5 - образец информированного согласия русс. Образец формы информированного согласия на участие в клиническом исследовании
 Скачать 29 Kb.
|
|
Образец формы информированного согласия на участие в клиническом исследовании Руководитель исследования: Ответственный исследователь: Для решения поставленных перед исследователем задач необходимо: Пациент в праве отказаться от предложенных исследований. Критериями прерывания участия отдельных участников исследования является: наличие сопутствующей соматической патологии. Лечение пациент получает в полном объёме согласно МЭСу. Вся полученная информация строго конфиденциальна и разглашению не подлежит. Дополнительную информацию о ходе исследования пациент может получить по телефону: Письменное согласие пациента на проведение перечисленных выше исследований Я,_________________________________________________,проживающий по адресу , тел. удостоверение личности № , выдано осведомлен врачом-исследователем_____________________ О характере планируемого клинического исследования________________________________________ Я получил письменную и устную информацию о целях, задачах, характере предстоящего клинического исследования. Имел возможность обсудить с исследователем все интересующие меня вопросы и получить разъяснения по ним. Добровольно соглашаюсь принять участие в клиническом исследовании, извещен, что имею право отказаться или в любой момент прекратить участие в данном исследовании, не объясняя причин своего решения. Согласен выполнять инструкции, добросовестно сотрудничать с врачом-исследователем и немедленно сообщать ему о любого рода нарушениях со стороны моего здоровья, изменениях моего самочувствия. Согласен с тем, что информация, полученная в ходе клинического исследования, будет использоваться в научных целях. Извещен, что если моему здоровью будет причинен ущерб, связанный с моим участием в клиническом исследовании, исследователь гарантирует мне компенсацию. Сумма или условия компенсации могут быть пересмотрены в случае моей вины в возникновении ухудшения здоровья. Получил подписанный и датированный экземпляр информированного согласия участника исследования на участие в клиническом исследовании. На трёх (3) страницах. Подпись участника исследования дата Подтверждаю, что подробно объяснил цель, возможный риск клинического испытания участнику исследования_______________________________________ Подпись ответственного исследователя_________________________ Дата_________________ Подтверждаю, что мною засвидетельствовано объяснение, данное врачом-исследователем участнику исследования, и факт подписания информированного согласия. Ф.И.О. независимого свидетеля______________________________ Подпись Независимого свидетеля_______________дата___________ Подпись Руководителя исследования____________дата___________ |