Штифты. Методические рекомендации для студентов Харьков 2015
 Скачать 0.84 Mb.
|
|
Преимущества прямого способа: • более высокая точность получаемой восковой модели штифтовой вкладки, связанная с исключением из технологического процесса погрешностей, иногда возникающих при получении оттисков и изготовлении гипсовых моделей, а также вызванных объемными изменениями оттискных (усадка) и модельных (расширение гипса при затвердевании) материалов; • возможность устранения недостатков подготовки корневого канала: в том случае если при выведении из канала штифтовая часть деформируется, выявляются и устраняются участки ретенции, проводится повторное моделирование штифтовой вкладки; • возможность моделирования штифтовой вкладки с учетом артикуляционных взаимоотношений восстанавливаемого и антагонирующих пар зубов. Недостатки прямого способа: • сложности, связанные с недостаточным обзором операционного поля в области боковой группы зубов, повышенным слюноотделением; • возможность термической (при работе с воском) или химической (при работе с пластмассами) травмы слизистой оболочки; • нерациональные затраты времени, затрачиваемого врачом на исполнение технической процедуры моделирования штифтовых вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов; • сложности при формировании культевой штифтовой вкладки для многокорневых зубов с непараллельными корнями, когда требуется изготовление разборной конструкции; • утомительность процедуры для пациента при моделировании штифтовых вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов; • необходимость повторного моделирования культевой штифтовой вкладки при неудачной ее отливке; • невозможность предварительной припасовки штифтовой вкладки на модели, что увеличивает время ее припасовки в полости рта. По этим причинам прямой способ моделирования культевых штифтовых вкладок целесообразно применять при протезировании однокорневых зубов, расположенных в переднем отделе зубного ряда. В случае параллельности каналов корней, как правило, в молярах нижней челюсти, заготавливают 2-3 проволочных или пластмассовых штифта: один (более длинный) вводят в хорошо проходимый и имеющий более толстые стенки основной канал. Другие штифты делают более короткими и вводят в дополнительные каналы. Оси всех штифтов должны быть параллельны. Культевую часть моделируют из воска с учетом конструкции покрывной искусственной коронки. Косвенный (непрямой) способ моделирования литой культевой штифтовой вкладки Последовательность клинико-лабораторных этапов при изготовлении литой культевой штифтовой вкладки косвенным (непрямым) способом следующая: • препарирование разрушенной коронковой части зуба; • расширение канала корня; • формирование дополнительной полости; • получение двухслойного оттиска с поверхности корня и корневого канала; • получение рабочей модели из супергипса; • моделирование восковой композиции культевой вкладки и ее отливка; • припасовка литой штифтовой вкладки на рабочей модели; • припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня фиксирующим материалом. На 1-м клиническом этапе после соответствующей подготовки и обработки культи и корня (корней) зуба (рис.3) получают двухфазный (комбинированный) оттиск силиконовыми или полиэфирными оттискными массами. Оттиск может быть получен одно- или двухэтапной технологией.  Рис. 3.Корневые каналы передней группы зубов верхней челюсти подготовлены для изготовления культевых штифтовых вкладок При одноэтапном способе получения оттиска врач и его ассистент одновременно замешивают базисную и корригирующую массы. В хорошо высушенный канал (каналы) корня с помощью шприца нагнетается корригирующая масса. В отдельных случаях для придания большей жесткости и исключения деформации отпечатков корневых каналов в оттиске в каналы могут вводить заранее припасованный штифт (штифты) из беззольной пластмассы. Корригирующую массу вводят в корневой канал (каналы) с помощью каналонаполнителя для углового наконечника на малых оборотах. При этом инструмент несколько раз вводят и выводят из канала (каналов) для полного удаления пузырьков воздуха. Порцию корригирующей массы наносят на корень зуба, и базисной массой, помещенной в оттискную ложку, получают оттиск. При двухэтапной технике получения оттиска сначала получают предварительный оттиск с участка зубного ряда базисной массой. В извлеченный из полости рта оттиск вносят порцию корригирующей массы. Этой же массой заполняют корневой канал (каналы) с помощью каналонаполнителя для углового наконечника. Предварительный оттиск с корригирующей массой вновь вводят в полость рта и устанавливают на зубной ряд. После вулканизации оттискной массы оттиск извлекают из полости рта, оценивают качество отпечатков корневого канала (каналов), дезинфицируют и передают в зуботехническую лабораторию для изготовления литой культевой штифтовой вкладки (рис.4). Корневые каналы должны быть закрыты временной пломбой.  Рис.4. Двухфазный двухэтапный силиконовый оттиск По полученному оттиску техник отливает модель из супергипса (рис.5а), на которой производит моделирование культевой штифтовой вкладки из воска (рис.5б) с последующей заменой воска на металл и припасовкой литой конструкции на рабочей модели (рис.5в).  Рис.5а. Рабочая модель верхней челюсти из супергипса  Рис.5б. Восковые заготовки культевых штифтовых вкладок на рабочей модели  Рис. 5в. Литые культевые штифтовые вкладки припасованы на рабочей модели На 2-м клиническом этапе литую культевую штифтовую вкладку припасовывают в полости рта в канале (каналах) корня (корней) зуба. Перед припасовкой проводят визуальный контроль качества литья, точности отливки. Выявленные шероховатости, неровности, наплывы на поверхности культевой части аккуратно сошлифовывают. При правильной подготовке корня зуба и точности проведения всех клинических и лабораторных этапов литая конструкция свободно входит в корневой канал (каналы) и плотно прилегает к стенкам канала и тканям поверхности корня. При припасовке штифтовой вкладки оценивают точность формы, соотношения с рядом стоящими зубами. Особое внимание обращают на степень разобщения с зубами-антагонистами как в центральной, так и в передней и боковых окклюзиях - межокклюзионное расстояние должно соответствовать толщине будущей искусственной коронки. Поверхность литой культевой штифтовой вкладки не полируют, за исключением участков, прилегающих к десне. Убедившись в точности изготовления штифтовой вкладки, приступают к ее фиксации в канале корня. Для этого корень зуба изолируют от слюны ватным тампоном, корневой канал тщательно дезинфицируют и высушивают. С помощью каналонаполнителя (на малых оборотах) в канал вводят жидкозамешанный цемент (цинк-фосфатный, поликарбоксилатный, стеклоиономерный). Порцией цемента обмазывают штифт и часть культи, обращенную к поверхности корня. Штифтовую вкладку вводят в корневой канал, плотно прижимая ее к опорному зубу до отверждения цемента. Методы изготовления культевых штифтовых вкладок для многокорневых зубов с непараллельными корнями Из-за того что в большинстве случаев каналы многокорневых зубов не параллельны между собой, изготовить монолитную штифтовую конструкцию, а тем более припасовать и зафиксировать ее в каналах корней не представляется возможным. В таких случаях изготавливают разборные штифтовые конструкции. Моделирование культевой штифтовой вкладки для многокорневого зуба в полости рта не всегда технически выполнимо, поэтому в большинстве случаев их изготавливают косвенным способом, т.е. моделированием штифтовой вкладки на модели, полученной по двухслойному оттиску. Наиболее часто используют две конструкции разборных литых культевых штифтовых вкладок для многокорневых зубов с непараллельными корнями: • разборную вкладку со скользящими штифтами; • разборную штифтовую систему "вкладка в цельнолитой коронке", или "вкладка во вкладке", или "стык-в-стык". Разборная вкладка со скользящими штифтами Достаточно простым и надежным способом изготовления разборных вкладок является способ изготовления штифтовой вкладки со скользящими штифтами. Конструкция представляет собой монолитную вкладку с основным штифтом и пронизывающими ее каналами для дополнительных штифтов (рис.6).  Рис.6. Разборная литая культевая штифтовая вкладка на многокорневой зуб со скользящими штифтами: а - собранная конструкция на гипсовой модели; б - элементы штифтовой конструкции; в - внешний вид штифтовой конструкции в сборе. Перед изготовлением штифтовой вкладки необходимо определить, какой из каналов будет основным, а какие (или какой) - дополнительными. В качестве основного можно использовать хорошо проходимый канал (распломбированный почти на 2/3 длины), в который будет входить основной штифт, монолитно соединенный с телом вкладки. Дополнительные штифты будут проходить через каналы в теле вкладки и входить в дополнительный (дополнительные) каналы. Возможно изготовление конструкции, когда монолитно соединенные с культевой частью штифты входят в более узкие каналы, а скользящий штифт - в широкий. При изготовлении штифтовой вкладки на верхние моляры под основной штифт, как правило, готовят нёбный канал, для дополнительных штифтов - щечные или наоборот. В большинстве клинических случаев в передних корнях нижних моляров каналы параллельны друг другу. Тогда штифтовая вкладка будет состоять из двух основных штифтов, соединенных с телом и входящих в передние каналы, и дополнительного штифта, входящего в задний канал корня. Моделирование штифтовой вкладки проводят на модели из супергипса моделировочным воском или с помощью беззольной моделировочной пластмассы. При моделировании конструкции из воска один из каналов (или два канала, если они параллельны) можно усилить штифтом из беззольной пластмассы. В таких случаях в один из каналов вводят моделировочный воск и формируют культевую часть. В другой канал (каналы) через восковую модель культевой части вводят заранее припасованный штифт (штифты) из беззольной пластмассы. Полученная композиция последовательно выводится из модели: сначала - дополнительный штифт (штифты), затем - восковая культевая часть с основным штифтом. В канал (каналы) для дополнительного штифта (штифтов) в восковом теле вкладки вводят графитовый стержень или огнеупорный формовочный материал, которые после литья удаляют. Затем припасовывают литую культевую штифтовую вкладку на модели: сначала культю с основным штифтом, затем - через канал (каналы) в теле вкладки вводят дополнительный штифт (штифты). Разборная культевая штифтовая система "вкладка во вкладке" Эта конструкция штифтовой вкладки состоит из двух самостоятельных, несимметричных, плотно прилегающих одна к другой частей культи со штифтами. Чаще изготавливается косвенным способом (на гипсовой модели). Формирование культевых частей со штифтами проводят моделировочным воском на модели. После припасовки в каналах корней на гипсовой модели стандартных пластмассовых штифтов моделируют культевую часть из воска, придавая ей необходимую форму. Затем восковую модель культи аккуратно разрезают на две части. На одной из частей может быть сформирована полость под вкладку, на другой - небольшая вкладка. После литья обе части конструкции припасовывают на модели таким образом, чтобы половины плотно прилегали одна к другой ("стык-в-стык") по линии разреза. Кроме традиционного косвенного способа изготовления культевых штифтовых вкладок, в клинической практике применяют прямой способ восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов с помощью анкерных штифтовых вкладок. Для их изготовления используют анкерные штифты - стандартные внутрикорневые штифты различных конструкций из сплавов металлов, стекло- или углеволокна, алюмооксидной, оксид-циркониевой или дисиликат-литиевой керамики. Как правило, анкерные штифты состоят из внекорневой опорной части - головки и внутриканальной части. При использовании металлических анкерных штифтов при подготовке корневых каналов выполняют дополнительную манипуляцию - их калибровку с помощью калибровочного дриля. После нанесения фиксирующего материала на внутрикорневую часть штифта его вводят в канал и устанавливают в необходимой позиции. После установки всех штифтов приступают к формированию культевой части конструкции с помощью композиционного материала химического или двойного отверждения. Культевой части придают форму, необходимую для изготовления соответствующей конструкции искусственной коронки. Этот вариант восстановления коронковой части зуба целесообразно применять при поддесневом сохранении стенок зуба. ОСОБЕННОСТИ ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ В графе "Жалобы" медицинской карты записывают данные со слов пациента. Характер жалоб пациента определяется в большинстве случаев принадлежностью зуба с патологией твердых тканей к определенной функциональной группе. Так, при дефектах твердых тканей передней группы зубов основной жалобой пациентов, как правило, являются проблемы эстетического характера. Они могут быть обусловлены врожденными или приобретенными дефектами поверхности и цвета зубов, изменением их формы или положения в зубном ряду, разрушением или полным отсутствием коронковой части и др. При разрушении коронок жевательной группы зубов пациенты могут предъявлять жалобы на нарушение функции жевания, при значительном разрушении большого количества зубов - на изменение внешнего вида (изменений пропорций лица), боли в области височно-нижнечелюстных суставов. В отдельных случаях пациентов может беспокоить повышенная чувствительность зубов (например, при повышенном стирании твердых тканей зубов, при клиновидных дефектах). В графе "Развитие настоящего заболевания" указываются время появления первых признаков заболевания, его причины, динамика развития, проводимое ранее лечение и его результаты. В графу "Перенесенные и сопутствующие заболевания" вносятся данные как со слов пациента (на что необходимо делать соответствующую ссылку), так и данные из официальных медицинских документов. В этот раздел вносятся данные об общесоматической патологии: заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, перенесенных инфекционных заболеваниях и др. Перечисленные патологические состояния могут влиять на выбор материалов для изготовления протезов, сроки начала протезирования, этапность планируемого лечения, выбор анестезирующих средств при проведении препарирования зубов. Например, для проведения анестезии пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы анестезирующее средство не должно содержать адреналин. При заполнении графы "Аллергологический анамнез" у пациента выясняют, были ли какие-либо аллергические реакции на медицинские препараты, средства бытовой химии, пищевые продукты и др., применялась ли ранее анестезия, отмечались ли какие-либо осложнения после ее проведения. Для диагностики патологического состояния зубочелюстной системы самым тщательным образом должно быть проведено изучение стоматологического статуса пациента с последующим подробным описанием его в медицинской карте. В понятие "стоматологический статус" входят данные внешнего осмотра пациента и осмотра его полости рта. При описании результатов внешнего осмотра особое внимание должно быть уделено: • признакам изменения пропорций - уменьшению высоты нижнего отдела лица, что может быть обусловлено значительным разрушением большого количества жевательных зубов, повышенным стиранием твердых тканей зубов; • характеру движений нижней челюсти. Пример: "Лицо пропорциональное, без видимой патологии. Открывание рта в полном объеме" или "Имеется снижение высоты нижнего отдела лица". При описании результатов осмотра полости рта пациента заполняется зубная формула, представляющая собой двухцифровую систему, в которой поочередно (справа налево на верхней челюсти и слева направо - на нижней) пронумерованы квадранты (сегменты) челюстей и каждый зуб в отдельности. Нумерация зубов производится от срединной линии. Первая цифра обозначает квадрант (сегмент) челюсти, вторая - соответствующий зуб, разделенные точкой. Пример: С R Pl 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 І ІІІ ІІ В зубной формуле в соответствии с условными обозначениями отмечаются все зубы ( Pl- запломбированные, С - с кариозными полостями, R - со значительно или полностью разрушенной коронковой частью); степень подвижности зубов (I, II, III), зубы с наличием ортопедических конструкций (К - искусственные коронки, ШтЗ - штифтовый зуб) и пр. Под зубной формулой записываются дополнительные данные относительно зубов, подлежащих восстановлению ортопедическими методами: степень разрушения коронковой части, наличие пломб и их состояние, изменение цвета и формы, положение в зубном ряду и относительно окклюзионной поверхности зубного ряда, оголение шейки, устойчивость (или степень подвижности), результаты зондирования и перкуссии. Отдельно описываются состояние маргинального пародонта, в частности изменения десневого края (воспаление, рецессия), наличие десневого кармана, его глубина, соотношение вне- и внутриальвеолярной частей зуба. |