хирургия 4.2. Различают семь основных положений червеобразного отростка
 Скачать 61.65 Kb.
|
|
Острый аппендицит Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на месте схождения трех лент продольных мышц. Он имеет форму цилиндра длиной 6-12 см, диаметр 6-8 мм, занимает различное положение по отношению к слепой кишке. Проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенки в правой подвздошной области находится на границе средней и нижней трети линии, проведенной от пупка до передневерхней ости подвздошной кости. Различают семь основных положений червеобразного отростка: тазовое, когда он свободно свисает и находится в непосредственном контакте с органами малого таза; в правой подвздошной области; медиальное с расположением верхушки червеобразного отростка в области крестца; ретроцекальное (позади слепой кишки); ретроперитонеально (забрюшинно); высокое расположение - в правом подреберье; латеральное - по наружному краю слепой кишки. Левостороннее расположение встречается весьма редко. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Функции червеобразного отростка мало изучены: барьерная (лимфоидный орган); секреторная (выделяет амилазу); гормональная (выделяет перистальтический гормон); иммунологическая (у лиц, перенесших аппендэктомию, в 8 раз чаще встречается рак толстого кишечника); влияет на рост организма через гипофиз; влияет на формирование скелета, на функцию вегетативной нервной системы. Острый аппендицит Острый аппендицит - неспецифическое воспаление червеобразного отростка. На долю воспаления червеобразного отростка приходится до 85 % всех случаев острой хирургической патологии брюшной полости. Частота острого аппендицита не одинакова в разных возрастных группах. Чаще эта патология встречаются у лиц молодого и среднего возраста. Лица старческого возраста, в связи с инволюцией лимфоидного аппарата, заболевают острым аппендицитом реже, чем лица среднего возраста. Женщины болеют острым аппендицитом в полтора раза чаще, чем мужчины. Послеоперационная летальность при остром аппендиците достигает 0,3 %, и причинами являются всевозможные осложнения. Этиология. Существует множество теорий возникновения острого аппендицита, из которых наиболее распространенными являются: инфекционная, согласно которой происходит попадание патогенной микрофлоры в отросток, ее активация с нарушением барьерной функции слизистой. Этому способствуют инородные тела, гельминты, каловые камни, перегибы отростка; нервно-рефлекторная теория объясняет развитие заболевания под влиянием патологических рефлексов на трофику стенки червеобразного отростка, ее кровоснабжение с последующей активацией микрофлоры; аллергическая теория рассматривает возникновение заболевания как местное проявление реакции гиперчувствительности с аутоиммунным компонентом. Клиническая картина острого аппендицита характеризуется большим разнообразием, что связано не только с формой заболевания, но и с особенностями локализации червеобразного отростка наличием или отсутствием осложнений, реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание. Боль возникает на фоне общего благополучия, внезапно с локализацией вначале в эпигастральной области, а через 4 - 6 ч - в правой подвздошной области (симптом Кохера -Волковича). Боль постоянная, умеренная, а при нарастании деструктивных процессов в отростке становится интенсивной и при развитии гангрены уменьшается. Боль усиливается при кашле (симптом Черемских - Кушнеренко), что объясняется повышением внутрибрюшного давления и раздражением воспаленного отростка. При ретроцекальном или забрюшинном расположении отростка боль локализуется в поясничной области, при тазовом расположении - над лоном и т.д. Диспептические явления (тошнота, рвота, сухость во рту) возникают сразу за болью или ей предшествуют. Воспаленный отросток, расположенный около кишечника, может вызывать нарушение стула (чаще понос). При его контакте с мочевым пузырем могут быть дизурические расстройства. Общее состояние в начале заболевания удовлетворительное и ухудшается при прогрессировании воспаления. Развиваются общая слабость, разбитость, недомогание, снижается аппетит. Повышается температура тела до 39 °С. Разница между ректальной и кожной температурой более 1 °С говорит о воспалительном процессе в отростке (симптом Леннандера). При развитии осложнений температура может носить гектический характер. При объективном обследовании язык обложен, вначале он влажный, а с развитием перитонита становится сухим. Можно выявить отставание правой половины живота от левой при дыхании, иногда имеется ассиметрия живота вследствие напряжения Мышц в правой подвздошной области (дефанс мышц). При поверхностной пальпации определяется положительный симптом Воскресенского (рубашки): появление боли в правой подвздошной области при скользящем быстром движении пальцев руки с эпигастрия в правую подвздошную область во время вдоха больного Пальцы скользят по передней брюшной стенке или по натянутой рубашке. При глубокой пальпации живота выявляются следующие симптомы: симптом Щеткина - Блюмберга - появление боли при постепенном нажатии на переднюю брюшную стенку и резком отнятии руки; симптом Раздольского - болезненность при перкуссии над правой подвздошной областью; симптом Ровзинга - возникновение и усиление боли в правой подвздошной области при совершении толчкообразных движений в левой подвздошной области. Перемещение газов по кишечнику вызывает раздражение воспаленного отростка; симптом Ситковского - усиление боли в правой подвздошной области при повороте больного со спины на левый бок, что приводит к натяжению воспаленной брыжейки червеобразного отростка; симптом Бартомье - Михельсона - появление или усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Смещается кишечник и отросток становится более доступным; симптом Образцова - появление или усиление боли при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной в коленном суставе правой ноги; симптом Яуре - Розанова - появление болезненности при надавливании пальцем в правом петитовом треугольнике. Связан с раздражением задней париетальной брюшины и характерен для ретроцекального расположения отростка. При влагалищном исследовании выявляется положительный симптом Промтова - болезненность и нависание заднего своде влагалища. При атипичных расположениях червеобразного отростка имеются определенные особенности клинического течения: стертость клинической картины наблюдается при ретроцекальном или забрюшинном расположении, возможность развития забрюшинной флегмоны - при забрюшинном расположении; дизурические расстройства и расстройства стула - при тазовом расположении и т.д. Дополнительные методы исследования Лабораторные методы исследования: в крови отмечаются изменения воспалительного характера. УЗИ информативно при осложнениях аппендицита и образованиях отростка. Лапароскопия показана при трудностях постановки диагноза. Особенности острого аппендицита у детей: на первом году жизни острого аппендицита, как правило, у детей не бывает; быстрое прогрессирование деструктивных изменений в отростке и возникновение осложнений через 6 - 12 ч, быстрая интоксикация; часто по клиническому течению напоминает дизентерию или гастроэнтерит; имеется несоответствие частоты пульса и температуры (пульс учащен в большей степени, чем повышена температура); напряжение мышц брюшной стенки при деструктивных формах и перитоните часто отсутствует; часто-затруднен словесный контакт с детьми при сборе анамнеза, присутствие матери является необходимостью; выраженное беспокойство при объективном обследовании детей (характерны симптомы "ручки" - ребенок откидывает руку обследуемого, "ваньки-встаньки'" - приподнимает туловище при болезненной пальпации в правой подвздошной области). Пальпацию часто приходится делать во время сна, после проведения хлоралгидратовой клизмы; особенности обезболивания во время операции и медикаментозного обеспечения (дозировка лекарственных веществ зависит от веса ребенка); необходимость крайне бережного отношения к тканям во время операции; двигательная активность ребенка в первые дни после операции; особенности питания детей в послеоперационном периоде и тесный контакт с педиатром в плане ведения и обследовании детей; необходимость присутствия матери у постели ребенка. Особенности острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста: заболевание возникает в 2 - 3 раза реже, чем у молодых. Это связано с атрофическими нарушениями и изменениями в отростке; стертая клиническая картина; отсутствие напряжения брюшной стенки в виду ее дряблости; затруднение контакта с больными старческого возраста (глухота); выраженность подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, что затрудняет пальпацию и способствует появлению технических трудностей во время операции; позднее обращение за медицинской помощью, часто уже при возникновении осложнений; наличие тяжелой сопутствующей патологии, отягощающей послеоперационный период; изменения со стороны крови не выражены и появляются только через 2-3 дня после начала заболевания; в послеоперационном периоде частыми осложнениями являются гипостатические пневмонии, тромбозы и эмболии (обязательна профилактика этих осложнений). Особенности острого аппендицита у беременных женщин: частое развитие у женщин воспалительного процесса в гениталиях, находящихся в непосредственной близости от червеобразного отростка; во второй половине беременности увеличенная матка смещает червеобразный отросток и возникает атипичность его расположения; гестозы беременных, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, часто симулируют острый аппендицит или скрывают его течение; бережное пальпирование живота обязательно во время второй половины беременности; при больших сроках беременности при оперативном вмешательстве по поводу острого аппендицита обязательно присутствие врача-гинеколога (может возникнуть необходимость родоразрешения). со второй половины беременности отсутствует напряжение прямых мышц живота в ответ на пальпацию, слабо выражены симптомы раздражения брюшины, что связано с растяжением передней брюшной стенки у беременной Осложнения острого аппендицита. Осложнения очень разнообразны и обусловливают неблагоприятные исходы заболевания. Их можно разделить на дооперационные и послеоперационные, которые могут быть ранними и поздними. Основными причинами дооперационных осложнений являются: несвоевременное обращение больных за медицинской помощью; поздняя диагностика острого аппендицита вследствие атипичности течения заболевания и отсутствия динамического наблюдения за больными с сомнительным диагнозом. Основным осложнением является аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат органов и тканей формирующихся вокруг воспаленного червеобразного отростка Он развивается на 3 - 4-е сутки после начала острого аппендицита. Клинически определяется опухолевидное образование в правой подвздошной области. Показано консервативное лечение, включающее назначение антибиотиков, прикладывание холода, а затем проведение физиотерапевтического лечения. При благоприятном течении инфильтрат рассасывается в течение 2-4 недель, а через 2-3 месяца делается плановая аппендэктомия. При неблагоприятном течении формируется аппендикулярный абсцесс, сопровождающийся всеми клиническими признаками гнойного воспаления. Атипичные формы острого аппендицида Тазовое расположение червеобразного отростка Тазовое расположение отростка у женщин составляет до 30%, у мужчин - до 16%. Начало заболевания чаще всего типичное: боли начинаются в эпигастрии или по всему животу и спустя несколько часов локализуются либо над лоном, либо над паховой связкой справа.Тошнота и однократная рвота встречаются также часто,как при типичном расположении отростка. Возможны дизурические расстройства (учащенное болезненное мочеиспускание), тенезмы, частый кашицеобразный стул со слизью. Температурная реакция в связи с ранним отграничением воспалительного процесса выражена незначительно. При пальпации живота боли выявляются в надлобковой области, либо в подвздошно-паховой области справа. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют, либо появляются поздно. Не характерны типичные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. В ряде случаев определяется положительный симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Методика выявления в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом больной ощущает боль в глубине таза справа. В диагностике основное значение имеют влагалищное и ректальное исследования. Лейкоцитарная реакция выражена слабее, чем при типичном расположении отростка. Возможны изменения в моче - микрогематурия, появление белка, лейкоцитов и цилиндров. Специальные методы исследования. У женщин - пункция заднего свода влагалища, УЗИ органов малого таза, лапароскопия. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка Расположение отростка позади слепой кишки, в среднем составляет 10-12% при этом ретроперитонеально - в 1-2%. Варианты ретроцекального расположения червеобразного отростка: Интраперитонеальное (позади слепой кишки, в свободной брюшной полости). Мезоперитонеальное (частично располагается забрюшинно). Ретроперитонеальное (полностью в забрюшинном пространстве). Интрамуральное (в толще стенки слепой кишки). Начало заболевания чаще всего типичное с возникновения болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или поясничной области справа. Тошнота и рвота наблюдаются реже. Нередко в начале заболевания может быть 2-3-х кратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью, вследствие раздражения слепой кишки прилежащим воспаленным отростком. Возможна иррадиация болей в поясничную область, правое бедро, половые органы. Если червеобразный отросток расположен в тесном соседстве с почкой или мочеточником, то могут возникать дизурические расстройства. Температура тела повышается несколько больше, чем при типичном рас¬положении отростка. При развитии забрюшинной флегмоны температура тела повышается до 38-39°С. Может наблюдаться сгибательно-приводящая контрактура правой нижней конечности. При пальпации живота болезненность локализуется в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют или выражены незначительно. Может отмечаться напряжение мышц заднебоковой стенки живота справа, положительные симптомы Варламова, Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Островского. При запущенном процессе на первый план выступают симптомы интоксикации и септическое состояние больных (высокая температура тела, лейкоцитоз). В связи со слабо выраженной клинической картиной, трудностями ранней диагностики, а также в следствии частой деформацией, перегибами отростка и плохим его опорожнением зачастую развиваются деструктивные изменения с переходом на забрюшинную клетчатку с развитием флегмоны. При этом лейкоцитарная реакция повышается несколько больше. В моче может быть белок, эритроциты. Подпеченочное расположение червеобразного отростка Червеобразный отросток может располагаться свободно в брюшной полости, ретроцекально (в том числе забрюшинно), в сращениях, быть спаянным с нижней поверхностью печени, желчным пузырем. Такая клиническая форма острого аппендицита проявляется болью в правом подреберье различной интенсивности, что порождает мысль об остром холецистите. Однако и в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза, при этом можно выявить симптом перемещения болей из надчревья в правое подреберье. Нередко боль сопровождается тошнотой и рефлекторной рвотой, которая никогда не бывает многократной. При прогрессирующем воспалении в отростке, свободно лежащим на передней или медиальной стенке слепой кишки, появляется защитное напряжение мышц брюшной стенки. При пальпации правого подреберья может обнаруживаться инфильтрат. В отличие от острого холецистита боли при аппендиците не сопровождаются характерной иррадиацией в правое плечо и надплечье. Специфичные симптомы острого холецистита не выражены совсем или же выражены очень слабо только отдельные из них ( с-м Ортнера). При пальпации наибольшая болезненность определяется латеральнее и несколько ниже зоны расположения желчного пузыря. Во многих случаях отмечаются нерезко выраженные симптомы Ровзинга, Ситковского и Бартомье-Михельсона Медиальное расположение червеобразного отростка При данной локализации червеобразного отростка клиническая картина развивается более бурно, за счет вовлечения в воспалительный процесс серозной оболочки прилегающих петель кишечника. Болевой синдром при этом выражен резче, характерно ранее возникновение перитонеальных симптомов, довольно быстро присоединяется вздутие живота и парез кишечника. Возможен частый жидкий стул. При пальпации живота обнаруживается разлитая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки более выраженное в правой подвздошной области. Методы исследования желчного пузыря и печени. ЖКБ Методы исследования печени и желчного пузыря. Лабораторная диагностика заключается в проведении функциональных проб, выявляющих: синтетическую функцию печени; дезинтоксикационную функцию гепатоцитов; выделительную функцию гепатоцитов; дуоденальное зондирование. Метод позволяет судит о функции желчного пузыря. Проводят микроскопическое и биохимическое исследование желчи. К инструментальным методам исследования относят: радиоизотопное сканирование печени и селезенки; УЗИ, позволяющее получить информацию о состоянии паренхимы печени, сосудов и желчных протоков; КТГ и ЯМРТ более информативны; артериографию, показанную для оценки кровоснабжения печени; гепатобилиарное сканирование - радионуклидное исследование, применяемое для получения изображения печени и билиарного дерева; диагностическую лапароскопию, позволяющую визуально обследовать печень, окружающие органы и ткани, при необходимости выполнить пункционную биопсию; чрескожную чреспеченочную холангиографию. При механической желтухе помогает выявить локализацию патологического процесса; эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Контрастное вещество вводится в общий желчный проток со стороны просвета двенадцатиперстной кишки; зондирование большого дуоденального соска, выявляющее стеноз сфинктера Оди; холедохоскопию, позволяющую визуально осмотреть общий желчный проток. Желчнокаменная болезнь Желчнокаменная болезнь (холелитиаз, ЖКБ) - обменно-воспалительное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием в ней камней и разнообразием клинического течения. Основным морфологическим признаком желчнокаменной болезни является наличие камней (конкрементов) в желчевыводящей системе. В 80 - 90 % случаев камни находятся в желчном пузыре. В основном они состоят из холестерина. Желчнокаменной болезнью страдает по данным разных авторов от 10 до 30 % населения. Наиболее подвержены этому заболеванию жители Европы, Северной и Южной Америки. Преимущественно болеют женщины. Этиология. Желчнокаменная болезнь относится к полиэтиологическим заболеваниям. Факторы, способствующие образованию камней, очень разнообразны и многочисленны. Условно их можно разделить на три группы: нарушения обмена веществ; воспалительные и аутоиммунные изменения эпителия желчного пузыря; застой желчи. Все эти нарушения приводят к сдвигу коллоидного состояния желчи (холестерин и билирубин находятся в коллоидном состоянии). Играет роль и наследственность. Обменные нарушения с образованием камней возникают: при ожирении; сахарном диабете; атеросклерозе; заболеваниях поджелудочной железы, кишечника; заболеваниях, сопровождающихся гемолизом эритроцитов; циррозе печени; нарушении питания (употребление высококалорийной пищи с дефицитом клетчатки); беременности, что связывается с неблагоприятным влиянием женских половых гормонов; увеличением возраста; приемом некоторых лекарственных веществ, увеличивающих выделение холестерина с желчью. Воспаление эпителия желчного пузыря приводит к его повреждению и слущиванию (десквамации). Он становится первичным ядром образующихся камней, вокруг которого накапливаются соли. При застое желчи в билиарной системе происходит повышение ее концентрации, увеличение холестерина и первичных ядер, что способствует процессу камнеобразования. Клиническая картина. Выделяют пять вариантов клинического течения желчнокаменной болезни: бессимптомный холелитиаз; хронический калькулезный холецистит; острый калькулезный холецистит; осложненный калькулезный холецистит; холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке). Бессимптомный холелитиаз. Примерно у 50 % больных на протяжении всей жизни камни, находящиеся в желчевыводящих путях, клинически не проявляются и обнаруживаются чаще всего при попутном обследовании больных по поводу других заболеваний (УЗИ внутренних органов), при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. Острый калькулезный холецистит - это вариант клинического течения желчнокаменной болезни с явлениями острого воспаления желчного пузыря, содержащего конкременты. Занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Может быть неосложненным и осложненным (холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, эмпиема или водянка желчного пузыря, перфорация пузыря с развитием перитонита, абсцессов печени). Этиология. Ведущую роль в развитии заболевания играет застой желчи и проникновение инфекции в желчный пузырь. Пути проникновения инфекции различны (экзогенный и эндогенный). Классификация Морфологически различают три формы острого калькулезного холецистита: катаральный холецистит. Пузырь незначительно увеличен в объеме, стенка его утолщена, отек слизистого и подслизистого слоя; флегмонозный холецистит. Пузырь увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом. Слизистая гиперемирована. Отек всей стенки пузыря, снаружи он покрыт фибрином. При закрытии пузырного протока может развиваться эмпиема желчного пузыря; гангренозный холецистит. Происходит нарушение кровоснабжения стенки пузыря вследствие окклюзии пузырной артерии и развивается частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря, а затем и перфорация. На 3 - 4-й день заболевания развивается желчный перитонит. Клиническая картина. Заболевание начинается с острого приступа печеночной колики. Боль интенсивная, возникает внезапно после нарушения диеты с иррадиацией в правое плечо, ключицу. Возникает многократная рвота, не приносящая облегчения. Живот вздут, напряжен и резко болезнен в правом подреберье и особенно точке проекции желчного пузыря. При остром калькулезном холецистите определяются следующие специфические симптомы: болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Грекова - Ортнера); резкая болезненность при пальпации в правом подреберье на вдохе (симптом Кера); болезненность у места прикрепления к ключице кивательной мышцы справа (френикус-симптом); болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского); иррадиация боли в область сердца (симптом Боткина); при развитии осложнений определяется симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга). Со стороны крови развиваются изменения, характерные для острого воспалительного процесса. У больных пожилого и старческого возраста клинические проявления могут носить стертый характер. Это связано со снижением реактивности организма, состоянием передней брюшной стенки, наличием сопутствующих заболеваний. Но деструктивные процессы в желчном пузыре протекают быстро, что приводит к развитию осложнений. При развитии осложнений, которые сопровождают флегмонозную и гангренозную форму острого калькулезного холецистита, клиническое течение заболевания усугубляется. У 20 % больных развивается желтуха при закупорке желчевыводящих путей камнем. Диагностика. Учитывая клиническую картину, данные объективного исследования, общий и биохимический анализы крови (повышена щелочная фосфатаза, билирубин, ACT, амилаза) и используя дополнительные методы исследования (УЗИ, лапароскопию), можно достаточно точно установить диагноз острого калькулезного холецистита. Бескаменный холецистит - это воспаление желчного пузыря без присутствия конкрементов. Различают острый и хронический бескаменный холецистит. Последний составляет до 10 % всех холециститов. Этиология. Факторы, приводящие к появлению данного заболевания, механизмы его развития до конца не изучены. Большое значение придается местным и общим факторам, среди которых важно выделить: сосудистые расстройства (спазм, тромбоз и эмболия пузырной артерии и ее ветвей); нарушение микроциркуляции в стенке желчного пузыря; тяжелые механические и травматические повреждения (ожоги, оперативные вмешательства); фиброз желчного пузыря; спазм сфинктера Одди с обструкцией общего желчного и панкреатического протоков; длительное голодание; дегидратацию; системные заболевания; сепсис; аутоиммунные заболевания. Клиническая картина.Клинические проявления острого бескаменного холецистита соответствуют течению острого калькулезного холецистита. У половины больных имеются симптомы поражения поджелудочной железы (холецистопанкреатит). Начало формы Конец формы Начало формы Механическая желтуха Желтуха механическая (синонимы: подпеченочная, обтурационная, обструктивная) – синдром, возникающий при нарушении оттока желчи в 12 типерстную кишку (ДПК), обусловленный возникновением осложнений группы болезней печени, билиарной системы и поджелудочной железы. В настоящее время причины механической желтухи (МЖ) изучены достаточно хорошо. К ним относятся: холедохолитиаз; камни желчного пузыря, мигрирующие в холедох; панкреатит; рубцовые стриктуры желчных путей; инородные тела желчных путей (дренажи); паразитарная инвазия печени и протоков; специфический лимфаденит; стеноз фатерова сосочка; стенозирующий холангит; ошибочная перевязка общего желчного протока во время операции (чаще при холецистэктомии); врожденная атрезия желчевыводящих путей; опухолевый процесс в гепатобилиарной системе или соседних органах; метастазы опухолей ЖКТ в ворота печени. Главное патогенетическое звено МЖ – это нарушение выделения связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки. Возникает его регургитация сначала на уровне внутрипеченочных желчных протоков, которые поражаются в связи с повышением давления в билиарном тракте, а затем и на уровне гепатоцитов (парахолия). Поскольку желтуха является не самостоятельной нозологической формой, а синдромом, характерным для ряда заболеваний, то выбор рационального алгоритма диагностических методов затруднен. Для этого необходим в первую очередь учет клинических и анамнестических данных. Больные предъявляют жалобы на: боли в животе, желтушность склер и кожных покровов; кожный зуд; повышение температуры тела при наличии воспалительных процессов; общую слабость; выделение темной мочи и светлого кала; металлический привкус во рту. Как правило, пациенты отмечают приступы болей в правом подреберье, наличие ЖКБ в анамнезе, перенесенные операции на желчных путях, устойчивый кожный зуд, снижение массы тела, наличие лихорадки и озноба, погрешность в диете (употребление алкоголя, жирной, жареной пищи, лекарственных препаратов). Ряд пациентов, особенно при желтухах на почве онкологических заболеваний, страдают анорексией, диспептическими проявлениями (тошнота, неустойчивый стул). Стул обильный, серо-глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большое количество жира. Характерными симптомами в клинической картине МЖ являются: боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка. При внешнем осмотре пациента отмечается иктеричность склер и кожных покровов, следы расчесов на теле. Кожа (слизистые, склеры) имеют желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях – характерный землистый оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи, кожные покровы приобретают бронзовый оттенок. Длительно существующая МЖ способствует нарушению расстройствам гомеостаза, в том числе нарушению свёртывания крови. При осмотре живота брюшная стенка участвует в акте дыхания, пальпаторно живот болезненный, а при деструктивных формах воспаления желчного пузыря локально напряжён в правом подреберье. Там же, в ряде случаев, удается пальпировать увеличенный и напряжённый желчный пузырь. Выявляются положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом). При переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину, помимо напряжения брюшных мышц, появляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. У ряда больных при пальпации живота обнаруживается пальпируемое образование в брюшной полости – увеличенный безболезненный желчный пузырь (синдром Курвуазье-Террье), у некоторых больных определяется гепатоспленомегалия. Дополнительные методы исследования в общем анализе крови при воспалительной природе желтухе имеет место лейкоцитоз, высокое содержание палочкоядерных нейтрофилов, повышенный уровень С-реактивного белка, увеличение СОЭ, при интоксикации возможна анемия. Возможна эозинофилия (при аскаридозе) в биохимических анализах крови отмечается увеличение концентрации прямого и непрямого билирубина за счёт прямой, а при её длительном существовании, и непрямой фракции, повышается уровень щелочной фосфатазы (ЩФ), при длительной желтухе наблюдается умеренное повышение активности аланинаминотрансфеназы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в общем анализе мочи – определяется билирубин, уробилиноген снижен или отсутствует, много желчных пигментов, липаза крови – имеется выраженное повышение активности при остром панкреатите. проводится УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, возможно выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии при описторхозе Методы исследования поджелудочной железы. Панкреатит Методы исследования поджелудочной железы Лабораторные исследования: амилаза сыворотки крови. У больных с острым панкреатитом активность сывороточной амилазы увеличена в 95 % случаев. Рентгенологическое исследование - обзорная рентгенография мало информативна. Иногда можно видеть кальцификаты, скопление газа в сальниковой сумке. УЗИ поджелудочной железы - ценный метод диагностики. КТГ поджелудочной железы имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способность. Наличие газа в кишечнике не влияет на ее результат. Селективная целиакография - контрастное исследование сосудов поджелудочной железы. Радиоизотопное исследование - при панкреанекрозе нет фиксации изотопа. Лапароскопия позволяет выявить очаги жирового некроза, кровоизлияния, характер экссудата. Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография - выявляют характерное снижение сократительной функции двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет оценить состояние фатерова сосочка и панкреатического протока. Эндоскопическая ретроградная вирзунгография, а также интраоперационная вирзунгография позволяют избирательно выявить патологию в протоковой системе поджелудочной железы. Острый панкреатит Острый панкреатит - острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные повреждением (аутолизом) тканей железы собственными ее ферментами с изменением железы от отека до некроза. Острый панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний брюшной полости после острого аппендицита и холецистита. В настоящее время вырисовываются проблемы, связанные с данным заболеванием: количество больных не уменьшается, а увеличивается (каждые 10 лет возрастает в 2 раза); болеют лица в возрасте от 11 до 86 лет. Однако трудоспособный возраст составляет 53 %. Это говорит о том что панкреатит - социальное заболевание; увеличивается число лиц мужского возраста (47,4 %), что связано с употреблением алкоголя; увеличивается число деструктивных форм острого панкреатита и уменьшается число отечных форм; увеличилось число психозов при остром панкреатите, и часто такие больные попадают в психиатрические больницы, что приводит к тяжелым последствиям; деструктивные формы в 74 % случаев приводят к инвалидности больных. Из них 44% - полные инвалиды. Этиология. Острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. Среди причин можно выявить следующие: злоупотребление алкоголем; желчнокаменная болезнь; травмы поджелудочной железы; инфекции (паротит, вирусный гепатит, туберкулез); метаболические нарушения (гиперкальциемия); применение лекарственных веществ (сульфаниламиды, фуросемид, эстрогены, метронидазол, тетрациклин и т.д.); аллергические состояния; аутоиммунные болезни; системные заболевания; пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки; заболевание фатерового соска; хроническая почечная недостаточность. Из перечисленного выше видно, что в большинстве случаев острый панкреатит является вторичным заболеванием. В патогенезе острого панкреатита существует множество теорий. Ведущим и ключевым звеном в развитии заболевания является активация ферментов поджелудочной железы в ответ на повреждение. В поджелудочной железе развивается ферментативный аутолиз ее ткани с формированием очагов паренхиматозного (под влиянием протеолитических ферментов), жирового (под влиянием липолитических ферментов) и смешанного некроза. Ткани сплавляются, нарастает эндотоксикоз, нарушается проницаемость сосудов, возникает ишемия, развивается сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, наблюдаются изменения в сверкающей системе крови, нарушение всех обменных процессов, развивается полиорганная недостаточность, некротические осложнения, что ухудшает прогноз заболевания. Классификация. Имеются две самостоятельные формы панкреатита: отечная деструктивная. По этиологии: острый панкреатит как проявление воспалительного процесса в общей билиарной системе (холецистопанкреатит); контактный острый панкреатит (при патологии других органов брюшной полости); острый панкреатит как результат самопереваривания; травматический острый панкреатит: ятрогенные повреждения (при резекции желудка и т.д.), внешние травмы; комбинированные формы острого панкреатита; редкие формы острого панкреатита: послеродовый острый панкреатит; панкреатит вследствие тотальной струмэкгомии. Наиболее удобна следующая классификация острого панкреатита: отечный панкреатит; некротический панкреатит (панкреонекроз); гнойный панкреатит. По степени тяжести: легкая; средней тяжести; тяжелая; крайне тяжелая (молниеносная). По периодам заболевания: гемодинамических нарушений (1 -3 суток); полиорганной недостаточности (5-7 суток); постнекротических осложнений (3-4 недели). По наличию осложнений: местные; внутрибрюшные; внебрюшные. По распространенности: локальный; субтотальный; тотальный. Клиническая картина. Панкреатит проявляется болевым синдромом, который возникает внезапно после погрешности в диете и локализуется в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирует в левое плечо и спину; носит опоясывающий характер. Интенсивность боли различная - от ноющей до разлитой, вызывающей болевой шок. Наиболее выражен болевой синдром при панкреонекрозе. Отмечается симптом Мейо - Робсона - болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Возникает многократная, не приносящая облегчения рвота, связанная с болью. В рвотных массах может быть желчь с кровью. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Иногда отмечается иктеричность склер, желтушная окраска кожных покровов. При деструктивном процессе наблюдаются изменения окраски кожных покровов: цианоз лица и конечностей (симптом Легерлофа); цианоз лица и туловища (симптом Мондора); цианоз боковых стенок живота (симптом Грея - Тернера); цианоз отдельных участков кожи живота (симптом Холстедта); желтовато-цианотичная окраска кожи пупка (симптом Куллена); петехии вокруг пупка (симптом Грюнвальда); кровоизлияние в области поясницы и ягодиц (симптом Девиса), Кожные симптомы связаны с проникновением панкреатического сока в забрюшинную и предбрюшинную клетчатку. В первые дни температура тела субфебрильная, а при развитии гнойных осложнений - гектическая. Появляются гемодинамические расстройства. Парез кишечника быстро распространяется по всему животу. При пальпации брюшной стенки выявляется поперечная болезненность и резистентность. В эпигастрии отсутствует пульсация аорты (симптом Воскресенского) за счет отека поджелудочной железы. Развиваются различные психические нарушения от легкой эйфории до резкого угнетения психики вплоть до развития комы. Причиной мозговых расстройств является отек мозга. Для постановки диагноза важное значение имеет изучение анамнеза, объективный осмотр, лабораторные данные и специальные методы исследования, описанные выше. Методы исследования брюшины. Перитонит Методы исследования Ректальное и влагалищное исследование – позволяет выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа, или крика Дугласас) что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях и разрывах полых органов, затемнение брюшной полости за счет наличия экссудата. УЗИ брюшной полости позволяет определить наличие свободной жидкости, абсцессов, образований. Лапароцентез - пункция брюшной полости, применяемая в сложных для диагностики случаях. Противопоказан больным с обширным спаечным процессом в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов. Лапароскопия дает ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространенности воспалительного процесса. Она всегда показана при сомнении в диагнозе. Перитонит Перитонит - это воспаление висцеральной и париетальной брюшины, распространяющееся на соседние ткани, сопровождающееся общими симптомами и нарушением функции жизненно важных органов и систем. Частота интраабдоминальной инфекции во второй половине XX в. значительно возросла. Прежде всего, это связано со значительным увеличением количества оперативных вмешательств при травмах живота и острых заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся воспалением брюшины. Первичный перитонит наблюдаются редко, приблизительно в 1 % случаев. Вторичные перитониты возникают как осложнения острых хирургических заболеваний и травм, наблюдаются наиболее часто. Распространенный перитонит, особенно в токсической стадии, следует рассматривать как абдоминальный сепсис. Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25 - 30 %, а при развитии полиорганной недостаточности - 85 - 90 %. Этиология. Основная причина развития перитонита - инфекция. Бывает: 1. микробный (бактериальный) перитонит: неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ. Число бактерий в 1 мл кишечного содержимого колеблется от 106 до 1012; специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ (гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза); 2. асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит возникает при воздействии на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: при попадании в брюшную полость крови, желчи, желудочного сока, хилезной жидкости, панкреатического сока, мочи. Асептический перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника; 3. особые формы перитонита: канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов брюшной полости); паразитарный; ревматоидный; гранулематозный (в результате высыхания поверхности брюшины в ходе операции, воздействия талька перчаток хирурга, нитей перевязочного или частиц шовного материала). Классификация. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость перитониты бывают: первичными, при которых инфекция попадает гематогенным или лимфогенным путем; вторичными, обусловленными проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости. По характеру экссудата перитониты бывают: серозные, серозно-фибринозные, гнойные, гнойно-фибринозные и другие. Клиническая картина. В течении перитонита выделяют несколько фаз: реактивная фаза (первые 24 ч) - максимально выражены местные симптомы: резкий болевой синдром; защитное напряжение мышц живота; двигательное возбуждение; рвота. Общие проявления в этой стадии (учащение пульса до 120 ударов в 1 мин, повышение АД, учащение дыхания и т.п.) объясняются болевым шоком. Характерными признаками общей интоксикации являются повышение температуры тела до 38 °С и умеренно выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; токсическая фаза (24 - 72 ч) - наблюдается стихание местных симптомов и превалирование общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные черты лица; бледность кожных покровов; малоподвижность; эйфория; пульс выше 120 ударов в 1 мин; снижение АД; поздняя рвота; гектический характер температуры; сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Из местных проявлений для токсической фазы характерно снижение болевого синдрома и наряду с этим - резкое угнетение перистальтики кишечника, нарастающий метеоризм. Специфическим признаком токсической фазы перитонита, позволяющим отличить ее от реактивной фазы, является возникновение синдромных нарушений (гиповолемия, ацидоз, парез ЖКТ и др.); терминальная фаза (свыше 72 ч) - глубокая интоксикация на грани обратимости. Симптомы: лицо Гиппократа; адинамия; вялость; заторможенность; нередко интоксикационный делирий; значительные расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; обильная рвота с каловым запахом; падение температуры на фоне резкого гнойно-токсического сдвига лейкоцитарной формулы; бактериемия. Из местных симптомов следует отметить полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разлитую болезненность по всему животу. Классическим симптомом при пальпации живота является симптом Щеткина - Блюмберга. Диагноз перитонита поставить относительно нетрудно. Он зависит от причины, иными словами от первичного заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва и т.д.), распространенности воспалительного процесса, стадии или фазы течения перитонита. Дополнительными методами исследования являются выше перечисленные. Конец формы |