Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов россии
 Скачать 317.44 Kb.
|
|
1 ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ ПРОЕКТ Клинические рекомендации по диагностике и лечению меланомы у детей и подростков Коллектив авторов (в алфавитном порядке): В.Г. Поляков, Р.В. Шишков Москва 2014 2 Код по МКБ 10 – С43. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Меланома (англ. melanoma, malignant melanoma) — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланины. Опухоль имеет нейроэктодермальную природу, преимущественно локализуется в коже, значительно реже в сетчатке глаза, на слизистых оболочках (полость рта и носа, перианальной и вульвовагинальной областях), малигнизированная меланома мягких тканей (англ. malignant melanoma of soft parts или clear cell sarcoma) - растёт на связках и апоневрозах и встречается во всех возрастных группах, в том числе у детей и подростков. Известны наблюдения меланом у детей на сетчатке глаза, на слизистой оболочке верхней челюсти и гортани, на коже наружного слухового прохода. Меланома одна из наиболее злокачественных опухолей человека, часто рецидивирующая и метастазирующая лимфогенным и гематогенным путём почти во все органы. Обычно метастазы меланомы появляются в течение первого года от начала заболевания, метастазирование чаще, вначале, происходит в лимфатические узлы, позднее могут поражаться легкие, печень, кости, головной мозг. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. По данным ВОЗ, ежегодно во всем мире регистрируется приблизительно 48 000 смертей, связанных с меланомой. В 1998 г. в России было зарегистрировано почти 6 тыс. новых случаев меланомы, а в среднем заболеваемость составляет 4,1 случая на 100000 населения. Меланома очень редко встречается у детей – в среднем ежегодно заболевает 1 ребенок на 1000000 детского населения. Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Австралии – 4 на 1000000. Меланома встречается во всех возрастных группах, наиболее часто наблюдается в возрасте от 4 до 6 лет и от 11 до 15 лет. Заболеваемость у обоих полов одинакова. ФАКТОРЫ РИСКА Генотип — белая кожа, светлые (голубые) глаза, светлые волосы и розовые веснушки Наличие в анамнезе солнечных ожогов. При этом даже те из них (ожоги), которые были получены в детском, подростковом и юношеском возрасте могут сыграть роковую роль в развитии опухоли в последующие годы. Избыточное воздействие ультрафиолетового излучения — даже искусственного в солярии. Синдром диспластического невуса или атипические родинки Наследственность — семейные анамнез меланомы. Нарушение функции супрессоров опухолевого роста, одним из которых является CDKN2A, локус хромосомы9р21, 3 кодирующий протеины p16 и p14ARF и второй — ген CDK4 (cyclin-dependent kinase 4) с локализацией в хромосоме 12q14. Невусы (по данным НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, среди больных с установленным фоном для развития меланомы были названы следующие типы невусов: сложный (45 %), пограничный (34 %), интрадермальный (16 %), голубой невус (3,2 %). При этом 70 % невусов были расценены как врожденные, а 30 % — как приобретенные). Фактор множественности невусов (более 50) увеличивает риск развития меланомы. Пигментная ксеродерма Личный анамнез меланомы Возраст старше 50 лет Мужской пол. Относительный риск развития меланомы связан с фототипом кожи. При этом наиболее подвержены к развитию опухоли лица с I и II фототипом и наименее с V и VI, что, однако, не исключает у них полностью вероятность болезни. Фототипы кожи человека Фототип кожи Реакция на облучение I Солнечный ожог всегда возникает после кратковременного (30 мин.) пребывания на солнце; загар никогда не приобретается II Солнечные ожоги возникают легко; загар возможен, хотя и с трудом III Возможны незначительные ожоги; развивается хороший ровный загар IV Никогда не бывает солнечных ожогов; легко возникает загар V Смуглая от природы кожа VI Черная кожа выходцев с Африканского континента Физические факторы риска меланомы кожи: - ультрафиолетовое (УФ) излучение солнца; - ионизирующая радиация; - электромагнитное излучение; - флюоресцентное освещение; - хроническая травматизация кожи. КЛАССИФИКАЦИЯ. По клеточному составу меланому подразделяют на 4 основных типа: эпителиальный, веретеноклеточный, смешанный и мелкоклеточный. На практике используется также 4 клиническая классификация, выделяющая 3 формы заболевания: локальная, местно- распространенная, диссеминированная, а также классификация меланомы по формам: 1) поверхностно распространенные формы: узловая меланома; лентиго. 2) редкие формы: акральная лентигиозная; меланома слизистых оболочек, растущая из врожденного невоклеточного невуса; растущая из диспластического невуса; крайне редкая форма десмопластическая. 3) предшественники меланомы: врожденный невоклеточный невус (гигантский); диспластический невус (гигантский или мелкий); злокачественное лентиго. Существует 5 уровней инвазии в зависимости от анатомического строения кожи (по Кварку): I - опухоль находится в эпителии над базальной мембраной; II - опухоль распространяется до росткового слоя дермы (прорывает базальную мембрану), основная масса ее в сосочковом слое дермы; III - опухоль проникает глубже, но не выходит за пределы дермы (клетки опухоли собираются в ретикулярном слое дермы); IV - опухоль выходит за пределы дермы (на уровне потовых желез); V - инвазия подкожно-жирового слоя. Толщина опухоли, измеренная в мм увеличивает информативность уровней инвазии. Разновидности меланомы. Встречаются следующие разновидности меланомы: 1) поверхностно-распространяющаяся меланома, 70 % случаев: как правило развивается у женщин, характеризуется горизонтальным ростом и в общем имеет благоприятный прогноз; 2) узловая меланома (нодуляpная), 15 %: чаще у мужчин, детей и подростков, характеризуется ростом в толщу кожи, считается самым неблагоприятным в плане прогноза типом; 3) акролентигинозная меланома (лат. Acral Lentigo Maligna) 10 %: известна и как подногтевая меланома, растёт также на кончиках пальцев, ладонях, встречается чаще всего у темнокожих лиц; 4) лентигинозная меланома, (лат. Lentigo Maligna, злокачественная веснушка Хатчинсона, меланоз Дюбрейля) 5 % развивается на фоне пигментного пятна (родинки), как правило на лице, главным образом у женщин, она характеризуется горизонтальным, медленным ростом и имеет наиболее благоприятный прогноз; 5) ахроматическая меланома встречается очень pедко. Оценка риска развития меланомы из невуса Истинная частота возникновения меланом из невусов до сих пор окончательно не установлена. Не отрицая возможности развития меланомы кожи из невусов, следует признать, что далеко не каждый из них является предшественником или источником опухоли. Это обстоятельство позволяет относить невусы к факультативным (необязательным) предмеланомным образованиям кожи. Поэтому в практическом отношении важно знать те виды меланоцитарных невусов, которые имеют более высокий риск малигнизации. Их точное и своевременное распознавание может насторожить и уберечь врача от диагностических и тактических ошибок. Как показывает опыт, риск развития меланомы из невусов неодинаков и связан с их клиническими 5 проявлениями и морфологической характеристикой. Установлено, что некоторые виды невусов обладают особой склонностью к малигнизации. К ним относят пограничный, сложный, внутридермальный, голубой и гигантский пигментные невусы. По данным НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, среди больных с установленным фоном для развития меланомы были названы следующие типы невусов: сложный (45%), пограничный (34%), интрадермальный (16%), голубой невус (3,2%). Фактор множественности невусов (более 50) увеличивает риск развития меланомы. Пограничный (юнкциональный) невусрасполагается в базальном, пограничном слое эпидермиса. Он имеет вид плоского образования (узелка) с сухой, гладкой, блестящей поверхностью, без волосяного покрова. Цвет пятна от светло-коричневого до черного, края ровные, четкие, иногда волнистые. Обычная величина 0,2-0,4 см. Среди пигментных образований кожи ладоней, подошв и половых органов этот невус встречается чаще других. Его увеличение и изменение окраски происходит медленно. В процессе своего развития пограничный невус может долгое время оставаться в пределах эпидермиса. Вместе с тем, проникновение его структур в дерму приводит к формированию сложного и интрадермального невуса. Сложный невусхарактеризуется расположением своих структур как в эпидермисе, так и в дерме. Эволюция сложного невуса характеризуется следующими процессами: а) превращение в интрадермальный, б) спонтанная регрессия, в) превращение в меланому. Интрадермальный невусявляется самым частым видом меланоцитарных невусов. Его структуры располагаются в толще дермы. Эпидермис, покрывающий внутридермальный невус, может быть нормальным, но чаще всего истончается и уплощается. В случае раздражения или вторичной инфекции возможно появление воспалительной реакции. Голубой невусявляется интрадермальным. Это возвышающееся над кожей, иногда полусферическое образование, плотное, обычно с гладкой поверхностью, голубого, синего, изредка коричневого цвета, с четкой границей, величиной 0,5-2,0 см, без волосяного покрова. Предпочтительной локализацией являются лицо, конечности, ягодицы. При развитии голубого невуса пролеживаются два процесса: фиброзирование и пролиферация меланоцитов. Преобладание фиброзирования указывает на регрессию голубого невуса. Клеточный голубой невусбиологически более активен и отличается от простого голубого невуса выраженной пролиферацией меланоцитов. Последний признак увеличивает риск развития меланомы. Гигантский пигментированный невусявляется чаще всего врожденным и увеличивается по мере роста ребенка. Эти невусы имеют плоскую папиллярную поверхность и могут занимать значительные площади кожи туловища, конечностей, лица. Преобладающий цвет - коричневый, 6 сероватый, черный. Образование обычно имеет строение сложного невуса. Требует повышенного внимания в связи с высоким риском развития меланомы на его фоне. Другая разновидность гигантского пигментированного невуса отличается наличием грубых папиллярных и бородавчатых разрастаний. Частота малигнизации гигантских невусов составляет 1,8-13%, и, по мнению некоторых исследователей, это особенно характерно для детей. Остальные из перечисленных в классификации ВОЗ невусов, включая эпителиоидный и/или веретеноклеточный, не считаются меланомоопасными. Диспластические невусы (ДН). При обсуждении риска развития меланомы в последние годы повышенное внимание уделяется диспластическим пигментным невусам. К этому типу относят эпидермальные и смешанные невусы, превышающие 0,5 см, с неравномерным распре- делением пигмента по поверхности и нечеткими неровными контурами. Отмечено, что ДН нередко являются предшественниками меланом. При множественности ДН говорят о диспластическим невусном синдроме. Нередко ДН синдром является врожденным и выявляется у больных семейной меланомой. Установлено, что у лиц с ДН синдромом риск развития меланом повышен, включая развитие первично-множественных опухолей. При этом замечено, что опухоль может развиваться как из ДН, так и на фоне неизмененной кожи. Следовательно, ДН являются не только предшественниками меланом, но и клиническим признаком повышенного системного риска их развития. Риск развития меланомы возрастает при появлении клинических признаков активизации невуса. В настоящее время твердо установлены достоверные и значимые клинические симптомы активизации пигментных невусов, знание которых является важным для любого практикующего врача. Особое внимание следует уделять ранним признакам возможной угрозы развития меланомы из невуса: 1) быстрый рост невуса, ранее неизменного или медленно увеличивающегося; 2) появление уплотнения или асимметрии любого участка невуса; 3) появление чувства ощущения невуса (покалывание, зуд, жжение, напряжение); 4) любое изменение уровня пигментации (увеличение, уменьшение); 5) появление венчика гиперемии вокруг невуса; 6) выпадение волос с поверхности невуса; 7) появление трещин, папилломатозных выростов, кровоточивости невуса. Некоторые из этих симптомов бывают и при ранней меланоме. Поэтому выявление любого из этих признаков, а тем более их сочетаний, должно побуждать практикующего врача к направлению больного в специализированное онкологическое лечебное учреждение для адекватных профилактических и лечебных действий. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 7 Меланома кожи считается злокачественной опухолью с вариабельным и зачастую непредсказуемым клиническим течением. В то же время локальная меланома кожи не является болезнью с однозначно плохим прогнозом. Стойкое излечение после хирургического иссечения первичного очага опухоли на ранних стадиях развития может быть достигнуто у 80–90% больных. С другой стороны, стандартная операция по удалению локальной инвазивной меланомы кожи далеко не всегда гарантирует больному возможность длительного безрецидивного выживания, под которым понимается не только отсутствие местного рецидива, но также и отдаленных метастазов. Клиническая картина меланомы кожи у детей вариабельна. Местные ранние признаки заболевания составляют локальный симптомокомплекс: быстрый рост опухоли; изменение цвета (иногда до черного); разрастание одного из участков ранее спокойного невуса. Ранние симптомы заболевания составляют синдром активации невуса, или синдром злокачественного перерождения - асимметрия, покалывание, жжение, возвышение над поверхностью кожи, появление папилломатозных выростов, трещин; кровоточивость (даже однократная); изъязвление поверхности опухоли; выпадение волос на пораженном участке при волосатом пигментном невусе (чаще на фоне обширного пигментного невуса); появление венчика воспаления вокруг опухоли. Прогрессирующему росту могут подвергаться как врожденные пигментные невусы, так и появившиеся на неизмененной коже. Поздние признаки заболевания: появление сателлитов, увеличение регионарных лимфатических узлов, выраженные симптомы интоксикации в стадии диссеминации. Стадирование и прогноз. Научный прогресс в понимании биологических свойств меланомы кожи человека был достигнут в конце 60–х годов XX века и связан с именами двух американских ученых–патологов Кларка и Бреслоу. В 1967 году W.H. Clark внедрил в рутинную практику микроскопической диагностики меланомы кожи определение уровня инвазии опухоли в нижележащие слои дермы. Впервые была предложена методика микростадирования локальной меланомы кожи, которая хорошо была взаимосвязана с возможным прогнозом болезни, основываясь на анатомическом строении кожи. До этого стадия для локальной меланомы кожи выставлялась на основании значения максимального диаметра опухоли. Такая попытка оценить прогноз первичной опухоли была обречена на неудачу, так как, для меланомы кожи не характерны большие линейные размеры по максимальному диаметру (более 2 см.) и также то, что горизонтальное макроскопическое распространение опухоли в незначительной степени взаимосвязано с микроскопическим нарастанием инвазии. Автором метода было предложено выделять 5 уровней инвазии меланомы кожи в дерме. I уровень – клетки меланомы находятся в пределах эпидермиса и характер инвазии соответствует меланоме in situ; II уровень – опухоль разрушает базальную 8 мембрану и инвазирует верхние отделы сосочкового слоя дермы; III уровень – клетки меланомы заполняют весь сосочковый слой дермы, но не проникают в подлежащий ретикулярный слой; IV уровень – инвазия ретикулярного слоя дермы; V уровень – инвазия подлежащей жировой клетчатки. Микростадии по Clark 1967 г. Уровень I: все опухолевые клетки находятся в эпидермисе, до базальной мембраны Уровень II: клетки опухоли инфильтрируют сосочковый слой дермы Уровень III: опухоль достигает границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы Уровень IV: опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы Уровень V: опухоль прорастает в жировую клетчатку В 1970 году A. Breslow предложил еще одну методику установления микростадии первичной меланомы кожи. Суть ее заключалась в измерении толщины опухоли или ее максимального вертикального размера в миллиметрах. На практике для этого используется микрометр, установленный в окуляре микроскопа, с помощью которого производится замер наибольшего вертикального сечения опухоли. Верхней границей этого замера служит гранулярный слой эпидермиса, а нижней – наиболее глубоко расположенные клетки меланомы в структурах дермы или подкожно–жировой клетчатки. Стадии по Breslow 1970 г. Тонкая: глубина инвазии меньше 0,75 миллиметров Промежуточная: глубина инвазии 0,76 — 3,99 миллиметров Толстая (глубокая): глубина инвазии больше 4 миллиметров Проведенные многочисленные клинические исследования по изучению факторов прогноза меланомы кожи позволили выявить высокую значимость определения уровней инвазии и толщины опухоли, причем именно толщина опухоли оказалась наиболее информативным показателем в оценке прогноза, превосходя все другие клинические и морфологические признаки в однофакторном анализе. Выживаемость больных после удаления первичной меланомы кожи и/или метастазов в регионарные лимфатические узлы напрямую связана с микростадией болезни и степенью вовлеченности лимфатических коллекторов. Правильное определение уровня инвазии и толщины опухоли, а также характера поражения регионарных лимфатических узлов является ключевым в распознавании прогноза болезни и главным ориентиром в планировании дополнительного лечения. Именно поэтому современное стадированиемеланомы кожи по системе TNM не осуществляется до хирургического вмешательства, а выполняется после удаления опухоли и последующего гистологического исследования. 9 С середины XX века, когда проводились первые попытки выделения клинических стадий меланомы, использовались различные подходы к созданию научной системы стадирования заболевания. Так, до настоящего времени существует предложенная Clark с соавт. клинико– гистологическая классификация, которая основывается на биологических свойствах опухоли, а именно гистологическом типе и характере роста первичной опухоли. Согласно этой классификации выделяют следующие основные морфологические типы меланомы: 1) поверхностно распространяющаяся меланома; 2) узловая меланома; 3) меланома типа злокачественного лентиго; 4) акрально–лентигинозная меланома. |