Физикалку. Общий осмотр больного. Состояние удовлетворительное
 Скачать 358.31 Kb.
|
|
Общий осмотр больного. 1.Состояние удовлетворительное. ( средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое ) 2.Положение активное. ( пассивное, вынужденное ) 3.Сознание ясное (как зовут, сколько лет, где находиться?) ( ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации ) 4.Походка уверенная ( шаркающая – поражение мозжечка, вялая – слабое физ. развитие, гордая – при асците, утиная – остеомаляция и вывих бедра, перемежающаяся хромота – атеросклероз облетерир. ). 5.Осанка прямая ( сутулая – слабое физ. развитие). 6.Выражение лица обычное или физиологичное или приветливое Страдальческое, тревожное , Лихорадочное – гиперемия кожи, блестящие глаза; «Лицо пневмоника» - гиперемия лица на стороне поражения; «Лицо Корвизора» - ССН, отечное желтое лицо, рот полуоткрыт, губы цианотичные, «Митральное лицо» - стеноз ЛПЖ отверстия, цианоз губ, носа, ушей; «Лицо Гиппократа» - перитонит, бледность лица, заостренность черт лица, запавшие глаза, пот на лбу; Лицо при патологии почек – отечное, особенно в области век; Лицо при тиреотоксикозе – пучеглазие, богата мимикой; Микседематозное лицо – узкие глазные щели, вялая мимика; Акромегалическое лицо – увеличение выступающих частей лица; «Сардоническая улыбка» – столбняк, рот раскрыт как при смехе, а на лбу складки, как при печали; «Лицо восковой куклы» - анемия Аддисона – Бримера одутловатое, бледное с желтым оттенком; Лицо при менингите – фиксированный взгляд. 7.Макро-микроцефалии нет. Мозговой череп преобладает над лицевым. Квадратного – врожденный сифилис или перенесенный рахит, башенного черепа и деформации черепа нет (руками ощупываем голову). 8. Экзо- и эндофтальма нет. Птоза нет. Глазные щели симметричны. Зрачки округлой формы, одинаковые. Реакция зрачков на свет живая (берут 2-е руки больного и закрывают глаза на 10 секунд, затем отводят), содружественная (берут 1 руку больного и закрывают глаза на 10 секунд, затем отводят, сначала один глаз, затем другой, т.к. есть перекрест зрит. нервов, глаза реагируют одинаково). 9.Симтомы Греффе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. • Греффе: ручка на расстоянии 50 см от глаз больного, просим следить за движением ручки вниз • Мебиуса: ручка на расстоянии 50 см от глаз больного, просим следить за движением ручки. Ручку двигаем к внутренним углам глаз и обратно. • Штельвага: РЕДКОЕ мигание – больной долго не мигает. • Горизонтального и вертикального нистагма нет–ручкой проводим по вертикали и горизонтали 10.Слизистая склер и конъюнктив физиологической окраски (субъиктеричная, бледная). Отодвигаем нижнее веко, просим см. вверх. 11. Нос обычных размеров. Западения и седловидности спинки носа, искривления носовой перегородки, участия крыльев носа в акте дыхания нет. (запрокидываем голову больного и смотрим искривление) 12.Носогубные складки симметричные (сглажена справа или слева). 13.Углы рта на одном уровне. Губы физиологической окраски. Сыпи, трещин, язв, заедов в углах рта нет. 14.Язык по средней линии (девиация вправо/влево). Язык обычных размеров, без налета (покрыт бело- желтым налетом по всей поверхности). Язык влажный, сосочки выражены, отпечатков зубов на боковых поверхностях нет, трещин нет. 15.Слизистая задней стенки глотки физиологической окраски. Отделяемого, сыпи, кровоизлияний нет. (Надавливаем на корень языка ложкой и осматриваем). 16.Миндалины за небные дужки не выступают (если выступают- увеличены), слизистая розовая (гиперемированная). Рубцов, сыпи, гнойных фоликул, гноя, налета нет. 17.Слизистая ротовой полости физиологической окраски, сыпи, кровоизлияний, язв нет. (Осматриваем мягкое и твердое небо). 18.Слизистая десен физиологической окраски, кровоточивости, пиореи нет, (нужно надавить на десны ложкой) контактной ранимости нет. 19.Зубы все, в санации не нуждаются. (не забываем, что м.б. протезы). 20.Шея средней длины, кривошеи нет. Воротника Стокса ( отек шеи при сдавлении верхней полой вены опухолью средостения) , ожерелья Венеры (белые пятна диаметром до 1 см, при сифилисе), пиллагрического воротника нет ( атрофия кожи в виде четко ограниченной красновато – бурой полосы на шеи . Свищей и рубцов нет (перенесенный tbs). 21.Щитовидная железа не пальпируется или при пальпации безболезненная, пальпируется перешеек, мягкой консистенции. (просим сделать глотательные движения, пальцы кладем выше яремного отверстия, под щитовидным хрящом) 22.Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. (запах ацетона – кетоацидоз при СД; уринозный – при ОПН в состоянии уремии; «запах ревматиков» - кислый; сладковатый – дифтерия; запах тухлых яиц – нарушение эвакуации пищи из желудка; каловый – непроходимость кишечника). 23.Правильного (неправильного), среднего (крепкое, слабое) телосложения. 24.Характеризуем конституцию: Рост средний, голова овальной (округлой, продолговатой) формы, шея средней длины, плече-шейный угол прямой, над- и подключичные ямки умеренно выражены, угол Людвига намечается, ход ребер умеренно косой, ребра и межреберные промежутки средней ширины, эпигастральный угол прямой, брюшной размер примерно равен грудному, боковой размер больше передне-заднего, лопатки умеренно контурируются. Конечности средней длины, пропорциональны туловищу, мускулатура развита хорошо. Конституция приближается к нормостенической. 25.Нормального питания (повышенного, пониженного), ПЖК =2 см. (измеряем в области середины плеча, боковая поверхность нижней трети грудной клетки, боковая поверхность живота, передняя поверхность бедер) 26.Кожные покровы физиологической окраски (смотрим спереди, сзади, просим поднять брюки). Сыпи, язв, рубцов, коллатерального кровообращения нет. 27.Ногти физиологической окраски (цианотичные, бледные, желтые). Барабанных палочек, часовых стекол, поперечной и продольной исчерченности , включений, ломкости нет. 28.Оволосение по мужскому типу, умеренное. 29.Влажность кожи нормальная (проводим тылом кисти по срединной линии грудной клетки спереди и сзади и не забываем о ладонях). Тургор тканей (полнота – смотрим на плече – делаем складку) хороший, эластичность хорошая. (См. на тыле кисти – делаем складочку). 30.Лимфоузлы: затылочные (под нижней выйной линией), заднешейные (при кори-увеличены, при краснухе нет) 2-3 пальцы пальпируют, заушные, околоушные (спереди от козелка), подчелюстные (движения вперед-назад 4-мя пальцами), занижнечелюстные, собсвенно-шейные (спереди и сзади от m. Scm. над- (слева «Вирховская железа» - mts рака желудка) и подключичные (просим отвести руки, ставим руки в ямку, просим отпустить руки, а сами скользим вниз), подмышечные, кубитальные (сгибаем руку под прямым углом), паховые (лежа), подколенные (сидя) НЕ ПАЛЬПИРУЮТСЯ. Почти у всех пальпируются подчелюстные л/у. Например: справа пальпируются 2 подчелюстных л/у диаметром 0,5-0,8 см, мягкие, безболезненные, подвижные, не спаянные друг с другом и с кожей. КО ГД А Х А РА К Т Е Р И З У Е М О П О Р Н О - Д В И ГАТ Е Л Ь Н Ы Й А П П А РАТ с о б л ю д а е м ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ: осмотр, пальпация, функция. 31.При осмотре кости не деформированы, при пальпации безболезненные. Опорная функция не нарушена. 32.Мышцы развиты хорошо, при пальпации б/б. Мышечная сила в конечностях достаточная и симметричная. (Не забываем проверять руки и ноги: руку пытаемся двигать на себя, просим сжать пальцы, а ноги - просят больного лечь и удерживать ногу под углом, а сами пытаемся уложить, не забываем, что есть вторая нога). 33.Суставы при осмотре не деформированы, кожа над ними не гиперемирована, при пальпации суставы б/б. Активные движения в суставах в полном объеме. 34.Позвоночник: смотрим искривления, болезненность в паравертебральных точках 2-3 пальцами, движения туловища: вправо-влево, сгибание вперед-назад. При осмотре позвоночник имеет физиологические изгибы. Нет избыточного кифоза, лордоза, горба, пальпация мест проекции выхода нервов безболезненная. Функция позвоночника не нарушена. 35.Отеков нет (обе ноги, крестцовые ямки – надавливаем большим пальцем, остальными обхватив икроножную мышцу). Расспрос, осмотр, пальпация органов дыхательной системы. ОСМОТР: 1. ФОРМА грудной клетки: Местных выпячиваний и западений, деформации грудной клетки нет. (плече-шейный угол прямой, над- и подключичные ямки умеренно выражены, угол Людвига намечается, ход ребер умеренно косой, ребра и межреберные промежутки средней ширины, эпигастральный угол прямой, брюшной размер примерно равен грудному, боковой размер больше передне-заднего, лопатки умеренно контурируются). Форма грудной клетки нормостеническая. 2. СИММЕТРИЧНОСТЬ: Грудная клетка симметричная. Правое и левое легочные поля одинаковые. (ключицы на одном уровне, соски на одном уровне и одинаково удалены от грудины, углы лопаток на одном уровне и одинаково удалены от позвоночника). 3. УЧАСТИЕ В АКТЕ ДЫХАНИЯ: ОТСТАВАНИЯ ОДНОЙ ПОЛОВИНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ОТ ДРУГОЙ В АКТЕ ДЫХАНИЯ НЕТ. (можно положить руки в надлопаточную область и попросить спокойно дышать) 4. ТИП: брюшной. 5. ЧАСТОТА: 16-18 в минуту. (смотрим пульс одной рукой, другую руку: ½ руки на грудине, ½ на животе, но НЕ ГОВОРИМ: «ДЫШИТЕ»). 6. ГЛУБИНА: средняя. 7. РИТМ: правильный 8. Объективных признаков одышки нет ( 6: тахипное, ортопное, поверхностное дыхание, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, участие крыльев носа в акте дыхания). ПАЛЬПАЦИЯ: 1. БОЛЕЗНЕННОСТЬ: болезненности по ходу ребер, межреберных промежутков, мышц и в точках ВАЛЯ нет. (нет ли переломов, травм, межреберной невралгии. ПАЛЬПИРУЕМ все: мышцы, ключицы, ребра, м/р спереди и сзади и точки Валя: около позвоночника, по среднеподмышечной линиии и около грудины). 2. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ: сохранена. 3. ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ: не изменено, т.е. одинаково на симметричных участках, кроме физиологического усиления в правой межлопаточной области. (начинаем спереди в надключичных областях, затем в подключичных областях до ІІ м/р или 3-его ребра, в подмышечных обл: от подмышечной ямки со смещением вниз в 3 точках, сзади : над лопатками со смещением вниз в 2 точках, паравертебральная зона – начинаем сверху со смещением вниз в 4 точках, и подлопатками со смещением вниз в 2 точках). НЕ КЛАСТЬ РУКИ НА СЕРДЦЕ, ПЕЧЕНЬ И СЕЛЕЗЕНКУ!!!) Подушечками пальцев пальпирующей руки смотрят вверх! Руки сзади и сбоку не поворачиваем. 4. ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ и хрипы: Шума трения плевры и хрипов не ошущаем. (больной дышит глубоко, руки кладем в те же точки, что и при голосовом дрожании). 5. ЭКСКУРСИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: измеряем см. лентой окружность гр. клетки на уровне сосков при спокойном дыхании, на вдохе и выдохе. В норме 2-3 см. При максимальном 6-8см. ПЕРКУССИЯ: 1. Топографическая. Определение нижних границ легких проводим по всем линиям: окологрудинная – 5 р., сред ключичная – 6р, перед подмышечная – 7 р, средн. подмыш. – 8 р, задняя подмышечн. – 9р, лопаточная – 10 р, околопозвоночная – 11 остистый отросток ( для определения находим остистый отросток 7 шейного позвонка и идем вниз) 2. Активная подвижность: срединно – ключичная и лопаточная: 4 – 6 см, средняя подмышечная: 6 – 8 см. 3. Определение высоты стояния верхушек: Спереди проводится от середины ключицы вверх по лестничным мышцам (3 – 4см) Сзади от ости лопаток по направлению к 7 шейному позвонку. 4. Определение ширины полей Кренига: палец кладем посредине верхнего края трапециевидной мышцы, вначале идем кнутри, затем лкнаружи(6 – 8см) 5. Определение полулунного пространства Траубе: идем от срединной линии по левой реберной дуге и говорим что оно свободно: спарва ограничено - нижним краем доли печени, сверху – нижним краем левого легкого , слева – передним краем селезенки, снизу – левой реберной дугой. 6. Сравнительная перкуссия: начинаем спереди: в надключичных областях, затем в подключичных областях до ІІ м/р или 3-его ребра, отдельно правое легкое по срединно – ключичной и передне подмышечной линиям, в подмышечных обл( средн. подмыш.): от подмышечной ямки со смещением вниз в 3 точках, сзади : над лопатками со смещением вниз в 2 точках, паравертебральная зона – начинаем сверху со смещением вниз в 4 точках, и подлопатками со смещением вниз в 2 точках. Перкутируем в виде «змейки». Говорим: На симметричных участках грудной клетки перкуторный звук – ясный легочной – низкий, громкий, продолжительный. Громкость перкуторного звука спереди убывает сверху вниз, а на задней поверхности грудной клетки снизу вверх. АУСКУЛЬТАЦИЯ: Выслушиваем сначала заднюю поверхность гр. клетки, затем спереди, далее боковые. (Те же точки как при сравнительной перкуссии, только последовательность другая). 1. Тип дыхания: Говорим: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание (2/3 вдоха, 1/3 выдоха, в виде звука «Ф»). В области трахеи выслушивается бронхиальное дыхание (1/3 вдоха, 2/3 выдоха, в виде звука «Х»). 2. Побочных дыхательных шумов нет (хрипы, шум трения плевры, крепитация) 3. Бронхофония: проводится в виде неясного бормотания (пациент произносит слово 33, точки аускультации те же) ОСМОТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. 1. Стоим слева от больного! 2. Оцениваем, есть ли сердечный горб. Выпячивание в области сердца в виде сердечного горба не выявлено. 3. Характеризуем верхушечный толчок, образованный ЛЖ (ВТ). Можно попросить наклониться чуть вперед, если его плохо видно. Когда увидели ВТ, проводим СКЛ (ключицу делим пополам и линия вниз): • Верхушечный толчек локализуется в V межреберье на 0,5 или 1 см кнутри от левой СКЛ. • По форме ограниченный. • Он положительный (выпячивание). • Кладем пальцы на сонную артерию и наблюдаем ВТ – движения в норме совпадают. ВТ систолический. 4. Смещаемся на 2 см кнутри от ВТ в V межреберье и смотрим - есть ли сердечный толчек (СТ). СТ не визуализируется. 5. Далее на 2 см еще кнутри от СТ смотрим эпигастральную пульсацию (ЭП). Просим сделать вдох-выдох, если усиливается на вдохе говорим: имеется ЭП, усиливающаяся на вдохе, обусловлена ПЖ, если на выдохе: имеется ЭП, усиливающаяся на выдохе, обусловлена брюшной аортой. 6. Смотрим пульсацию сосудов во ІІ м/р справа (аорта) и слева (ЛА). Ограниченного выпячивания грудной клетки в других местах не обнаружено. 7. Видимых пульсаций височных и соннах артерий (СА) не обнаружено, набухлости вен шеи нет. 8. СТОЯ: Поворачиваем голову на бок и смотрим пульсацию яремных вен - венный пульс, при этом сдавливаем пальцем ЯВ – выше места сдавления будет набухание сосуда =>кровь идет к сердцу. Другой способ: пальпируем ЯВ и СА – в N они пульсируют не в такт. ЛЕЖА: у здорового человека лежа набухание вен видно, при вставании исчезает. Отрицательный венный пульс.(положительный при недостаточности 3-х створчатого клапана) 9. Симптом Альфреда Мюссе отрицательный. Для этого кладем листочек на голову больного. (положительный при недостаточности аортального клапана) 10. Симптом «червячка» отрицательный на обеих руках. Смотрим a. brachialis на внутренней стороне плеча. 11. Сдавливаем ногтевую пластину на обеих руках. Псевдокапилярного пульса Квинке нет. (положительный при недостаточности аортального клапана) 12. Смотрим ноги, при этом просим убрать брюки – нужно смотреть и бедра!! НОГ У НАС 2-е. Варикозного расширения вен на н/конечностях нет. ПАЛЬПАЦИЯ ССС. 1. Стоим справа от больного и держим его 1-ой рукой за плечо. Другой рукой – лодонью пальпируем ВТ(2,3,4 пальцы). См рис в учебнике. 2. ВТ локализован в V м/р на 1-1,5см кнутри от левой СКЛ. (Не забываем проводить линию!). Ручкой поставили метку! 3. Площадью 2 см 2 (площадь касания дистальных фаланг 2 пальцев). 4. Ритмичный, высокий (зависит от силы и быстроты сокращения сердца) , резистентный (то сопротивление которое ощущается пальпирующим при попытке воспрепятствовать) . 5. Систолический. 6. Сердечный толчек не пальпируется. 7. Смешаемость: кладем на правый и левый бок, отмечаем, отсчитываем от метки (см пункт №2). Смещаемость ВТ в положении боьного лежа на левом боку – в латеральном направлении 3см, лежа на правом боку – в медиальном 1,5см. 8. Кошачье мурлыканье пальпируем в точках аускультации. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. ( в 1-й точке может быть положительным из – за недостаточности митрального клапана(систолический) и стенозе левого ПЖ отверстия(диастолический); во 2-й точке из – за недостаточности 3-х створчатого клапана(систолический) и стеноза правого ПЖ отверстия(диастолический); в 3-й точке из – за стеноза устья аорты(систолический) и недостаточности аортального клапана(диастолический); в 4-й точке из – за стеноза устья легочной артерии(систолический) и недостаточности клапана легочной артерии(диастолический); в 5-й точке аналогично 3-у.) 9. Шум трения перикарда не определяется. Пальпируем область абсолютной тупости сердца. 10. Ретростернальная пульсация аорты отсутствует. Просим больного поднять плечи вверх и вперед, голову опустить, сами пальцы (2,3) кладем в яремную вырезку.(встречается при аневризме дуги аорты, атеросклеротическое поражение аорты или же при высоком АД) 11. (КОГДА ДАЕМ ХАРАКТЕРИСТИКУ ПУЛЬСА ОБЯЗАТЕЛЬНО ГОВОРИМ: Проводим при помощи пальпации лучевой артерии расположенный п/к между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы!! Пульс ритмичный, одинаковый по наполнению на обеих руках, полный по наполнению и твердый по напряжению, частотой 68 ударов в минуту, по форме и величине не изменен. Пульс бывает: ✓ Ритмичный (pulsus regularis) или неретмичный (p.aregularis) ✓ Одинаковый и различный (p.differens) ✓ По наполнению: полный(p.plenus) и пустой(p.vacuus) –зависит от величины ударного объема ✓ По напряжению: твердый (p.durus) – при гипертонии, мягкий (p.mollis) –гипотония. ✓ По величине: большой (p.magnus) – при недостаточности аортального клапана, малый (p.parvus) – при стенозе устья аорты и нитевидный (p.filiformis) – при шоке. ✓ По форме: быстрый или скачущий (p.celer) – при недостаточности аортального клапана, медленный (p.tardus) – при сужении устья аорты, дикротический (p.dicroticus) – при лихорадочных инфекциях, сопровож-ся падением тонуса сосудов и понижением АД. ПЕРКУССИЯ ССС 1. Определение границ относительной тупости сердца: Для определения правой границы: Перкутируем по правой срединно – ключичной линии до тупого звука, мы оказались на уровне шестого ребра, а для перкуссии сердца нам нужно оказаться в 4-м межреберье. Для этого соскальзываем через одно ребро(5ребро) вверх и оказываемся в нужном для нас месте. (норма 1 – 1,5 см кнаружи от грудины) (Типичная ошибка студентов!!! Часто перескакивают через 2 ребра и оказываются в 3-м межреберье) Для определения левой границы: Для начала определяем верхушечный толчок, отступаясь кнаружи на 2 – 3 см от найденной точки ( левая передняя подмышечная линия) перкутируем в 5-м межреберье по направлению к сердцу. (норма 5 м/р на 0,5 – 1 см кнутри от лев ср. кл. лини) Если не определили ВТ все равно идем по 5 М/р. Для определения верхней границы: По левой окологрудинной линии 3 ребро! 2. Измерение поперечника сердца: это расстояние от правой до левой крайне точки относительной тупости (норма 11 -13см.) 3. Определение границ абсолютной тупости: По тем же линиям как при определении границ относительной тупости, отступаясь кнаружи от найденных точек на 0,5 – 1 см. Справа норма – вдоль левого края грудины, Слева – 1 – 1,5 см. кнутри от лев ср/кл линии 5 м/р. Сверху – 4 ребро. 4. Определение конфигурации сердца: Проводим перкуссию в каждом межреберье справа от 4 по 2 м/р; слева от 5 по 2 м/р. 5. Определение ширины сосудистого пучка: Перкуссию проводим на уровне 2 межреберья слева и справа. (Норма – 4,5 – 6 см.) АУСКУЛЬТАЦИЯ ССС 1. Аускультация сердца в 5 классических точках: Выслушав 1 и 2 точки говорим: При аускультации 1 и 2 точек выслушиваются 2 тона. 1-й тон громче 2 тона. Он следует после продолжительной паузы, соответствует пульсации на сонной артерии, более длительный, глухой и менее музыкальный. 1-й тон в 1 точке равен 1-у тону во 2-й точке, значит 1-й тон не ослаблен. Выслушав 3,4,5 точки говорим: При аускультации в этих точках выслушиваются 2 тона. 2-й тон громче 1 тона. Он следует после короткой паузы, не соответствует пульсации на сонной артерии, более музыкальный. В 3-й точке 2-й тон равен 2-у тону в 4-й точке, соответственно акцента второго тона нет. ( не забываем прослушивать точки по несколько раз) 2. Изменение тембра тонов(хлопающий 1 тон – митральный стеноз; металлический – при наличии рядом с сердцем резонирующей полости при кавернах; глухой 1 тон – диффузные поражения миокарда; бархатный – эндо- миокардиты; дребезжащий 1 тон – функциональные поражения миокарда) и конфигурации тонов (расщепление и раздвоение – при асинхронизме правой и левой половины сердца (Н-р: неодновременное закрытие АВ клапанов – раздвоение 1 тона, неодновременное закрытие полулунных – раздвоение 2 тона) не выявлено. Ритм перепела(митральный стеноз) и галопа (при ослаблении сократительной функции) отсутствуют. Шумы сердца (из-за дефектов в клапанах) и трепетания перикарда не выслушиваются. 3. Выслушивание сосудов: (не надавливать на сосуды) ✓ Выслушивание аорты(в яремной ямке) – при аневризме систолический шум. Если попросить поднять руки, а при этом шум усиливается – то это симптом Сиротинина - Куковерова ✓ Выслушивание сонной артерии( местом аускультации считается внутренние край грудино – ключично –сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща). В норме выслушивается 2 тона. 1 тон – в результате напряжения артериальной стенки во время систолы, 2 тон – диастолический, обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты. ✓ Выслушивание подключичной артерии(проводится над ключицами в углу образованной ключицой и гр –кл –сосц. мышцей) 1 тон – в результате напряжения артериальной стенки во время систолы, 2 тон – диастолический, обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты. ✓ Выслушивание бедренной артерии( в области средней трети паховой связки) Здесь выслушивается только 1 тон. Двойной тон ТРАУБЕ – при недостаточности аортального клапана. Двойной шум ВИНОГРАДОВА – ДЮРОЗЬЕ – при легком сдавлении стетоскопом. Причина та же ✓ Выслушивание вен – в норме ничего не выслушивается. Шум ВОЛЧКА – при пониженной вязкости крови у больных с анемией. Лучше слышен на правой стороне и усиливается при повороте головы на противоположную сторону. ОСМОТР ЖИВОТА. План исследования: 1. Осмотр ротовой полости (в и/б экзаменационной и на экзамене), как на общем осмотре. 2. Осмотр живота стоя: форма, симметричность, участие в акте дыхания, цвет кожных покровов, пигментация, «мраморность» кожи, видимая перистальтика. ГОВОРИМ: • Форма живота обычная (выпячен, втянутый, отвислый). • Симметричный (несимметричный – если увеличена печень, грыжи, опухоль). • Равномерно участвует в акте дыхания (у мужчин в норме). • Кожные покровы физиологической окраски, сыпи, язв, рубцов (если есть, то описываем локализацию, длину, зажил первичным или вторичным натяжением)!, пролежней, коллатерального кровообращения (caput Мedusae) нет. • Мраморности кожи, цианотичных пятен: симптомов Кулена(цианоз вокруг пупка), Холстеда( цианоз в области передней брюшной стенки), Турнера(цианоз на боковой поверхности) нет (при панкреатитах – нарушение микроциркуляции). • Пигментации нет (м.б. при болезни Аддисона в местах трения об одежду). • Видимой перистальтики нет (м.б. при кишечной непроходимости). • Грыжевых выпячиваний (белой линии, паховых, послеоперационных) нет. • Пупок втянутый, сухой (выпячен при асците, м.б. мокнутие, пупочная грыжа). ВСЕ ТОЖЕ САМОЕ при осмотре ГОВОРИМ И В ПОЛОЖЕНИИ ПАЦИЕНТА ЛЕЖА! ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА (стоя) 1. Поверхностная пальпация стоя (стоит больной с обнаженным животом): ВРАЧ сидит на стуле, свет падает на больного!!! Что интересует?: - степень напряжения мышц живота; - болезненность; - грубое увеличение паренхиматозных органов, опухоли; - расхождение грыжевых колец; - расхождение прямых мышц живота; - отечность кожи. Ладонь полусогнута, вся лежит на животе. Идем против часовой стрелки, т.е. начинаем с левого фланка, складка от себя, несколько погружаемся и движение к себе. Затем по белой линии сверху вниз! Заключение: живот безболезненный, мягкий, опухолевидных образований, грубого увеличения паренхиматозных органов нет. Пупочное кольцо обычных размеров (не забываем пальпировать пупок!). Ставим ребро ладони на белую линию, просим больного чуть нагнуться вперед, если рука провалилась - есть расхождение прямых мышц живота. Расхождения прямых мышц живота нет. ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА (лежа) 1. Поверхностная пальпация лежа Что интересует?: - степень напряжения мышц живота; - болезненность; - грубое увеличение паренхиматозных органов, опухоли; - расхождение грыжевых колец; - расхождение прямых мышц живота; - отечность кожи. Ладонь полусогнута, вся лежит на животе. Идем против часовой стрелки, складка от себя, несколько погружаемся и движение к себе. Затем по белой линии сверху вниз! Заключение: живот безболезненный, мягкий, опухолевидных образований, грубого увеличения паренхиматозных органов нет. Пупочное кольцо обычных размеров (не забываем пальпировать пупок!). Ставим ребро ладони на белую линию, просим больного чуть приподняться, если рука провалилась - есть расхождение прямых мышц живота. Расхождения прямых мышц живота нет. Наличие свободной жидкости в брюшной полости (методом флюктуации и методом перкуссии: сверху вниз от пупка, если определили тупость, кладем больного горизонтально и перкутируем также и находим тимпанит). Свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации и перкуссии не определяется. Василий Парменович Образцов: глубокая, скользящая, методическая, топографическая. 2. Глубокая пальпация лежа: (Для начала учим дышать животом) (локализация, форма, диаметр, консистенция, болезненность, смещаемость, урчание) • Сигмовидная кишка (90-95%): Прокладываем линию м/у пупком и передней верхней остью подвзд. Кости. Руку ставим перпендикулярно этой линии. Вдох – складка к пупку, выдох – погружаемся, соскальзываем к подвздошной кости. • Слепая кишка (78-80%): Прокладываем линию м/у пупком и передней верхней остью подвзд. Кости. Руку ставим перпендикулярно этой линии. Вдох – складка к пупку, выдох – погружаемся, соскальзываем к подвздошной кости. • Терминальный отдел подвздошной кишки – тонкая кишка (75-80%): вдох – складка к пупку, выдох – погружаемся, соскальзываем и к себе (расположена – 120 0 к слепой кишке). • Аппендикс (10-15) Руку выворачиваем на 180 градусов. Вдох – складка к правому фланку, выдох – погружаемся и соскальзываем в сторону пупка. • Малая (20-25%) и большая кривизна желудка (45-50%). По срединной линии. Вдох – складка кверху, выдох – погружаемся и соскальзываем к пупку. • Пилорический отдел желудка (20-25%). Условно проводим линии: срединная и горизонтальная выше пупка на 2 см. В области перекреста этих 2-х линий прокладываем биссектрису. Кладем пальцы на эту линию. Вдох складка вверх, выдох – погружаемся и соскальзываем. (Говорим что пальпируется в виде валика или складки) • 12-перстная кишка(20-25%).Работаем в этом же треугольнике. Только руку разворачиваем в сторону правого фланка. Вдох – складка в сторону фланка, выдох – погружаемся и соскальзываем к пупку. • Поперечно-ободочная кишка (60-70%). Пальпация бимануальная. Начинаем на 1 -1,5 см выше пупка. Вдох – складка кверху, выдох – погружаемся и соскальзываем. • Восходящий отдел ободочной кишки. Обязательно!!! Подложить левую руку . Отступаемся от правого края прямой мышцы живота. Вдох – складка к пупку, выдох – погружаемся и соскальзываем к фланку. • Нисходящий отдел ободочной кишки. Обязательно!!! Подложить левую руку . Отступаемся от левого края прямой мышцы живота. Вдох – складка к пупку, выдох – погружаемся и соскальзываем к фланку. • Пальпация печени по Образцову. Обязательно просим пациента скрестить руки на груди. Левой рукой обхватываем реберную дугу. Пальцы ставим параллельно правой реберной дуге на уровне 1 – 1,5 см выше пупка(чтобы исключить резкую болезненность при гепатомегалии) Вдох – складка к себе, выдох – погружаемся под реберную дугу при этом выпрямляем пальцы, вдох – выталкивает пальцы, соскальзываем. • Желчный пузырь. Находим точку Кера(пересечение наружных прямых мышц живота и правой реберной дуги) В этом году пальпируем как желудок, то есть вдох – складка к реберной дуге, выдох – погружаемся и к себе. Пузырные симптомы: ✓ Терье – Курвуазье – при увеличении желчного пузыря в виде гладкого эластичного грушевидного тела ✓ Ортнера – ребром ладони на вдохе в проекции желчного пузыря, провести с другой стороны. ✓ Лепене – средним пальцем покалачивание на вдохе в проекции желчного пузыря (с другой стороны не надо) ✓ Мерфи – вдох – складка к себе, выдох – погружаемся, вдох – выталкивает. (с другой стороны не надо) ✓ Френикус синдром – двумя указательными пальцами надавливаем между ножками гр – кл – сосц мышц. ✓ Захарьина – покалачиваем 2-я пальцами в проекции желчного пузыря(проводим с другой стороны) ✓ Кера – см. симп. Мерфи только большим бальцем. • Поджелудочная железа только после того, как пропальпируете большую кривизну и поперечно- ободочную кишку. В этом году не принципиально подкладывать руки под спину. Пальпацию проводим бимануально по срединной лини, отступаясь на 3 см вверх от большой кривизны желудка. Затем условно(не в слух) проводим линии: по срединной линии и горизонтальную линию. Прокладываем биссектрису, соответственно верхняя часть треугольника справа – зона Шоффара(проекция головки поджелуд. Железы) – определяем болезненность. Сиптомы: ✓ Болезненность в точке Дежардена – Условно прокладываемлинию соединяющая пупок с правой подмышечной ямкой. Точка находится на 6 см от пупка по этой линии. ✓ Мейо – Робсона - точка соединения левой реберной дуги с позвоночным столбом ✓ Зона Губергрица – симметричный треугольник(зоне Шоффара) с левой стороны – не обязательно!! ✓ Точка Губергрица – не обязательно!!! • Селезенка: Просим пациента скрестить руки на груди ✓ В горизонтальном положении. Левой рукой обхватываем левую реберную дугу. Пальцы правой руки кладем параллельно реберной дуге на уровне пупка. Вдох – складка к себе, выдох – погружаемся, вдох – выталкивает, соскальзываем. ✓ По САЛИ: Положение на правом боку. Правая нога прямая, левая согнута в коленном и тазобедренном суставах. Пальпация точно такая же. ПЕРКУССИЯ • Определение свободной жидкости( стоя и лежа) • Перкуссия печени: ✓ ПО ОБРАЗЦОВУ. Линии (снизу начинаем на уровне пупка): передняя подмышечная, срединно – ключичная, правая окологрудинная, срединная, и по левой реберной дуге по направлению к печени; ✓ ПО КУРЛОВУ. Линии: срединно – ключичная, срединная, по левой реберной дуге. Размеры 9 – 8 – 7 • Перкуссия селезенки. (Положение на правом боку, левая рука согнута, правая под головой, правая нога прямая, левая согнута) Линии: средняя подмышечная линия( снизу начинаем от уровня пупка), по 10 реберной дуге( начиная от срединно – ключичной линии спреди и сзади от задней подмышечной линии) Размеры: 4-6(поперечник) 6-8 длинник. АУСКУЛЬТАЦИЯ • Выслушиваем кишечные шумы: Ослабление или отсутствие ( при паралитической непроходимости – «гробовая тишина») • Шум трения брюшины – при воспалении листков брюшины. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ ОСМОТР • При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов нет. ПАЛЬПАЦИЯ • Пальпация почек: ✓ ПО БОТКИНУ: Просим пациента сделать упор на ту ногу с какой стороны будем пальпировать и наклонится вперед. Левой рукой создаем ложе, пальцами правой руки начинаем пальпировать на уровне 1 – 1,5 см выше пупка. Вдох – складка вверх, Выдох – погружаемся и соскальзываем. Затем руки смещаем немножко вверх и повторяем. Говорим по Боткину не пальпируется! ✓ ПО ОБРАЗЦОВУ: так же но только в горизонтальном положении. • Пальпация мочевого пузыря: Болезненности и увеличения мочевого пузыря нет. ПЕРКУССИЯ • Перкуссия почек. Симптом ПАСТЕРНАЦКОГО отрицательный ( левую руку кладем сзади в области реберной дуги, а ребром ладони правой руки наносим удары) • Перкуссия мочевого пузыря. По срединной линии от пупка к лобку (если пустой – то тимпанит, если полный – тупой звук). ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВИ ОСМОТР • Общее состояние • Сознание • Выражение лица • Слизистая конъюнктивы ( бледность при анемии; гиперемия - эритремия) • Нос (кровотечения из носа, запекшаяся кровь у носовых ходов) • Ротовая полость (гиперемия – при эритремии ; атрофия сосочков языка – «лакированный язык» глоссит – при В12, В9 – дефицитной анемии ; быстро прогрессирующее разрушение зубов и воспаление слизистой оболочки вокруг шейки зубов, пиоеря – Fe-дефицитная анемия ; некротически язвенная ангина и стоматит – при лейкозах ) • Кожные покровы (бледность – при анемии; землисто – серый оттенок – лейкоз; вишнево – красный цвет – эритремия; геморрагические пятна – диатезы; сухость кожи и шелушение – анемии) • Ногти ( койлонхии (тонкая ложкообразная ноготь), поперечная исчерченность, ломкость – Fe дефицитная анемия) • Волосы (Ломкие, секутся, выпадают) • Лимфоузлы: видны увеличенные над- и подключичные л/у. • Живот увеличен из – за гепато- и спленомегалии • Скелет (башенный череп, уплощенная переносица, выступающие скулы, испорченные зубы, высокое небо, деформация(вогнутость) стоп – признаки врожденной тромбоцитопеничекой пурпуры и наследственных анемий(талассемия, серповидноклеточная анемия); • Суставы (деформация их, увеличение в размерах ограниченность и болезненность в движении – гемофилии) ПАЛЬПАЦИЯ • Костная система ( при надавливании плоские кости и покалачивании трубчатых костей – болезненность) • Лимфоузлы (увеличенные, но безболезненные и не спаяны с окружающей тканью. Не нагнаиваются и образуют свищей) • Селезенка (спленомегалия-при лейкозах) ПЕРКУССИЯ • Селезенки (см. выше) • Печени (см. выше) АУСКУЛЬТАЦИЯ • Шум трения брюшины (при перисплените) • Анемические шумы в области сердца ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ ОСМОТР • Общее состояние • Положение • Сознание • Глаза (Пучеглазие, «+» ГРЕФЕ, ШТЕЛЬВАГА – при патологии щитовидной железы) • Шея (увеличенная щитовидная железа) • Рост (гигантизм, карликовость, акромегалия – СТГ) • ПЖК (равномерное распределение – тиреогенное ожирение; отложение в области тазового пояса – гипофизарное и половое ожирение; отложение жира на лице, шеи, над ключицей – синдром Иценко – Кушенга; исхудание - тиреотоксичекий зоб) • Кожа ( сухая, морщинистая, холодная, утолщенная, старческого вида – недостаточность щитовидной железы; Гиперемированная, горячая, тонкая и влажная – при гипертиреозе; Бронзовая окраска – болезнь Аддиссона; Следы расчеса – при сахарном диабете) • Волосы (женский тип у мужчин – евнухоидизм; выпадение волос на голове и одновременный рост бороды и усов у женщин – синдром Иценко – Кушинга; выпадение бровей, усов, волос – микседема) ПАЛЬПАЦИЯ • Щитовидная железа (уменьшение при мексидеме; увеличение – при тиреотоксикозе) • Поджелудочная железа ( при СД 2 типа) • Яички (Размеры, болезненность консистенция, появление узлов, крипторхизм) ПЕРКУССИЯ • Иногда обнаруживается загрудинно расположенная увеличенная щитовидная железа(зоб) • В области рукоятки грудины тупость связанная с гипертрофией вилочковой железы. АУСКУЛЬТАЦИЯ • Шумы в области боковых частей щитовидной железы (из – за усиленного кровообращения при тиреотоксикозе) |