Лекция 8.3. Лекция Сестринская деятельность при гепатитах, циррозах печени к настоящему времени Вы заработали баллов 0 из 0 возможных
 Скачать 27.46 Kb.
|
|
Лекция 8.3. Сестринская деятельность при гепатитах, циррозах печени К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных. Гепатиты, этиология Воспалительные заболевания печени, сходные по клиническим проявлениям, но имеющие разную причину и механизм развития, относят в группу гепатитов. Общим является наличие воспалительной реакции в ответ на повреждение печеночных клеток, нарушение микроциркуляции и желчеобразования в печени, отек печени, нарушение функций печени, сопровождающееся повышением содержания ее ферментов в крови. По форме течения данные болезни классифицируют на острые и хронические. Острые гепатиты протекают с выраженной симптоматикой и имеют два варианта исхода: полное излечение, или переход в хроническую форму. Хроническим признают гепатит, который длится более полугода. Хронический гепатит может находиться в фазе ремиссии или обострения. По этиологии выделяют следующие гепатиты: Вирусные (вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G, F, вирусы Эпштейна-Барр, геморрагической лихорадки, аденовирусной инфекции, ВИЧ-инфекции и др.); Бактериальный (лептоспироз, сифилис, иерсиниоз, брюшной тиф и другие сальмонеллезы, бруцеллез, листериоз и т.д); аутоиммунный; алкогольный; токсический (прием и вдыхание токсических веществ, таких как растворители, промышленные яды (фосфор, мышьяк, фенол, пестициды и др.), отравление грибами); лекарственный (сульфаниламиды, интерферон, фтивазид, парацетамол, аспирин, фенобарбитал); холестатический (механическое повреждение гепатоцитов, склерозирующий холангит, сопровождающийся воспалением кишечника); при наследственных болезнях (болезни обмена), специфические гепатиты (туберкулезный, описторхозный, эхинококковый и др.), гепатиты вторичные (как осложнения других патологий, таких как мочекаменная болезнь, холецистит, панкреатит, онкология и др.), криптогенный гепатит (неясной этиологии). По клиническим признакам (желтушная, безжелтушная, субклиническая формы). Факторы риска гепатитов достаточно разнообразны, поскольку разнообразна этиология. Актуальны будут наследственность, вредные привычки (наркомания, токсикомания, алкоголизм), беспорядочные половые связи, переливание крови, прием лекарственных препаратов, контакт с токсическими препаратами при работе и др. Клиника острых гепатитов Легкие формы острого гепатита могут протекать бессимптомно и, зачастую, перетекать в хроническую форму, если заболевание не будет выявлено случайным образом при профилактическом обследовании. Тяжелые формы гепатитов протекают с яркой клинической картиной: выражен синдром интоксикации (лихорадка, общее недомогание, слабость, снижение работоспособности; боль в правом подреберье, постоянная или периодически усиливающаяся); диспепсические расстройства – тошнота, горечь во рту, рвота; нарушения стула – запор, понос, метеоризм; кожный зуд; пожелтение кожных покровов и склер; обесцвечивание кала (ахоличный кал), потемнение мочи (моча цвета пива); увеличение печени, иногда селезенки. Особо тяжелая разновидность заболевания — фульминантный гепатит, который возникает из-за массивного некроза печени. Такая форма гепатита требует немедленной доставки пациента в реанимационное отделение. Хронические формы длятся более полугода и без соответствующего лечения могут стать причиной цирроза, дистрофии печени или печеночной недостаточности. Данная группа заболеваний не дает характерной симптоматики, часто проявляется слабостью, снижением работоспособности, нарушениями пищеварения (тошнота, вздутие, снижение аппетита) и дискомфортом в правом боку. Классифицируют хронические гепатиты по тяжести и в зависимости от того, как часто обостряется заболевание: Персистирующий гепатит – это форма, которая развивается медленно. Агтивный гепатит – частые обострения с массивным повреждение печени. Осложнения при гепатитах: Печеночная недостаточность Развитие цирроза Печеночная кома Цирроз печени Предлагаю два определения цирроза на выбор. Цирроз печени – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов регенерации. Цирроз печени представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени (определение ВОЗ). Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением как паренхимы, так и стромы органа с развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени. Встречается чаще у мужчин, преимущественно в среднем и пожилом возрасте. Этиология. Цирроз может развиться после вирусного гепатита; вследствие недостаточности питания (особенно белков, витаминов) и нарушений обмена (при сахарном диабете, тиреотоксикозе), хронического алкоголизма; холестаза при длительном сдавлении или закупорке желчных протоков; как исход токсических или токсико-аллергических гепатитов; вследствие конституционально-семейного предрасположения; хронических инфильтраций печени некоторыми веществами с последующей воспалительной реакцией на фоне хронических инфекций, паразитарных инвазий. Выделяют: первичные циррозы печени, а также вторичные циррозы, при которых поражение печени является лишь одним из многих проявлений общей клинической картины болезни: при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе, эндокринно-обменных заболеваниях, некоторых интоксикациях, коллагенозах. Патогенез. Непосредственное поражение печеночной ткани инфекционным или токсическим фактором при длительном воздействии иммунологических нарушений, проявляющихся в приобретении белками печени антигенных свойств и выработке к ним антител. При всех видах цирроза развивается дистрофия и некроз гепатоцитов, разрастание соединительной ткани, вследствие чего нарушается дольчатая структура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоотток, отток желчи. Нарушение внутрипеченочного кровотока вызывает гипоксию и усиливает дистрофические изменения в паренхиме печени. Некоторые классификации цирроза. По активности процесса активные, прогрессирующие, неактивные; По степени функциональных нарушений компенсированные, декомпенсированные. Развитие рака печени Клиническая картина цирроза Но в целом, в начальных стадиях заболевания, можно выделить следующие группы симптомов, которые и объединяются в синдромы. Астенический синдром (понижение аппетита, высокая утомляемость, общая слабость, похудание, эпизоды кратковременных небольших повышений температуры тела, сложность в концентрации внимания, дневная сонливость при нарушениях ночного сна, раздражительность, слезливость, обидчивость и придирчивость, подозрительность к окружающим, истерические реакции). Диспепсический синдром (тошнота, рвота, остаточное чувство горечи во рту, отрыжка, чувство тяжести в животе при приёме жирной пищи и алкоголя с возникновением боли, метеоризм). Постепенно симптоматика расширяется. Суставы увеличиваются в размерах, движения в них становятся болезненными. Высокая температура тела не корректируется назначением антибиотиков. Неприятные ощущения в животе локализуются уже преимущественно в верхнем этаже брюшной полости и правом подреберье. Появляется желтуха кожных покровов и склер глаз. Цвет кожи может принимать различные оттенки от жёлто-зелёного, до бронзово-коричневого. Моча принимает вид насыщенного тёмного пива. При этом, кал становится цвета белой глины или мела. Вместе с желтухой появляется кожный зуд, принимающий иногда навязчивый характер. Иногда внутрикожно, на веках глаз можно увидеть мелкие желтые пятна - ксантелазмы. Пальцы начинают походить по контурам на барабанные палочки. пальцы в виде барабанных палочек, Ногтевые ложа полнокровны. Нечёткие боли в животе усиливаются одновременно с увеличением его в размерах. Больному становится трудно дышать. Он задыхается в горизонтальном положении, а боковые поверхности живота при этом западают. При пальпации живота определяется баллотирующая жидкость, свидетельствующая о наличии асцита (выпот в брюшной полости невоспалительного генеза). Так же, при ощупывании живота, определяется увеличение нормальных границ печени с выпиранием нижнего края из-под рёберной дуги. При крупноузловом циррозе наоборот, можно отметить уменьшение печени в размерах. Волосяной покров в области половых органов и подмышечных впадин редеет. Резко снижается половое влечение. У мужчин ослабевает эрекция и увеличиваются в размерах грудные железы (гинекомастия). У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла различного типа. У больного уменьшается общая мышечная масса со снижением тонуса и силы оставшейся. Дети с развившимся циррозом отстают в половом и физическом развитии. Начинаются определяться так называемые «печёночные знаки»: Покраснение ладонных поверхностей кистей «печеночные ладони». Проявление в поверхностных отделах кожных покровов верхней трети туловища, контуров мелких капилляров красного цвета. Они сплетаются между собой и напоминают маленьких паучков (телеангиоэктазии). Их ещё называют «сосудистые звёздочки». Характерно, что при надавливании на них, они исчезают и появляются вновь после отнятия пальца. на коже верхней половины туловища Язык принимает ярко-алый, малиновый цвет и становится гладким. Его ещё называют в таких случаях «лаковый». Из-за нарушения свёртывающей системы крови, появляются признаки геморрагического синдрома гематом. В начальных стадиях он проявляется в виде большого количества синяков на теле без определённых причин, при обычных до этих воздействий, как, например, от резинки трусов или от тесного лифчика. При лёгких порезах кровь останавливается позже, чем обычно. Затем появляются продолжительные носовые и геморроидальные кровотечения. При рвоте, в рвотных массах можно увидеть кровь. Из-за возникающих затруднений тока крови через печень, нарастают проявления синдрома портальной гипертензии, включающего в себя: Наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Расширение подслизистых вен прямой кишки с формированием геморроя при его отсутствии ранее. Увеличение просвета подслизистых вен в нижней трети пищевода с образованием сплетений. Варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей с нарастанием отёка в подкожной клетчатке. Значительное увеличение селезёнки в размерах, что проявляется болями в левом подреберье. Кроме того, непальпируемая ранее, она начинается прощупываться и иногда можно видеть её контуры в этой области живота. Появление варикозно расширенных вен на передней поверхности живота, большей частью в околопупочной области. Сплетаясь между собой, внешний вид расширенных контуров вен может напоминать вид головы легендарной медузы Горгоны. Желтуха, сопровождающаяся нарастанием признаков портальной гипертензии, свидетельствует о том, что цирроз печени в своем развитии перешёл в стадию декомпенсации и все ресурсы оставшихся единичных трудоспособных гепатоцитов - исчерпаны. Именно в эту стадии болезни и появляются осложнения, служащие непосредственной причиной смерти. Осложнения цирроза печени 1. Спонтанный асцит-перитонит. Наиболее частое объяснение его развития имеет теория «пропотевания» кишечной флоры, располагающейся в просвете кишечника при падении общего иммунитета, так характерного для цирроза печени. Таким образом, происходит обсеменение стерильного до этого времени асцита и появляется симптоматика «острого живота», резко нарастает интоксикация. Иногда симптоматика может быть стёрта или вообще сглажена. 2. Кровотечения. По причине общей кровоточивости и повышения давления в портальной системе, могут возникать спонтанные повторяющиеся внутренние кровотечения в области ворот печени. Чаще же встречаются кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, принимая характер массивной кровопотери. Клинически, больной ощущает резкую слабость с обморочным состоянием, появляется стул чёрного, дёгтевидного цвета. При тошноте, в рвотных массах можно увидеть кровь от алого цвета, до вида «кофейной гущи» в различных вариациях и больших количествах. При отсутствии своевременно оказанной помощи, такие случаи заканчиваются летально. Реже возникают массивные кровотечения из геморроидальных вен прямой кишки. В таких случаях в стуле можно увидеть жидкую кровь и общий вид каловых масс будет напоминать малиновое желе. При наличии хронической язвы желудка и 12-перстной кишки, кровотечения из них при обострении также могут привести к смерти. Неостанавливающиеся обычными методами носовые кровотечения, так же могут встречаться и становиться частью общего геморрагического синдрома. 3. Печёночная кома. Это крайняя степень проявления печёночной энцефалопатии, развивающейся по причине массивной интоксикации, обусловленной печёночной недостаточностью. Ранние признаки энцефалопатии входят в симптоматику астенического синдрома и проявляются изменениями в психике и поведенческих реакциях на окружающее. В периоде прекомы I (предвестников): вялость, психоэмоциональная неустойчивость больных, извращение формулы сна, появление головокружения, отвращение к пище, рвота, нарушение координации мелких движений (изменение почерка), появление мелкого дрожания (тремора), желтушность кожи и слизистых оболочек, размеры печени обычно увеличены, проявления геморрагического синдрома могут отсутствовать или возникать в местах инъекций. В период прекомы II (сопорозном периоде): спутанность сознания, нарушение ориентации во времени и обстановке, снижение рефлексов, сужение зрачков, «размашистый» тремор конечностей, смена периодов психомоторного возбуждения и сонливости, нарастание желтухи, уменьшение размеров печени, геморрагический синдром (обширные кровоизлияния в местах инъекций, петехиальная сыпь, носовые кровотечения и кровоточивость из десен), характерный «печеночный запах» изо рта. В дальнейшем, при присоединении почечной недостаточности (почки тоже уже не справляются с дезинтоксикационной функцией), неврологическая симптоматика нарастает. Глубокая и продолжительная потеря сознания, с нарушением основных групп рефлексов – становится проявлением наступившей печёночной комы, которая посредством отёка головного мозга со сдавлением жизненно важных центров и становится причиной смерти. 4. Инфекционные осложнения. Наряду с описанным ранее асцит-перитонитом, по причине сниженной иммунной реакции на инфекционные агенты, больные циррозом печени чаще подвержены воспалительным процессам. Это проявляется пневмониями, инфекциями мочевыводящих путей. Причём, болезни носят затяжной характер, имеют тенденцию к распространению на соседние органы и по всему организму с помощью тока крови. Часто приводят к сепсису с последующей смертью. 5. Развитие гепатоцелюллярного рака (рак-цирроз печени). 6. Тромбоз воротной вены. Диагностика гепатитов и циррозов 1. Общий анализ крови: анемия (снижение эритроцитов и гемоглобина), лейкопения (при присоединении бактериальной инфекции и при активности заболевания возможно увеличение лейкоцитов), тромбоцитопения (дополнительно может указывать на увеличение в размерах селезёнки), повышение СОЭ. 2. Общий анализ мочи: высокий белок (протеинурия), цилиндрурия, микрогематурия (эритроциты в моче), выявляется билирубин и уробилин. 3. Биохимический анализ крови: повышение активности АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы, снижение уровня общего белка и альбумина в крови, высокое содержание меди, железа, понижение концентрации калия, понижение мочевины, холестерина, высокие показатели тимоловой пробы при одновременном снижении сулемовой, повышение билирубина. 4. Коагулограмма указывает на снижение свёртываемости крови (снижение протромбинового индекса). 5. Дополнительно производится исследование на маркеры вирусных и аутоиммунных гепатитов для определения причины цирроза. 6. Лучевая диагностика цирроза с помощью УЗИ, рентгенологических методов (КТ и МРТ). 7. Радионуклидные методы (применяется коллоидная сера, меченная технецием 99mТс) - сцинтиграфия. С её помощью оценивается степень снижения функции печени, оценить объём поражения. 8. эластография печени 9. Пункционная биопсия печени под контролем УЗИ или при лапароскопической операции. Позволяет определять в некоторых случаях причину, однако, основной целью её проведения служит оценка склеротических изменений в структуре ткани органа для возможного прогноза заболевания. Кроме того, биопсия – основной метод дифференциальной диагностики рака печени и цирроза. 10. Эндоскопические методы исследования служат для оценки степени выраженности портальной гипертензии по состоянию подслизистых вен нижней трети пищевода. 11. Исследование кала на скрытую кровь для выявления желудочно-кишечных кровотечений. 12. Так же необходим контроль показателей в крови креатинина, электролитов для своевременного определения наступления почечной недостаточности. 13. Определение альфа-фетопротеина в крови, наличие которого позволяет заподозрить перехода цирроза печени в рак. 14. Иммунограмма в активной фазе цирроза печени: падение активности и количества Т-лимфоцитов-супрессоров, высокие показатели уровня иммуноглобулинов, повышенная чувствительность Т-лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину. Общие принципы лечения До некоторых пор, установка диагноза «цирроз печени» подразумевало под собой вынесение смертного приговора больному. Однако, с развитием трансплантологии, операции по пересадке печени стали уже рутинными в некоторых странах. Абсолютным показанием для трансплантации печени стали криптогенный цирроз и цирроз-рак на ранних стадиях. После пересадки органа, более 80% больных проживают пятилетний рубеж и продолжают жить дальше. 1. Устранение этиологического фактора заболевания печени – в тех случаях, когда это возможно (например, при алкогольном циррозе). 2. Устранение триггернных и отягощающих факторов ПЭ – остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса, ликвидация инфекции и т. д. 3. Санация кишечника. Эффективно применение высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до слепой. В качестве растворов предпочтительнее применение лактулозы (300 мл на 700 мл воды). Диета. Белок в рационе больного ПЭ должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Для предотвращения процессов катаболизма количество поступающего белка должно быть не менее 60 г/сут (на 2–3-й стадиях ПЭ). После ликвидации признаков ПЭ суточное количество белка должно быть увеличено до 80–100 г (1–1,5 г/кг). Калорийность пищи (1800–2500 ккал/сут) обеспечивается адекватным поступлением жиров (70–140 г) и углеводов (280–325 г). Медикаментозная терапия включает применение лактулозы, орнитинаспартата (способствуют связыванию аммиака) и антибиотиков (для подавления аммониепродуцирующей флоры). Сестринский уход Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента: 1. Провести беседу с пациентом и его близкими о необходимости строго соблюдать диету с ограничением животных жиров и достаточным количеством белков, углеводов и витаминов. Исключить острые, жареные, маринованные блюда, специи. При асците ограничить употребление соли и жидкости. Режим питания - 4-5 раз в сутки. 2. Обеспечить пациенту полупостельный режим. 3. Убедить пациента в необходимости отказа от алкоголя. 4. Оказывать помощь при рвоте, метеоризме. 5. Осуществлять уход за кожей. 6. Информировать пациента о медикаментозном лечении (лекарственных препаратах, их дозе, правилах приема, побочных эффектах, переносимости). 7. Убедить пациента в необходимости соблюдения диеты, режима питания, приема лекарственных препаратов. 8. Обеспечить пациенту полноценный сон. 9. Осуществлять контроль за: соблюдением пациентом диеты, режима питания, полупостельного режима; передачами пациенту; регулярным приемом лекарственных средств: суточным диурезом; массой тела; состоянием кожных покровов; симптомами кровотечения (пульсом и артериальным давлением). 10. Оказывать первую помощь при кровотечении. 11. Подготовка пациента к биохимическим исследованиям крови, анализу кала на копрограмму и анализу мочи. 12. Подготовка пациента к УЗИ органов брюшной полости, холецистографии, сканированию печени. Если причиной цирроза печени явился гепатит, то необходимо строго соблюдать санэпидрежим: Больной должен помещаться в отдельную палату. Обеспечить пациента отдельными предметами ухода и посудой. Отдельно проводить обследование этой группы пациентов. Отдельно проводить процедуры, используя одноразовый инструментарий, дезинфицировать кал. |