Главная страница

Ааа. ааа1. Медицинское свидетельство о смерти


Скачать 33.53 Kb.
НазваниеМедицинское свидетельство о смерти
Дата23.09.2022
Размер33.53 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаааа1.docx
ТипДокументы
#692940


МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ ____________ №______

Дата выдачи «_____"»_______________ _______ г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)

серия __________№___ «___» __________ 20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)

2. Пол: мужской 1 , женский 2

3. Дата рождения : число ________, месяц _______________, год _________

4. Дата смерти : число ________, месяц ________________, год _________, время ________________

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область
район _____________________ город _______________________ населенный пункт

улица _______________________________________________ дом _________________________ кв.

6. Местность: городская 1 , сельская 2

7. Место смерти: республика , край, область

район _____________________ город ________________________ населенный пункт

улица ______________________________________________ дом __________________________ кв.

8. Местность: городская 1 , сельская 2

9. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5 .

10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1 , недоношенный (менее 37 недель) 2 ,
переношенный (42 недель и более) 3 .

11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
масса тела ребенка при рождении ____________ грамм 1 , каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______ 2 , дата рождения матери _______________ 3 , возраст матери (полных лет) ___________ 4 ,
фамилия матери __________________________ 5 , имя ____________________ 6 , отчество ______________________ 7

12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1 , не состоял(а) в зарегистрированном браке 2 , неизвестно 3 .

13.* Образование: профессиональное: высшее 1 , неполное высшее 2 , среднее 3 , начальное 4 ; общее: среднее (полное) 5 ,
основное 6 , начальное 7 ; не имеет начального образования 8 ; неизвестно 9 .

14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1 , прочие

специалисты 2 , квалифицированные рабочие 3 , неквалифицированные рабочие 4 , занятые на военной службе 5 ;

не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры 6 , студенты и учащиеся 7 , работавшие в личном подсобном хозяйстве 8 ,

безработные 9 , прочие 10 .

15. Смерть произошла: от заболевания 1 ; несчастного случая: не связанного с производством 2 , связанного с производством 3 ; убийства 4 ; самоубийства 5 ; в ходе действий: военных 6 , террористических 7 ; род смерти не установлен 8


16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____________, год _______ , время ______, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)


17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть 1 , лечащим врачом 2 , фельдшером (акушеркой) 3 , патологоанатомом 4 , судебно-медицинским экспертом 5 .

18. Я, врач (фельдшер, акушерка) ,

(фамилия, имя, отчество)

должность ______________________________________________________________________________________________________ ,

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1 , записей в медицинской документации 2 , предшествующего наблюдения за больным(ой) 3 , вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

19. Причины смерти:

Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью

Код по МКБ-10



I. а)_________________________________________________________________________________


_______________













.







(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)







б)_________________________________________________________________________________

_______________










.







(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)







в)_________________________________________________________________________________

_______________










.







(первоначальная причина смерти указывается последней)







г) _________________________________________________________________________________

_______________










.







(внешняя причина при травмах и отравлениях)







II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или

патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции

(название, дата)



____________________________________________________________________________________

_______________










.







20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1 , из них в течение 7 суток 2 .

21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в процессе родов (аборта) 2 , в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3 ; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4 .

22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти __________________________________________________________ Подпись ____________________________

Руководитель медицинской организации,

частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________ _________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Печать


23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

«___» ___________ 20 ___ г. _____________________________ _____________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)


написать администратору сайта