Методы клинических исследований. Субъективные и объективные методы обследования пациента
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
Лекция №2. Тема: «Методы клинических исследований. Субъективные и объективные методы обследования пациента» Содержание занятия: Основные клинические методы обследования. Заполнение сестринской истории болезни, заполнение амбулаторной карты больного. Знать: Понятия о субъективном, объективном обследовании Субъективное обследование больного. Объективное обследование больного .Пальпация. Перкуссия. Аускультация Уметь: Провести расспрос пациента, выявить основные и дополнительные жалобы. Провести общий осмотр, Провести поверхностную пальпацию, определить состояние кожных покровов, температуру, влажность, эластичность кожи. Вопросы к теме: Анамнез: жалобы, история болезни, история жизни, заполнение паспортных данных больного. Осмотр, оценка степени тяжести сознания, определение состояния кожных покровов и слизистых оболочек . План обследования больного Для распознавания болезни необходимо знать её появления, суметь найти при обследовании те изменения в организме, которые характерны лишь для данного заболевания. Выявить разнообразные проявления болезни можно, применив различные методы клинического и лабораторно - инструментального исследования. Здоровый человек не испытывает неприятных ощущений, но при наличии заболевания возникают признаки-симптомы болезни. Различают симптомы общие и специфические. Общие симптомы (температура, слабость) могут встречаться при различных заболеваниях и свидетельствуют об изменениях, происходящих во всем организме. Специфические симптомы характерны для поражения определенных органов или систем: например, боль в сердце, кашель, нарушение мочеиспускания. Ощущения боли, тошноты, головокружения и др. относятся к субъективным симптомам, так как они отражаются в сознании больного. Проявления заболеваний, которые обнаружены при обследовании, например, бледность, хрипы в легких, относятся к объективным симптомам. На основании только одного симптома распознать болезнь трудно. При наличии определенного симптомокомплекса и проведенного тщательно обследования выявляется заболевание. Запомните! Наибольшее число диагностических ошибок происходит вследствие недостаточного, неполного обследования больного, поэтому первое правило диагностики - это наиболее полное и систематическое изучение больного. Для того, чтобы обследование было полным его всегда проводят по определенному плану- плану обследования больного. План обследования – это последовательное изучение состояния больного вначале с помощью расспроса, затем – осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.Обследование больного начинается с контакта врача и пациента. Уже первые минуты общения позволяют медработнику получить важную и необходимую информацию, которая помогает более правильно проводить дальнейшую беседу и наметить план диагностического поиска. Проницательный медработник должен мысленно составить предварительное представление о больном и далее либо его подтверждать при дальнейшем обследовании, либо его опровергнуть.  Рисунок 1. План клинического обследования. Диагностические методы исследования делятся на: основные и дополнительные. К основным клиническим методам обследования относятся: сбор анамнеза (расспрос); осмотр; перкуссия; аускультация; пальпация. Основными эти методы называются потому, что они дают очень ценные сведения, а также потому, что после их применения можно решить, какой из множества дополнительных методов - лабораторных и инструментальных - можно применить для распознавания или уточнения болезни.  Основные методы исследования могут быть субъективными (расспрос) и объективными или физикальными (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). К дополнительным методам исследования относят: клинико-лабораторные; инструментальные; и другие методы исследования (антропометрия, термометрия). 2.2. Субъективное обследование больного 2.2.1. Расспрос Начальным этапом обследования больного является расспрос. Правильно проведенный расспрос может привести практически к постановке диагноза, а далее проводимые объективные и инструментальные методы исследования окончательно подтвердить его. Расспрос, как правило, проводится целенаправленно, с учетом предполагаемого возможного заболевания. Расспрос складывается из выявления: жалоб больного; изучения анамнеза (совокупности сведений о пациенте). Сбор анамнеза требует от медработника не только специальных знаний, но и психологической подготовки, а также большой общей эрудиции для установления доверительных отношений с пациентом, психологического контакта, тактичного ведения беседы. 2.2.2. Жалобы После выяснения паспортных данных оцениваются жалобы больного. Вначале дают возможность больному самому высказаться, основываясь на своих субъективных ощущениях, затем надо уточнить жалобы с помощью дополнительных вопросов. При изучении жалоб на боли необходимо выяснить их характер (постоянный или в виде приступа), локализацию, интенсивность, иррадиацию, время их появления и сопутствующие обстоятельства, факторы, усиливающие или ослабляющие боли, влияние на них физической нагрузки и медикаментов. Даже если у больного отсутствуют жалобы, необходимо тщательное изучение анамнеза заболевания. 2.2.3. Анамнез заболевания (anamnesismorbi) История развития заболевания, его течение важны для дальнейшей тактики обследования и лечения. Важно узнать, «когда?» и «как?» возникло заболевание,«какими симптомами?» оно проявлялось, «как оно развивалось?» до настоящего времени, т.е. динамику заболевания. Многие больные склонны рассказывать о последнем ухудшении самочувствия как о начале болезни (например, больной может сказать, что у него вчера «поднялось давление», была тошнота, рвота, в то время как на самом деле давность заболевания составляет 15 лет). Важным вопросом является, «как?» (остро или постепенно) возникло заболевание. При тщательном расспросе больного может выясниться, что так называемые общие жалобы (похудание, слабость, температура) беспокоят его уже давно. Течение заболевания у разных больных, у молодых и пожилых, может быть различным. Надо помнить, что в настоящее время «клиника» болезней может меняться, появились так называемые «маски» заболеваний. Все это усложняет оценку анамнеза. Результаты проведенных ранее исследований важны с точки зрения динамики заболевания (сколько было ухудшений, возникновений рецидивов). Важно узнать, как и чем больной лечился ранее. Методы лечения могут быть медикаментозными, хирургическими, физиотерапевтическими, а также нетрадиционными. Необходимо выяснить, каким был эффект от лечения,не было ли лечение неэффективным по вине больного (если больной не принимает или нерегулярно принимает лекарственные средства). Далее выясняется причина госпитализации: ухудшение состояния, плановое лечение, случайное выявление патологии, острое развитие болезни. В заключение выясняют, как изменилось состояние больного за время пребывания в стационаре (улучшение, ухудшение, без динамики). 2.2.4. Анамнез жизни (anamnesisvitae) История жизни представляет собой медицинскую биографию больного, которая включает сведения о месте рождения, образовании, наследственных факторах, условиях жизни в прошлом и настоящем, материальной обеспеченности, семейном положении, привычках, условиях работы и проведения отдыха, степени физической активности и эмоциональной нагрузки. Изучение истории жизни позволяет провести углублённый анализ физического, психического и социального развития обследуемого, его образа жизни с целью обнаружения возможных факторов риска и пусковых механизмов ухудшения здоровья или возникновения заболевания. Историю жизни пациента изучают в определённой последовательности. Выясняются краткие биографические сведения (где, когда, в какой климатической зоне родился больной, возраст родителей при его рождении, особенности физического и психического развития). Обследуемого больного также расспрашивают об общих условиях жизни в разные возрастные периоды. Изучение этой информации может помочь в выяснении возможности развития некоторых заболеваний. Например, больной родился в Средней Азии, где есть районы, эндемичные по паразитарным болезням. При сборе анамнеза у мужчин обязательно выясняют прохождение армейской службы, так как воздействие повышенных физических нагрузок может выявить наличие скрытой болезни. Далее, изучают характер образования. Оно может показывать не только интеллектуальный уровень обследуемого больного, но и дать информацию о прерывании учебы из-за развития болезни. Профессиональный (трудовой) анамнез позволяет не только изучить профессиональный маршрут (кем и где работал), стаж работы в основной профессии, но и условия работы с учетом наличия профессиональных вредностей (например, при работе в типографии может развиться свинцовая интоксикация, а работа в ночную смену может провоцировать криз при гипертонической болезни). Знание неблагоприятной роли определённых производственных факторов позволяет дать больному конкретные рекомендации. Бытовой анамнез (материальные, жилищные условия). Изучение бытового анамнеза включает в себя жилищные условия, состав и количество членов семьи, среднемесячный заработок и бюджет семьи, наличие подсобного хозяйства, режим питания. Перенесенные заболевания и травмы. Некоторые из них могут провоцировать развитие различных заболеваний (например, перелом руки может осложниться остеомиелитом, который может привести к развитию амилоидоза внутренних органов). Следует особо выяснить у больного о длительных лихорадочных состояниях, отёках тела, кровотечениях. Перенесённые ранее многократные ангины предрасполагают к заболеваниям сердца, почек, суставов. Эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными больными, инъекции, хирургические вмешательства, нахождение в определённой, неблагополучной по данному инфекционному заболеванию местности, перенесённые ранее инфекционные заболевания, переливаниях крови). Гинекологический анамнез (характер менструаций, течение беременностей и родов, аборты, климакс). Необходимо также выяснить о контрацептивных мерах (длительное использование гормональных препаратов может приводить к серьёзным осложнениям). Вредные привычки, в том числе употребление наркотиков. Курение является фактором риска заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Алкоголь отрицательно влияет на нервную систему, изменяет функционирование жизненно важных органов, особенно печени. Аллергологический анамнез. Прежде всего, аллергические реакции на лекарства и диагностические препараты. У большой части населения отмечается сенсибилизация к различным аллергенам (пыль, продукты и др.). Наследственность. Очень важным является изучение наследственного анамнеза, то есть сведений о состоянии здоровья родителей и близких родственников. Вначале беседы расспрашивают у больного об отце и матери, а затем о родственниках. Страховой анамнез, наличие страхового полиса, группы инвалидности (группа инвалидности может быть дана не по медицинским, а по социальным причинам). Запомните! При сборе анамнеза желательно стремиться к возможно более откровенной беседе с больным, создавая психологическую атмосферу доверия, уверенности больного в важности и необходимости лечебных мероприятий. 2.3. Объективное обследование больного Объективное исследование больного основано на получение информации с помощью органов чувств: зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием. Исследование больного проводят по определенному плану: общий осмотр больного; пальпация (ощупывание); перкуссия (выстукивание); аускультация (выслушивание). Осмотр является основным объективным физическим методом клинического обследования. Он начинается при первом общении с пациентом. Различают общий и местный осмотры. При общем осмотре больного определяют: состояние сознания, выражение лица, положение, походку, осанку, общий вид, телосложение; состояние кожи и видимых слизистых оболочек, волосяного покрова и ногтей, подкожно-жировой клетчатки, опорно-двигательного аппарата; исследование температуры тела, изучение антропометрических данных. Правила осмотра: общий осмотр больного проводится при хорошем освещении (прямом и боковом); в горизонтальном и вертикальном положении; постепенно обнажая тело больного; в начале проводится общий осмотр, а затем осмотр участков тела по областям. Искусственное освещение значительно искажает цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Если необходимо осмотреть больного при искусственном освещении, то оно должно быть достаточно ярким. В экспериментальных ситуациях осмотр может проводиться при тусклом освещении или вспомогательных источниках света (фонарик, фары), в таких случаях в истории болезни указывается источник освещения. При осмотре больного необходимо оценить: общее состояние; положение больного; сознание; телосложение; цвет кожных покровов и слизистых оболочек, а затем переходят к местному осмотру. 2.3.1. Общее состояние больного Оно определяется с учетом его сознания, положения в постели, выражения лица и симптомов заболевания. При удовлетворительном состоянии положение больного в постели активное, сознание сохранено, гемодинамические показатели в пределах нормы, он может обслуживать себя сам. Состояние средней тяжести сопровождается выраженными жалобами, больной значительное время проводит в постели, активные действия усиливают его общую слабость и причиняют боль. Сознание сохраняется ясное, выражение лица болезненное. При обследовании больного выявляются значительные нарушения со стороны внутренних органов и систем. Тяжелое состояние определяется тогда, когда больной практически постоянно находится в постели, активные действия выполняются с большим трудом, имеет выраженные функциональные или морфологические изменения органов и систем. Сознание может быть ясным или спутанным. Лицо выражает страдания. Кроме этого выделяют крайне тяжелое и агонирующее состояния. Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным. Оценка положения тела имеет значение для определения тяжести состояния больного. Активное положение: больной может свободно менять свою позу в постели, ходить. Пассивное положение: больной не может самостоятельно изменить свое положение, лежит неподвижно, не реагируя на окружающие события. Пассивное положение встречается при бессознательном состоянии или при крайней слабости и истощении. Вынужденное положение.Вынужденное положение пациент принимает для облегчения своих страданий (уменьшения болей, одышки), улучшения своего состояния. Сознание больного. Сознание может быть ясное или нарушенное. Ясное сознание: правильная ориентация в пространстве и времени, объективная оценка собственного состояния. Нарушенное сознание больного:ступор или оглушение, заторможенность; сопор или спячка; прекоматозное состояние, кома или полная потеря сознания различной этиологии, расстройства сознания - бред, галлюцинации. Различают несколько степеней нарушения сознания: ступор (оцепенение) характеризуется плохой ориентацией больного в окружающей обстановке, очень вялыми и медленными ответами на вопросы; сопор (глубокое оглушение) – больной находится в состоянии спячки, из которой он может быть выведен при разговоре с ним, затем вновь впадает в спячку; кома – полное выключение сознания, отсутствие рефлексов и реакции на внешние раздражители. В настоящее время существует более 30 видов различных коматозных состояний. Причины, вызывающие появление коматозного состояния могут быть самые разнообразные. Наиболее часто встречаются комы уремическая, печеночная, алкогольная, диабетическая, гипогликемическая, апоплексическая, эпилептическая комы. Могут быть приступы кратковременной потери сознания (синкопальные приступы). При выходе из этого состояния больному быстро возвращается удовлетворительное или хорошее самочувствие. В противоположность этим состояниям угнетения сознания могут наблюдаться и другие – возбуждение, бред, галлюцинации, которые чаще всего развиваются при тяжелых инфекциях, интоксикациях, связанных с отравлением алкоголем, наркотиками.  Телосложение или конституционные типы с учётом морфологических и функциональных особенностей организма, различают следующие типы конституций тела человека:Астенический тип – характеризуется длинными и тонкими конечностями, узкими костями, длинными пальцами рук, тонким скелетом. Шея длинная, грудная клетка узкая с широкими межреберными промежутками. Сердце и паренхиматозные органы относительно небольшие, диафрагма стоит низко, легкие удлинены, кишечник короткий. Мускулатура и подкожно-жировая клетчатка развита слабо, кожа тонкая. Гиперстенический тип – это люди обычно среднего роста, повышенной упитанности, коренастые, мышцы развиты хорошо, шея и конечности короткие, толстые, грудная клетка короткая и широкая, плечевой пояс также широкий. Диафрагма стоит высоко. Внутренние органы, за исключением легких, относительно большие. Нормостенический тип занимает промежуточное положение между астениками и гиперстениками. «Чистые» типы конституций встречаются в жизни редко. Ни один из конституционных типов сам себе не может быть причиной того или иного заболевания, но имеют склонность к тем или иным заболеваниям. Так у гиперстеников чаще встречаются нарушение обмена веществ (ожирение), желчнокаменная и мочекаменная болезни, атеросклероз гипертония. У астеников чаще встречаются заболевания органов пищеварения и дыхания, неврозы.  В тех случаях, когда больной может стоять и ходить, оценивают его осанку и походку. Осанка человека отражает общий тонус организма, степень развития мускулатуры, физическую тренированность пациента, образ жизни, привычки, профессии. Осанку лучше всего характеризовать тогда, когда больной (полураздетый) стоит на твердой горизонтальной поверхности. При нормальном развитии мышечного и связочного аппарата, хорошем самочувствии и настроении больного осанка прямая. Напротив, при слабом развитии мускулатуры и связочного аппарата, а также у тяжелобольных может быть нарушение осанки – опущенная голова, сгорбленность, свисание плеч и рук и т.д. В норме у человека твердая и бодрая походка. При нарушении тонуса мышц, поражении центральной нервной системы, заболеваниях опорно-двигательного аппарата отмечаются различные изменения походки. Оценивая походку обязательно обратить внимание на возможное ношение протезов и ортопедической обуви. Нарушение осанки. 2.3.2.Осмотр головы и лица. При осмотре головы отмечаются: ее размеры (макроцефалия, микроцефалия); форма (например: квадратная голова, башенный череп); положение (неподвижная, склоненная или запрокинутая голова);наличие непроизвольных движений. Изменение формы головы имеет диагностическое значение. Чрезмерное увеличение головы наблюдается при водянке головного мозга, а малые размеры (микроцефалия) встречается одновременно с отсталостью умственных способностей; квадратная голова может указать о перенесенном рахите. При осмотре лица, прежде всего, оценивают его выражение. В медицинском плане, важно, несет ли на себе выражение лица отпечаток страдания больного (например, сильных болей, одышки) или же свидетельствует о его хорошем самочувствии. Вследствие этого, выражение лица может быть страдальческим или «лицо больного не выражает болезненных ощущений». При осмотре лица обращают внимание на изменение его черт, симметричность углов рта, окраску кожи и губ, наличие каких-либовысыпаний (например, герпес на губах), появление отечности, состояние мимики Осмотр гла . Оценивают величину глазных щелей (их расширение или сужение), блеск глаз, выпячивание (экзофтальм) или западание (эндофтальм) глазных яблок, появление на кожевек отложения холестерина, опущение век (птоз). Обращают внимание на наличие косоглазия или непроизвольного, ритмичного колебания глазных яблок (нистагм). При осмотре конъюнктивы, отмечают возможные изменения окраски, появление кровоизлияний. Осмотр носа. Возможно деформация, увеличение и утолщение (акромегалия), западанием носа (седловидный нос). Следует оценить наличие и характер выделений . На крыльях носа могут быть герпетические высыпания. Необходимо расспросить о возможных носовых кровотечениях, которые могут возникать не только при травмах , но и при высоком артериальном давлении, патологии свертывающей системы крови, новообразованиях. Осмотр и пальпация шеи может выявить увеличение щитовидной железы и лимфатических узлов, а при паьпации уточняют их консистенцию и болезненность. Видны полнокровные набухшие вены, усиленная пульсация сонных артерий  Рисунок 4. Экзофтальм и птоз. 2.3.3.Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек Цвет кожных покровов зависит от состояния работы органов, и имеет большое диагностическое значение. Гиперемия (покраснение) кожи обусловлена расширением сосудов и наблюдается при перегреве, лихорадке, сильном возбуждении, приеме алкоголя и т.д. Бледность кожи связана с потерей крови, низким содержанием эритроцитов, гемоглобина, спазмов сосудов. Синюшность кожи (цианоз) возникает при заболеваниях органов дыхания, в результате чего нарушается газообмен в легких, ухудшается насыщение крови кислородом, – это центральный цианоз. Периферический цианоз (акроцианоз) встречается при недостаточности сердечной деятельности, когда артериальная кровь, оттекающая от легких, насыщена кислородом нормально, но вследствие замедления кровотока на периферии происходит большая, чем в норме отдача кислорода тканям. Венозная кровь содержит значительное количество углекислого газа, что способствует появлению цианоза. Желтушность кожи и слизистых оболочек образуется при излишнем накоплении желчных пигментов (билирубина) в крови и проникновение их в толщу кожи. По происхождению и интенсивности желтушность может быть различного типа.  Рисунок 5.Типы желтухи При осмотре можно заметить пигментацию кожи, которая встречается в норме и при заболеваниях, могут быть отмечены отдельные участки депигментации на коже (витилиго). Полная потеря пигментации кожи (альбинизм) встречается крайне редко. При осмотре кожи выявляют родимые пятна, рубцы, розеолы, эритемы. На коже при некоторых заболеваниях можно наблюдать разные геморрагические высыпания: петехии (мелкоточечные кровоизлияния в коже), большие кровоизлияния (гематомы), физическое состояние кожи: влажность, сухость, атрофию, состояние тургора кожи. Нарушенный обмен веществ вызывает ломкость ногтей, неправильную форму (вид часовых стекол). При осмотре кожи можно обнаружить отеки на лице, нижних конечностях, туловище. При осмотре конечностей обращают внимание на наличие различных деформаций костей и суставов, определяют форму, амплитуду движения в суставах, развитие мышечной системы. При исследовании кожных покровов обращают также внимание на изменение роста волос, их выпадение, ломкость. Оценивают состояние ногтей их возможные изменения (ломкость, истончение или утолщение, исчерченность, неровности, формы «часовых стекол»).  Рисунок 6. Деформация пальцев кистей рук у больных со склеродермией – (аутолиз- самоампутация ногтевых фаланг пальцев)-(1)и(3); ревматоидный артрит-(2) 2.3.4.Пальпация Пальпация (ощупывание) – это метод непосредственного обследования больного с помощью осязания. В основе пальпации лежит восприятие, которое получает рука при соприкосновении с определенной областью тела или органом. Пальпация была известна еще с древности (о ней упоминает Гиппократ), но более широко стала применяться в ХIX в. (голосовое дрожание, верхушечный толчок, пальпация брюшной полости). Различают поверхностную и глубокую пальпацию. По технике проведения выделяют пальпацию двумя руками – бимануальную, толчкообразную или баллотирующую, скользящую – для исследования органов брюшной полости. Правила пальпации: положение фельдшера и больного должно быть удобным.Фельдшер находится справа от больного; руки фельдшера должны быть теплыми; пальпацию проводят мягко, так как резкая пальпация приводит к напряжению мышц брюшной стенки и неприятным ощущениям. С помощью пальпации можно получить сведения о состоянии кожи: температуру; влажность кожи; эластичность и упругость (тургор); степень развития подкожного жирового слоя; отеки; состояние мышц и костей. Влажность кожи зависит от выраженности потоотделения. Повышенная потливость отмечается при высокой температуре, а холодный пот при резком снижении температуры и падении артериального давления. Сухость кожи отмечается при чрезмерной потере жидкости, обезвоживании. Эластичность и упругость (тургор) кожи. У здорового человека кожа эластичная, легко собирается в складку, легко и быстро расправляется (определяется на тыльной поверхности кисти руки).Снижение эластичности кожи наблюдается при выраженных отеках, склеродермии. В этих случаях растянуть кожу сложно, она малоподвижна, неэластична. У пожилых людей кожа теряет эластичность, становится тонкой, легко растягивается. Тургор же кожи (упругость) снижается, то есть, кожа, собранная в складку, с трудом и очень медленно расправляется. Степень развития подкожного жирового слоя оценивается по толщине складки, взятой большим и указательным пальцами на боковой поверхности грудной клетки (по передней подмышечной линии). В норме толщина этой складки составляет обычно около 2 см. О пониженном питании свидетельствуют также четко обозначенные контуры ребер, западение межреберных промежутков, резко выраженные надключичные и подключичные ямки, выступающие ключицы, позвонки и т.д. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя- ожирение, недостаточное развитие может быть обусловлено либо конституциональным типом телосложения, либо недоеданием или нарушением функции пищеварения. Крайняя степень истощения носит название кахексия. Определение отеков. Выход жидкости из капилляров и скопление её в тканях может возникать в виде застоя (транссудат), либо при воспалении (экссудат). Местные отёки зависят от местного расстройства кровообращения или лимфообращения, наблюдается при сдавливании вены извне, или закупорки её тромбом. Общие отеки связаны с заболеваниями сердца, почек и других органов, могут распространяться по всему телу равномерно (анасарка), либо локализуются на симметричных участках тела больного. При заболеваниях сердца отеки локализуются на ногах, возникают чаще к вечеру, но после отдыха исчезают или уменьшаются. Почечные отеки, напротив, появляются после сна под глазами, на веках, через некоторое время исчезают или уменьшаются. При распространенных и значительных отеках свободная жидкость может скапливаться в полостях тела: в брюшной полости – (асцит), в плевральной –(гидроторакс), в полости перикарда- (гидроперикард). При осмотре кожа над отеками кажется припухшей, растянутой, напряжена. При пальпации необходимо надавить на кожу над отеками, прижав её к кости (в области внутренней поверхности голени, лодыжек, поясницы и т. д.) при этом остается ямка, исчезающая через 1-2 минуты. Незначительная, быстропроходящая отёчность называется пастозностью. Состояние мышц и костей. Определяют степень развития мышц, поскольку имеет значение местная или общая атрофия мускулатуры, в особенности конечностей. Определяется мышечная сила и расстройства функции мышц – (судороги). Пальпацией определяют целостность и болезненность костей, наличие деформации, уплотнения, утолщения костной или хрящевой ткани, наличие переломов. Периферические лимфатические узлы в норме не видны. Их исследование проводится методом пальпации в следующей последовательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные. Затем пальпируют подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы. У здорового человека лимфатические узлы не пальпируются или прощупываются (до 1см) мягкие, безболезненные, подвижные. При пальпации следует обратить внимание на их размер, консистенцию, болезненность, подвижность, спаянность между собой или с окружающей тканью. Температура тела. Определяется пальпаторно, но для более детального изучения её при различных заболеваниях требуется измерение при помощи термометра. Повышенная температура тела или кожа над областью суставов свидетельствует о воспалении. Холодные конечности у больного указывают на недостаточность периферического кровообращения (коллапс, сердечная недостаточность). Температура тела. Определяется пальпаторно, но для более детального изучения её при различных заболеваниях требуется измерение при помощи термометра. Повышенная температура тела или кожа над областью суставов свидетельствует о воспалении. Холодные конечности у больного указывают на недостаточность периферического кровообращения (коллапс, сердечная недостаточность). Нормальная температура тела принимается равной 36,5 - 37°С в подмышечной впадине (у детей несколько выше, а у пожилых - ниже). Температура слизистой оболочки ротовой полости, влагалища, прямой кишки выше, чем температура кожи в подмышечных и паховых областях на 0,2 - 0,4°С. Нормальная температура в течение суток дает небольшие колебания, зависящие от работы или приема пищи. Температура может повышаться и под влиянием напряженной умственной работы, но не более на 0,1 - 0,15°С. Повышение температуры может произойти под влиянием резких эмоций, однако в подобных случаях оно кратковременно. Как правило, дневная температура выше ночной температуры. Температура наиболее низка в ночные часы и перед утром. Существует два максимума: один приходится на утренние часы (между 7 и 9 часами), другой — на вечерние (17-19 часов). Эти интервалы и выбраны для измерения температуры. В ряде случаев с целью выявления более точных колебаний суточной температуры при некоторых заболеваниях ее измеряют через каждые 2-3 часа. Лихорадка- это сложный патологический процесс, развивающийся как общая реакция организма на различные внешние, преимущественно инфекционные, воздействия и выражающиеся в ряде расстройств обмена веществ и функций всех физиологических систем организма. Главным симптомом, входящим в симптомокомплекс лихорадки, является повышение температуры вследствие расстройства теплорегуляции. Принято считать, что температура у здорового человека не превышает 37°С. Различают следующие степени повышения температуры: субфебрильная температура (между 37 и 38°С); умеренно повышенная (между 38 и 39°С); высокая — между 39 и 41°С; 4) чрезмерно высокая, (свыше 41°С). Высота температуры зависит от возраста, состояния питания, утомления. В зависимости от дневных колебаний температуры различают следующие типы лихорадок: Постоянная лихорадка (febris continue): температура обычно высокая, держится длительно, суточные колебания температуры отмечаются в пределах 1°С. Встречается при крупозной пневмонии, сыпном и брюшном тифе; Лихорадка ремитирующая, послабляющая (febris remittens): суточные колебания в пределах 1 - 1,5°С без снижения до нормы (очаговая пневмония, нагноение); Истощающая лихорадка (febris hectica) — длительная, с суточными колебаниями в 4 - 5°С и падением до нормального и субнормального уровня (сепсис, нагноительные заболевание, тяжелый туберкулез легких); Извращенная лихорадка (febris inversa): сходна по характеристике с гектической, но максимальная температура отмечается утром, а вечером может быть нормальной (сепсис, тяжелый); Неправильная лихорадка (febris irrigularis): характеризуется неопределенной длительностью с неправильными и разнообразными суточными колебаниями; Перемежающаяся лихорадка (febri intermittens): чередование в течение дня периодов повышенной температуры с периодами нормальной или пониженной (малярия); Возвратная лихорадка (febris reccurens): закономерная смена высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью несколько дней (возвратный тиф); Волнообразная лихорадка (febris undulans): характеризуется сменой периодов постоянного повышения температуры периодами нормальной или повышенной температуры (лимфогранулематоз, бруцеллез). Субнормальная температура наблюдается: после кризиса у больных крупозной пневмонией; при коллапсе, когда резкое падение температуры сопровождается малым частым пульсом, резкой бледностью, общей слабостью, похолоданием конечностей; после значительной потери крови; как временное явление при хронических заболеваниях сердца и легких; при хронических истощающих болезнях (рак пищевода); у больных с психическими нарушениями; при нарушении обмена веществ (микседема). 2.3.5. Перкуссия Перкуссия (выстукивание) - это метод объективного обследования больного, который заключается в выстукивании участков тела человека. Принцип заключается в том, что более воздушные, менее плотные органы (легкие, кишечник) создают ясный перкуторный звук, а плотные-(сердце, печень, мышцы) тупой. Благодаря этому определяют границы органа или уплотнение воспаленного органа. 2.3.6 Аускультация (выслушивание) – метод, основанный на выслушивании звуков, которые возникают в некоторых органах при течении физиологических и патологических процессов. Задание №1 Ответьте на вопросы: Что такое «анамнез»? Как проводится выявление жалоб больного? Какие жалобы называются основными, какие дополнительными? Назовите степени тяжести состояния сознания. Перечислите основные графы сестринской истории болезни (Смотрите лекцию №1.) Задание №2 Проведите расспрос пациента, заполните сестринскую историю болезни. В задаче выберите данные и впишите в соответствующую графу. Паспортные данные можете придумать сами. Задача 1. Пациентка П., 23 лет. Жалобы на непродуктивный кашель, чувство давления в правой половине грудной клетки, одышка, появились приступы удушья, чаще в ночное время, сопровождающиеся приступообразным кашлем. Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие. Дыхание ритмичное со свистом. Экспираторная одышка, ЧДД в минуту - 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком, подвижность легочного края ограничена. Аскультативно: дыхание везикулярное, ослабленное, рассеянные свистящие сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС - 96 в минуту. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении.
Задача 2. Пациентка, у которой часто наблюдались простудные заболевания, неоднократно болела воспалением легких, обратилась в поликлинику с жалобами на озноб, повышение температуры, одышку. Объективно: правильного телосложения, пониженного питания. Дыхание свободное - 26 в минуту. Перкуторно, справа книзу от 6-го ребра по задней подмышечной линии и от 8-го ребра по лопаточной линии тупой звук. Дыхание и хрипы над местом тупости не прослушиваются. Голосовое дрожание не проводится. Пульс частый, удовлетворительных свойств. Левая граница сердца на 2с м кнаружи от левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Рентгенография легких - определяется гомогенное затемнение в нижних отделах легочного поля с косым верхним уровнем. |