Главная страница
Навигация по странице:

  • ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ (РАЗРУШЕНИЕ) КОРОНОК ЗУБОВ. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ШТИФТОВЫХ КОНСТРУКЦИЙ

  • Показания и противопоказания к применению штифтовых конструкций: Общие показания к применению штифтовых конструкций

  • Показания к выбору штифтовой конструкции (штифтовый зуб или искусственная коронка на культевой штифтовой вкладке) определяются в зависимости

  • Общие противопоказания к применению штифтовых конструкций

  • Отсутствие этих условий является противопоказанием к применению штифтовых конструкций и служит основанием для удаления корня зуба. Кроме того, показаниями к удалению корней зубов являются

  • Штифтовые зубы Штифтовый зуб

  • Штифтовый зуб по Л.В. Ильиной-Маркосян

  • Рис.1.

  • Культевые штифтовые конструкции

  • Изготовление культевых штифтовых вкладок противопоказано

  • Способы изготовления литых культевых штифтовых вкладок

  • Схема клинико-лабораторных этапов изготовления литых культевых штифтовых вкладок При косвенном способе

  • Подготовка культи зуба и корневого канала (каналов)

  • Штифты. Методические рекомендации для студентов Харьков 2015


    Скачать 0.84 Mb.
    НазваниеМетодические рекомендации для студентов Харьков 2015
    АнкорШтифты
    Дата05.10.2022
    Размер0.84 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаMaslovskiy_Metodichka_vkladki_shtifty_1.doc
    ТипМетодические рекомендации
    #715937
    страница1 из 3
      1   2   3

    Министерство здравоохранения Украины

    Харьковский национальный медицинский университет

    Замещение дефектов твердых тканей зуба штифтовими конструкциями. Показания. Клинико-лабораторные этапы изготовления

    Методические рекомендации для студентов

    Харьков

    2015

    Авторы: к.мед.н., доцент Янишен И.В., д.мед.н., профессор Голик В.П., к.мед.н., доцент Масловский А.С., к.мед.н., доцент Бережная Е.О.,

    асс. Погорелая А.В.

    Замещение дефектов твёрдых тканей зуба вкладками. Штифтовые зубы. Культевые конструкции, применение анкерных и полимерных штифтов. Показания, конструкции вкладок. Клинико-лабораторные этапы изготовления.

    Несъемными протезами называются протезы, которые укрепляются на естественных зубах или на корнях с помощью цемента и могут быть удалены из ротовой полости врачом, как правило с нарушением конструкции. К ним относятся вкладки, различные виды коронок, штифтовые зубы и мостовидные протезы.

    В данной методической разработке рассмотрены различные виды штифтовых конструкций
    ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ (РАЗРУШЕНИЕ) КОРОНОК ЗУБОВ. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ШТИФТОВЫХ КОНСТРУКЦИЙ

    К дефектам коронковой части зуба, которые возможно заместить ортопедическими конструкциями, относят разрушения при значениях ИРОПЗ >0,8 в тех случаях, когда:

    •  сохраненная придесневая часть коронки зуба выступает над уровнем десневого края до 3,0 мм;

    •  сохранены твердые ткани зуба на уровне десневого края;

    •  твердые ткани зуба разрушены ниже уровня десневого края до 1/4 длины корня (при большем разрушении показано удаление корня зуба).

    В подавляющем большинстве случаев причиной полного разрушения коронковой части зуба являются осложнения кариеса, несколько реже - травма. К значительному или полному разрушению коронковой части зуба приводят некариозные поражения твердых тканей зубов: повышенное стирание, дисплазии, наследственные нарушения развития зубов.

    Недооценка профилактической значимости восстановления коронковой части зуба при наличии корня (корней) в повседневной стоматологической практике ведет к неоправданному их удалению. Это обусловливает неизбежную резорбцию межзубных перегородок и снижение функциональных возможностей пародонта соседних с удаленным зубов. Кроме того, разрушение коронки зуба приводит к морфологическим и функциональным изменениям зубочелюстной системы: деформации зубных рядов (конвергенции рядом стоящих зубов, зубоальвеолярному удлинению в области зубов-антагонистов), деформации прикуса, дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

    По этим причинам восстановление коронковой части зуба является не только лечебным мероприятием, но и профилактическим средством. В таких случаях наряду с тем, что ортопедическое лечение обеспечивает возможность использовать сохранившийся пародонт зуба с полностью разрушенной коронкой, оно восстанавливает целостность и единство зубного ряда, исключает необходимость препарирования здоровых зубов для изготовления мостовидных протезов.

    Для восстановления значительно или полностью разрушенной коронковой части зуба применяют штифтовые конструкции:

    •  штифтовые зубы;

    •  культевые штифтовые конструкции (литые культевые вкладки со штифтом с последующим изготовлением на них искусственной коронки).

    Показания и противопоказания к применению штифтовых конструкций:

    Общие показания к применению штифтовых конструкций:

    •  восстановление коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (ИРОПЗ > 0,8);

    •  аномалии положения передних зубов при невозможности ортопедического лечения (в таких случаях зуб депульпируют и срезают его коронку до уровня, который требуется для выбранной штифтовой конструкции);

    •  как опорный элемент мостовидного протеза;

    •  как в комбинации с другими элементами шинирования зубов при заболеваниях пародонта.
    Показания к выбору штифтовой конструкции (штифтовый зуб или искусственная коронка на культевой штифтовой вкладке) определяются в зависимости:
    •  от групповой принадлежности зуба (одно- или многокорневой);

    •  характера окклюзионых взаимоотношений;

    •  степени сохранности наддесневой части коронки зуба и уровня разрушения тканей корня по отношению к десневому краю.
    Общие противопоказания к применению штифтовых конструкций:
    •  непроходимость корневых каналов;

    •  короткие корни с истонченными стенками;

    •  патологические изменения в периапикальных тканях;

    •  атрофия костной ткани альвеолярного отростка или альвеолярной части у корня на 3/4 и более;

    •  разрушение корня более чем на 1/4 его длины;

    •  дефект какой-либо из стенок корня, равный или больший 1/4 его длины. При планировании штифтовой конструкции необходимо учитывать ряд

    клинических условий, в частности состояние корня, который должен соответствовать определенным клиническим требованиям:

    •  быть устойчивым, а часть корня, выступающая над десневым краем, - твердой, без признаков поражения кариесом;

    •  иметь достаточно прочные стенки (толщина не менее 1,0 мм для нижних резцов и не менее 2,0 мм - для остальных зубов);

    •  возвышаться над десневым краем или, по крайней мере, быть на его уровне;

    •  не быть искривленным на протяжении 2/3 своей длины, считая от эмалево-цементной границы;

    •  отношение длины корня к длине восстанавливаемой коронковой части должно быть не менее 1,5÷1,0;

    •  канал корня должен быть запломбирован не менее чем на 1/3 длины в апикальной части с полной обтурацией верхушечного отверстия;

    •  пародонт должен быть лишен признаков острого или хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста и др.). При наличии околоверхушечных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовой конструкцией; при значительном поражении периодонта верхушки корня протезирование может быть осуществлено после резекции корня и укрепления зуба эндодонтоэндоканальным (трансдентальным) имплантатом;

    •  культя корня должна быть свободной от десны (если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию).
    Отсутствие этих условий является противопоказанием к применению штифтовых конструкций и служит основанием для удаления корня зуба. Кроме того, показаниями к удалению корней зубов являются:
    •  атрофия костной ткани лунки зуба III-IV степени;

    •  разрушение корня более чем на 1/4 его длины;

    •  случаи, когда сохранение корня не улучшает условий для протезирования;

    •  общие хронические заболевания невыясненной этиологии.

    В случае недооценки противопоказаний к применению штифтовых конструкций могут возникнуть различные непосредственные или отдаленные осложнения: перфорация корня, развитие острого периодонтита, маргинального периодонтита.

    Штифтовые зубы

    Штифтовый зуб - несъемный протез, который восстанавливает полностью разрушенную коронку естественного зуба и укрепляется в канале его корня с помощью штифта. Применяется как самостоятельный протез, а также для опоры и фиксации несъемных протезов, например мостовидных. Обязательными частями большого количества применяемых конструкций штифтовых зубов являются штифт, входящий в корневой канал, и искусственная коронка.

    Помимо того что штифт обеспечивает крепление между корнем зуба и искусственной коронкой, он воспринимает и передает жевательное давление на стенки корня. Для надежного соединения коронки с корнем зуба длина штифта должна быть равна или больше длины коронки, а для сопротивления давлению - иметь достаточную толщину (не менее 1,0-1,2 мм). Форма поперечного сечения штифта может быть круглой, овальной, треугольной, что определяется формой корневого канала. По длине штифт должен иметь конусовидную форму: широкое основание (у входа в корневой канал), постепенно сужающееся на протяжении канала. Материалом для изготовления проволочных штифтов служат стоматологические сплавы металлов, стекловолокно, углеволокно, алюмо-оксидная или оксид-циркониевая керамика.

    Штифтовые зубы различаются:

    •  по назначению:

    - восстановительные - восстанавливают разрушенную коронковую часть естественных зубов;

    - опорные - являются элементами фиксации других конструкций зубных протезов;

    •  по конструкции:

    - монолитные;

    - составные;

    •  по методу изготовления:

    - литые;

    - паяные;

    •  по материалу коронковой части:

    - металлические;

    - неметаллические;

    - комбинированные.

    Показания к применению штифтовых зубов ограничены - чаще всего их применяют для восстановления разрушенных коронок однокорневых зубов верхней челюсти. Показания к выбору конструкции штифтового зуба определяют, учитывая степень сохранности наддесневой части коронки зуба и характер окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов (вид прикуса).

    Вне зависимости от конструкции штифтового зуба первым клиническим этапом служит подготовка культи и канала корня. При препарировании культи корня удаляют некротизированные ткани и создают соответствующую конструкции штифтового зуба опорную поверхность.

    Процесс подготовки корня складывается из следующих стадий: ликвидации очага воспаления при наличии такового; расширения канала и его пломбирования; подготовки канала для введения штифта.

    Штифтовый зуб по Л.В. Ильиной-Маркосян

    Показанием для изготовления этой конструкции является устойчивый, хорошо проходимый, качественно запломбированный в апикальной трети, с толстыми стенками корень с расположением гингивальной части на уровне десневого края.

    Конструктивной особенностью является литая вкладка с литой защитной пластинкой - корневой защиткой (рис1).

    Положительные качества штифтового зуба по Ильиной-Маркосян обусловлены наличием в конструкции вкладки с надкорневой защиткой, которые выполняют функции фиксатора и амортизатора. Эта составная часть штифтового зуба обеспечивает дополнительную фиксацию штифта в канале корня, передает жевательное давление через всю поверхность корня и амортизирует боковые нагрузки при жевании. Кроме того, вкладка предупреждает ротацию штифта в корневом канале и защищает его от попадания ротовой жидкости, что предупреждает расцементировку протеза.

    Недостаток штифтового зуба по Ильиной-Маркосян в том, что сформированная в устье канала корня полость (особенно кубической формы) ослабляет стенки корня, что может привести к его раскалыванию, поэтому данный протез используется лишь в центральных резцах и клыках верхней челюсти.



    Рис.1. Штифтовый зуб с вкладкой по Ильиной-Маркосян

    Штифтовый пластмассовый зуб

    Более простая в изготовлении конструкция штифтового зуба состоит из корневого штифта, наружная часть которого выступает над поверхностью корня и служит креплением для пластмассовой коронки. Простота изготовления позволяет применять эту конструкцию как временную с дальнейшим изготовлением постоянной штифтовой конструкции. Пластмассовый штифтовый зуб может быть изготовлен как лабораторным способом, так и вне лаборатории - в условиях лечебного кабинета. Характеризуется существенными недостатками: непрочностью крепления пластмассы на штифте, недостаточной изоляцией корневого канала от ротовой жидкости, возможным повреждением десневого края.

    В учебниках ранних выпусков описаны штифтовые конструкции по Белкину, Ахмедову и др. В современной ортопедической стоматологии штифтовые зубы практически не применяются из-за их существенных недостатков:

    •  припасованный металлический проволочный штифт в большинстве случаев не обеспечивает полной обтурации корневого канала, в связи, с чем возникает вероятность расцементирования штифтового зуба и его подвижности;

    •  подвижность штифтового зуба при определенных условиях может обусловить перелом или штифта в канале корня, или корня;

    •  при необходимости замены штифтового зуба возникают сложности, связанные с извлечением штифта из корневого канала;

    •  штифтовые зубы невозможно использовать в многокорневых зубах, в зубах с поддесневым разрушением корня (до 1/4 его длины), в аномально расположенных зубах.

    Культевые штифтовые конструкции

    Перечисленных недостатков штифтовых зубов в значительной степени лишена разновидность штифтовых конструкций - культевая штифтовая вкладка, которая после фиксации в канале корня покрывается искусственной коронкой (металлической, керамической, комбинированной и др.). В настоящее время этот вид штифтовых конструкций относится к наиболее эффективным в функционально-эстетическом отношении и применяется даже в самых сложных клинических случаях.

    Конструкция такого протеза состоит из трех частей: штифта, прочно соединенной с ним искусственной культи и искусственной коронки, изготавливаемой отдельно. Форма культи соответствует форме зуба после препарирования его под ту или иную конструкцию искусственной коронки.

    Система, состоящая из двух самостоятельных частей (культевой штифтовой вкладки и искусственной коронки), имеет ряд преимуществ перед всеми видами штифтовых зубов и более широкий круг показаний к применению:

    •  штифтовая часть конструкции обеспечивает полную обтурацию корневого канала, что исключает ротацию штифта в канале и обеспечивает хорошую фиксацию;

    •  за счет прочности - монолитности штифтовой вкладки исключается вероятность перелома штифтовой части в канале корня;

    •  возможность изготовления на многокорневые зубы (в том числе с непараллельными каналами);

    •  возможность изменения угла наклона аномально расположенного зуба (но не более 15°);

    •  возможность использования корней с поддесневым разрушением (но не более чем на 1/4 его длины);

    •  искусственная коронка, покрывающая культю, в случае необходимости легко снимается и заменяется без нарушения фиксации и целостности штифтовой вкладки;

    •  облегчается ортопедическое лечение с применением мостовидных протезов с опорой на корни зубов с непараллельными каналами;

    •  возможность увеличения высоты низких клинических коронок естественных зубов (например, при повышенном стирании);

    •  при удалении рядом стоящего зуба наружную искусственную коронку можно снять, а культю использовать в качестве опоры мостовидного протеза.

    Корень зуба, на который планируется изготовить литую культевую штифтовую вкладку, должен соответствовать общим требованиям для изготовления штифтовых конструкций.

    Изготовление культевых штифтовых вкладок противопоказано:

    •  при пародонтитах тяжелой степени с патологической подвижностью корня зуба;

    •  при недостаточной длине корня для формирования полноценной штифтовой части конструкции;

    •  при искривлении корня, облитерации и непроходимости корневого канала;

    •  при протезировании зубов, ранее подвергавшихся операции резекции верхушки корня (если соотношение длины корня к длине коронковой части после операции меньше, чем 1,5÷1,0);

    •  при наличии значительных изменений в периапикальных тканях и невозможности купировать воспалительный процесс;

    •  при размягчении твердых тканей корня на уровне шейки и ниже уровня десны.

    Культевая штифтовая вкладка может быть изготовлена из сплавов металлов, композитных материалов в сочетании с металлическими и неметаллическими штифтами и керамики. Оптимальные клинические результаты, в том числе при разрушении поддесневой части корня, получают при применении литых культевых штифтовых вкладок из металлических сплавов (серебряно-палладиевого, золото-платинового, кобальтохромового, никель-хромового и др.).

    В последнее время при протезировании корней передних зубов применяют монолитные керамические культевые штифтовые вкладки из алюмооксидной, оксидциркониевой или силикат-литиевой керамики.

    Последующие клинико-лабораторные этапы проводятся в соответствии с этапами изготовления запланированной конструкции искусственной коронки.

    Обследование пациента проводят по общепринятой методике. Состояние корней разрушенных зубов и пародонта исследуют клинически с обязательным изучением прицельных рентгеновских снимков.

    Способы изготовления литых культевых штифтовых вкладок

    Известны два способа моделирования литых культевых штифтовых вкладок: прямой и косвенный смотри схему.

    Прямой способ предусматривает изготовление восковой репродукции культевой вкладки непосредственно в полости рта из специального моделировочного воска или моделировочной беззольной пластмассы.



    Схема клинико-лабораторных этапов изготовления литых культевых штифтовых вкладок

    При косвенном способе моделирование штифтовой вкладки производится техником на рабочей модели, полученной по силиконовому оттиску с точными отпечатками корневого канала.

    Подготовка культи зуба и корневого канала (каналов)

    Вне зависимости от того, каким способом будет изготавливаться штифтовая конструкция, на первом клиническом этапе производят подготовку сохранившейся части культи зуба и корневого канала (каналов).

    Существует несколько способов подготовки сохранившейся части культи зуба (рис.2).



    Рис.2. Способы подготовки корня под коронку на искусственной культе: а - при разрушении в пределах половины высоты коронки искусственная культя восстанавливает недостающую часть зуба с учетом толщины искусственной коронки; пришеечная часть зуба препарирована без уступа; б - коронка естественного зуба разрушена до десневого края только с вестибулярной поверхности; придесневая часть культи и естественного зуба препарированы без уступа; в - коронка естественного зуба разрушена до десны; искусственная культя с культи корня отмоделирована с образованием уступа на твердых тканях; г - при разрушении поддесневой части зуба искусственная культя отмоделирована с образованием уступа для покрывной коронки на оральной поверхности вкладки

    В редких случаях должно производиться полное иссечение оставшейся части коронки зуба, независимо от состояния ее стенок. Искусственная культя, как правило, должна охватывать оставшиеся твердые ткани коронки зуба.

    В настоящее время в стоматологии применяются зубосохраняющие щадящие методики, благодаря которым сошлифовыванию подвергаются только размягченные, истонченные, хрупкие ткани зуба. Оставшуюся часть зуба препарируют таким образом, чтобы с искусственной культей она составляла единое целое и соответствовала форме препарированного зуба. Для лучшего прилегания штифтовой вкладки стенки культи зуба должны быть гладкими, ровными. В этом случае придесневая часть зуба препарируется без уступа.

    Подготовку канала (каналов) корня проводят в зависимости от особенностей его (их) анатомического строения с учетом общих правил и принципов.

    Этот этап значительно упрощается, если пришеечная и средняя трети корневого канала распломбированы, т.е. лечащий врач-терапевт был заранее предупрежден о предстоящем протезировании.

    Если корневой канал запломбирован на всем протяжении, его подготовку начинают с раскрытия устья шаровидным бором небольшого диаметра. Диаметр бора подбирают с таким расчетом, чтобы убрать только пломбировочный материал, стараясь не изменить диаметр корневого канала. Расширение канала производят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок под контролем рентгенограммы данного зуба таким образом, чтобы толщина стенок корня в наиболее тонких участках была не менее 1 мм.

    В однокорневых зубах корневой канал раскрывают на глубину, равную, а если это возможно, то и большую, чем удвоенная длина искусственной культи. Для предупреждения вращения штифта, улучшения фиксации и амортизации окклюзионной нагрузки в устье корневого канала рекомендуется формировать дополнительную полость. Полость, как правило, овальной формы создают в направлении наибольшей толщины стенок корня - в вестибулооральном направлении. С учетом того, что нёбная стенка корней верхних передних зубов в пришеечной области толще вестибулярной, полость формируют в основном за счет нёбной стенки. Глубина полости не должна быть больше 1,5-2,0 мм, ширина в вестибулооральном направлении - 2,0-3,0 мм, в мезиодистальном - чуть больше диаметра корневого канала.

    В многокорневых зубах, где планируется фиксация литой культи несколькими штифтами, каналы проходят на меньшую глубину. При этом у верхних моляров для основного, более длинного штифта используют канал нёбного корня, для дополнительных штифтов меньшей длины - каналы медиального и дистального щечных корней. У нижних моляров для основного штифта чаще используют канал дистального корня, для дополнительных штифтов - каналы медиального корня.

    Прямой способ моделирования литой культевой штифтовой вкладки

    Последовательность клинико-лабораторных этапов при моделировании литой культевой штифтовой вкладки прямым способом:

    •  обработка разрушенной коронки зуба;

    •  расширение канала корня;

    •  формирование дополнительной полости;

    •  введение в канал корня воска и моделирование наддесневой (культевой) части вкладки;

    •  отливка вкладки из металла;

    •  припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня цементом.

    На 1-м клиническом этапе после подготовки культи и корня зуба и его обработки раствором 3 % пероксида водорода или дистиллированной* водой приступают к моделированию штифтовой вкладки из воска. Корень изолируют от попадания слюны ватным тампоном, стенки полости для штифта увлажняют отжатой ватной турундой.

    Для моделирования используют восковые композиции с минимальной усадкой и зольностью. Палочке моделировочного воска, разогретой до пластичного состояния, придают конусовидную форму вытягиванием пальцами одного ее конца. Подготовленный таким образом воск под давлением вводят в канал и прижимают к поверхности корня так, чтобы воск полностью заполнил корневой канал и дал хороший отпечаток его поверхности.

    Излишки воска срезают на уровне окклюзионной поверхности рядом стоящих зубов. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный и разогретый проволочный штифт требуемой длины диаметром 1,0-1,5 мм.

    При моделировании культевой части ей придают форму, соответствующую форме зуба, препарированного под запланированную конструкцию искусственной коронки. Для этого с помощью шпателя создают необходимый зазор между соседними зубами и зубами-антагонистами, закругляют углы, придают небольшую конусность по направлению к режущему краю или окклюзионной поверхности, формируют при наличии показаний уступ.

    При моделировании культевой части для аномально расположенного зуба изменение угла наклона культи по отношению к продольной оси зуба не должно превышать 15°.

    После охлаждения водой восковую репродукцию извлекают из корневого канала за свободный конец проволочного штифта. Совпадение кончиков проволоки и воскового штифта свидетельствует о хорошей проходимости корневого канала и получении его негативного отображения на всю длину.

    При выведении восковой композиции возможна поломка или деформация штифтовой части. Причиной этого может быть некачественная подготовка корневого канала с образованием участков ретенции. В таких случаях необходимо выявить участки, препятствующие выведению вкладки, иссечь их и провести повторное моделирование штифтовой вкладки.

    Вместо металлического штифта при моделировании вкладки из воска лучше использовать стандартные пластмассовые штифты из беззольной пластмассы.

    По диаметру и длине канала подбирают и припасовывают стандартный пластмассовый штифт, который должен достаточно плотно обтурировать корневой канал на протяжении распломбированной его части. Надкорневую часть штифта закрывают пластмассой, формируя ее в соответствии с формой культи отпрепарированного зуба. После затвердевания пластмассы полученную конструкцию извлекают из корневого канала. Пластмассовую культевую часть обрабатывают абразивными инструментами, соблюдая требования, которым должен соответствовать препарированный зуб с учетом выбранной конструкции искусственной коронки.

    Восковую или пластмассовую заготовку культевой штифтовой вкладки передают в лабораторию для отливки из металла. Корневой канал закрывают временной пломбой.

    После отливки культевой штифтовой вкладки ее припасовывают и укрепляют в канале корня фиксирующим материалом.

    Прямой способ моделировки штифтовых вкладок имеет определенные преимущества и недостатки.
      1   2   3


    написать администратору сайта