечная недостаточность (строфантин, коргликон – внутривенно разводят в физ.растворе, или 5% глюкозе, вводят очень медленно)
   
2. 
   хроническая сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка (тут гликозиды среднего и длительного действия, наименее опасен дигоксин)
   
3. 
   предсердная аритмия у больных с хронической сердечной недостаточностью.
   

ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ на ЭКГ.

1. 
   усиление сердечных сокращений – это отражает снижение QRS (кардиотоническое действие)
   
2. 
   брадикардия – увеличение интервала R-R
   
3. 
   замедление проводимости – рост интервала Р-Q в пределах возрастных норм
   
4. 
   уменьшение зубца Т или его “извращение”, то есть выравнивание, сглаживание коронарного Т, приближение к норме.
   

ИНТОКСИКАЦИЯ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ.

Причина – накопление сердечных гликозидов при повторном применении (кумуляция), наиболее опасны в этом отношении препараты средней и длительной продолжительности (дигитоксин, метилцистеин).

В основе клинической картины лежит повышение возбудимости миокарда.

При терапевтических дозах ингибируется 5-7% натрий-калиевой АТФ-азы мембран кардиомиоцитов. При угнетении более 10% возникает токсический эффект, снижается концентрация калия, уменьшается утечка К+ на наружной поверхности мембраны, возникают гетеротопные очаги возбуждения в миокарде, угнетение АВ-узла приводит к атриовентрикулярным блокадам.

КЛИНИКА.

Условно можно выделить 2 стадии отравления сердечными гликозидами:

1. 
   ранняя стадия – желудочковые экстрасистолии от гетеротопных очагов возбуждения, замедление АВ-проводимости, выраженная брадикардия (ЧСС менее 60 в минуту – показатель передозировки)
   
2. 
   тяжелая стадия – здесь отмечаются такие симптомы:
   

• 
  усугубление сердечных аритмий (би- и тригеминии)
  
• 
  появление эктопических очагов в различных участках (политопные экстрасистолии)
  
• 
  мерцание и трепетание желудочков и предсердий (остановка сердца в диастолу)
  
• 
  смена брадикардии на тахикардию
  

ЛЕЧЕНИЕ:

1. 
   отмена препарата
   
2. 
   для предотвращения всасывания – активированный уголь, карболен, холестирамин
   
3. 
   функциональные антагонисты или антидоты (в молекуле Nа+К+-АТФ-азы активный центр для связывания натрия находится на внутренней поверхности мембраны, для калия – с наружной), поэтому чтобы активировать этот белок, нужно назначить препараты калия - калия хлорид в\в капельно, панангин (аспаркам). Антидот – унитиол 5% внутривенно, трилон Б (ЭДТА) в водном растворе, хорошо связывается с кальцием. ДИГИБИД – это специфический антидот, препарат, образующий в крови водорастворимые соединения с ядом и выводится с мочой. Представляет собой очищенные Fab-фрагменты антител, полученные иммунизацией дигоксином.
   
4. 
   Симптоматическая терапия – борьба с аритмиями:
   

• 
  лидокаин (ксикаин)
  
• 
  дифенин.
  

Они не тормозят проводимость миокарда.