2.Место жительства
|
|
3.Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за последние 12 месяцев
|
|
4.Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других
|
веществ
|
5.Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)
|
6.Род войск, военно-учетная специальность (воинская область)
|
|
7.Результаты исследования:
|
Исследование
|
Дата проведения
|
Результат
|
Рост/масса тела
|
|
|
Общий анализ крови
|
|
|
Анализ крови на вирус иммунодефицита человека
|
|
|
Анализ крови на серологические реакции на сифилис
|
|
|
Общий анализ мочи
|
|
|
Флюорография органов грудной клетки
|
|
|
ЭКГ – исследование под нагрузкой
|
|
|
Исследование на наркотические вещества
|
|
|
Анализ на маркеры, гепатитов «В» и «С»
|
|
|
8.Результаты освидетельствования:
|
Врачи-специалисты
|
Предварительное
освидетельствование
«_____»___________________20___г.
|
Окончательное
освидетельствование
«_____»___________________20___г.
|
Хирург
|
|
|
Терапевт
|
|
|
Невропатолог
|
|
|
Психиатр
|
|
|
Окулист
|
|
|
Оториноларинголог
|
|
|
Стоматолог
|
|
|
Дерматовенеролог
|
|
|
Другие врачи-специалисты
|
|
|
Диагноз (по русски)
|
|
|
Заключение
о категории годности
к военной службе
|
На основании ст_____гр.____________________
расписания болезней и ТДТ (прил. к Положе-
нию о ВВЭ, утвержд. Постановлением
Правительства РФ 2013 г. № 565
Председатель ВВК
|
На основании ст_____гр.____________________
расписания болезней и ТДТ (прил. к Положе-
нию о ВВЭ, утвержд. Постановлением
Правительства РФ 2013 г. № 565
Председатель ВВК
|
(в/звание, подпись, инициал имени)
Секретарь ВВК
|
(в/звание, подпись, инициал имени)
Секретарь ВВК
|
(в/звание, подпись, инициал имени)
М.П.
|
(в/звание, подпись, инициал имени)
М.П.
|
Скачать 19.14 Kb.