Мед. Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
 Скачать 174.5 Kb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова «Затверджено» На методичній нараді кафедри акушерства та гінекології №1. МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
1.Актуальність теми Знання чітко та визначено будови жіночих статевих органів дає можливість точно орієнтуватися в діагностиці різних патологій, що окреслені в акушерстві та гінекології. Такі знання необхідні лікарю для чіткого орієнтування при обстеженні жінки а також під час проведення оперативних втручань. При вивченні даної теми потрібно звертати увагу студентів на важливість правильного визначення кровопостачання та іннервації жіночих статевих органів для можливості в подальшому визначати хід оперативного доступу та встановлення вірного діагнозу Потрібно зупинитися на деонтологічних моментах при проведенні цього заняття, пам'ятати про можливі проблеми при спілкуванні з жінками і вміти правильно їх усунути. 2. Конкретні цілі визначити особливості будови жіночих статевих органів; проаналізувати кровопостачання та іннервацію жіночих статевих органів; визначити особливості будови жіночого тазу; вимірювати та аналізувати нормальні розміри жіночого тазу; 3. Базовий рівень підготовки
Тривалість заняття – 6 годин 4. План практичного заняття
5. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття Зовнішні жіночі статеві органи. Внутрішні жіночі статеві органи. Кровозабезпечуюча та лімфатична системи жіночих статевих органів. Іннервація жіночих статевих органів. Підвішу вальний та укріплюючий апарат жіночих статевих органів. Тазове дно. Періоди життя жінки. Фізіологія менструального циклу та його регуляція. Методи обстеження жіночих статевих органів. 6. Практичні завдання, які виконуються на занятті На фантомі провести визначення кровопостачання та іннервацію жіночих статевих органів. На фантомі провести огляд підвішу вального та укріплюючого апарату жіночих статевих органів. Провести вивчення по схемах фізіологічного менструального циклу. На фантомі провести гінекологічне обстеження жінки. Зміст Жіночі статеві органи ділять на зовнішні та внутрішні. Зовнішні статеві органи. До них належать лобок, великі та малі статеві губи, клітор, присінок піхви. Лобок – трикутне підвищення з добре розвиненою підшкірною основою. Шкіра його вкрита волоссям. У жінок верхня межа волосяного покрову має вигляд горизонтальної лінії, а в чоловіків вона загострюється у верхньому напрямку. Особливості росту волосся пов’язані з діяльністю яєчників. Великі статеві губи – мають вигляд повздовжніх складок шкіри. У ній проходять судини, нерви, фіброзні та еластичні волокна. Спереду великі статеві губи переходять у шкіру лобка, утворюючи передню спайку. У напрямку назад вони звужуються, з'єднуються і утворюють задню спайку. Простір між великими статевими губами називають статевою щілиною. В товщі них закладено великі залози присінку (бартолінієві) і цибулини присінку. Тут закінчуються круглі маткові зв’язки. Малі статеві губи – повздовжні шкірні складки, прикриті великими статевими губами. Спереду роздвоюються і утворюють дві пари ніжок і вуздечку клітора. Ззаду малі статеві губи зливаються з великими. Вкриті багатошаровим пласким епітелієм, мають сальні залози. Клітор – складається із двох печеристих тіл, виступає у вигляді невеликого горбка у передній частині статевої щілини. Розрізняють головку, тіло, ніжки. Містить велику кількість судин і нервів, в шкірі багато нервових закінчень (тільця Догеля). Сальні залози виділяють смегму. Присінок піхви – простір, обмежений спереду клітором, ззаду – задньою спайкою, з боків – внутрішньою поверхнею малих статевих губ. З боку піхви межує із дівочою плівою. Дівоча пліва – сполучнотканинна перетинка, яка закриває вхід у піхву. В основі її містяться м’язові елементи, еластичні волокна, кровоносні судини і нерви. У ній є отвір. Може мати форму кільця, півмісяця, зубця, труби тощо, може бути без отвору. Після її розриву залишаються гемін альні сосочки, а після пологів – миртовидні сосочки. Промежина – простір між задньою спайкою і отвором вихідника. Це м’язово-фасціальний утвір, вкритий зовні шкірою. На шкірі помітний шов промежини. Висота промежини 3-4 см. Найчастіше травмується під час пологів, при недостатній її реконструкції порушується функція м’язів тазового дна, що призводить до опускання та випадіння внутрішніх статевих органів. Внутрішні статеві органи. До внутрішніх статевих органів належать піхва, матка, маткові труби і яєчники. Піхва – еластичний м’язовий орган, що має вигляд трубки, розташований в малому тазі. Починаючись від дівочої пліви, закінчується біля місця прикріплення до шийки матки. Довжина її – до 10 см, ширина – 2-3 см., передня і задня стінки піхви дотикаються. Вгорі у просвіт піхви виступає піхвова частина шийки матки, навколо неї утворюються склепіння. Розрізняють переднє, заднє, праве та ліве склепіння. Заднє склепіння значно глибше переднього. Стінка піхви складається з трьох шарів: слизової оболонки, м’язового шару і клітковини. В останній проходять кровоносні, лімфатичні судини та нерви. М’язовий шар складається із зовнішньої повздовжньої і внутрішньої циркулярної частин. Слизова оболонка має блідо-рожевий колір і складається з поперечних та повздовжніх складок. Завдяки цим складкам стінки піхви добре розтягуються, що дуже важливо для пологів, після пологів згладжуються. Слизова оболонка вкрита багатошаровим плоским епітелієм. Рідка частина вмісту піхви утворюється внаслідок протікання рідини з кровоносних і лімфатичних судин. Піхва виконує функції: бере участь у заплідненні (сімена рідина потрапляє в піхву, а звідти сперматозоїди потрапляють в матку і маткові труби); бере участь у пологах (разом із шийкою матки утворює родовий канал); процес самоочищення піхви перешкоджає проникненню мікрофлори у матку, маткові труби, черевну порожнину; через піхву виводяться назовні менструальна кров і секрет залоз шийки та тіла матки. Матка – гладенько-м’язовий порожнистий орган, який має форму груші, дещо сплющеної в переднє-задньому напрямі. Довжина матки 7-8 см (2/3 – тіло, 1/3 – шийка), ширина в ділянці дна – 4-4,5 см, товщина стінок – 1-2 см, маса матки дорослої жінки – 50-100 гр. Розрізняють тіло, перешийок і шийку матки. Тілом матки називають верхню наймасивнішу її частину. Куполоподібна частина тіла, що міститься над лінією прикріплення маткових труб, називають дном матки. Перешийок – канал завдовжки 1 см, який вгорі переходить у порожнину матки, а внизу – в канал шийки. Верхньою межею матки є внутрішній матковий зів, а нижня межа перешийка розташована на 1 см нижче від внутрішнього вічка. Перешийок разом із частиною нижнього відділу тіла матки під час вагітності і пологів становить нижній сегмент матки. Верхньою межею нижнього сегмента матки є місце прикріплення очеревини до передньої стінки матки, нижня межа – місце переходу перешийка в шийку матки. Шийка матки частково виступає в просвіт піхви, має циліндричну або циліндрично-конічну форму. У шийці матки розрізняють піхвову частину, що виступає в просвіт піхви, і над піхвову, яка лежить вище від місця прикріплення до шийки стінок піхви. Шийка має вузький веретеноподібний канал, вистелений слизовою оболонкою. Він звужений вгорі і внизу, розширений посередині. Верхній кінець шийкового каналу утворює внутрішній зів, а зовнішній зів відкривається в центрі піхвової частини шийки матки. У жінок, які народжували, зовнішній зів має форму поперечної щілини, у жінок, що не народжували, – крапки. Форма зовнішнього зіву змінюється внаслідок бічних надривів шийки матки під час пологів. Порожнина матки має форму трикутника, вершина якого обернена до шийки матки, а основа – до її дна. Стінки матки складаються з трьох шарів: слизової, м’язової оболонок і серозного (очеревинного) покриву. Слизова оболонка (ендометрій) – вкрито одношаровим циліндричним миготливим епітелієм, під яким лежить строма (сполучнотканинна основа) слизової оболонки, що містить судини, нерви, залози. Залози матки вкриті циліндричним епітелієм, виробляють водянистий секрет, який зволожує поверхню слизової оболонки. Секрет залоз шийки матки має вигляд прозорого слизу, який закриває, як пробка, канал шийки матки. Слизова оболонка тіла матки складається із двох шарів. Поверхневий шар, обернений у порожнину матки, зазнає змін, пов’язаних з менструальним циклом. Це функціональний шар слизової оболонки. Шар, який прилягає до м’язової оболонки, циклічних змін не зазнає. Це базальний шар. М’язова оболонка (біометрій) – найтовстіший м’язовий шар. Це густе сплетіння пучків гладенько-м’язових волокон, між якими містяться тканини та еластичні волокна. У м'язовій оболонці є три шари м’язових пластів: а) зовнішній – повздовжній; б) середній – циркулярний; в) внутрішній – поздовжній. У тілі матки найрозвиненіший циркулярний шар, у шийці та в ділянці перешийку м’язовий шар тонший, а сполучної тканини тут більше, ніж у тілі матки. Матка має серозний покрив (періметрій) – очеревина з внутрішньої поверхні передньої черевної стінки переходить на сечовий міхур, а потім на передню поверхню матки і труби. Між сечовим міхуром і маткою утворюється заглибина. Вкривши дно матки і маткової труби, очеревина спускається по задній поверхні матки, вистилаючи надпіхвову частину шийки матки і верхній відділ піхви, а потім переходить на передню поверхню прямої кишки. Утворюється прямокишково-матковий простір. Матка міститься в центрі малого таза. Тіло її розташоване в широкій частині порожнини таза, піхвова частина шийки матки і зовнішній зів – на рівні сідничних остей. Матка нахилена вперед (anteversio uteri), дно її обернене до лобкового симфізу, шийка матки – назад, зовнішній зів каналу шийки матки прилягає до стінки заднього склепіння піхви. Між тілом і шийкою матки утворюється тупий кут (70-800), відкритий вперед (anteflexio uteri). Матка здатна рухатись. При наповненні сечового міхура вона зміщується назад, при переповненні прямий кишці – вперед. Вагітна матка піднімається догори. Після усунення причини зміщення матка повертається у вихідне положення. Упродовж всього періоду статевої зрілості в слизовій оболонці матки відбуваються складні циклічні зміни, які забезпечують сприятливі умови для перебігу вагітності. У період вагітності матка стає плодовмістилищем: у ній прикріплюється запліднена яйцеклітина і розвивається плід. Коли плід дозріває і стає здатним до позаутробного життя, матка зганяє його назовні. Маткові труби починаються від рогів матки (біля дна), йдуть між листками широких зв’язок у бік стінок таза й закінчуються лійкоподібно. Довжина труб – 10-12 см, товщина неоднакова. Вузькі біля рогів матки, вони розширяються в напрямку до вільного кінця. Просвіт труби сполучається з порожниною матки. Діаметр отвору труби в цьому місці становить 0,5-1мм. Лійка труби відкривається в черевну порожнину. Вільний край її має вигляд бахромок (фімбрій). Ці бахромки сприяють просуванню яйцеклітини, що вийшла з яєчника, в порожнину маткової труби. У матковій трубі розрізняють інтерстиціальну частину, яка проходить в товщі м’язової оболонки, перешийкову, або істмічну, та ампулярну, що закінчується маткою. Стінки маткової труби складаються з трьох шарів: слизової, м’язової оболонок та серозного покриву. Слизова оболонка маткової труби утворює повздовжні складки, вкрита одношаровим циліндричним миготливим епітелієм, війки якого рухаються у напрямі матки. М’язовий шар складається з трьох пластів гладеньких м’язів. Серозний покрив – верхній відділ широкої зв’язки: очеревина вкриває маткову трубу вгорі і з боків. У ампулярній частині маткової труби відбувається запліднення. По матковій трубі яйцеклітина переміщується в матку. За рахунок послідовного вкорочення повздовжніх і колових м’язів утворюються перистальтичні рухи, яйцеклітина пересувається у бік матки. Допомагає цьому миготливий епітелій. Яєчники визначають статеві особливості жінки і виконують функцію продовження роду. Яєчник має мигдалевидну форму. Довжина його 3,5-4 см, ширина – 2-2,5 см, товщина – 1-1,5 см, маса 6-8 г. Яєчник одним краєм прикріплений до заднього листка широкої маткової зв’язки. Решта його поверхні очеревиною не вкрита і вільно виступає в черевну порожнину малого таза. Яєчник утримується у вільно підвішеному стані широкою матковою зв’язкою. У яєчнику розрізняють епітелій, білкову оболонку, кірковий і мозковий шари. Покривний епітелій (зародковий) у періоди внутрішньоутробного розвитку і раннього дитинства бере участь у формуванні фолікулів. Яєчники виконують генеративну і гормональну функції. Протягом періоду статевої зрілості в них відбувається ритмічно повторюваний процес дозрівання яйцеклітин. У яєчнику виробляються статеві гормони, які впливають на весь організм жінки, зокрема на статеві органи. Гормони синтезуються в фолікулі (естрогени) і жовтому тілі (прогестерон). Зв’язковий апарат статевих органів. У нормі матки з матковими трубами і яєчниками утримує підвішувальний апарат (зв’язки), укріплюючий (зв’язки, які фіксують підвішену матку) і опорний, або підтримувальний, (тазове дно) апарати. Підвішувальний апарат охоплює круглі, широкі, крижово-маткові, лійково-тазові та власні зв’язки. Укріплюючий апарат – це сполучнотканинні тяжі із гладенько-м’язовими волокнами, які йдуть від нижнього відділу матки до сечового міхура, до бічних стінок таза (кардинальні), назад, складаючи сполучнотканинну основу крижово-маткових зв’язок. Тазове дно. Вихід із таза закритий знизу товстим м’язово-фасціальним пластом, який називається тазовим дном. Частина, що розташована між задньою спайкою статевих губ і відхідником, називається передньою промежиною. Задня промежина міститься між відхідником і куприком. Тазове дно складається із нижнього, середнього і верхнього шарів м’язів, вкритих фасціями. Нижній (зовнішній) шар складається з м’язів, які сходяться в сухожильному центрі промежини. Це цибулинно-губчастий, сіднично-печеристий м’яз, поверхневий поперечних м’яз промежини, зовнішній стискач відхідника. Середній шар – сечостатева діафрагма, яка заповнює передню половину виходу із тазу. Це трикутна м’язово-фасціальна пластина, в яку входить глибокий поперечний м’яз промежини. Верхній (внутрішній) шар м’язів промежини називають діафрагмою. Вона складається з парного м’яза, який піднімає відхідник. М’язи його починаються від різних відділів стінок таза. Функції тазового дна: опора для внутрішніх статевих органів, зберігає їх фізіологічне положення; опора для інших внутрішніх органів; регуляція внутрішньочеревного тиску; під час пологів при зганянні плода всі шари м’язів розтягуються й утворюють широку трубку, яка є продовженням пологового каналу. Кровоносна, лімфатична і нервова система статевих органів кровопостачання: Внутрішня статева артерія (парна) постачає кров до зовнішніх статевих органів, промежини, піхви, прямої кишки. Артерія круглої маткової зв’язки (парна) – круглі зв’язки і великі статеві губи, йде в пахвинному каналі. Маткова артерія (парна) – постачає кров до матки, шийково-піхвова гілка постачає кров до шийки матки та до верхнього відділу матки. Артерія дає гілку до маткової труби. Яєчникова артерія (парна судина) – відходить від аорти, справа від ниркової артерії і проходить в лійково-тазовій зв’язці, дає гілку до труби та матки. У кровопостачанні піхви крім маткової і статевої артерії беруть участь нижня міхурова та середня гемороїдальна артерії. Лімфатична система складається з густої мережі лімфатичних судин, сплетінь, лімфатичних вузлів. Від зовнішніх статевих органів і нижньої третини піхви лімфа відтікає до пахвових лімфатичних вузлів, од середньої і верхньої частини піхви, шийки матки – під черевні та клубові лімфовузли. Із тіла матки, маткових труб і яєчників лімфа відводиться до лімфатичних вузлів, які лежать на аорті і нижній порожнистій вені. Нервова система. В іннервації статевих органів бере участь симпатична і парасимпатична нервові системи. Матково-піхвове (Рейна) сплетіння розташоване в навколоматковій клітковині, збоку і ззаду від матки. Тазовий нерв дає до нього парасимпатичні гілки, симпатичні волокна йдуть від аортального та сонячного сплетіння. Тіло матки іннервують, головним чином, симпатичні волокна, шийку матки і піхву – парасимпатичні. Зовнішні статеві органи тазового дна іннервує статевий нерв. |