Операции на поджелудочной железе. "Операции на поджелудочной железе"

• Название: "Операции на поджелудочной железе"
• Анкор: Операции на поджелудочной железе
• Дата: 15.09.2020
• Размер: 286.92 Kb.
• Имя файла: Операции на поджелудочной железе.docx
• Тип: Реферат; #138124

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера »

Министерства здравоохранения России

Кафедра нормальной, топографической и клинической

анатомии, оперативной хирургии

Реферат на тему:

"Операции на поджелудочной железе"

Выполнила: студентка 4 курса

17-07 группы

педиатрического факультета

Хайшбашян А.В.

Руководитель: Гайнский А.Ю.

Пермь 2020

Содержание

Введение 3

Опыт разных клиник 4

Хирургические доступы к поджелудочной железе 7

Лапароскопические доступы 10

Операции при повреждениях поджелудочной железы 13

Операции при острых панкреатитах 16

Резекция поджелудочной железы: панкреатодуоденальная резекция 19

Операции при доброкачественных опухолях поджелудочной железы 23

Операции при кистах поджелудочной железы 24

Заключение 28

Список литературы 29

Введение

С точки зрения хирургии строение поджелудочной железы весьма неблагоприятно. Связано это с большим количеством кровеносных сосудов, выводных протоков и незначительным содержанием соединительной ткани. Ввиду этого, при оперативных вмешательствах на поджелудочной железе характерна сильная кровоточивость, несостоятельность швов и высокий риск послеоперационных осложнений.

Поджелудочная железа имеет вес 65-80 грамм, расположена в брюшной полости и окружена важными образованиями (брюшная аорта, чревная артерия, верхняя брыжеечная артерия, нижняя полая вена, срединная артерия ободочной киши, ворота селезенки, общий желчный проток). Делая вывод из всех вышеперечисленных особенностей этого органа, становится понятным, что проведение операций на поджелудочной железе характеризуется высоким уровнем сложности и требуют особого мастерства и умений хирурга.

Целесообразно отметить, что в данном случае возможно полное удаление органа. Так как основная функция железы заключается в выработке инсулина, то после удаления поджелудочной железы проводится заместительная терапия.

Опыт разных клиник

Хирургия поджелудочной железы весьма специфична. Большая часть операций на этом органе требует специальных мануальных навыков, знания возможных вариантов сосудистой архитектоники и специфики патофизиологических реакций поджелудочной железы как на болезнь, поразившую орган, так и на операционную травму. Существует не много хирургических клиник, в которых радикально и успешно выполняют операции по поводу опухолей поджелудочной железы и хронического панкреатита. Институт хирургии им. А.В. Вишневского стоял у истоков отечественной хирургической панкреатологии. Благодаря инициативе руководителей института — академиков А.В. Вишневского, М.И. Кузина и В.Д. Федорова в 1950—1980 гг. выдающиеся хирурги и ученые В.В. Виноградов, Г.Д. Вилявин, В.А. Вишневский, М.В. Данилов начали выполнять радикальные операции по поводу опухолей поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и осложнений хронического панкреатита. В 1950-е годы проф. В.В. Виноградов на заседаниях Московского хирургического общества докладывал об успешном выполнении первых в нашей стране операций у пациентов с раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки, осложнениями хронического панкреатита; в 1959 г. вышла монография «Опухоли и кисты поджелудочной железы». В 1970-е годы были изданы книги «Хирургия панкреатита», «Кисты и свищи поджелудочной железы», основанные на опыте хирургов института. Несколько позже проф. М.В. Данилов обобщил уникальный материал института, который был изложен в книгах «Операции на большом дуоденальном соске и поджелудочной железе», «Хронический панкреатит», «Хирургия поджелудочной железы», «Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы». В 1979 г. В.А. Вишневский успешно выполнил первую в нашей стране тотальную дуоденопанкреатэктомию. Пройдя череду взлетов и падений, блестящих побед и горьких разочарований, сотрудники института продолжают развивать это сложное направление абдоминальной хирургии. Коллектив ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» (НМИЦХ им. А.В. Вишневского) на протяжении последних лет ведет активную хирургическую деятельность, в том числе развивает миниинвазивные технологии, участвует в организации хирургических форумов и дискуссий, создании национальных клинических рекомендаций и работе над федеральной системой «Регистр больных нейроэндокринными опухолями».

Опыт работы различных клиник свидетельствует о том, что улучшение результатов лечения больных заболеваниями поджелудочной железы следует искать не только в оптимизации диагностики, рационализации тактики и техники оперирования, но и в модернизации организационно-методологической работы, включая разумную маршрутизацию больных и концентрацию их в специализированных клинических центрах.

Операция	2013 г.	2014 г.	2015 г.	2016г.	2017 г.	Итого
ПДР	26	39	47	38	39	189
ДР	14	22	21	28	26	111
СР и ЭО	4	11	1	13	15	44
ДСРГПЖ	19	21	22	22	18	102
ПЭ	5	1	1	1	2	10
Всего	68	94	92	102	100	456
Послеоперационные осложнения	28(41,4%)	36(38,3%)	34(37%)	39(38,2%)	39(39%)	176(38,6%)
Релапаротомия	14(20,6%)	8(8,5%)	9(9,8%)	5(4,9%)	15(15%)	51(11,2%)
Летальность	4(5,8%)	1(1,1%)	4(4,3%)	3(2,9%)	2(2%)	11(2,4%)

Таблица 1.Виды оперативных вмешательств

Примечание: ПДР — панкреатодуоденальная резекция; ДР — дистальная резекция поджелудочной железы; СР — срединная резекция поджелудочной железы; ЭО — энуклеация опухоли поджелудочной железы; ДСРГПЖ — дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы; ПЭ — панкреатэктомия.

Хирургические доступы к поджелудочной железе

Для обнажения поджелудочной железы предложено много хирургических доступов, которые можно подразделить на две группы: доступы через переднюю брюшную стенку и поясничные доступы (рис 1).



1. Хирургические доступы к поджелудочной железе.

1 — правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный разрез (Шпренгель); 4 — косопоперечный разрез (С. П. Федоров); 5 — углообразный разрез (Черни); 6 — косопоперечный разрез (Аирд); 7 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 8 — левый трансректальный разрез; 9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы; 10 — поясничный разрез для подхода к головке железы.

Наиболее распространены доступы через переднюю брюшную стенку. В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства производят различные разрезы передней брюшной стенки. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П. Федорова, Черни или Рио-Бранко. Другие хирургические доступы — Дежардена (Desjardin), A. M. Дыхно, Бруншвига (Brunschwig), Уайпла (Whipple) — не получили распространения, так как они слишком сложные и травматичные.

После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями (рис 2):

1) между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы;

2) через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка;

3) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.



2. Схема подходов к поджелудочной железе.

Самым удобным является подход к поджелудочной железе через сальниковую сумку после рассечения желудочно-ободочной связки. Доступ через желудочно-печёночную связку неудобен из-за возможного давления тампонов и дренажей на малую кривизну желудка, вызывающего неприятные ощущения у больных. Кроме того, этот подход опасен из-за вероятности повреждения сосудов, проходящих в толще этой связки. Доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки не обеспечивает хороших условий для осмотра поджелудочной железы. Кроме того, после его выполнения создаётся непосредственная угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости.

Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа, если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для обнажения тела и хвоста ее.

Лапароскопические доступы

В настоящее время существенное развитие получили лапароскопические доступы к поджелудочной железе. Пункцию живота осуществляют через переднюю брюшную стенку с помощью тоакара. Основные точки введения:

1. Верхняя точка Калька – середина расстояния между мечевидным отростком и линией, проведённой через пупок.

2. Нижняя точка Калька – середина расстояния между пупком и симфизом по медиальному краю прямой мышцы живота

3. 3-5 см ниже пупка по средней линии.

Установка дополнительных троакаров вариабельна и зависит от конкретного вида оперативного вмешательства и конституциональных особенностей пациента. Например:

1. Точки введения троакаров при лапароскопической цистогастростомии.

(Установка околопупочного троакара для введения лапароскопа (5 мм или 10 мм). По обеим среднеключичным линиям, на несколько

сантиметров выше уже установленного троакара, вводятся два дополнительных троакара для камеры)



2.Точки введения троакаров при лапароскопическая энуклеации.(Техника с пятью троакарами (10 мм троакар в околопупочной области для 10 мм 30° лапароскопа); размер и положение других четырех троакаров варьируют в зависимости от комплекции пациента; для введения сшивающего аппарата используется 12 мм троакар, установленный по левой среднеключичной линии)



3.Точка введения троакара при проведении чрескожной некрэктомии (по С. Ross Carter, Clement W. Imrie)

(Чтобы обеспечить горизонтальный доступ на протяжении всего пункционного канала, пациент должен располагаться на левом (или правом) боку и эта сторона живота должна быть поднята с помощью мешка с песком)

Иногда используется лапароскопический поясничный внебрюшинный доступ в качестве дополнения к разрезу передней брюшной стенки для дренирования парапанкреатической клетчатки.

 

Преимущества внебрюшинного доступа:

1.Выполнение доступа без вскрытия полости брюшины (исключается возможность инфицирования брюшной полости)

2.Обнажение поджелудочной железы кратчайшим путём

3. Создается лучший отток содержимого кисты

4.Предупреждается образование послеоперационных сращений

 

Недостатки внебрюшинного доступа:

1.Затруднённый обзор органа

2.Относительная травматичность, обусловленная необходимостью рассечения мышц латерального отдела поясничной области

Операции при повреждениях поджелудочной железы

Несмотря на использование комплексных методов обследования, повреждения поджелудочной железы до операции выявляют редко, вследствие чего оперативное вмешательство часто проводят на фоне воспалительных изменений. Даже во время операции трудно оценить степень травматических изменений железы в результате контузии органа. Субкапсулярные гематомы поджелудочной железы до 2 см в диаметре не требуют специального лечения. При наличии гематом размером более 2 см, распространяющихся на паренхиму железы в виде геморрагического пропитывания, для промывания зоны травмы железы и удаления секвестров, а также для адекватного оттока в случае образования панкреатического свища необходимо выполнить дренирование сальниковой сумки. Дренажную трубку укладывают вдоль ушибленной части железы от головки к телу и хвосту и выводят справа на передней брюшной стенке. Диаметр трубки должен быть около 10—12 мм, чтобы обеспечить свободное отхождение секвестров. При локализации процесса в области головки поджелудочной железы показано наложение холецистостомы. При наличии участков нежизнеспособных тканей, возникших в случае позднего оперативного вмешательства, их необходимо удалить. При краевом повреждении поджелудочной железы на рану накладывают узловые мерсиленовые швы (№ 3/0) атравматичной иглой. Опасность ушивания разрывов поджелудочной железы состоит в том, что при этом наносится дополнительная травма, и за счет нарушения кровоснабжения железы и лигирования периферической протоковой системы возможно развитие панкреатита, поэтому при наложении швов на поджелудочную железу дренирование сальниковой сумки обязательно.



Наиболее сложным является лечение разрывов поджелудочной железы с повреждением панкреатического протока. При этом объем хирургического вмешательства зависит от локализации травмы. При повреждении поджелудочной железы и ее протоков в области тела и хвоста выполняют дистальную резекцию поджелудочной железы. После широкого обнажения железы мобилизуют селезенку, пересекают селезеночно-толстокишечную, селезеночнодиафрагмальную и селезеночно-ободочную связки. Далее производят мобилизацию хвоста и тела поджелудочной железы (осторожно, чтобы не повредить селезеночные вены и артерию) до места разрыва, которое, как правило, локализуется на уровне прохождения под железой верхних брыжеечных сосудов. Резекцию железы выполняют по указанной линии с предварительной перевязкой артерий и вен, идущих к удаленной части железы, удаляя при этом и селезенку. При резекции поджелудочной железы проксимальный отдел панкреатического протока перевязывают нерассасывающимся шовным материалом, а культю железы ушивают узловыми нерассасывающимися швами на атравматичной игле. Стремление сохранить дистальную часть железы не всегда обосновано из-за возникающих осложнений, которые нередко могут быть причиной летальных исходов, поэтому дистальная резекция поджелудочной железы при ее травме предпочтительнее дистальной панкреатикоеюностомии, так как предупреждает возможность развития тяжелого панкреатита в зоне ушибленной части железы, секвестрации, развития флегмоны забрюшинной клетчатки и возможного аррозивного кровотечения. Несмотря на расширенное вмешательство, связанное с удалением значительного количества островков Лпнгерганса, дистальнаи резекции не влечет за собой возникновения эндокринной недостаточности. При изолированном разрыве головки поджелудочной железы вмешательство следует ограничить дренированием зоны повреждения и формировать наружный панкреатический свищ В таких случаях при отсутствии самостоятельного закрытия свиша нередко приходится выполнять сложные оперативные вмешательства. Восстановление целости главного панкреатического протока наложением швов на дренажной трубке не нашло широкого применения, так как при этом возможны тяжелые осложнения, стриктуры протоков с образованием свищей, что требует в последующем сложных реконструктивных операций. Тактически наиболее сложными являются сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, требующие наряду с обязательным дренированием сальниковой сумки и дренированием забрюшинной клетчатки наложения хотецистостомы, выключения двенадцатиперстной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза и дистальной резекции поджелудочной железы при нарушении целости панкреатического протока. Полное размозжение двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы теоретически служит показанием к панкреатодуоденальной резекции, однако выполнение подобного рода вмешательств даже при изолированных повреждениях сопровождается крайне высокой летальностью (60—100%). При тяжелой сочетанной травме такой объем операции бесперспективен, поэтому ограничиваются дренированием и изоляцией тампонами зоны повреждения, наложением холецистостомы, гастростомы и еюностомы.

Операции при острых панкреатитах

В течение последних 20 лет острый панкреатит продолжает оставаться на третьем месте по частоте среди острой хирургической патологии органов брюшной полости. Летальность сохраняется на уровне 10-12%. Острый панкреатит - полиэтиологическое заболевание, однако среди ведущих этиологических факторов следует выделить только три: желчнокаменную болезнь, употребление алкоголя, травмы поджелудочной железы.


В целом тактика лечения острого панкреатита в большинстве ведущих клиник совпадает. Исходя из того, что при любой форме острого панкреатита раннее оперативное вмешательство, выполненное в острой и промежуточной фазе болезни, значительно увеличивает число осложнений и ухудшает показатели летальности, целесообразно применение в начальном периоде острого панкреатита комплексной консервативной терапии. Анализ более 500 случаев острого панкреатита позволил прийти к заключению, что основными эффективными направлениями комплексной консервативной терапии при этом заболевании на сегодняшний день являются следующие:

• 
  устранение болевого синдрома (ненаркотические и наркотические анальгетики, не вызывающие спазма большого соска двенадцатиперстной кишки);
  
• 
  подавление секреторной активности желудка и поджелудочной железы (полное лечебное голодание на срок не менее 7 сут с исключением приема жидкости через рот, назогастральная аспирация, медикаментозное угнетение секреции метацином, стиламином, сандостатином, блокаторами H₂-рецепторов гистамина, ингибиторами протонной помпы;
  
• 
  коррекция центральной гемодинамики и периферического кровообращения (введение растворов альбумина, протеина, желатиноля, плазмы, реополиглюкина, трентала) под контролем показателей центрального венозного давления и диуреза;
  
• 
  дезинтоксикация (лапароскопическая санация брюшной полости, введение гемодеза, проведение инфузионной терапии);
  
• 
  профилактика гнойных осложнений (ранняя антибактериальная терапия с подавлением неклостридиальной анаэробной инфекции, устранение пареза кишечника);
  
• 
  коррекция нарушений кислородного баланса (гипербарическая оксигенация - ГБО, при остром панкреатите тяжелого течения по показаниям проводится искусственная вентиляция легких);
  
• 
  возмещение белково-энергетических и электролитных потерь (парентеральное и энтеральное зондовое питание).
     Объем консервативной терапии во многом определяется тяжестью состояния больного. Пациентам с тяжелым течением заболевания требуются реанимационные мероприятия. Длительность лечебного голодания у больных острым панкреатитом зависит от сроков наступления полного стихания воспалительного процесса в поджелудочной железе, критериями которого являются нормализация активности амилазы и содержания лейкоцитов в крови, а также температура тела пациента. Продолжительность комплексной терапии должна составлять около 7 - 10 дней при средней тяжести и не менее 3 нед при панкреатите тяжелого течения. Средний срок лечебного голодания при обострениях хронического панкреатита составляет 10 сут.
  

Следует отметить, что показания к применению отдельных ранее часто используемых методик начинают пересматриваться. Так, дренирование главного лимфатического протока и форсированный диурез постепенно исключаются из арсенала дезинтоксикационных методов, в то время как лапароскопическая санация брюшной полости находит все более широкое применение. В последние годы вновь стали чаще использоваться ингибиторы протеаз, однако уже в качестве не основного, а только вспомогательного средства лечения панкреатита. Кроме того, отмечается снижение интереса к новокаиновым блокадам в связи с наличием современных средств анальгезии, в частности перидуральной анестезии; более сдержанным стало отношение к использованию гепарина.

Патогенетически обоснованный комплекс консервативных лечебных мероприятий позволяет достичь успеха в лечении этих пациентов ( в нашей клинике этот показатель составляет 85%). Однако, у части больных отмечается развитие гнойно-деструктивных изменений в зоне поджелудочной железы не ранее чем через 8-14 сут от начала заболевания, что требует оперативного лечения. Диагностическими критериями гнойного поражения поджелудочной железы могут являться следующие:

• 
  ухудшение общего состояния больного на 7 12-е сутки; сохранение лихорадки; непереносимость сеансов ГБО;
  
• 
  появление пальпируемого инфильтрата в проекции поджелудочной железы;
  
• 
  увеличение сдвига влево в лейкоцитарной формуле крови;
  
• 
  обнаружение или нарастание гипергликемии;
  
• 
  нарастание суточных потерь азота с мочой;
  
• 
  обнаружение газосодержащих полостей в забрюшинном пространстве при рентгенологическом исследовании;    
  
• 
  выявление жидкостных образований в забрюшинном пространстве при ультрасонографии.
  

Принципы оперативного вмешательства при остром панкреатите заключаются в широкой ревизии всей зоны поджелудочной железы, вскрытии гнойных полостей, затеков, щадящей некросеквестрэктомии. Во время операции необходимо решить вопрос о декомпрессивной холецистостомии, которая может быть показана при нарушении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. Выполнение радикальных оперативных вмешательств на желчном пузыре и гепатикохоледохе при сопутствующей желчнокаменной болезни, как правило, противопоказано из-за тяжести состояния больных. Не следует стремиться к обязательному однократному вскрытию и дренированию всех гнойников в забрюшинном пространстве в связи с опасностью кровотечений.

Опыт показывает, что у большинства больных идет процесс "постепенного созревания" секвестров в парапанкреатической клетчатке, требующий выполнения бурсостомии, динамической плановой санации забрюшинного пространства. Наиболее спорным остается вопрос завершения операции: ушивание брюшной полости и сальниковой сумки наглухо после адекватного дренирования зон поражения или оставления бурсостомы с дополнительным дренированием парапанкреатической клетчатки или без него. Наш опыт показал, что более целесообразно ушивание брюшной полости наглухо с дренированием зоны нагноения поджелудочной железы и последующим выполнением при необходимости плановой контрольной программированной санации забрюшинного пространства через 1 и 2 сут. При распространенных забрюшинных флегмонах бывает необходимо санировать очаги поражения до 8-12 раз. Дренирование парапанкреатической клетчатки следует осуществлять через правую или левую поясничную область 2-просветными дренажами на сквозных капиллярах с активной аспирацией в послеоперационном периоде и промыванием полостей изотоническими растворами.
   

Резекция поджелудочной железы: панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная резекция является единственным радикальным методом лечения рака головки поджелудочной железы, преампулярной части общего желчного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки.

Операция заключается в резекции головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Поскольку техника панкреатодуоденальной резекции очень сложна, предложено много различных вариантов этой операции, отличающихся способами наложения анастомоза между желчными протоками и желудочно-кишечным трактом, а также техникой обработки культи поджелудочной железы.

Все способы панкреатодуоденальной резекции В. Н. Шамов подразделяет на четыре группы.

К первой группе относятся способы, характеризующиеся наложением анастомоза между желчным пузырем и желудком и вшиванием культи поджелудочной железы в тонкую кишку.

Вторая группа объединяет способы, при которых накладывают анастомоз между общим желчным протоком и тонкой кишкой; культю железы вшивают в тонкую кишку.

Третья группа характеризуется наложением холецистоеюностомии с ушиванием культи поджелудочной железы наглухо или экстирпацией ее.

Для четвертой группы характерным является наложение соустья между общим желчным протоком и тонкой кишкой с закрытием культи поджелудочной железы наглухо или удалением ее.

Важным для исхода операции является рациональное расположение анастомозов между желчными путями, культей поджелудочной железы, желудком и кишечником. Чаще всего наиболее высоко накладывают анастомоз между желчными путями и кишечником, несколько ниже — анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой и еще ниже — гастроэнтероанастомоз.

Техника операции. Брюшную полость целесообразно вскрывать поперечным разрезом. В случае необходимости можно провести дополнительный разрез по срединной линии.

После вскрытия брюшной полости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Для этого снаружи от двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину и тупо отслаивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены. Обнажение передней поверхности головки поджелудочной железы начинают с частичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом правую желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают книзу, а желудок — кверху, рассекают париетальную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелудочной железы. Затем мобилизуют пилорическую часть желудка по малой кривизне, перевязывают и пересекают правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, смещая несколько книзу двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы: выделяют общий желчный проток и воротную вену. На уровне привратника желудок пересекают между наложенными жомами и, разводя их в стороны, обнажают шейку поджелудочной железы.

В дальнейшем пальцем, введенным по верхнему краю поджелудочной железы, тупо отделяют заднюю поверхность шейки железы от воротной вены. Железу на уровне шейки пересекают между жомами. Во избежание повреждения воротной вены под железу следует подвести желобоватый зонд или палец. Головку железы осторожно оттягивают вправо, рассекают сращения, перевязывая и пересекая венозные сосуды, идущие от железы к воротной вене, а также нижние поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды. Крючковидный отросток выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, пересекая его связку.

После этого производят пересечение общего желчного протока. Если для отведения желчи необходимо наложить соустье между желчным пузырем и тонкой кишкой, то проксимальный конец общего желчного протока перевязывают двумя шелковыми лигатурами и культю его тщательно перитонизируют. Для окончательной мобилизации головки поджелудочной железы пересекают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, предварительно перевязав идущие к ней сосуды. Культю пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.

В случае необходимости полного удаления двенадцатиперстной кишки производят пересечение начального отдела тощей кишки. После этого нижнюю часть двенадцатиперстной кишки выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, а культю тощей кишки в последующем используют для наложения анастомозов.

Мобилизованную головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой удаляют и производят тщательный гемостаз и перитонизацию их ложа.

Затем приступают к обработке культи поджелудочной железы. Чаще всего накладывают соустье между культей поджелудочной железы и тощей кишкой. Такой анастомоз может быть произведен по типу конец в конец или конец в бок. Первый вариант применяется реже, так как диаметр культи не всегда соответствует просвету кишки.

Техника наложения анастомоза по типу конец в бок следующая. Через отверстие, образованное в брыжейке поперечной ободочной кишки, проводят петлю тощей кишки. Культю железы мобилизуют на протяжении 2 см и к ней подводят петлю кишки. Затем рассекают стенку кишки соответственно поперечному размеру железы и накладывают первый ряд шелковых узловых швов на заднюю стенку культи и серозную оболочку кишки. Вторым рядом узловых швов сшивают задний край культи железы с задней губой бокового отверстия кишки. После этого таким же образом, но в обратном порядке накладывают два ряда узловых швов на переднюю стенку соустья.

Техника наложения анастомоза между культей поджелудочной железы и тонкой кишкой по типу конец в конец, а также техника вшивания протока поджелудочной железы в тонкую кишку по способу Уайпла. Закончив обработку культи поджелудочной железы, приступают к наложению соустья между общим желчным протоком или желчным пузырем и тощей кишкой. Анастомоз накладывают несколько дистальнее соустья культи поджелудочной железы.

Для отведения желчи более целесообразно производить холедохоеюностомию. Эта операция имеет ряд преимуществ перед холецистоеюностомией, так как в послеоперационном периоде реже возникают холангиты и сужения соустья. Кроме того, исключается опасность прорыва культи общего желчного протока, что имеет место при холецистоеюностомии.

Наложение такого соустья не представляет затруднений при расширенном общем желчном протоке. Однако если желчный проток сужен, то возникают значительные технические трудности, в таких случаях легче произвести холецистоеюностомию.

Следующий этап операции — восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта. Для предупреждения забрасывания пищевых масс в желчные и панкреатические протоки желудочно-кишечный анастомоз нужно располагать ниже наложенных анастомозов с желчным протоком и культей поджелудочной железы.

Желудочно-кишечное соустье можно наложить по типу конец в конец или конец в бок. В первом случае накладывают дополнительное межкишечное соустье, во втором — проксимальный конец кишки зашивают наглухо или вшивают в бок отводящей петли кишки. В некоторых случаях при распространении злокачественных новообразований на головку, тело и хвост поджелудочной железы производят экстирпацию ее. Эта операция является по существу сочетанием двух операций: панкреатодуоденальной резекции и резекции тела и хвоста поджелудочной железы.

Реконструктивный этап операции при экстирпации железы облегчается тем, что отпадает необходимость накладывать анастомоз между культей железы и тонкой кишкой.

Операции при доброкачественных опухолях поджелудочной железы

Оперативные вмешательства при доброкачественных опухолях поджелудочной железы могут быть паллиативными и радикальными.

К паллиативным операциям относятся обходные анастомозы, накладываемые между желчными путями и желудочно-кишечным трактом для отведения желчи при сдавливании опухолью общего желчного протока, а также гастроэнтероанастомоз, который производят при сдавливании двенадцатиперстной кишки опухолью, исходящей из головки поджелудочной железы.

Радикальными оперативными вмешательствами при доброкачественных опухолях являются: вылущивание опухоли, иссечение опухоли вместе с паренхимой поджелудочной железы, клиновидная резекция железы, резекция тела и хвоста железы, панкреатодуоденальная резекция или экстирпация железы.

Характер оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли, степени ее распространения, отношения к селезеночным сосудам и т. д.

При операции вылущивания опухоли поджелудочной железы брюшную полость вскрывают срединным или поперечным разрезом. Рассекают желудочно-ободочную связку и обнажают поджелудочную железу. Опухоль осторожно выделяют (вылущивают) субкапсулярно и удаляют, после чего производят тщательный гемостаз. Ложе опухоли ушивают и перитонизируют рядом узловых швов. К месту швов подводят дренаж или тампон.

Если опухоль расположена в толще железы и вылущить ее не удается, то производят краевую резекцию участка железы вместе с опухолью. При этом по мере рассечения паренхимы железы кровоточащие сосуды перевязывают. Паренхиматозное кровотечение останавливают салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе. Рану поджелудочной железы ушивают и тщательно перитонизируют. К месту швов для предупреждения просачивания панкреатического сока в брюшную полость подводят марлевые дренажи и резиновую трубку. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

Операции при кистах поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы могут быть врожденными, ретенционными, дегенеративными, паразитарными и пролиферативными (цистаденомы).

Предложены различные методы хирургического лечения кист поджелудочной железы: вскрытие и ушивание кисты, наружный и внутренний дренаж, цистэктомия. В некоторых случаях при подозрении на злокачественное перерождение кисты производят резекцию железы вместе с кистой.

ВСКРЫТИЕ И УШИВАНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Операцию иногда производят при небольших кистах травматического происхождения, а также при эхинококковых кистах в расчете на облитерацию полости кисты после опорожнения и удаления ее хитиновой оболочки.

Для обнажения кисты после вскрытия брюшной полости рассекают желудочно-ободочную связку. Кисту вначале пунктируют троакаром, удаляют содержимое, а затем рассекают ее стенку у места прокола. Полость кисты протирают сухими марлевыми салфетками и частично иссекают ее стенки. После этого зашивают края стенки кисты вворачивающими швами. Стенку кисты подшивают П-образными швами к париетальной брюшине. Рану брюшной стенки зашивают наглухо. При этом методе лечения кист поджелудочной железы возможны рецидивы, так как иногда полость кисты сообщается с крупным панкреатическим протоком, вследствие чего он не получил широкого распространения.

НАРУЖНЫЙ ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эта операция показана при ложных кистах с плохо сформированной стенкой, осложненных нагноительным процессом, а также при неоперабильных опухолевидных кистах. Операцию производят также в тех случаях, когда при наличии кисты состояние больного не позволяет предпринять более обширное хирургическое вмешательство.

Наружное дренирование кист поджелудочной железы производят чрезбрюшинным или внебрюшинным способом.

Чрезбрюшинный способ дренирования кисты поджелудочной железы. Кисту выделяют из окружающих сращений, операционное поле тщательно отгораживают марлевыми салфетками и пунктируют полость кисты между двумя наложенными швами-держалками. После эвакуации содержимого стенку кисты рассекают, края разреза захватывают зажимами, осторожно выделяют из окружающих тканей и частично иссекают. В полость кисты вводят марлевые тампоны и стенку ее подшивают узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и апоневрозу. Если кисту невозможно подшить к ране передней брюшной стенки, то в полость ее вшивают резиновый дренаж, который окружают марлевыми тампонами. Для предупреждения попадания содержимого кисты в брюшную полость края рассеченной желудочно-ободочной связки подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки.

Внебрюшинный способ дренирования кисты поджелудочной железы. Внебрюшинное дренирование кисты по А. В. Мартынову производят при локализации кисты в области тела или хвоста поджелудочной железы главным образом в тех случаях, когда содержимое кисты инфицировано.

Разрез кожи проводят вдоль нижнего края XII ребра слева. Послойно рассекают все ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку и обнажают кисту поджелудочной железы. Стенку кисты рассекают и в полость ее вводят дренаж. Этот способ имеет некоторые преимущества перед чрезбрюшинным: создается лучший отток содержимого кисты, исключается возможность инфицирования брюшной полости, предупреждается образование послеоперационных сращений.

ВНУТРЕННИЙ ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эта операция имеет наибольшее распространение в хирургическом лечении кист поджелудочной железы. Однако ее не следует применять при нагноившихся кистах, кровотечении в полость кисты и подозрении на злокачественное перерождение ее стенки. Сущность операции состоит в наложении соустья между кистой и желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой. Выбор того или иного соустья зависит от топографо-анатомических взаимоотношений кисты с окружающими органами.

Наиболее целесообразно накладывать соустье кисты с начальным отделом тонкой кишки, так как при соустье с желудком или двенадцатиперстной кишкой иногда возникают пептические язвы; кроме того, в полость кисты может забрасываться желудочное содержимое, что способствует ее нагноению.

Цистоэнтеростомия. После вскрытия брюшной полости обнажают кисту и отделяют стенку ее от окружающих сращений. Определив место наложения соустья, полость кисты пунктируют троакаром и удаляют содержимое. Цистоэнтероанастомоз можно наложить впереди или позади поперечной ободочной кишки. Для наложения анастомоза берут первую петлю тощей кишки, подводят ее к стенке кисты и фиксируют рядом узловых серозно-мышечных швов. Стенки кишки и кисты рассекают на протяжении 4—6 см и накладывают краевой непрерывный шов вначале на задние, а затем на передние губы анастомоза. Переднюю стенку анастомоза ушивают вторым рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки или желудочно-ободочной связки — в зависимости от того, накладывался ли он впереди или позади поперечной ободочной кишки. Для предупреждения забрасывания кишечного содержимого в полость кисты необходимо наложить межкишечный (брауновский) или Y-образный анастомоз. Брюшную полость зашивают наглухо.

УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Самым радикальным способом лечения кисты поджелудочной железы является полное ее удаление (экстирпация). Однако эта операция возможна при подвижной небольшой кисте, имеющей хорошо сформированные стенки.

Брюшную полость вскрывают верхним срединным, правым или левым углообразным разрезом. Широко рассекают желудочно-ободочную связку и оттягивают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу.

Обеспечив хороший доступ к кисте, выделяют ее из окружающих сращений, тщательно лигируя все кровоточащие сосуды. Иногда процесс выделения облегчается после удаления содержимого кисты.

Освобожденную из сращений кисту вывихивают в рану и на ее основание накладывают зажим. Под зажимом кисту частично остро, частично тупо отделяют от ткани железы, одновременно лигируя все кровоточащие сосуды. В некоторых случаях при хорошо сформированной стенке кисты производят субкапсулярное выделение ее.

Удалив кисту, приступают к обработке ее ложа. Для этого производят тщательный гемостаз и дефект тканей железы закрывают капсулой, париетальной брюшиной или сальником. К ложу кисты подводят марлевые тампоны или резиновый дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

Для облегчения техники удаления кисты поджелудочной железы А. В. Мельников предложил иссекать по возможности больше стенку кисты, а на оставшейся ее части полностью удалять весь внутренний слой. Удаление внутреннего слоя целесообразно производить после нанесения ряда перекрещивающихся разрезов (мостовидная резекция).

При кистах тела поджелудочной железы не исключена возможность полного замещения всей толщи ткани железы кистой. После удаления такой кисты головка и хвост железы остаются разделенными между собой. В таких случаях раневую поверхность проксимальной части железы ушивают и место швов перитонизируют сальником. Дистальный отдел железы можно также ушить и перитонизировать, но лучший эффект дает операция панкреатоеюностомии по типу конец в бок (3. Т. Сенчилло-Явербаум).

Иногда для радикального удаления кисты приходится резецировать часть поджелудочной железы. Однако выполнение этой сложной операции связано с большими трудностями и не всегда ведет к благоприятному результату. К ней прибегают только при злокачественном перерождении кисты.

Заключение

Операция при первичном панкреатите снимает боль, но патологический процесс продолжается. При вторичных панкреатитах своевременное хирургическое вмешательство может остановить болезнь. Однако все оперированные больные нуждаются в дальнейшем лечении — у терапевта или гастроэнтеролога. Нередко необходима консультация диетолога. Больные подлежат диспансерному наблюдению. Успех лечения определяется выдержкой и терпением врача и пациента, содействием пациента и тесным сотрудничеством терапевта, хирурга и диетолога. В послеоперационном периоде применяются парентеральное питание и другие виды интенсивного лечения тяжелых форм острого панкреатита. Постепенно больного переводят на энтерально-парентеральное и энтеральное питание. Чрезвычайно важно строгое исключение алкогольных напитков, ограничение жира в пищевом рационе. Желательно применение ферментных препаратов поджелудочную железу в достаточно больших дозах. Для регулирования функций кишечника назначают строго сбалансированную диету и бактериотерапию (бифидумбактерин, бификол и др.). Не так уже редко приходится бороться с депрессией, вследствие которой больные периодами питаются недостаточно. Целесообразно повторно собирать информацию о питании больного, регулярно контролировать массу тела, анализы, результаты которых могут выявить симптомы малабсорбции и диабета. Иногда необходимо периодически дополнительное парентеральное введение железа, витаминов, кальция, белков, а также использование других способов лечения панкреатитов.

Список литературы

1. 
   Виноградов В.В. Демонстрация больного после удаления рака фатерова соска. Хирургия. 1952;5:90-91.
   
2. 
   Виноградов В.В. Демонстрация больного после наложения соустья между панкреатическим протоком и тонкой кишкой. Протокол заседания Московского хирургического общества от 10.10.1952.
   
3. 
   Виноградов В.В. Демонстрация больного после ПДР по поводу рака фатерова соска. Хирургия. 1952;5:90-91.
   
4. 
   Виноградов В.В. Опухоли и кисты поджелудочной железы. М.: Медгиз; 1959.
   
5. 
   Виноградов В.В., Арипов У.А., Гришкевич Э.В., Данилов М.В. Хирургия панкреатита. Ташкент: Медицина; 1974.
   
6. 
   Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К. Кисты и свищи поджелудочной железы. М.: Медицина; 1977.
   
7. 
   Арипов У.А., Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Кочиашвнли В.И. Операции на большом дуоденальном сосочке и поджелудочной железе. Ташкент: Медицина; 1978.
   
8. 
   Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит. М.: Медицина; 1985.
   
9. 
   Хирургия поджелудочной железы. Под ред. Данилова М.В., Федорова В.Д. М.: Медицина; 1995.
   
10. 
    Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. М.: Медицина; 2003.
    
11. 
    Кузин М.И., Благовидов Д.Ф., Саркисов Д.С., Помелов В.С., Вишневский В.А., Цвиркун В.В., Савина Т.В. Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Хирургия. 1982;6:17-21.
    
12. 
    Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С., Калдаров А.Р., Карельская Н.А., Ахтанин Е.А. Робот-ассистированная методика выполнения панкреатодуоденальной резекции. Хирургическая гастроэнтерология. 2016;1(118):68-73.
    
13. 
    Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С., Калдаров А.Р., Карельская Н.А., Ахтанин Е.А. Робот-ассистированная панкреатодуоденальная резекция. Хирургия. 2015;9:50-56. https://doi.org/10.17116/hirurgia2015950-56
    
14. 
    Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Калдаров А.Р., Горин Д.С., Смирнов А.В. Технические аспекты и результаты робот-ассистированной дистальной резекции поджелудочной железы. Онкология. 2016;5(4):5-10. https://doi.org/10.17116/onkolog2016545-10
    
15. 
    Кригер А.Г., Горин Д.С., Калдаров А.Р., Паклина О.В., Раевская М.Б., Берелавичус С.В., Ахтанин Е.А., Смирнов А.В. Методологические аспекты и результаты панкреатодуоденальной резекции. Онкология. 2016;5:15-21. https://doi.org/10.17116/onkolog20165515-21
    
16. 
    Ахтанин Е.А., Кригер А.Г. Причины возникновения и профилактика панкреатических свищей после резекционных операций на поджелудочной железе. Хирургия. 2014;5:79-83.
    
17. 
    Кригер А.Г., Ахтанин Е.А., Земсков В.М. и др. Факторы риска и профилактика послеоперационного панкреатита при резекционных вмешательствах на поджелудочной железе. Хирургия. 2016;7:4-10.
    
18. 
    Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом. Национальные клинические рекомендации.
    
19. 
    http://medbe.ru
    
20. 
    http://hirurgs.ru
    
21. 
    3.http://studopedia.ru
    
22. 
    https://meduniver.com/