Форма № 088у 06 (1) — копия. Направление на медикосоциальную экспертизу организацией, оказывающей лечебнопрофилактическую помощь

• Название: Направление на медикосоциальную экспертизу организацией, оказывающей лечебнопрофилактическую помощь
• Дата: 04.05.2018
• Размер: 64.5 Kb.
• Имя файла: Форма № 088у 06 (1) — копия.doc
• Тип: Документы; #42787

Форма № 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МУЗ «Городская детская поликлиника № 4» филиал №___

г. Красноярск, ул. __________________________________
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,

ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Дата выдачи «___»_____________ 20___г.
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________
2. Дата рождения: ___________________________ 3. Пол: ________________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина: __________________

__________________________________________________________________________
5. Адрес места жительства гражданина: _______________________________________

__________________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть).
7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: ___________________

__________________________________________________________________________

^{(заполняется при повторном направлении)}
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________

__________________________________________________________________________

^{(заполняется при повторном направлении)}
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу ________

__________________________________________________________________________

^{(указать должность, профессию, специальность)}
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: ___________________________________

__________________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): _____________________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):________

__________________________________________________________________________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения:_________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _____________________________
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ______

__________________________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с _____ года.
19. История заболевания

Антенатально, у плода по УЗИ мочевыделительной системы, в 14 недель, было выявлено выраженное расширение чашечно-лоханочной системы правой почки. С 21.08.2009г. по 13.08.2009г. госпитализация в ДУО, КГБУЗ КМКБ №20 им. И. С. Берзона, где было проведено рентгенологическое исследование мочевыделительной системы: экскреторная урография. МЦГ. Выявлена врожденная аномалия развития мочевыделительной системы: врожденный мегауретер справа, терминальная стадия . Заболевание было осложнено хроническим вторичным пиелонефритом, которое протекало с частыми обострениями и высокой активностью, что послужило поводом для оперативного лечения

05.03.2010г. операция: люмботомия справа, нефруретерэктомия справа.

Ребенок ежегодно проводит контрольное обследование мочевыделительной системы в стационаре. Последняя госпитализация в ДСО, КГБУЗ КМКБ №20 им. И.С. Берзона: с 13.02. по 06.03.2018г. (выписка прилагается)__________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
20. Анамнез жизни

Возраст мамы на момент родов – 23 года, беременность – 2, роды срочные -2 (1 беременность закончилась родами в 2007г.-мальчик, выявлена врожденная патология мочевыделительной системы: Подковообразная почка.).

Беременность протекала с явлениями токсикоза в 1 и 2 половинах, перед родами отмечалась выраженная анемия. Вес при рождении: 3.920г., длина тела 53 см. Оценка по шкале Апгар: 8 баллов.

__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(заполняется при первичном направлении)}
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

№	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида

Получал амбулаторно в 01.2018г. – антибактериальную терапию: панцеф по 5 мл. *2 раза, 7 дней; после фурамаг по 0,25мг, 3 раза в день, 10 дней, с последующим приемом препарата в половинной суточной дозе до 1,5 месяцев; канефрон по 15 кап., № раза 30 дней. В стационаре: массаж, ЛФК, физиолечение, симптоматическую терапию.

__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
24. Результаты дополнительных методов исследования

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
25. Масса тела (кг) ________, рост (м) _______, индекс массы тела ________.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: ________________________________________

б) основное заболевание: ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________г) осложнения: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать): ___________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Председатель врачебной комиссии: __________________ __________________

Члены врачебной комиссии: ___________________ ___________________

___________________ ___________________

М.П. ___________________ ___________________