ОПХ. Обезболивание. Местная анестезия. Способ ШтаммаКадера

• Название: Обезболивание. Местная анестезия. Способ ШтаммаКадера
• Дата: 18.11.2020
• Размер: 31.1 Kb.
• Имя файла: ОПХ.docx
• Тип: Документы; #151670

«Показання, технологія гастростоміï за Кадером, Топровером. Показання, види та суть технологіï гастроентеростоміï, суть технологіï резекціï шлунка за Більрот I, II. Назва та суть операцій на печінці, жовчному міхурі, підшлунковій залозі, товстій кишці. Технологія типовоï, ретроградноï апендектоміï за даступом Волковича-Д`яконова (Мак- Бернея)»

Гастростомия Гастростомия — наложение пищеприемного желудочного свища. Сущ­ность гастростомии заключается в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку для целей кормления больного при невозможности приема пищи через рот.

Желудочный свищ может быть временным и постоянным. Временный свищ накладывают как предварительный этап при операциях на глотке или пищеводе. Постоянный свищ накладывают при иноперабельных опухолях пищевода как паллиативное вмешательств

Показания.Необходимость длительного искусственного питания пациента при неоперабельных опухолях глотки, пищевода и желудка, рубцовых сужениях пищевода, тяжелых черепно-мозговых травмах, а также для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах и т. д. Стенозирующие опухоли пищевода, кардиального отдела же­лудка, рубцовое сужение пищевода после ожогов, кардиоспазм

Обезболивание. Местная анестезия.

Способ Штамма-Кадера

Трубку вводят через отверстие передней стенки желудка прямо в пе-реднезаднем направлении. Операцию применяют при малых размерах желудка (у детей), при обширном раковом поражении стенки желудка. Производят верхнюю трансректальную лапаротомию слева. Переднюю стенку желудка подтягивают к ране в виде конуса и накладывают на нее 3 кисетных серозно-мышечных шва на расстоянии 1–1,5 см друг от друга. В центре 1-го кисетного шва рассекают серозно-мышечный слой и отдельно слизистую оболочку. В полость желудка вводят резиновую трубку и вокруг нее затягивают 1-й кисетный шов таким образом, чтобы край желудочной стенки инвагинировался в просвет желудка. Подобным же образом затягивают 2-й и 3-й кисетные швы, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращенный в просвет желудка. Далее стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине. Из передней стенки желудка образуется прямой канал гастростомы. Рану послойно зашивают наглухо. Свободный конец трубки фиксируют к коже.

Губовидная гастростомия по Топроверу

Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выво­дят переднюю стенку желудка в виде конуса; на вершину конуса накладыва­ют два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладиваю 3 кисетных шва на расстоянии один от другого 1,5—2 Концы нитей кисета не затягивают. Вскрывают полость желудка па вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренаж­ную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последова­тельно затягивают !Таким образом, вокруг введенной трубки об­разуются три складки-клапана. Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубокого расположенного кисета стенку конуса фиксируют к " париетальной Брюшине, выше расположенный участок краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого' кисета) — к кра­ям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка же­лудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брю­шины, мышцы и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Же­лудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Желудочное содержимое благодаря клапаном не должно изливатьсят Для кормления боль­ного в свищ вводят дренажную трубку. Операция показана при раке пищево­да и кардии.

Гастроэнтеростомия — наложение желудочно-кишечного соустья. Сущ­ность этой операции заключается в создании сообщения между^селудком и то­щей кишкой для прохождения пиши из желудка в тонкие киш ки/минуЯ При — «ратник й^двснадцатиі іерсті іую кишку.

Из методов наложения желудочно-кишечного соустья в настоящее время применяют переднюю впередиабодочную и заднюю позадиободочнѵю гастроэнтеростомию!

При первой операции тонкую кишку подводят к же­лудку впереди поперечноободочной кишки и подшивают к передней стенке желудка, при второй — тонкую кишку подшивают позади поперечноободочной кишки к задней стенке желудка

Показания. В настоящее время гастроэнтеростомию для лечения язвы же­лудка как самостоятельную операцию почти не применяют, так как она не яв­ляется эффективной и связана с рядом осложнений: возникновение пептиче­ской язвы , симптом приводящей петли. Абсолютным показанием является иноперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение при­вратника (пилоростеноз) при наличии противопоказаний к резекции желудка из-за плохого общего состояния больного и непреодолимых технических труд­ностей к ее выполнению. Гастроэнтеростомия -показана также при язвах желуд­ка и двенадцатиперстной кишки в качестве “дренирующей операции”. Ее роль заключается в том, что она устраняет один из основных симптомов язвы — за­держку желудочного содержимого, возникающую в результате стойкого реф­лекторного спазма привратника. В сочетании с ваготомией сни­жающей желудочную секрецию, она иногда применяется в качестве органосохраняющей, щадящей операции при язве желудка и двенадцатиперст­ной кишки.

Задний желудочно-кишечный анастомоз(gastroenterostomia retrocolica posterior)

Положение больного на спине

Обезболивание. Местная анестезия, наркоз

Техника операции по Петерсену. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой сальник с поперечноободочной киш­кой и откидывают кверху. Левее середины корня mesocolon у plica duodenojeju­nalis находят начальную петлю тощей кишки ; для соустья берут участок этой петли длиной 10 см, расположенный на 7 см дистальнее plica duodenojejunalis! На петлю накладывают эластический кишечный жом так, чтобы ручка его была обращена к дистальному концу петли

В бессосудистой зоне mesocolon проделывают отверстие , рассекая брыжейку кверху в направ­лении к colon transversum и книзу к корню брыжейки. При этом следует осте­регаться повредить у края ободочной кишки сосудистую аркаду, а внизу — ветвь верхней брыжеечной артерии Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают заднюю его стенку через отверстие, сделанное в mesocolon. На заднюю стенку желудка в поперечном к его оси направлении на­кладывают кишечный жом так, чтобы его ручка была направлена кверху, к большой кривизне, а бранши — вниз, к малой. Захваченная складка имеет дли­ну 10 см. Теперь оба жома — на кишке и желудке располагают рядом и на­чинают накладывать анастомоз.

Многие хирурги производят гастроэнтероанастомоз, не прибегая к жо­мам, а фиксируют петлю кишки к желудку двумя лигатурами-держалками, по­сле чего приступают к наложению соустья.

Обращенные друг к другу стенки желудка и кишки соединяют на протя­жении 10 см узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Концы край­них швов оставляют в качестве держалок, захватив их зажимами Бильрота. Стенку желудка, а затем кишки на расстоянии 0,75 см от линии узловых швов разрезают через все слои. Края отверстий кишки и желудка соединяют непре­рывным кетгутовым швом через все слои на всем протяжении, как это описа­но при резекции кишки. После закрытия просвета жомы снимают и наклады­вают наружные узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в mesocolon фиксируют к месту анастомоза. Для этого на расстоянии, 0-5 см от линии соус­тья накладывают узловые шелковые швы, соединяющие края рассеченной брыжейки со стенкой желудка

С каждой стороны накладыва­ют по 4 шва и один шов в области переднего конца соустья. Это устраняет опасность проникновения петель кишок в сальниковую сумку и их ущемления. Сальник с поперечноободочной кишкой и желудок укладывают на свое место

Таким образом, соустье оказывается в нижнем этаже брюшной полости Брюшную стенку зашивают по общим правилам.Положительной стороной метода Петерсена является то, что он обеспечи- ' вает беспрепятственную эвакуацию желудочного содержимого благодаря вер­тикальному направлению анастомоза и более высокому положению приводя­щей петли по отношению к отводящей.

Передний желудочно-кишечный анастомоз(gastroenterostomia antecolica anterior

Передний анастомоз с добавочным межкишечным соустьем в связи с тех­нической простотой операции и хорошими функциональными результатами в последние годы получил широкое распространение. При неоперабельных слу­чаях рака желудка это соустье является операцией выбора

Техника операции по Вельфлеру. Разрез брюшной стенки и нахождение петли тощей кишки производят так же, как при задней гастроэнтеростомии.Для анастомоза берут петлю тощей кишки, отстоящую на 50—60 см от flexura duodenojejunalis. Эту петлю выводят и прикладывают к передней стенке желудка таким образом , что подшиваемая тошая кишка проходит впереди сальника и поперечноободочной кишки. Кишку на протяжении 10— 12 см пришивают к передней стенки тела желудка изоперистальтически Соустье занимает среднюю часть подшитого участка кишки избежание развития порочного круга на 10 см ниже желудочно-кишечного соустья (на уровне того места, где кишечные петли проходя т впереди поперечноободочной кишки) накладывают дополнительное межкишечное соус­тье по Брауну между проводящим и отводящим коленом. Соустье это накладывается по типу бок в бок, ширина его равна или чуть больше просвета кишки

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (RESECTIO VENTRICULI

Сущность операции заключается в удалении части или всего желудка. Раз­личают пилороантральную, проксимальную и частичную резекцию желудка!Удаление пилорического отдела и части тела носит название пилороантральной резекции !резекция желудка с удалением кардиального отдела, дна и тела называется^ проксимальной При частичной резекции ограничиваются удалением только пораженной патологическим процессом части желудка (цир­кулярная, клиновидная); в настоящее время эта операция применяется редко По объему удаляемой части различают резекцию тотальную (гастрэктомию) когда удаляют весь желудок, включая привратник и кардию, субтотальную ре­зекцию, когда удаляют весь желудок, кроме дна (купола). При удалении 3/ 4 же­лудка линия отсечения справа идет через начало двенадцатиперстной кишки, а слева — от точки на малой кривизне, расположенной на 2 —3 см ниже кардии, к точке на большой кривизне, расположенной на уровне верхнего полюса се­лезенки. При удалении 1/ 2 желудка левая линия разреза идет по малой кривизне от той же точки к точке на большой кривизне, расположенной на уровне нижнего полюса селезенки.По методу выполнения различают два основных типа операции: резекцию Бильрот I (В І) и резекцию Бильрот II (В ІІ

Більрот-2 — метод резекції шлунка при хірургічному лікуванні захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки. Принцип резекції полягає у видаленні частини шлунка з подальшим відновленням цілісності травного тракту завдяки шлунково-кишковому анастомозу (з'єднання).

Спосіб резекції залежить від розташування патологічного процесу, виду захворювання ( рак шлунка, виразка), розмірів ділянки органу, що видаляється.

Абсолютні покази:

• 
  рак шлунка ;
  
• 
  підозра на малігнізацію виразки;
  
• 
  стеноз воротаря;
  
• 
  повторні шлунково-кишкові кровотечі.
  

Відносні покази:

• 
  Перфоративні виразки, які тривалий час незагою
  
• 
  Техніка виконання операції
  
• 
  Після верхньої серединної лапаротомії проводиться мобілізація шлунка і відповідним чином обробляється культя 12-палої кишки. Потім хірург приступає до відсікання шлунка і формування анастомозу. Для чого з пілоричного відділу в першу чергу знімається затиск і аспіратором відсмоктується весь його вміст, потім по лінії майбутньої резекції на шлунок накладається два прямих шлункових жоми: один з боку малої, а інший — з боку великої кривизни так, щоб кінці їх стикалися. Поблизу від них частину шлунка що видаляється беруть на роздавлюючий шлунковий затискач, після чого по його краю, попередньо натягнувши шлунок, орган відсікають скальпелем і витягають препарат.
  
• 
  Далі переходять до ушивання верхньої третини кукси шлунка що утворилась. Більшість фахівців при цьому накладають дво- або трьохрядовий шов. Перший шов роблять навколо шлункового жому і затягують його. Потім цієї ж ниткою в протилежному напрямку проходять через всі шари кукси шлунка безперервним швом. Починаючи з десерозованої ділянки органу, за його малою кривизною проводять другий ряд вузлових серозно-м'язових швів, повністю занурюючи попередній ряд. Нитки останнього шва не зрізують, а взявши їх на затиск, використовують як тримач.
  
• 
  Завершивши ушивання верхньої третини кукси шлунка, хірурги приступають до формування анастомозу. Для чого заздалегідь підготовлену коротку петлю тонкої кишки акуратно підводять до культі шлунка так, щоб її привідна частина відповідала малій кривизні, а відвідна- великій. При цьому слід зазначити, що довжина привідної петлі від верхньої дуоденальної складки очеревини до початку співустя що накладається не повинна перевищувати 10 см.
  
• 
  Привідну петлю кишки фіксують до культі шлунка шляхом накладення декількох вузлових шовкових швів протягом 3-4 см вище місця розташування шва-тримача, а відводять — одним-єдиним швом до великої кривизни. Підшивають кишку до шлунку так, щоб лінія анастомозу, ширина якого обов'язково повинна бути не менше 5-6 см, проходила строго посередині вільного краю кишкової петлі.
  
• 
  Закінчивши процес накладення анастомозу, з операційної рани витягують всі серветки і проводять ретельну ревізію черевної порожнини: видаляють кров, що скупчилася, перевіряють надійність і герметичність ушитой кукси 12-палої кишки, оцінюють якість лігування кровоносних судин.
  
• 
  Потім анастомоз підшивають до країв розрізу брижі поперечноободової кишки, а їх, у свою чергу, фіксують 4-5 вузловими швами до стінки шлунка вище створеного співустя з таким розрахунком, щоб між швами не залишилося великих щілин, з огляду на те, що недостатня фіксація загрожує проникненням петель тонкої кишки в вікно брижі з розвитком їх обмеження. Після того як анастомоз зведений, поперечноободову кишку опускають назад в черевну порожнину і пошарово наглухо зашивають рану черевної стінки.