Акушерское дело_ дело_Соматические заболевания, отравления и бер. Неинфекционный энтерит и колит. Синдром раздраженного кишечника
 Скачать 390.79 Kb.
|
|
1 ЛЕКЦИЯ 18 Тема: Неинфекционный энтерит и колит. Синдром раздраженного кишечника. Учебные вопросы: 1. Неинфекционный энтерит. 2. Неинфекционный колит. 3. Синдром раздраженного кишечника. Вопрос 1. Неинфекционный энтерит и колит Неинфекционный хронический энтерит — полиэтиологическое заболевание тонкого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофических процессов, дегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки и нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь всасывательной и пищеварительной. Э т и о л о г и я. Перенесенные острые кишечные инфекции: дизентерия, сальмонеллез, стафилококковые инфекции, кампилобактерии, протей, синегнойная палочка, глистные инвазии (аскариды, широкий лентец и др.). Определенную роль могут играть перенесенные энтеровирусные инфекции. Алиментарные факторы: питание всухомятку, переедание, питание преимущественно углеводистой безвитаминной пищей, злоупотребление пряностями, острыми приправами. Это не основные причины, но они предрасполагают к развитию ХЭ. Алкоголь оказывает токсическое действие на слизистую оболочку тонкого кишечника и способствует развитию заболевания. Аллергия. Частыми аллергогенными продуктами являются коровье молоко, рыба, шоколад, яйца. Действие токсических и лекарственных веществ. ХЭ могут развиваться вследствие воздействия токсических веществ (мышьяк, ртуть, свинец, фосфор и др.), а также при длительном применении многих лекарственных средств (глюкокортикоидов, цистостатиков, некоторых антибиотиков и др.). Ионизирующее излучение — развивается лучевой знтерит. Вторичный ХЭ развивается при заболеваниях пищеварительной системы (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гепатит, цирроз печени, холецистит, панкреатит), заболеваниях почек с развитием хронической почечной недостаточности, при псориазе, эндокринных заболеваниях, заболеваниях органов кровообращения и дыхания. Основные патогенетические факторы хронического энтерита следующие. — Воспаление и нарушение физиологической регенерации слизистой оболочки тонкой кишки, что способствует развитию атрофии слизистой оболочки. — Нарушение клеточного и гуморального иммунитета с развитием вторичного функционального иммунодефицитного состояния. 2 — Нарушение кишечного полостного и пристеночного пищеварения. — Изменение моторной функции кишечника. Нарушение моторики кишечника происходит по типу гипер- и гипомоторной дискинезии. Классификация хронических энтеритов (А. В. Фролькис, 1996, с изменениями и сокращениями). 1. По этиологии: 1) инфекционные; 2) паразитарные; З) токсические; 4) медикаментозные 5) алиментарные; 6) радиационные; 7) вторичные (при других заболеваниях). II. По преимущественной локализации: 1) хронический еюнит 4верхний отдел тонкой кишки); 2) хронический илеит (нижний отдел тонкой кишки). III. По течению: 1) легкое течение; 2) средней тяжести, З) тяжелое. IУ. По фазе заболевания: 1) фаза обострения; 2) фаза ремиссии. У. По характеру функциональных нарушений тонкого кишечника: 1) синдром недостаточности пищеварения; 2) синдром недостаточности кишечного всасывания; З) синдром экссудативной энтеропатии. Клиническая картина. Все клинические проявления хронического энтерита подразделяются на местные и общие. Местный энтеральный синдром. Расстройство стула. Наблюдается диарея при обострении с частотой стула до 20 раз в сутки, обычно 4—6 раз в сутки. Иногда пациенты жалуются на бурный позыв к акту дефекации сразу после приема пищи. Дефекация может сопровождаться слабостью, дрожанием рук, тахикардией. Количество каловых масс при хроническом энтерите увеличивается (иногда до 2 кг) — полифекалия. По консистенции он вне обострения кашицеобразный, блестящий (при нарушении переваривания жира) — стеаторея; содержит кусочки непереваренной пищи, мышечные волокна — креаторея. При обострении и преобладании бродильных процессов — стул жидкий, пенистый, с пузырьками воздуха и вкраплениями слизи. При преобладании гнилостных процессов — зловонный запах. Метеоризм — выражен во второй половине дня, сопровождается разлитыми болями в животе, которые уменьшаются после отхождения газов. Боли в животе — преимущественно локализуются вокруг пупка и правой подвздошной области. Объективно: обложенность языка серовато-белым налетом, увеличение живота с тимпаническим перкуторным звуком над ним, громкое урчание при пальпации подвздошной области. Общий энтеральный синдром: слабость, недомогание, снижение работоспособности, плохой аппетит, ухудшение памяти, головокружение. Кожа сухая, бледная (анемия), на лице пигментные пятна (эндокринная недостаточность), снижение тонуса мышц (нарушения белкового обмена), нервно-мышечная возбудимость, судороги (нарушения минерального обмена), гиповитаминозы, симптомы холецистита, панкреатита. 3 Течение заболевания может быть латентным, рецидивирующим или непрерывно рецидивирующим. Д и а г н о с т и к а. для диагностики энтеритов большое значение имеет исследование кала. Обычно он жидкий, с примесью слизи, иногда пенистый, бывает покрыт жирной пленкой. В кале видны непереваренные остатки пищи. При отсутствии внешних изменений проводят микроскопическое исследование кала. Бактериологическое исследование фекалий позволяет выявить ту или иную патогенную микрофлору, например, возбудителя дизентерии. При исследовании крови часто выявляется анемия. При биохимическом исследовании крови — гипопротеинемия, гипогликемия, гиперхолестеринемия. В копроцитограмме — полифекалия, зеленоватый или соломенно-желтый цвет, стеаторея, креаторея, амилорея, пузырьки воздуха, лейкоциты. Л е ч е н и е. При обострении энтерита назначают постельный режим, солевое слабительное (сульфат магния по 20—25 г на один прием), обильное питье (теплый чай), тепло на живот, очистительную клизму. Пациенты госпитализируются в гастроэнтерологическое отделение. Нетяжелые формы течения энтерита лечатся амбулаторно. Значительную роль в лечении энтерита играет диета, которая должна быть механически и химически щадящей, с достаточным количеством белков и некоторым ограничением углеводов и жира. После 1—2 голодных дней при обострении назначается диета М 4 (4а, 4б) Режим питания дробный (5—6 раз в день). В лечебном питании широко применяются питательные смеси типа «Малыш» и др. Медикаментозное лечение. Для борьбы с инфекцией назначают анбактериальные препараты с учетом выделенной из кишечника микрофлоры и ее чувствительности к этим препаратам. Применяют обычно средние терапевтические дозы. Назначают препараты: тетрациклин, ампициллин, канамицин, левомицетин, интестопан, мексаформ, фурагин, фуразолидон, метронидазол, нистатин при кандидозе и др. Обязательно назначаются вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства: танальбин, висмута нитрат, кальция карбонат, энтеродез, уголь активированный, полифепан и др. Фитотерапия используются черника, шиповник, земляника, клюквенный, гранатовый соки. Для улучшения переваривания и всасывания пищевых продуктов назначают пепсидил, ацидин-пепсин, панкреатин, мезим-форте, фестал, энзистал и др. При нарушениях белкового обмена применяют энтеральное белковое питание; при нарушении углеводного обмена — глюкоза; при нарушении жирового обмена — эссенциале, липофундин для коррекции электролитных нарушений — препараты калия, кальция, железа и др. Иммунокорригирующая терапия: витамины, Т-активин, тималин и др. 4 Применяются в лечении физиотерапевтические процедуры, ЛФК, санаторно- курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Ростов-на-Дону). Профилактика. Первичная профилактика — заключается в борьбе с этиологическими факторами, санитарно гигиенических мерах и своевременном и адекватном лечении острого энтерита. Вторичная — заключается в диспансерном наблюдении, периодическом обследовании, назначении в фазе ремиссии курсов ферментной терапии, средств для нормализации моторики кишечника, фитотерапии, физиотерапии и т.д. Вопрос 2. Неинфекционный хронический колит Колит представляет собой воспаление слизистой оболочки толстой кишки. Э т и о л о г и я. Причиной колита могут быть инфекция (дизентерия), паразитарные болезни (лямблиоз, гельминтоз). В развитии колита играют роль воспалительные процессы в других органах брюшной полости: хронический холецистит, гастрит, энтерит, а также аллергические факторы. Патогенетические факторы. К основным механизмам развития колита относится непосредственное раздражающее и повреждающее действие различных механических и токсических факторов на стенку толстой кишки При колите слизистая оболочка отечна, покрыта слизью, а в тяжелых случаях местами эрозирована, отмечается гиперплазия лимфатических узлов. При так называемом неспецифическом язвенном колите на слизистой оболочке толстой кишки возникают язвы. Клиническая картина. Нарушения стула: поносы от 2—3 до 10—15 раз в сутки, которые часто сменяются периодами запоров. В кале тяжи слизи, возможно с прожилками крови. При дистальном колите — «овечий» кал, в период поносов — тенезмы (ложные позывы на акт дефекации). Жалобы на вздутие живота — метеоризм. Синдром боли в животе. Боли в животе тупого характера. Локализуются они в боковых или в нижних отделах живота, усиливаются перед дефекацией или после еды. Боли могут быть спастическими (приступообразными) при метеоризме, сопровождаются отхождением газов. Стихают после очистительной клизмы или применения грелки. Общее состояние пациентов мало страдает. Возможно развитие астено- невротического синдрома, при длительно течении — похудание. Резко может снижаться аппетит, появляться дурнота, отрыжка, урчание в животе (часто из-за гастроэнтерита, панкреатита). При пальпации живот мягкий, болезненен по ходу толстого кишечника. Пальпируется сокращенный толстый кишечник. Урчание при пальпации. По локализации колит может проявляться тотальным колитом, сигмоидитом, проктитом, тифлитом. Лечение колита может быть легким, средней степени тяжести, тяжелым. В течении различают периоды обострений и ремиссий. 5 Диагностика. ОАК — лейкоцитоз. Увеличение СОЭ — при инфекционной этиологии. Копроцитограмма — кал не оформлен или «овечий», золотисто-желтого цвета с непереваренной клетчаткой, слизью, лейкоцитами и эритроцитами. Ирригоскопия — неравномерное заполнение толстого кишечника контрастом. Колоноскопия, ректороманоскопия. Пальцевое исследование прямой кишки. Бактериологический анализ кала. Л е ч е н и е. Диета с исключение непереносимых продуктов. При обострении — диеты №4, 4а, дробное питание. При инфекционной этиологии — фуразолидон, сульгин, энтерол. При спастических болях — но-шпа, папаверин. При атонических болях — цизаприд. При запорах — слабительные (бисакодил, кафиол, гуталакс). При диарее — антациды (маалокс), антидиарейные (имодиум до прекращения поноса). П р о ф и л а к т и к а. Первичная — рациональное питание с детства, устранение факторов риска. Вторичная — диспансерный учет, наблюдение, противорецидивное лечение. Вопрос 3. Синдром раздраженного кишечника Синдром раздраженного кишечника (СРК) — комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическими поражениями) расстройств толстой кишки, продолжающихся более 3 месяцев. Сюда относится СРК с диареей, СРК без диареи и СРК с запором. Этиологические факторы: психоэмоциональные стрессы, нарушение правильного режима питания, недостаточное количество растительной клетчатки в пище, малоподвижный образ жизни, гинекологические заболевания (климакс), гипотиреоз, сахарный диабет, перенесенные острые кишечные заболевания с последующим дисбактериозом. В основе развития синдрома ведущую роль играют нарушения деятельности центральной и вегетативной нервной системы, эндокринной системы и дисбаланс в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника и другие факторы. Клиническая картина. Боли в животе наблюдаются у 50—90% пациентов; локализуются вокруг пупка или внизу живота, уменьшаются или исчезают после дефекации или отхождения газов. Отличительный признак — отсутствие боли ночью. Нарушение стула (в 55% случаев). Выражаются они в виде диареи или запоров. Диарея возникает сразу после приема пищи, иногда в первой половине дня. Характерно отсутствие полифекалии (менее 200 г, напоминает овечий кал). Кал содержит слизь. Возможно чередование поносов и запоров, в течение дня несколько раз полуоформленный стул. 6 Метеоризм — усиливается обычно к вечеру, может быть локальным. Бывает чувство переполнения в эпигастрии, тошнота, отрыжка воздухом. Невротические проявления — головные боли (по типу мигрени), ощущение комка при глотании, чувство нехватки воздуха, частые болезненные мочеиспускания. Болезненность живота при пальпации, пальпируются спастически сокращенные участки толстого кишечника. Д и а г н о с т и к а. ОАК и ОАМ — без изменений. В копроцитограмме — много слизи. БАК — без изменений. Рентгенологически — признаки дискинезии. Ректороманоскопия, колоноскопия — наличие слизи и склонность к спастическому сокращению кишечника. Л е ч е н и е. Необходимо устранить травмирующие психику факторы внешней среды. Диета в соответствии с характером нарушения стула (диарея или запоры). Лечение дисбактериоза, применение вяжущих средств, антидиарейные препараты (имодиум) При метеоризме — адсорбирующие средства (энтеродез, полифепан, карболен). При спастической дискинезии — спазмолитики. При преобладании запоров — диета № 3, слабительные средства (бисакодил, фенолфталеин, регулакс, кафиол, касторовое масло в капсулах, солевые слабительные). Применяются минеральные воды, фитотерапия и физиотерапия. При необходимости — седативные средства. Вопросы для закрепления материала: 1. Что такое неинфекционный энтерит, причины, клиника, лечение. 2. Что такое неинфекционный колит, причины, клиника, лечение. 3. Что такое синдром раздраженного кишечника, причины, клиника, лечение. 4. Принципы диеты № 4. 5. Пути и методы профилактики неинфекционного энтерита, колита, синдрома раздраженного кишечника. Литература: Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи: учеб. /Э.В. Смолева, Е.Л. Аподиакос – Изд. 9-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. 2). Основы сестринского дела: учеб. / Т.П. Обуховец, О.В. Чернов: под ред. Б.В. Карабухина. – Изд. 15-е, доп. и перераб. – Ростов н/Д.: Феникс, 2011. |