Патанат Лекция 2.4. Общее учение об инфекциях Хронические инфекции Туберкулёз
 Скачать 37.91 Kb.
|
|
Блок 1. Общее учение об инфекциях Хронические инфекции Туберкулёз Инфекционные заболевания занимают 3-место среди причин смерти в мире. Инфекционное заболевание - заболевание, которое развивается под действием инфекта в чувствительном организме, сопровождающиеся рядом общих изменений, характерных для любого инфекционного заболевания, и местных изменений, характерных для данной инфекции. Объединяют инфекционные заболевания по этиологическому признаку: бактериальные, грибковые, паразитарные, вирусные, ООИ, специфические, кишечные. Общие изменения при инфекционных заболеваниях: 1. Интоксикация – обуславливает тяжелые или легкие дистрофические изменения, некроз→снижение функции органов. 2. Компенсаторно-приспособительные процессы, направленные на борьбу с инфекцией (инфект явл. АГ): гиперплазия иммунокомпетентных органов - л/у, селезенка, костный мозг (у детей), миндалины. 3. Расстройства кровообращения: венозное полнокровие, кровоизлияния, геморрагический диатез (грипп, менингит), васкулиты с тромбозом, ДВС-синдром. 4. Воспаление!!! Периоды течения: латентный (инкубационный), продромальный, разгара (признаки, характерные дляданной инфекции, чаще воспаление развивается в воротах), разрешения (выздоровления). СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Объединяет эти заболевания специфичность воспаления, когда по морфологической картине (это гранулематозные заболевания) можно определить возбудителя болезни. К ним относят: туберкулез, сифилис, лепра (проказа), склерома (риносклерома), актиномикоз, сап,… ТУБЕРКУЛЕЗ (ТБ) (От латинского tuberculum – бугорок) – тяжёлое хроническое инфекционное заболевание при котором поражаются практически все органы (чаще – лёгкие). В развивающихся странах по данным ВОЗ ежегодно заболевает около 8 млн. человек, инфицировано около 1/3 населения Земли. Ежегодно от разных форм туберкулеза умирает 2,5 млн. чел. (7% всех умерших). В последние годы заболеваемость ТБ увеличилась в среднем на 80-90% и смертность от ТБ выросла в 2,5раза. ТБ имеет в настоящее время характер эпидемии. Это связывают с: изменением возбудителя (L-форма), изменением реактивности организма, потерей значимости химиотерапии, отсутствием на каком-то этапе новых противотуберкулезных препаратов, снижением социально экономического уровня жизни населения, недооценкой проблемы. Этиология: Myсobacteria tuberculosis, открыта в 1882г. Р. Кохом. Морфологически: аэроб, форма палочки, неподвижна, растет медленно, не образует спор и капсул кислотоустойчива, спиртоустойчива, окрашивается по Цилю-Нильсону. Существует 4 разновидности возбудителя: человечий (m. tuberculosis), бычий (m. bovis), птичий, холоднокровных (последние два не патогенны для человека, но при ВИЧ-инфекции становятся патогенными (у 15-25% больных)). Для человека наиболее патогенны человечий и бычий штаммы. Заражение чаще происходит аэрогенным путем, реже алиментарным (m. bovis), например с молоком инфицированных животных (изменения развиваются в миндалинах и кишечнике). В развитии заболевания огромную роль играет реактивность организма: неспецифическая (общая) реактивность (жизненные условия) и иммунитет - (специфическая реактивность) (вакцинация). Иммунитет: нестерильный. Патогенез: в основе лежит способность микобактерии ТБ ускользать от завершенного фагоцитоза и вызывать реакции ГЧЗТ (IV тип). Туберкулезная палочка не выделяет токсины, а вырабатывает гуморальные факторы, стимулирующие звенья иммунной системы и неспецифической резистентности, макрофагальные факторы (опухолевый некротический фактор, интерлейкины), что приводит к повреждению тканей. Патогенность Mycobacterium tuberculosis связана со способностью избегать разрушение их макрофагами и индуцировать гиперчувствительность замедленного (IV) типа. Эту способность ей придают некоторые вещества, расположенные в клеточной мембране: 1) Первым таким веществом является корд-фактор, который является гликолипидом и позволяет микобактерии in vitro расти в змеином спинном мозге. Вирулентные штаммы Mycobacterium tuberculosis обязательно содержат этот фактор на клеточной поверхности. Если корд-фактор извлечен из бацилл, то они теряют свою вирулентность. При введении очищенного корд-фактора мышам в месте введения образуется типичная для туберкулеза гранулема. 2) Второй фактор вирулентности - это сульфатиды, которые также являются поверхностными гликолипидами, содержащими серу. Они препятствуют слиянию фагосом макрофагов с лизосомами. 3) Третьим фактором вирулентности является LAM (lipoarabinoman), представляющий собой гетерополисахарид, который по строение сходен с эндотоксинами грам-негативных бактерий. Этот фактор ингибирует активацию макрофагов гамма-интерфероном. Под влиянием LAM макрофаги секретируют TNF, под действием которого развиваются лихорадка, снижение веса и повреждение тканей, и IL-10, который тормозит индуцированную микобактериями пролиферацию Т-клеток. 4) Четвертым фактором вирулентности является высокоиммуногенный микобактериальный белок температурного шока, который по строению похож на белки температурного шока человека, поэтому данный белок может играть роль в аутоиммунных реакциях, вызванных микобактерией. На поверхности микобактерии активируется комплемент, что приводит к ее опсонизации и облегчает ее фагоцитоз макрофагами через CR3-рецептор (МАС-1 интегрин) без последующего уничтожения внутри макрофага (незавершенный фагоцитоз). В зависимости от реактивности организма выделяют 3 типа тканевых реакций при ТБ: 1. Альтеративный тип (альтеративное воспаление, неблагоприятный тип тканевой реакции): встречается редко (острейший tbc сепсис), резчайшее угнетение неспецифической (общей) резистентности и отсутствие специфической резистентности (иммунитета): на фоне кахексии, лейкоза, иммунодефицитных состояний, на фоне иммунодепрессивной, цитостатической терапии. Характеризуется преобладанием альтеративного компонента воспаления - казеозный некроз (макро: участки некроза матовые, суховаты, крошащиеся, желтоватого вида – напоминают творог; микро: смешанная форма некроза (экстра+интрацеллюлярный, ядра гибнут кариорексисом), как правило эта форма заканчивается смертью больного. 2. Экссудативный тип (экссудативное воспаление): развивается на фоне значительного снижения неспецифической (общей) реактивности организма и/или отсутствия иммунитета (первый контакт с возбудителем) или же при сенсибилизации организма, т.е. АГ>АТ. Преобладает экссудация. Особенности экссудата: 1. Негнойный (серозный, фибринозный, геморрагический); 2. Преобладание лимфоцитов в экссудате (Т-лимфоциты, лимфоцитоз); 3. Экссудат быстро подвергается казеозному некрозу. 4. Практически никогда не рассасывается (ИВ). 3. Пролиферативный тип (пролиферативное воспаление, наиболее благоприятный тип тканевой реакции): возникает на фоне относительно небольшого снижения общей реактивности организма, на фоне относительного, (неспецифического) нестерильного иммунитета. Характеризуется образованием гранулем. ОСОБЕННОСТИ ГРАНУЛЕМАТОЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ TBC. 1. Строение гранулемы (клеточный состав): a) эпителиоидные клетки – макрофаги (активированные), крупные светлые клетки с обильной розовой мелкогранулированной цитоплазмой, в них незавершённый фагоцитоз; b) лимфоидные клетки - Т-лимфоциты, круглое ядро, гиперхромное, с узким ободком цитоплазмы; c) гигантские клетки Пирогова-Лангханса - крупные клетки, по периферии ядра в виде кольца или подковы; это макрофаги, образовавшиеся от слияния эпителиоидных клеток. 2. Специфично взаимное расположение клеток: в центре гранулемы эпителиоидные клетки, среди них гигантские клетки П-Л и по периферии – лимфоидные. 3. Все клетки в составе бугорка - иммуноконпетентнные (макрофаги, Т-лимф.), они выделяют лимфокины, активируют макрофаги. 4. Туберкулезный бугорок не содержит сосудов. 5. Туберкулезные бугорки подвергаются казеозному некрозу в центре его. 6. Размеры его разные, чаще милиарные - 1-3мм в d, реже субмилиарные (<1 мм), или солитарные - до 1см в d и более. Чаще видим слияние мелких бугорков и образование крупного туберкулезного бугорка - конгломерата. Исходы туберкулезного бугорка: 1. Организация (рубцевание) – часто. 2. Петрификация (реже) и петрификация с инкапсуляцией. Исходы казеозного некроза: 1. Инкапсуляция, 2. Организация, 3. Петрификация, 4. Вторичная колликвация (много возбудителя в очаге). ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА. I Первичный туберкулез – первичный туберкулёзный комплекс. II Гематогенный туберкулез: 1. Генерализованный гематогенный туберкулез: ► Острейший туберкулезный сепсис. ► Острый милиарный туберкулез. ► Хронический милиарный туберкулез. ► Крупноочаговый туберкулез (редкая форма). 2. Локализованный гематогенный туберкулез: ► Легочной туберкулез. ► Внелегочной или органный туберкулез. III Вторичный туберкулез: 1. Острый очаговый туберкулез. 2. Хронический фиброзно-очаговый туберкулез. 3. Инфильтративно пневмонический туберкулез. 4. Туберкулома. 5. Казеозная пневмония. 6. Острый кавернозный туберкулез. 7. Фиброзно-кавернозный туберкулез. 8. Цирротический туберкулез. I. Первичный туберкулез. Встречается при первом попадании МТ в организм, чаще воздушно-капельным или аэрогенным путем (МТ устойчива к высыханию, долго сохраняется в пыли и возм. заражение с воздухом) – 95%, редко (4%) заражение через ЖКТ (с молоком), 1% через плаценту. Встречается первичный туб. чаще у детей (школьники, подростки), протекает не тяжело, часто не распознается (субфибрильная t, слабость, утомляемость, интоксикация). На месте проникновения в легких первичный очаг (аффект), очаг экссудативного воспаления (не пролиферативное, т.к. нет сенсибилизации), экссудат подвергается казеозному некрозу – очаг казеозной пневмонии. Из первичного аффекта инфекция лимфогенно попадает в регионарные л/узлы: лимфангиит, лимфаденит. Первичный очаг+лимфангит+ лимфаденит=первичный туб. комплекс. Локализация первичного аффекта: чаще в наиболее вентилируемых отделах (нижний отдел верхней доли или верхний отдел нижней доли, под плеврой). Макро: очаг до 1см (неск. мм), плотный, желтовато-сероватый, легко крошится, от него – серовато-белесоватая дорожка к корню, в л/у очаги казеозного некроза. Исходы первичного аффекта: 1. Относительно благоприятный (как правило) - выздоровление (клинически): подвергается рубцеванию или инкапсуляции с петрификацией (очаг Гона), то же в л/у. 2. Неблагоприятный: иногда при сниженной реактивности организма прогрессирование первичного туб. аффекта по путям: а) распространение инфекции по продолжению - увеличение размера первичного аффекта до казеозной пневмонии. Редко казеозный некроз подвергается колликвации, удалению по бронхам и происходит формирование первичной каверны. б) лимфогенное распространение: вовлекаются в процессе л/у корня лёгкого и отдаленные л/у: они увеличиваются в размере, в них очаги экссудативного и пролиферативного воспаления. Может протекать хронически, что приводит к кахексии, интоксикации, амилоидозу. в) гематогенное распространение: первичный аффект еще не зажил, он прогрессирует и возможно развитие гематогенных (ранняя гематогенная генерализация).  Первичный аффект: казеозный некроз с инкапсуляцией, ×15 Блок 2 II. ГЕМАТОГЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. Возникает после перенесённого первичного в 18-20 лет, тяжёлый. Источники гематогенного туберкулёза: 1. Л/у ПТК. 2. Очаги отсева при первичном туберкулёзе. 3. Интимальный бугорок в сосудах (при разрушении). Классификация:
I Генерализованые формы гематогенного туберкулёза: 1. Острейший туб. сепсис: встречается редко, у резко ослабленных больных (полная анергия). Преобладает альтеративное воспаление, во многих органах очаги туб. воспаления с преобладанием казеозного некроза, с единичными лимфоцитами. Тяжелое течение→смерть. 2. Острый милиарный туб.: во многих органах и тканях возникают мелкие очаги пролиферативного воспаления (туб. бугорки) размером с просяное зерно (milleum‑просо). Макро: органы ткани «нафаршированы» мелкими 1-2 мм сероватыми бугорками, все бугорки мономорфны (одного размера и цвета). Тяжелое клиническое течение: 390-400, резчайшая интоксикация, возможна смерть. При назначении специфического лечения-выздоровления. а) б) в) Острый милиарный туберкулез, продуктивный тип тканевой реакции: а) и б) – легкое, в) селезенка. а) ×15, б) и в) ×35. 3. Хронический милиарный туб.: затяжное течение. Особенности: ► Часть бугорков может сливаться, в них казеозный некроз (приобретают жёлтую окраску), часть подвергается рубцеванию (сетчатый склероз, периоральная эмфизема) → макро: туб. бугорки полиморфны (разного цвета - белые, серые, желтые; разного размера из за разной стадии эволюции бугорков). ► Слияние туб. бугорков протекает тяжело: высокая t, интоксикация; трудна диагностика, но возможна при рентгенисследовании легких. 4. Крупноочаговый туб.: встречается редко, хар-ся крупными очагами>1см, в разных органах, количество меньше, чем при милиарном. Микро: пролиферативное (м.б. экссудативное) воспаление, явления казеозного некроза. Клинически тяжелое течение, интоксикация, как причина смерти. ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ ГЕМАТОГЕННОГО ТУБ. (ОРГАННЫЙ ТУБ.) II Легочный гематогенный туб. (диссеминированный туб): протекает по типу: а) милиарного туб. - в легком мелкие туб. бугорки; б) по типу туб. (гематогенно-диссеминированного). Развивается в рез-те активации инфекции, или ее гематогенного отсева. Особенности хронического крупноочагового гематогенно-диссеминированого туб.: 1. Кортико-плевральная локализация. 2. Симметричное поражение обоих легких. 3. Пролиферативное воспаление. 4. Очаги воспаления не склонны к распаду, не дают образование каверн. 5. Если распад очагов воспаления, то в правом и левом легком симметрично. 6. Развитие «нежного» сетчатого пневмосклероза. 7. Хроническая эмфизема легких. 8. Развитие «легочного сердца», а также наличие внелегочного туб. очага. Осложнения: 1. Распространение инфекции - туб. менингит. 2. Смерть от интоксикации. III Внелегочный гематогенный туб. – формы: 1. Костно-суставной туб.: встречается чаще у детей. Часто поражаются тела позвонков (туб. спондилит), эпифизы трубчатых костей, прилежащие к крупным суставам (коленный - туб. гонит, тазобедренный - туб. коксит). Поражение начинается с костного мозга (туб. остеомиелит): очаги пролиферативного или экссудативного воспаления, но со временем - казеозный некроз, распространение процесса на костные балки с их разрушением→деструкция кости!, распространение на сустав. Функциональное выздоровление невозможно, анкилоз. Осложнения костно-суставного туб.: 1. Хроническая интоксикация→амилоидоз. 2. Туб. спондилит → деформация позвоночника (горб) → сдавление спинного мозга → нарушение иннервации органов малого таза, конечностей → нарушение функции этих органов (пассажа мочи с развитием восходящего пиелонефрита и т.д.). Возможно стекание экссудата вниз по мышцам, возникают «холодные абсцессы» (натёчники) с распространением в полость таза. 2. Туберкулез моче-половой системы: ► Туберкулез почек: чаще в молодом возрасте. Как правило поражается одни почки, начинаются изменения в коре (очаг спец. пролиферативного или экссудативного воспаления). Постепенно очаги увеличиваются в размере, вовлекается мозговой слой, чашечки, лоханки. Очаги подвергаются казеозному некрозу, который подвергается вторичной кол ликвации, разжиженые массы удаляются с мочой, образуется каверна (полость), происходит инфицирование лоханок, чашечек, мочеточников и возможно высеять туб. палочку. В моче: сочетание пиурии и кислой реакцией мочи. Возможно вовлечение в процесс второй почки. ► Поражение половых органов: у мужчин - предстательная железа, семенные пузырьки, придатки яичек; у женщин - слизистая оболочка матки и трубы, реже яичники. Очаги специфического воспаления. Осложнения: бесплодие. 3. Туберкулез нервной системы: ► Возможно поражение ткани мозга с развитием милиарных туб. бугорков или одного крупного очага (туберкулома, клинически симулирует опухоль мозга). ► Поражение оболочек мозга: может быть следствием органного туб., так и осложнением генерализованного гематогенного или локализованного гематогенного легочного туб. Туберкулезный менингит: характерно поражение оболочек основания мозга (базальный лептоменингит), в области продолговатого мозга, перекреста зрительного нерва. Туб. менингит различают по типу тканевой реакции: 1. Экссудативный: макро: оболочки утолщены, полупрозрачные, желеобразной консистенции, в последующем - желтовато-тусклые участки, т.к. экссудат подвергается казеозному некрозу, экссудат серозный или серозно-фибринозный. 2. Пролиферативный: оболочки прозрачные, утолщены незначительно, но в них множественные серовато-желтые узелки Ø 1-3мм (оболочки «посыпаны просом»). Клинически: постепенное нарастание мозговой симптоматики. В ликворе-лимфоциты. 3. Смешаный. Осложнения туберкулёзного менингита: (в период организации экссудата или рубцевание гранулемы): 1. Сдавление сосудов основания черепа → серое размягчение мозга. 2. Соединительная ткань сдавливает ЧМН → слепота, глухота. 3. На основании мозга сообщение желудочков мозга с субарахиоидальным пространством → нарушение оттока ликвора из-за заражения или сдавление субарахиоидального пространства → гидроцефалия. а) б) Туберкулёзный базальный лептоменингит, экссудативный тип тканевой реакции: а) ×20, б) ×30. III. ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. Протекает на фоне относительного иммунитета. Инфекция распространяется по продолжению, как правило в легких. Причины и факторы, способствующие развитию вторичного туб.: 1. Активация эндогенной инфекции. 2. Эндогенное заражение. Поражение начинается с верхушек легких, т.к. это наименее вентилируемая зона, наиболее травмируемая (не прикрыта грудной клеткой), худшее кровоснабжение. Апико-каудальное распространение инфекции (сверху вниз), в верхушках - самые старые изменения. Формы (стадии) вторичного туб.: 1. Острый очаговый туб.: поражается верхушка легкого (1,2 сегмент правого, реже левого легкого), с развитием 1-2 очагов воспаления (очаг Абрикосова), в стенке бронха продуктивное воспаление, при прогрессировании воспаления на окружающую ткань легкого развивается творожистая бронхопневмония. Течение относительно благоприятное, иногда незаметно. Заканчивается выздоровлением. Морфологически: рубцевание или инкапсуляция+петрификация. Иногда не петрифицируются - ашоф-пулевские очаги реинфекта. 2. Фиброзно-очаговый туб. (хронический): представляет собой фазу течения острого очагового туберкулеза, когда после периода затихания болезни процесс вспыхивает вновь, течет длительно, с периодами обострения и ремиссии, источник обострения - ашоф-пулевские очаги, вокруг них очаги казеозной пневмонии → инкапсуляция, частичная петрификация. Процесс, как правило одностороний, не выходит за предел 1-2 сегментов. 3. Инфильтративно-пневмонический: развивается при прогрессировании острого очагового или при обострении фиброзно-очагового туб. Локализуется под ключицей: очаг специфического экссудативного воспаления Ø 1-3см., экссудат подвергается казеозному некрозу, и вокруг очага - зона неспецифического воспаления (ответ на специфическое воспаление, преобладает над казеозными изменениями) – очаг-инфильтрат Асмана-Редекера. Когда перифокальное воспаление захватывает всю долю, говорят о лобите как особой форме инфильтративного туб. 4. Туберкулома: при неблагоприятном течении инфильтративной пневмонии увеличивается зона специфического воспаления (инкапсулированный очаг творожистого некроза), нет неспецифического воспаления (рассасывается). Размер 2-5см в Ø (солитарные или конгломераты), в 1или2 сегментах справа. 5. Казеозная пневмония: неблагоприятная форма, прогрессирование инфильтративной формы (казеозные изменения преобладают над перифокальными). Характеризуется экссудативным воспалением, разным по распространённости (дольковая, дольковая сливная, сегментарная, долевая или тотальная пневмония). Экссудат подвергается казеозному некрозу (макро: сухие желтоматовые очаги в легком, на плевре фибринозные наложения). Клинически: тяжелое течение, высокая t, интоксикация. Очаги казеозного некроза могут подвергаться вторичной колликвации → удаление некротических масс по бронхам и развитие спец. формы. а) б) в) Казеозная пневмония: а) ×15, б) ×30, в) ×150. 6. Острый кавернозный туб.: быстрое образование полости распада, а затем каверны на месте очага-инфильтрата или туберкул омы. Морфологически: острая каверна - полость неправильной формы, с неровными контурами, стенка полости - ткань легкого, внутренний слой - казеозные массы, сообщается с просветом сегментарного бронха, наружный уплотненная в результате воспаления легочная ткань. Клинически: тяжёлое течение (скоротечение чахотки), быстро приводит к смерти. Опасность этой формы: 1. Распространение инфекции по бронхам - обсеменение ткани легкого, попадание инфекции в соседнее легкое. 2. Выделение во внешнюю среду с мокротой большого количества возбудителей. 3. Разъедание сосудов в стенке каверны → кровотечение. 4. Прорыв в плевральную полость → пиопневмоторакс. Со временем в стенке каверны разрастается соединительная ткань → неровности сглаживаются и образуется хроническая каверна (с ровными стенками). Если появилась хотя бы одна хроническая каверна, то развилась спец. формы. 7. Фиброзно-кавернозный туб.: кроме хронической каверны (чаще в верхних отделах легких, в стенке три слоя: пиогенный (некротический) – содержит большое количество распадающихся лейкоцитов, средний – слой туберкулёзной грануляционной ткани и внешний - соединительнотканный) наличие и острых изменений (очаги казеозной пневмонии), пролиферативного воспаления и рубцов (процесс постепенно распространяется в апико-каудальном направлении). 8. Цирротический туб.: развивается при рубцевании каверны, происходит её спадение, массивное разрастание соединительной ткани → деформация органа, грубые плевральные сращения. Опасность хронических форм вторичного туб. (фиброзно-очаговый, фиброзно-кавернозный, цирротический): 1. Хроническая интоксикация → амилоидоз. 2. Редукция малого круга кровообращения → «легочное сердце» → сердечно-лёгочная недостаточность. 3. Спутагенное (с мокротой) инфицирование гортани, при заглатывании туберкулёз кишечника. |