рабочая тетрадь по. Тема 16. Лабораторное исследование мочи. Общий клинический анализ мочи
 Скачать 35.99 Kb.
|
Общий клинический анализ мочиЛабораторное исследование мочи должно производиться у всех больных независимо от характера их заболевания. Для общего клинического анализа необходимо около 100 мл мочи первой утренней порции, которую собирают в чистую сухую стеклянную посуду после туалета наружных половых органов. Общий клинический анализ мочи включает исследование физических, химических свойств мочи, микроскопию организованного и неорганизованного осадка мочи. Исследование физических свойств мочи. Исследование физических свойств мочи включает в себя определение количества, цвета, прозрачности, удельного веса мочи, запаха. Цвет мочи определяют простым осмотром в проходящем свете на белом фоне (после предварительного отстаивания). Диагностическое значение. Цвет мочи в норме колеблется от светло-желтого или соломенно-желтого до насыщенно-желтого. Окраска мочи зависит от содержания в ней пигментов: урохрома А и Б, уроэритрина, уророзеина. Интенсивность окраски в определенной степени зависит от колебаний концентрации мочи и от наличия в ней различных примесей. Моча насыщенного желтого цвета обычно концентрированная, имеет высокий удельный вес и выделяется в небольшом количестве. Бледная моча менее концентрированная, чаще имеет низкий удельный вес, наблюдается при полиурии. Цвет мочи может изменяться после приема лекарств, настоя трав: красный (розовый) цвет появляется после приема рифампицина, употребления свеклы; темно-бурый (черный) - после приема салола, сине-зеленый - после приема или внутривенного введения метиленового синего; зеленовато-желтый (коричневый) после приема ревеня, александрийского листа. В патологии цвет может быть: от зеленовато-желтого до коричневого - «цвета пива», в присутствии желчных пигментов; красный, бурый – «цвета мясных помоев», при примеси крови, гемоглобина; темно-бурый и черный при меланозах, алкаптонурии. Прозрачность (мутность) мочи. Принцип. Существуют градации прозрачности мочи: полная, неполная, мутноватая, мутная. Прозрачность мочи оценивается при чтении печатного текста через слой мочи, налитой в пробирку. Прозрачная моча - печатный текст через слой мочи читается легко. При легкой мутности мочи легко читается крупный и средний печатный текст, при умеренной мутности буквы различаются нечетко, при большой - буквы неразличимы совсем. Диагностическое значение. В норме моча прозрачна. Мутность может быть обусловлена присутствием большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, жира. Причину помутнения определяют при нагревании 2 - 3 мл мочи. Исчезновение помутнения указывает на присутствие в моче уратов, усиление - фосфатов. Последние растворяются после добавления 2 - 3 капель 10% раствора уксусной кислоты. Исчезновение помутнения от добавления нескольких капель щелочи говорит о наличии в моче кристаллов мочевой кислоты, от добавления эфира - о наличии жира. Если помутнение не исчезает от проведенных проб, то оно зависит от присутствия клеточных элементов или бактерий. Удельный вес мочи определяется при помощи урометра (ареометра). Зависит от количества растворенных в ней веществ (мочевины, мочевой кислоты, креатинина, различных солей). Диагностическое значение. В норме удельный вес мочи равен 1005-1025. У здорового человека на протяжении суток удельный вес мочи может значительно различаться. Это связано с периодическим приемом пищи, воды и потерей жидкости с потом и выдыхаемым воздухом и является признаком хорошей концентрационно-фильтрационной функции почек. Гипостенурия - уменьшение удельного веса мочи ниже 1010 характерна для снижения концентрационной способности почек (хроническая почечная недостаточность). Гипостенурия может быть обусловлена полиурией при схождении отеков, после обильного питья. Гиперстенурия - высокий удельный вес (более 1030), сочетается с олигурией у больных острым нефритом, недостаточностью кровообращения, острой почечной недостаточностью. Гиперстенурия может быть связана с нарастанием отеков, появлением экссудата (транссудата) в плевральной или брюшной полости. При полиурии высокий удельный вес характерен для сахарного диабета. В случаях массивной глюкозурии и протеинурии удельный вес мочи может достигать 1040 - 1050. Запах мочи в норме зависит от присутствия в ней летучих эфирных кислот. Свежевыпущенная моча имеет своеобразный слабый ароматический запах. При стоянии, в результате щелочного брожения, моча приобретает аммиачный запах. Диагностическое значение. В свежевыпущенной моче аммиачный запах появляется при цистите, пиелите, пиелонефрите. У больных сахарным диабетом при развитии кетоацидоза моча имеет приторно-сладковатый запах, напоминающий запах перезрелых яблок, что связано с появлением в моче кетоновых тел. Исследование химических свойств мочи Принцип. Перед исследованием химических свойств мочи, ее нужно профильтровать. Химическое исследование включает в себя определение реакции мочи, белка, сахара, кетоновых тел и желчных пигментов. Реакция мочи у здорового человека, находящегося на смешанном пищевом режиме, кислая или слабокислая (рН 5,3-6,5). Определяется лакмусовыми бумажками. Диагностическое значение. Реакция мочи может меняться в зависимости от характера пищи. Преобладание в пищевом рационе животных белков приводит к резко кислой реакции мочи, овощная диета – к щелочной реакции. При патологии резко кислая реакция мочи наблюдается при лихорадочных состояниях, сахарном диабете в период его декомпенсации, при голодании, почечной недостаточности. Щелочная реакция мочи отмечается при циститах, пиелитах, значительной гематурии, после рвоты, поноса, приема некоторых медикаментов (соды), при употреблении щелочных минеральных вод. Определение белка в моче Принцип. Определение белка в моче может быть качественным и количественным. Качественные пробы на белок (с азотной и сульфосалициловой кислотами) основаны на осаждении его кислотами и при нагревании. При наличии белка в моче появляется помутнение, степень которого зависит от количества белка. После положительной качественной пробы выполняется количественное определение белка. Наиболее важно определение белка в суточной моче. Диагностическое значение. В норме в моче содержится очень небольшое количество белка, которое не определяется качественными пробами. В связи с этим принято считать, что моча здорового человека белка не содержит. Протеинурия - выделение белка с мочой. Внепочечная протеинурия наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей (почечных лоханок - пиелит, мочевого пузыря - цистит, уретры - уретрит). При этом в мочу попадает экссудат - воспалительная жидкость белкового характера. Количество белка в моче при этих заболеваниях не бывает большим. Почечная протеинурия может быть функционального и органического происхождения. Функциональная почечная протеинурия наблюдается при сильном раздражении почек физическими, химическими, термическими и другими факторами: при физической работе, длительной ходьбе (маршевая протеинурия), длительном вертикальном положении (ортостатическая протеинурия чаще наблюдается у детей), охлаждении, сильных эмоциях. Органическая почечная протеинурия является результатом поражения паренхимы почек и увеличения проницаемости капилляров почечных клубочков (острый и хронический гломерулонефpит, инфекционно-токсические и застойные явления в почках). Количество белка в моче при почечных протеинуриях значительное. Выраженная протеинурия наблюдается при нефротическом синдроме – более 3,5 г в сутки. Определение сахара в моче Принцип. Сахар в моче может быть определен качественно и количественно. Большинство качественных проб основано на редуцирующих свойствах глюкозы. Количественное определение производится ферментативным методом фотометрически. Для достоверной оценки глюкозурии необходимо определять количество сахара в суточной моче (сахарный диабет). Количество выделенного за сутки с мочой сахара определяет тактику лечения. Диагностическое значение. В норме моча содержит глюкозу в виде следов, не превышающих 0,02%, что обычными качественными пробами не выявляется. Глюкозурия - появление сахара в моче. Физиологическая глюкозурия наблюдается при употреблении большого количества углеводов (алиментарная глюкозурия), после эмоционального напряжения (эмоциональная глюкозурия), после приема некоторых лекарств (кофеин, глюкортикоиды), при отравлении морфином, хлороформом, фосфором. Патологическая глюкозурия может быть панкреатического происхождения (caxapный диабет), тиреогенного (гипертиреоз), гипофизарного (синдром Иценко - Кушинга). Определение кетоновых тел в моче. Принцип. К кетоновым телам относятся ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты. Для их определения производится проба Ланге. Диагностическое значение. В норме кетоновые тела не определяются. Кетонурия (ацетонурия) - появление значительного количества кетоновых тел в моче, является признаком кетоацидоза. Кетоновые тела могут обнаруживаться в моче здоровых людей при малом употреблении в пищу углеводов и большом - белков и жиров. Кетонурия появляется при голодании, алкогольной интоксикации, при рвоте и поносе, при тяжело протекающих инфекционных заболеваниях. Положительная проба Ланге у больных сахарным диабетом является очень важным признаком декомпенсации - развития кетоацидотической комы. Определение желчных пигментов в моче Принцип. Из желчных пигментов в моче определяют билирубин и уробилин. I. Определение уробилина (проба Флоренса, проба Богомолова). Наиболее чувствительной качественной реакцией на уробилин в моче является проба Флоренса. Диагностическое значение. В норме в моче может содержаться небольшое количество уробилина. В больших количествах уробилин в моче обнаруживается при паренхиматозной (печеночной) и гемолитической желтухах. II. Определение билирубина (проба Розина). Проба Розина основана на превращении билирубина под воздействием окислителей (йода) в биливердин, имеющий зеленый цвет. Диагностическое значение. В норме билирубин в моче не содержится. Билирубин появляется в моче при механической (подпеченочной) желтухе (калькулезный холецистит, обтурация общего желчного протока опухолью, увеличенными лимфатическими узлами) и паренхиматозной (печеночной) желтухе (вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени). При гемолитической желтухе билирубин в моче не обнаруживается. Микроскопическое исследование осадка мочи. Принцип. Микроскопия должна проводиться не позднее 2 часов после сбора мочи, при низкой плотности (менее 1010) – непосредственно сразу после сбора. Элементы осадка мочи, видимые под микроскопом, разделяют на неорганизованные (соли) и организованные (клеточные элементы, цилиндры). I. Организованный осадок мочи. К организованному осадку мочи относятся эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты и цилиндры. Диагностическое значение. 1. Клетки плоского эпителия попадают в мочу из половых путей и частично из мочеиспускательного канала. В норме встречаются единичные (до 5) клетки. Большое количество их является признаком неправильно собранной мочи - без предшествующего туалета промежности. При цистите и уретрите выявление клеток плоского эпителия в моче, связано с интенсивным слущиванием слизистой оболочки и сочетается с дизурией. Появление клеток почечного эпителия – признак поражения паренхимы почек (гломерулонефрит). 2. В норме в препарате мочевого осадка могут выявляться единичные лейкоциты (до 5 в поле зрения микроскопа – у детей, женщин). Лейкоцитурия - обнаружение до 50 лейкоцитов в поле зрения. Пиурия (гной в моче) - более 50 лейкоцитов в поле зрения. Наблюдается лейкоцитурия (пиурия) при воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит, туберкулез почек). 3. В норме в препарате мочевого осадка могут выявляться единичные эритроциты (до 3 в поле зрения). Гематурия - наличие эритроцитов в моче. Макрогематурия - обнаружение крови при осмотре мочи. Микрогематурия - эритроциты в моче выявляются только при микроскопии. Гематурия с преобладанием измененных («выщелоченных») эритроцитов характерна для острого и хронического гломерулонефрита, инфаркта почки, гипернефромы. Гематурия с преобладанием неизмененных (свежих) эритроцитов характерна для почечнокаменной болезни, злокачественных новообразований, поликистоза. 4. Мочевые (почечные) цилиндры разделяются на белковые (гиалиновые, восковидные) и клеточные. Место их образования – почечные канальцы. Источник – белок, клеточные элементы мочи. У здорового человека в моче могут выявляться единичные гиалиновые цилиндры (физические перегрузки, дегидратация, концентрированная кислая моча). Цилиндрурия - появление цилиндров в моче наблюдается при почечной патологии. Сопровождает выделение с мочой белка, эпителия, эритроцитов и лейкоцитов (гломерулонефрит, пиелонефрит, нефротический синдром). Гиалиновые цилиндры состоят из белка и могут обнаруживаться при умеренной протеинурии (гломерулонефрит, пиелонефрит, у лихорадящих больных). Восковидные цилиндры образуются из белка при выраженной протеинурии (нефротический синдром, амилоидоз). Клеточные цилиндры (эпителиальные, лейкоцитарные, эритроцитарные) появляются вместе с большим количеством соответствующих клеточных элементов в моче. Их белковая основа покрыта налипшими клетками. При деструкции налипших клеточных элементов образуются зернистые цилиндры. Зернистые и восковидные цилиндры выявляются при тяжелых поражениях почечной паренхимы. II. Неорганизованный осадок мочи. Неорганизованный осадок мочи состоит из солей, выпавших в осадок в виде кристаллов или аморфной массы. Характер солей в основном зависит от коллоидного состояния и реакции мочи. Диагностическое значение. Особого диагностического значения неорганизованный осадок не имеет. Обнаружение в осадке большого количества солей при однократном исследовании не может расцениваться как патологическое явление. Кристаллы мочевой кислоты и ураты встречаются при мочекаменной болезни, массивном распаде клеток опухоли, лейкемической ткани, а также при лихорадочных состояниях. Оксалаты обнаруживаются в норме при растительном рационе питания. 10. 3. Количественный метод микроскопического исследования осадка мочиПроба Нечипоренко Принцип. Количественный метод микроскопического исследования осадка мочи основан на определении количества форменных элементов организованного осадка мочи с помощью счетной камеры Горяева в 1 мл мочи. Диагностическое значение. У здорового человека в 1 мл мочи должно содержаться не более 4000 лейкоцитов (до 4·106/л), не более 1000 эритроцитов (до 1· 106/л) и не более 250 цилиндров. При пиелонефритах наблюдается преимущественное увеличение количества лейкоцитов, при острых и хронических гломерулонефритах – эритроцитов. 10.4. Методы исследования функции почек10.4.1 Проба по Зимницкому Принцип. Сущность пробы состоит в определении концентрационной способности почек по данным количества и удельного веса мочи. Моча собирается в течение суток в 8 емкостей через каждые три часа при обычном водном и пищевом режиме больного. В 6 часов утра моча выливается, сбор начинается с 9-часовой порции, заканчивается в 6 утра следующего дня. Диагностическое значение. Количество выделяемой за сутки мочи (суточный диурез) в норме у взрослых людей колеблется от 1 до 1,5 л, составляя в среднем около 75% выпитой жидкости. На суточный диурез оказывает влияние целый ряд внепочечных факторов. Полиурия - увеличение суточного диуреза (свыше 2000 мл). Диурез физиологически увеличивается при приеме большого количества жидкости, при употреблении пищевых веществ, усиливающих выделение мочи (арбуз, дыня). Патологическая полиурия характерна для хронической почечной недостаточности (полиурическая стадия), схождения отеков, сахарного и несахарного диабета. В последних двух случаях полиурия более выражена (3-5 литров и более). Олигурия - уменьшение диуреза (менее 500 мл). Потеря больших количеств жидкости внепочечным путем (выраженная потливость при гипертермии, при ожогах, профузных поносах, рвоте, кровотечении) ведет к физиологической олигурии. Количество выделяемой мочи является показателем функционального состояния почек и мочевыводящих путей. Олигурия наблюдается при остром нефрите, нефротическом синдроме, острой почечной недостаточности, хронической почечной недостаточности (терминальная стадия), сердечной недостаточности. Анурия - полное прекращение выделения мочи или выделение менее 50 мл в сутки (по катетеру). Анурия бывает истинная (почечная) и ложная (обструктивная). Истинная анурия возникает в результате прекращения мочевыделительной функции почек (при острой почечной недостаточности, тяжелых формах острого гломерулонефрита, хирургических вмешательствах в брюшной полости и малом тазу, обширных травмах, сопровождающихся разможжением скелетной мускулатуры). Ложная анурия наблюдается при появлении препятствия оттоку мочи в мочевыводящих путях (камни, опухоль, гипертрофия предстательной железы). Суточный диурез делится на дневной (четыре первые порции по Зимницкому) и ночной (четыре последние порции по Зимницкому). Отношение дневного диуреза к ночному в норме составляет 3:1. Никтурия - увеличение объема ночного диуреза по сравнению с дневным более 1/3. Никтурия наблюдается при хронической почечной недостаточности, сердечной недостаточности. При оценке удельного веса мочи учитывается величина минимальной и максимальной относительной плотности мочи, а также разница между ними. Нормальной концентрационная способность почек считается при разнице между максимальным и минимальным удельным весом равной не менее 8 единиц. Относительная плотность мочи 1010 - 1025 свидетельствует о хорошей концентрационной функции почек. Гиперстенурия – плотность мочи во всех порциях более 1025 вследствие появления в моче высоко осмотических веществ (белка, глюкозы). Гипостенурия - удельный вес мочи ниже относительной плотности сыворотки крови (ниже 1010). Изостенурия - монотонность величин удельного веса мочи в течение суток (колебания не превышают 8 единиц). Гипо- и изостенурия свидетельствуют о снижении концентрационной способности почек (почечная недостаточность) при развитии первично сморщенной почки (нефроангиосклероз при артериальной гипертензии), вторично сморщенной почки (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит). 10.4.2. Проба Реберга Проба Реберга дает возможность оценить фильтрационно-реабсорбционную функцию почек на основании определения минутного диуреза и концентрации креатинина в плазме крови и в моче. Утром пациент должен помочиться, сразу после этого выпить 400 мл воды. Через 30 минут делается забор крови из вены для определения уровня креатинина. Через 30 минут после забора крови собирается вся моча для определения в ней уровня креатинина и минутного диуреза. Диагностическое значение. В норме клубочковая фильтрация составляет в среднем 100 мл/мин (от 75 до 125 мл/мин), канальцевая реабсорбция - в среднем 98% (от 97 до 99%). При хронических заболеваниях почек клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция снижаются, причем более выраженное снижение фильтрации характерно для гломерулонефрита, а реабсорбции - для пиелонефрита. |