тонкая кишка. Тонкая кишка. Название на латыни и русском, его определение (часть какой системы, функция)
 Скачать 6.15 Mb.
|
|
1 Алгоритм описания внутреннего органа: 1. Название на латыни и русском, его определение (часть какой системы, функция) 2. Голотопия – в какой полости находится (передняя черепная ямка, область шеи, забрюшинное пространство и т.д.) 3. Скелетотопия – проекция органа на скелет 4. Синтопия – кто сосед? (какие органы находятся спереди, сзади, сверху, снизу, с боков) 5. Макроскопическое строение (части органа, образования) 6. Микроскопическое строение: • Полый орган – строение стенки и каждой из оболочек • Паренхиматозный орган – структурно-функциональная единица 7. Другие особенности 8. Кровообращение, иннервация (нервные сплетения: подслизистое Мейснера, межмышечное Ауэрбаха), лимфоотток 2 Тонкая кишка Intestinum tenue, enteron Полый, мышечный орган пищеварительной системы трубчатой формы, в котором происходит пищеварение и всасывание питательных веществ Длина: 4-5 метров Отделы тонкой кишки Забрюшинный орган нет брыжейки DUODENUM (ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА) JEJUNUM (ТОЩАЯ КИШКА) ILEUM (ПОДВЗДОШНАЯ КИШКА) Брыжеечный отдел Покрываются брюшиной интраперитонеально имеют брыжейку нет границы flexura duodenojejunalis (двенадцатиперстно- тощекишечный изгиб) 3 Забежим вперёд – это пригодится Брюшина – серозная оболочка, которая покрывает органы брюшной полости Покрывать она их может по-разному: • Интраперитонеально (внутрибрюшинно) – со всех сторон Такие органы имеют брыжейку (2 листка брюшины, как поводок) и подвижны • Мезоперитонеально – с трёх сторон Такие органы четвёртой стороной прирастают к стенке брюшной полости и становятся неподвижными • Экстраперитонеально (внебрюшинно) – эти органы брюшиной не покрываются и касаются её только 1 стороной 4 Двенадцатиперстная кишка Duodenum Начальный отдел тонкой кишки подковообразной формы Длина: 25-30 см Функция Голотопия: • regio subcostalis dexter (правая подрёберная область) • regio abdominalis lateralis dexter (правая боковая область живота) • regio umbilicalis (пупочная область) Скелетотопия: pars superior (верхняя часть) (внутрибрюшинно, подвижная) L I pars descendens (нисходящая часть) L I-III pars horizontalis (горизонтальная часть) L III pars ascendens (восходящая часть) L III-II ощелачивание кислого содержимого химуса и подготовка его к дальнейшему пищеварению инициация и регуляция поступления желчи и поджелудочного сока регуляция деятельности пилорического сфинктера 5 Синтопия Сверху: • lobus quadratus (квадратная доля печени) • collum vesicae fellae (шейка желчного пузыря) Сзади: • ren dexter (правая почка) • glandula suprarenalis dextra (правый надпочечник) • aorta abdominalis (брюшная аорта) • v. cava inferior (нижняя полая вена) • ureter (мочеточник) Спереди: • антральный отдел желудка • петли тонкой кишки • colon transversum (поперечная ободочная кишка) + её брыжейка • a. et v. mesenterica superior (верхняя брыжеечная артерия и вена) Медиально (в «подкове»): • ductus choledochus (общий желчный проток) • caput pancreatis (головка поджелудочной железы) 6 Макроскопическое строение Части Складки Углубления Сосочки Значение углублений: места возможного образования грыж pars superior (верхняя часть) bulbus duodeni (ампула 12-ПК) pars descendens (нисходящая часть) pars horizontalis (горизонтальная часть) pars ascendens (восходящая часть) recessus duodenalis superior (верхнее дуоденальное углубление) выше верхней дуоденальной складки recessus duodenalis inferior (нижнее дуоденальное углубление) ниже нижней дуоденальной складки recessus paraduodenalis (парадуоденальное углубление) между двумя дуоденальными складками papilla duodeni minor (малый сосочек 12-ПК) открывается добавочный проток поджелудочной железы plica duodenalis superior (верхняя 12-ПК складка) содержит связку Трейца plica duodenalis inferior (нижняя 12-ПК складка) содержит нижнюю брыжеечную вену plica longitudinalis duodeni (продольная складка 12-ПК) papilla duodeni major (большой сосочек 12- ПК, Фатеров) содержит сфинктер Одди NB! Bulbus duodeni (ампула 12-ПК) – расширенный начальный отдел верхней части кишки, есть только у живого человека. В этой части чаще всего развивается рак 12-ПК Изгибы flexura duodeni superior (верхний 12-ПК изгиб) flexura duodeni inferior (нижний 12-ПК изгиб) flexura duodenojejunalis (двенадцатиперстно- тощекишечный изгиб) 7 8 Связки 12-ПК В составе печёночно- двенадцатиперстной связки проходит триада печени: общий желчный проток, собственная печёночная артерия и портальная вена печени lig. suspensorium duodeni (связка, подвешивающая 12- ПК/связка Трейца) lig. hepatoduodenale (печёночно- двенадцатиперстная связка) lig. duodenorenale (двенацатиперстно-почечная связка) от верхней части кишки до crus dexter diaphragmatis (правой ножки диафрагмы) от porta hepatis (ворот печени) до медиальной стенки нисходящей части 12-ПК к ren dexter (правой почке) приподнимая брюшину, формирует plica duodenalis superior (верхняя двенадцатиперстная складка) lig. suspensorium duodeni (связка, подвешивающая 12-ПК/связка Трейца) имеет помимо коллагеновых ещё и мышечные волокна, поэтому также называется m. suspensorium duodeni (мышца, подвешивающая 12-ПК) 9 Микроскопическое строение: 1. Tunica mucosa (слизистая оболочка) Тип эпителия: однослойный призматический эпителий с примесью бокаловидных клеток Также содержит собственную и мышечную пластинку Содержит: • складки: • villi intestinales (кишечные ворсинки) – выросты слизистой оболочки без подслизистой основы o имеют все слои слизистой, поэтому имеют мышечный аппарат, способный изменять их величину o на своей поверхности имеют огромное количество микроворсинок (до 3000) o при наполнении сосудистых сетей в процессе пищеварения ворсинки поднимаются увеличивается их поверхность o периодические сокращения и расслабления способствуют выделению соков из желез и всасыванию продуктов расщепления пищи – как насос • cryptae intestinales (кишечные крипты) – углубления эпителия в собственную пластинку слизистой оболочки, сюда открываются устья кишечных желёз • folliculi lymphatici solitarii (одиночные лимфатические фолликулы) 2. Tela submucosa (подслизистая основа): • содержит glandulae duodenales (двенадцатиперстные железы Брунне) – ощелачивают кислое содержимое желудка 3. Tunica muscularis (мышечная оболочка) • stratum longitudinale (продольный слой) – наружный слой • stratum circulare (циркулярный слой) – внутренний слой белки углеводы жиры венозные сосуды лимфатические сосуды plicae circulares (круговые складки) plica longitudinalis duodeni (продольная складка 12-ПК) слизистая оболочка + подслизистая основа на медиальной поверхности нисходящей части 10 4. Adventitia (адвентиция) Сфинктерные зоны 12-ПК Регулируют: • поступление содержимого желудка в 12-ПК • дальнейшее порционное продвижение содержимого в тощую кишку верхняя часть все части, кроме верхней интраперитонеально экстраперитонеально (забрюшинно) Пилорический сфинктер больше относится к строению желудка Бульбодуоденальный сфинктер постпилорический сфинктер, ограничивающий bulbus (луковицу) от остальных отделов кишки Сфинктер Окснера нижняя горизонтальная часть, охватывает место впадения ductus choledochus (общего желчного протока) Дуоденоеюнальный сфинктер на уровне flexura duodenojejunalis (двенадцатиперстно- тощекишечного изгиба) Медиодуоденальный сфинктер Капанджи относится к средней 1/3 pars descendens (нисходящей части) Препапиллярный сфинктер перетяжка циркулярного слоя мышечной оболочки в области проекции papilla duodeni major (большого дуоденального сосочка) Инфрапапиллярный сфинктер скопление циркулярных мышечных волокон на расстоянии 3-10 см дистальнее впадения ducti choledochus et pancreaticus (общего желчного и главного панкреатического протоков) Супрапапиллярный сфинктер выше papilla duodeni major (фатерова сосочка), на 2 см проксимальнее места впадения ducti choledochus et pancreaticus (общего желчного и главного панкреатического протоков) 11 Кровообращение, иннервация (нервные сплетения: подслизистое Мейснера, межмышечное Ауэрбаха), лимфоотток Кровоснабжение: a. supraduodenalis (наддуоденальная артерия) a. mesenterica superior (верхняя брыжеечная артерия) rr. duodenales (двенадцатиперстные ветви) aa. pancreatoduodenales superior anterior et posterior (передняя и задняя верхняя поджелудочно- двенадцатиперстные артерии) aa. retroduodenales (позадидуоденальные артерии) aa. pancreatoduodenales inferior anterior et posterior (передняя и задняя нижняя поджелудочно- двенадцатиперстные артерии) a. hepatica communis (общая печеночная артерия) a. gastroduodenalis (желудочно-двенадцатиперстная артерия) truncus coeliacus (чревный ствол) pars abdominalis aortae (брюшная часть аорты) rr. duodenales (двенадцатиперстные ветви) a. hepatica communis (общая печеночная артерия) a. gastroduodenalis (желудочно- двенадцатиперстная артерия) truncus coeliacus (чревный ствол) pars abdominalis aortae (брюшная часть аорты) pars abdominalis aortae (брюшная часть аорты) 12 Кровоотток: Иннервация: см. иннервация тонкой кишки Лимфоотток: nn. lymphatici: • pancreatoduodenales superiores et inferiores (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные) • pylorici (привратниковые) • coeliaci (чревные) vv. pancreatoduodenales superiores anterior et posterior (передняя и задняя верхние поджелудочно- двенадцатиперстные вены) vv. pancreatoduodenales inferiores anterior et posterior (передняя и задняя нижние поджелудочно- двенадцатиперстные вены) v. mesenterica superior (верхняя брыжеечная вена) v. portae (воротная вена) 13 Тощая и подвздошная кишка Jejunum et Ileum Отличия тощей кишки от подвздошной Расположение петель петли тощей кишки располагаются горизонтально в левом верхнем квадранте передней брюшной стенки, а петли подвздошной кишки располагаются вертикально, преимущественно справа от позвоночного столба, спускаются в полость таза Диаметр диаметр тощей кишки больше, чем подвздошной Толщина стенки стенка тощей кишки толще, чем подвздошной Цвет тощая кишка обильнее кровоснабжается и поэтому имеет розовый оттенок Лимфоидные узелки одиночные лимфоидные узелки более развиты в тощей кишке, а групповые лимфоидные узелки имеются только в подвздошной кишке Брыжейка у тощей кишки брыжейка с меньшим количеством жира Особенности сосудов в тощей кишке больше артериальных аркад и длиннее прямые артерии, которые идут к стенке Складки слизистой оболочки в тощей кишке складки слизистой выше и больше количеством для повышения поверхности всасывания брыжеечный отдел 14 Голотопия: • cavitas abdominis (брюшная полость), • regio umbilicalis (пупочная область), • regio pubica (лобковая область) Скелетотопия: Синтопия в брюшной полости: Синтопия в полости малого таза: flexura duodenojejunalis (двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб) L II ostium ileocaecale (подвздошно-слепокишечное отверстие) находится в правой подвздошной ямке L IV Сверху: colon transversum (поперечная ободочная кишка) с её брыжейкой Справа: colon ascendens (восходящая ободочная кишка) Спереди: omentum majus (большой сальник) Слева: • colon descendens (нисходящая ободочная кишка) • colon sigmoideum (сигмовидная ободочная кишка) Сзади: peritoneum parietale (париетальная брюшина) Спереди: vesica urinaria (мочевой пузырь) Сзади: • uterus (матка) • tubae uterinae (маточные трубы) • ovarium (яичники) у женщин • rectum (прямая кишка) у мужчин 15 Макроскопическое строение: Края Углубления Изгиб Отверстие Клапан margo mesenterialis (брыжеечный край) – место прикрепления брыжейки recessus ileocaecalis superior (верхнее илеоцекальное углубление) – между брыжейкой, восходящей ободочной кишкой и подвздошно-ободочной складкой flexura duodenojejunalis (двенадцатиперстно- тощекишечный изгиб) ostium ileocaecale (подвздошно- слепокишечное отверстие) – место перехода подвздошной кишки в слепую valva ileocaecalis (илеоцекальный клапан) margo liber (свободный край) – обращён в сторону брюшной полости recessus ileocaecalis inferior (нижнее илеоцекальное углубление) – между брыжейкой, слепой кишкой и подвздошно- ободочной складкой jejunum (тощая кишка) o занимает 2/5 o петли сверху и слева (пупочная область) o петли расположены горизонтально ileum (подвздошная кишка) o занимает 3/5 o петли справа и снизу (подчревная, правая подвздошная области, полость малого таза) o петли расположены вертикально 16 17 Микроскопическое строение: 1. Tunica mucosa (слизистая оболочка): Тип эпителия: однослойный призматический эпителий Содержит: • villi intestinales (кишечные ворсинки) – вырост слизистой оболочки без подслизистой основы o имеют все слои слизистой, поэтому имеют мышечный аппарат, способный изменять их величину; на своей поверхности имеют огромное количество микроворсинок (до 3000) o в тощей кишке их больше o каждая ворсинка содержит центральный лимфатический сосуд – млечный, куда всасываются жиры o при наполнении сосудистых сетей в процессе пищеварения ворсинки поднимаются увеличивается их поверхность o периодические сокращения и расслабления способствуют выделению соков из желез и всасыванию продуктов расщепления пищи – как насос plicae circulares (круговые складки Керкринга) слизистая оболочка + подслизистая основа cryptae intestinales (кишечные крипты) углубления эпителия в собственную пластинку слизистой оболочки сюда открываются устья кишечных желёз клетки Панета клетки, обеспечивающие антибактериальную защиту и создающие микрофлору кишечника 18 Всасывание в тонком кишечнике: Пищеварение в тонком кишечнике: белки углеводы жиры венозные сосуды лимфатические сосуды Полостное пищеварение Пристеночное пищеварение гидролиз питательных веществ в полости кишки под действием панкреатического и кишечного соков ферментативная обработка между микроворсинок и в криптах ферментами, фиксированными на этих образованиях 19 20 2. Tela submucosa (подслизистая основа) Содержит артериальные, венозные и лимфатические сосуды, подслизистое нервное сплетение Мейсснера Также содержит: 3. Tunica muscularis (мышечная оболочка) • Stratum longitudinale (продольный слой) – наружный слой • Stratum circulare (циркулярный слой) – внутренний слой Между мышечными слоями содержится межмышечное нервное сплетение Ауэрбаха 4. Tunica serosa (серозная оболочка): интраперитонеально, имеют mesenterium (брыжейку) Radix mesenterii (корень брыжейки) – от левого края L II до articulatio sacroiliaca dextra (правого крестцово-подвздошного сустава) folliculi lymphatici aggregati (групповые лимфатические фолликулы) (Пейеровы бляшки) их больше в ileum (подвздошной кишке) содержат М-клетки, которые представляют антигены иммунным клеткам содержат В-клетки, которые дифференцируются в плазматические клетки, секретирующие IgA folliculi lymphatici solitarii (одиночные лимфатические фолликулы) их больше в jejunum (тощей кишке) glandulae intestinales (кишечные железы) вырабатывают кишечный сок и слизь 21 Кровообращение, иннервация (нервные сплетения: подслизистое Мейснера, межмышечное Ауэрбаха), лимфоотток Кровоснабжение: Кровоотток: vasa recta a. pancreatoduodenalis inferioris (прямые сосуды нижней поджелудочно- двенадцатиперстной артерии) a. mesenterica superior (верхняя брыжеечная артерия) vasa recta aa. jejunales (прямые сосуды тощекишечных артерий) vasa recta aa. ileales (прямые сосуды подвздошнокишечных артерий) pars abdominalis aortae (брюшная часть аорты) NB! Кровоснабжение брыжеечного отдела тонкой кишки осуществляется путём образования так называемых аркад – анастомозов артерий, которые, подходя к стенке кишки, отдают прямые артерии vv. pancreatoduodenalis inferiores (нижние поджелудочно- двенадцатиперстные вены) v. mesenterica superior (верхняя брыжеечная вена) vv. jejunales (тощекишечные вены) vv. ileales (подвздошнокишечные вены) v. portae (воротная вена) 22 Лимфоотток: nn. lymphatici mesenterici (брыжеечные лимфатические узлы) nn. mesenterici superiores (верхние брыжеечные узлы) nn. coeliaci (чревные узлы) trunci lymphatici intestinales (кишечные лимфатические стволы) ductus thoracicus (грудной лимфатический проток) 23 Иннервация тонкой кишки: афферентная симпатическая o rr. intestinalis (кишечные ветви) из n. vagi (блуждающего нерва) – бульбарная иннервация o rr. anteriores nn. thoracicorum inferiorium et lumbalium superiorium (передние ветви нижних грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов) – спинальная иннервация nn. splanchnici major et minor (большой и малый внутренностные нервы) – из plexus coeliacus (чревного сплетения) et plexus mesentericus superior (верхнего брыжеечного сплетения) парасимпатическая rr. intestinalis (кишечные ветви) из n. vagi (блуждающего нерва) plexus entericus (кишечное сплетение) plexus myentericus (Ауэрбаха) plexus submucosus (Мейсснера) o «стартовые» ганглии: nucleus dorsalis n. vagi (дорсальное ядро блуждающего нерва) o преганглионарные волокна: truncus vagalis posterior (задний блуждающий ствол) o ганглии для переключения: в plexus entericus (кишечном нервном сплетении) o постганглионарные волокна заканчиваются в слизистых железах и мышечной оболочке o «стартовые» ганглии: nn. intermediolaterales (промежуточно-латеральные ядра спинного мозга) o преганглионарные волокна: nn. splanchnici major et minor (большой и малый внутренностные нервы) o ганглии для переключения: gg. coeliaci et mesenterici superiores (чревные и верхние брыжеечные ганглии) o постганглионарные волокна заканчиваются в plexus entericus (кишечном нервном сплетении) 24 25 А как в реальности… Изображения взяты из «Борзяк Э.И., Анатомия человека. Фотографический атлас. Том 3. Внутренние органы. Нервная система» 2016 г. 1 – intestinum tenue (тонкая кишка) 2 – omentum majus (большой сальник) 3 – jejunum (тощая кишка) 4 – ileum (подвздошная кишка) 1 – листок брюшины брыжейки 2 – кровеносные сосуды в брыжейке 3 – нервы 4 – лимфатические узлы DUODENUM (двенадцатиперстная кишка) 1 – pars superior (верхняя часть) 2 – pars descendens (ниcходящая часть) 3 – pars horizontalis (горизонтальная часть) 4 – pylorus (привратник) 5 – caput pancreatis (головка поджелудочной железы) 6 – ren dexter (правая почка) 7 – vena cava inferior (НПВ) 8 – vena portae hepatis (воротная вена печени) 9 – corpus pancreatis (тело поджелудочной железы) 1 – pylorus (привратник) 2 – ostium pyloricum (отверстие привратника) 3 – bulbus duodeni (ампула 12-ПК) 4 – plicae circulares (круговые складки) 5 – plica longitudinalis duodeni (продольная складка 12-ПК) 6 – papilla duodeni major (большой сосочек 12-ПК, Фатеров) 1 – петля брыжеечной части тонкой кишки 2 – mesenterium (брыжейка) 1 – plicae circulares (круговые складки) 2 – noduli lymphoidei aggregati (групповые лимфатические узелки) 26 Тонкокишечная (высокая) непроходимость Клиника Практический бокс Функциональная (динамическая) непроходимость нарушение моторной функции кишечника вследствие острых воспалительных заболеваний: • холецистит • панкреатит • аппендицит • перитонит • паранефрит паралитическая непроходимость спастическая непроходимость Механическая непроходимость нарушение вследствие стеноза кишки, вызванного обтурационной причиной, при этом кровоснабжение не нарушается: • заворот • безоар • желчные камни • копролиты • инородные тела нарушение вследствие ущемления в грыжевом мешке и нарушения кровоснабжения кишки в месте нарушения пассажа странгуляционная непроходимость схваткообразные боли (описывают как «в родах») появляются в момент перистальтической волны рвота задержка стула и газов вздутие живота обтурационная непроходимость 27 Специфические симптомы Симптом Валя Симптом Кивуля Симптом Склярова Симптом гробовой тишины Симптом Обуховской больницы Что на рентгене? Лечение при перкуссии тимпанический звук с металлическим оттенком прощупывание фиксированной и растянутой в виде баллона петли кишки шум плеска при незначительном сотрясении брюшной стенки при странгуляционной ОКН из-за некроза, в начале будет усиление перистальтики баллонообразное расширение ампулы, зияние заднего прохода (ослабление тонуса сфинктера) при пальцевом исследовании прямой кишки чаши Клойбера множественные уровни жидкости их высота ниже ширины появление «арок» раздутая газом кишка симптом «пружины» складки Керкринга экстренная операция при странгуляционной КН и запущенной стадии ОКН консервативное лечение при низкой обтурации и не более 2 часов: • постоянная аспирация желудочного и кишечного содержимого – восстановление моторики • сифонная клизма – вывести газ и кишечное содержимое • спазмолитики – при спастической КН |