история болезни. На iii этапе диагностического поиска выявлено
 Скачать 57 Kb.
|
|
на III ЭТАПЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ВЫЯВЛЕНО: При рентгенологическом исследовании выявлены специфические для подагры признаки: кистовидные дефекты, разрушающие кортикальный слой кости. Начальные проявления почечной недостаточности: снижение относительной плотности мочи до 1017, повышение в крови уровня мочевины, изменение паренхимы почек при сонографии. Нарушение пуринового обмена - гиперурикемия. Повышение осрофазовых показателей крови: С-РБ, гамма-гт, Соэ, что свидетельствует об активности процесса. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Основное заболевание: Идиопатическая подагра. Подагрический артрит Сопутствующие заболевания: Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения I-II ФС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II степени. Обоснование диагноза: На основании 3х этапов диагностического поиска и диагностических критериев Института ревматологии РАМН: не менее 2х этак опухания и покраснения, диагноз подагры можно считать "определённым" ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Симпто-мы и сущность болезней Подагра Болезнь Бехтерева Синдром Рейтера Ревмато-идный артрит Остеоарт-роз (пер-вичный) Сустав-ный син-дром Дебют забо-левания: 1 плюсневый сустав, арт-рит другой локализации Крестцово-подвздошное сочленение, межпозвон-ковые, ре-берно-позвонковые суставы Коленные, голено-стопные суставы, мелкие су-ставы стоп 2-3 пяст-но-фаланго-вые суста-вы, прок-сималь-ные меж-фаланго-вые суста-вы "Нагружен-ные" суста-вы нижних конечно-стей (тазо-бедренный, коленный) Особен-ности клиниче-ского те-чения Клинические формы: рев-матоидопо-добная, ми-грирующий полиартрит, подострая, артритиче-ская Формы: цен-тральная, ри-зомиеличе-ская, пери-ферическая, скандилов-ская. Болеют молодые мужчины Тяжесть течения определя-ется пора-жением кожи и внутренних органов. Болеют молодые мужчины Быстро прогрес-сирующее, медленно прогрес-сирующее Эволютив-ное Рентге-ноло-гические данные Сужение су-ставных ще-лей, дефекты костной тка-ни в эпифи-зах, "пробой-ники", эрозии суставных поверхностей Двусторон-ний сакрои-леит, пери-артикуляр-ный остеосклероз, сужение су-ставной щели Околосу-ставный диффузный остеопороз, асиммет-ричные эрозии су-ставных поверхно-стей Эпифи-зарный остеопо-роз, "узу-ры" хряща, кисты, анкилозы Неравно-мерное сужение су-ставной щели, уплотнение и расшире-ние замы-кающей пластинки эпифизов (остеофит) Синовио-цито- грамма Кристаллы уратов в си-новиальной жидкости Полинукле-арный цитоз, увеличение содержания белка, сни-жение вязко-сти Нейтрофи-лы (до 50 х 103 мл), цитофаго-цитирую-щие мак-рофаги, высок уро-вень ком-племента Лимфоци-тарный цитоз, увеличе-ние со-держания белка, ревмато-идные факторы Нормальная вязкость сино-виальной жидкости, нейтрофи-лез = 50% Биопсия синови-альной оболочки Синовит с гиперемией, пролифера-цией сино-виоцитов, лимфоидной инфильтра-цией Пролифера-тивный си-новит, лим-фоциты, макрофаги, плазматиза-ция Отек, гипе-ремия, сла-бая лим-фоидная инфиль-трация тканей Пролифе-ративный синовит, "палиса-дообраз-ные клет-ки" Фиброзно-жировое перерожде-ние без пролифе-рации по-кровных клеток, ворсины атрофичны Измене-ния со стороны крови Повышение содержания мочевой кис-лоты в крови (0,3 ммоль/л) В период обострения увеличение СОЭ и другие показатели активности процесса Лейкоци-тоз, увели-чение СОЭ Увеличе-ние СОЭ, диспроте-инемия, ревмато-идные факторы Отсутству-ют. При наличии синовита увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч Пораже-ния внутрен-них органов Подагриче-ская нефро-патия; тофу-сы в области суставов, век, крыльев носа Иридоцик-лит, ирит, аортиты, амилоидоз почек Кожа, сли-зистые оболочки, кератодер-мия ладо-ней и по-дошв, лим-фаденопа-тия Иридо-циклит, поражение почек (нефрит, амилои-доз), рев-матоид-ные узел-ки, поли-серозиты, увеличе-ние селе-зенки Отсутству-ют Сущность заболе-вания Хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена, от-ложением в тканях кри-сталлов натриевой соли мочевой кислоты (уратов) Хроническое системное поражение суставов, преимуще-ственно по-звоночника, с ограничени-ем его по-движности за счет анкило-зирования апофизарных суствов, формирова-ние синде-стофитов Уретро-окуло-синови-альный синдром, возникаю-щий вслед-ствие хла-мидийной инфекции мочеполо-вого тракта Хрониче-ское си-стемное заболева-ние со-едини-тельной ткани с преиму-ществен-ным по-ражением перифе-рических суставов по типу эрозивно-деструк-тивного полиарт-рита Дегенера-тивное по-ражение су-ставного хряща со снижением механиче-ской стой-кости X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больной (на момент поступления: жалобы на общую слабость, на боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, отечность его, по-краснение; болезненность во II плюснефаланговом суставе правой стопы, в колен-ных суставах обеих ног, боли, покраснение и отечность в межфаланговых суставах обеих кистей рук, локтевых и плечевых суставах обеих рук; множественные тофусы в области I плюснефалангового сустава левой стопы, в области межфаланговых су-ставов обеих кистей, локтевых суставов обеих рук; повышение температуры тела до 37,7 °С; на момент курации: жалобы на умеренные боли в I плюснефаланговом су-ставе левой стопы, отечность его; умеренную болезненность в коленных суставах обеих ног, локтевых и плечевых суставах обеих рук, общую слабость, головную боль, жар), данных анамнеза (болеет в течение 1,5 лет. Впервые заболевание про-явилось острыми болями в I плюснефаланговом суставе левой стопы, покраснением его, повышением температуры кожи над ним, отечностью и ограничением по-движности. Указанные симптомы появились ночью. Был выставлен диагноз подаг-ра. После купирования приступа и исчезновения симптомов заболевание не беспо-коило пациентку в течение года, однако стали появляться тофусы. Обострения за-болевания случались в декабре 2012 года, феврале и июне 2013 года. Лечилась са-мостоятельно инъекциями диклобера, приемом различных НПВС для устранения болевого синдрома и воспалительных явлений) и результатов объективного ис-следования (астенического типа телосложения, Отмечается деформация, припух-лость и болезненность при пальпации в плюснефаланговых суставах обеих стоп, коленных суставах обеих ног, плечевых, локтевых, пястнофаланговых и межфалан-говых суставах обеих рук. В области I плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставах правой и левой кистей, локтевых суставов обеих рук имеются подагрические узелки размерами 1,5*1,5 см на левой стопе, 1*1 см на кистях и 0,5*0,5 см в области локтевых суставов; пациентка неспособна быстро сги-бать/разгибать пальцы рук в межфаланговых проксимальных и пястно-фаланговых суставах; при движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность); на основании данных лабораторных и инструментальных иссле-дований (ОАК (15.10): анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз (моноцитоз), ОАМ (15.10): моча мутная, реакция щелочная; биохимический анализ крови (15.10): По-вышение уровня мочевины, уровня креатинина, уровня холестерина крови, СРП, уровень мочевой кислоты на верхней границе нормы; ЦИК в сыворотке крови (15.10.2013): 69 ед; рентгенография коленных суставов (21.10.2013). На рентгено-грамме коленных суставов определяется остеопороз обоих коленных суставов. Сужение суставной цели коленных суставов с кистовидной перестройкой суставных поверхностей. Заключение: Rtg картина артрита II- III ст.) можно выставить диагноз: 1. Основное заболевание: Подагра. Хронический подагрический артрит. То-фусная форма. Активность 2, стадия 2, ФН 2. 2. Осложнение основного заболевания: нет 3. Сопутствующая патология: нет. XI. ЛЕЧЕНИЕ План лечения: 1. Режим палатный; 2. Диета Б; 3. С базисной целью (пациентка привезла препарат из стран прибалти-ки): Для снижения образования мочевой кислоты в организме: Tab. “Adenuric” 0,080 D.t.d.N. 28 S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды 4. С противовоспалительной целью: Tab. Naisulidi 2,0 S. по 1 таблетке два раза в сутки. 5. Внутривенно капельно: 1. Спазмолитическое средство для улучшения периферического кро-вообращения: Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml 2. Глюкокортикоидный препарат (противовоспалительный эффект) Metprezoni 0.250 №2. 6. ЛФК 7. Массаж 8. Физиолечение XII. ПРОГНОЗ Ожидается улучшение состояния, однако полного излечения добиться не удастся. При соблюдении диеты, правильного образа жизни и придерживании назначенной терапии, прогноз для жизни благоприятный. XIII. ДНЕВНИКИ 22.10.13 Жалобы на боли в суставах стоп, кистей, коленных суставах, общую слабость, жар. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые оболочки сухие, чистые, тургор снижен. Тоны сердца ритмич-ные, ясные. ЧСС – 80 уд. в мин. АД – 120/90 мм.рт.ст.. Дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. St. Localis: тофусы в области 1 плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставов кистей, локтевых суставов. 1. Режим палатный; 2. Диета Б; 3. С базисной целью (пациентка привезла препарат из стран прибалти-ки): Для снижения образования мочевой кислоты в организме: Tab. “Adenuric” 0,080 D.t.d.N. 28 S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды 4. С противовоспалительной целью: Tab. Naisulidi 2,0 S. по 1 таблетке два раза в сутки. 5. Внутривенно капельно: 1 Спазмолитическое средство для улучшения периферического кро-вообращения: Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml 2 Глюкокортикоидный препарат (противовоспалительный эффект) Metprezoni 0.250 №2. 6. ЛФК. 7. Массаж. 8. Физиолечение. 23.10.13 Жалобы на боли в пораженных суставах, общую слабость. Состояние удо-влетворительное. Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 76 в мин. АД – 120/85 мм.рт.ст. Дыхание ве-зикулярное. ЧД – 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. St. Localis: тофусы в области 1 плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставов кистей, локтевых суставов. 1. Режим палатный; 2. Диета Б; 3. С базисной целью (пациентка привезла препарат из стран прибалти-ки): Для снижения образования мочевой кислоты в организме: Tab. “Adenuric” 0,080 D.t.d.N. 28 S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды 4. С противовоспалительной целью: Tab. Naisulidi 2,0 S. по 1 таблетке два раза в сутки. 5. Внутривенно капельно: 1 Спазмолитическое средство для улучшения периферического кро-вообращения: Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml 2 Глюкокортикоидный препарат (противовоспалительный эффект) Metprezoni 0.250 №2. 6. ЛФК. 7. Массаж. 8. Физиолечение. 24.10.13. Отмечает уменьшение болей в пораженных суставах. Состояние удовлетво-рительное. Кожный покров и водимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 72 в мин. АД – 90/70 мм.рт.ст. Дыхание вези-кулярное. ЧД – 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. St. Localis: тофусы в области 1 плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставов кистей, локтевых суставов. 1. Режим палатный; 2. Диета Б; 3. С базисной целью (пациентка привезла препарат из стран прибалти-ки): Для снижения образования мочевой кислоты в организме: Tab. “Adenuric” 0,080 D.t.d.N. 28 S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды 4. С противовоспалительной целью: Tab. Naisulidi 2,0 S. по 1 таблетке два раза в сутки. 5. Внутривенно капельно: 1 Спазмолитическое средство для улучшения периферического кро-вообращения: Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml 2 Глюкокортикоидный препарат (противовоспалительный эффект) Metprezoni 0.250 №2. 6. ЛФК. 7. Массаж. 8. Физиолечение. IV. ЭПИКРИЗ Больная ______________, 1980 г.р. поступила 15.10.2013 в ___________ в плановом порядке для коррекции лечения с жалобами на общую слабость, на боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, отечность его, покраснение; болезнен-ность во II плюснефаланговом суставе правой стопы, в коленных суставах обеих ног, боли, покраснение и отечность в межфаланговых суставах обеих кистей рук, локтевых и плечевых суставах обеих рук; множественные тофусы в области I плюснефалангового сустава левой стопы, в области межфаланговых суставов обеих кистей, локтевых суставов обеих рук; повышение температуры тела до 37,7 °С. Болеет подагрой в течение 1,5 лет. Были проведены исследования: ОАК (Гемоглобин: 112 г/л, Эритроциты: 4,59х1012 /л, СОЭ: 41 мм в ч., Лейко-циты: 11,8х109 /л, -палочкоядерные: 3%, -сегментоядерные: 63%, -лимфоциты: 18%, -моноциты:12%, -эозинофилы 3%, - базофилы 1%, Тромбоциты: 517х109/л); ОАМ (Цвет: желтый, Реакция: щелочная, Прозрачность: мутная, Белок: 0,06 г/л, Сахар: - , Эпителий (плоский): 3-5 в поле зрения, Лейкоциты: 1-2 в поле зре-ния.); БАК (Глюкоза: 4,08 ммоль/л, Билирубин: общий – 17,2 мкмоль/л, прямой –3,8 мкмоль/л, Мочевина: 13,7 ммоль/л, Креатинин - 0,133 ммоль/л, Общий белок: 79 ммоль/л, АсАТ – 43 Е/л , АлАТ – 19 Е/л, Холестерин – 7,0 Ммоль/л, СРП 13,3 мг/л, Мочевая кислота – 0,33 Ммоль/л); ЦИК (69 ед); Rtg коленных суставов (Заключение: Rtg картина артрита II- III ст.) На основании комплексного клинико-лабораторного обследования выстав-лен диагноз: 1. Основное заболевание: Подагра. Хронический подагрический артрит. То-фусная форма. Активность 2, ФН 2. 2. Осложнение основного заболевания: нет 3. Сопутствующая патология: нет. За время нахождения в стационаре больная получала: Диета Б; С базисной целью: Tab. “Adenuric” 0,080 D.t.d.N. 28 S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды С противовоспалительной целью: Tab. Naisulidi 2,0 S. по 1 таблетке два раза в сутки. Внутривенно капельно: Спазмолитическое средство для улучшения перифериче-ского кровообращения: Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml Глюкокортикоидный препарат (противовоспалительный эффект) Metprezoni 0.250 №2. ЛФК, массаж, физиолечение. Отмечается улучшение состояния. Рекомендовано: 1. Наблюдение терапевта. 2. tab. “Adenuric” 0.080 N 28. По 1 таблетке в сутки, запивая стаканом воды. 3. Tab. Najsulidi 2.0 по 1 таблетке два раза в сутки. 4. Препараты кальция 3 раза в год 5. ЛФК, массаж, физиотерапия. -1 . |