Сахарный диабет у детей и подростков лекция для студентов. Определение Сахарный диабет (СД) заболевание обмена веществ различной этиологии, которое характеризуется хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции или действия инсулина,
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
Сахарный диабет у детей и подростков Доцент кафедры педиатрии ГОУ ВПО «Мордовский госуниверситет» к.м.н. Елена Семеновна Самошкина Определение: Сахарный диабет (СД)– заболевание обмена веществ различной этиологии, которое характеризуется хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции или действия инсулина, либо обоих факторов одновременно (ВОЗ, 2000) Этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ 1999г) 1.Сахарный диабет типа 1 (деструкция бета клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности) • А. Аутоиммунный • В. Идиопатический 2.Сахарный диабет типа 2 (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее). 3. Другие специфические типы диабета А. Генетические дефекты бета-клеточной функции Б. Генетические дефекты в действии инсулина В. Болезни экзокринной части поджелудочной железы. Г. Эндокринопатии Д.Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями Е. Необычные формы иммунно-опосредованного диабета Ж.Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом 4.Гестационный сахарный диабет Нарушения толерантности к глюкозе • а) улиц с нормальной массой тела • б) у лиц с ожирением Классы статистического риска • а) лица с предшествовавшим нарушением толерантности к глюкозе • б) лица с потенциальным нарушением толерантности к глюкозе степень тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая состояние компенсации: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация острые осложнения сахарного диабета : гипергликемическая кетоацидотическая кома; гипергликемическая гиперосмолярная кома, гиперлактацидемическая кома поздние (хронические) осложнения диабета: диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая полинейропатия, диабетическая автономная нейропатия, Синдром Мориака, диабетическая остеоартропатия, синдром диабетической стопы и т.д. Примеры формулировки диагноза 1. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, стадия компенсации. 2. Сахарный диабет, 1 тип, стадия субкомпенсации. Осложнения: диабетическая нефропатия, 1 стадия. 3. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, стадия декомпенсации. Осложнения: диабетическая кетоацидотическая кома. 4. Сахарный диабет, 1 тип, тяжелое течение, стадия декомпенсации. Осложнения: Декомпенсированный кетоацидоз. Диабетическая нефропатия, 2 стадия. Диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия. Автономная вегетонейропатия кардиоваскулярная форма, гастроинтестинальная форма Максимальная заболеваемость (более 20 на 100 тыс. в год): Скандинавские страны (Финляндия, Швеция, Норвегия) Сардиния (Италия) Йеменские евреи (Израиль) Средняя заболеваемость (7 -19 на 100 тыс. в год): Соединенные штаты Америки Новая Зеландия Нидерланды Испания Низкая (менее 7 на 100 тыс. в год): Польша Италия (кроме Сардинии) Израиль Минимальная заболеваемость (менее 3 на 100 тыс. в год) Страны Юго-Восточной Азии (Китай, Корея) Чили Мексика Заболеваемость сахарным диабетом 1 типа ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УРОВЕНЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПОПУЛЯЦИИ • Степень урбанизации • Повышение уровня национального благосостояния (повышение уровня национального валового продукта, повышение потребления молока и кофе) • Генетические факторы • Миграционные процессы • Широтный градиент (снижение заболеваемости с севера на юг) ТРИГГЕРЫ АУТОИММУННОГО ПРОЦЕССА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ • Вирусы: энтеровирусы, Коксаки В, краснуха чаще при внутриутробном инфицировании), эпидемический паротит, ротовирусы, цитомегаловирус, вирус ECHO, Эпштейн-Барр • Факторы питания: искусственное вскармливание смесями на основе коровьего молока на первом году жизни; низкая продолжительность грудного вскармливания, повышение уровня нитратов в пище • Стиль жизни: воздействие бета-клеточных токсинов Эмпирический риск для родственников больных сахарным диабетом 1 типа (Eisenbarth G.S., Zeigler A.G., Colman P.A., 1994) Родственная связь по отошению к пробанду с сахарным диабетом Риск ,% Сибсы 5 Родители 5 Потомки отцов с диабетом 6,1 Потомки матерей с диабетом 2 Возраст матери при рождении ребенка более 25 лет 1,1 Возраст матери при рождении ребенка менее 25 лет 3,6 Потомки двух больных диабетом родителей 30 Монозиготные близнецы (белая раса) 30-50 Монозиготные близнецы (японцы) 30-50 Дизиготные близнецы 5 Наличие диабета у сибса и потомка 30 Общая популяция 0,4 СТАДИИ РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1ТИПА 1 стадия: генетическая предрасположенность, которая реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2-5% сибсов 2 стадия: гипотетический пусковой момент, который приводит к запуску 3 стадии 3 стадия: активный аутоиммунный процесс. Первоначально лица даже с иммунными нарушениями имеют нормальную секрецию инсулина 4 стадия : при выраженных иммунных нарушениях отмечается снижение секреции инсулина в ответ на введение глюкозы, при этом уровень гликемии остается нормальным 5 стадия: клиническая манифестация, которая развивается после гибели 80-90% бета-клеток. При этом еще сохраняется остаточная инсулиновая секреция 6 стадия: полная деструкция бета-клеток Патогенез основных симптомов сахарного диабета у детей Снижение выработки инсулина Снижение утилизации глюкозы тканями Повышение выработки повышение распада повышение контринсулярных гормонов белков, жиров осмолярности плазмы крови, мочи глюкозурия , Увеличение концентрации повышение повышение мочевины, мочевой кислоты кетогенеза клубочковой фильтрации в крови запах ацетона полиурия повреждение ЦНС эксикоз полидипсия Основные клинические симптомы сахарного диабета у детей Полиурия Жажда Потеря массы тела Слабость Выраженные симптомы интоксикации Снижение аппетита Симптом «крахмального пятна» на белье Снижение успеваемости в школе При прогрессировании кетоацидоза: Боли в животе Нарушение зрения: «туман», «мушки» перед глазами) Боли в мышцах Зуд кожи и слизистых Нарушение сознания Шумное, глубокое дыхание (дыхание Куссмауля) Клиническая картина сахарного диабета у детей младшего возраста 1 клинический вариант: Внезапное развитие заболевания по типу токсико-септического состояния. Резкое обезвоживание, рвота, интоксикация, быстрое развитие диабетической комы 2 клинический вариант: Более медленное нарастание тяжести состояния. Постепенно прогрессирует дистрофия, несмотря на хороший аппетит. Характерно жадное сосание, дети беспокойны и успокаиваются только после питья. Характерны упорные опрелости, вульвовагиниты, баланопоститы Течение сахарного диабета у детей условно можно разделить на 5 этапов: 1. Начальный этап или дебют сахарного диабета 2. Ремиссия после начального периода (honey moon) 3. Прогрессирование диабета 4. Нестабильный период пре- и пубертатного периода 5. Стабильный период, наблюдающийся после периода полового созревания Диагностика сахарного диабета у детей Гликемия натощак – означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания в течение > 8 час. Постпрандиальная гликемия – означает уровень глюкозы крови через 2 часа после приема пищи. При подозрении на сахарный диабет проводится определение уровня гликемии в течении суток (натощак, через 2 часа после основных премов пищи, в 24 часа и 4 часа) – гликемическая кривая При наличии клинических проявлений сахарного диабета проводится определение уровня гликемии натощак, при значениях 6,1 ммоль/л и выше, а также при выявлении постпрандиальных значений гликемии 11 ммоль/л и выше диагноз сахарного диабета не вызывает сомнений Диагностика сахарного диабета Тест толерантности к глюкозе. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется перед и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой. Условия проведения ГТТ 1. Проводится утром натощак. 2. Уровень гликемии натощак не должен превышать 6,7 ммоль/л (определяется накануне) 3. Проводится в спокойной обстановке 4. Нагрузка глюкозой составляет 1,75 гр/кг веса, причем при недостатке веса расчет на фактическую массу, а при избытке на должную. Количество глюкозы не должно превышать 75 гр! 5. В раствор глюкозы можно добавить лимонный сок Цель лечения детей с сахарным диабетом – избежать появления осложнений заболевания Пути достижения данной цели: 1. Поддержание оптимальной компенсации заболевания 2. Своевременное выявление и коррекция ранних признаков осложнений диабета 3. Рациональное лечение Клинические Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация Симптомы диабета Нет Редко полиурия, полидипсия Выражены Физическое развитие Не отстает Может быть избыток массы или недостаток роста в пределах нормы Значительное отставание Половое развитие В норме Может быть небольшая задержка Значительное отставание Осложнения Нет Медленно прогрессируют Быстро прогрессируют Для оценки состояния компенсации сахарного диабета 1 типа у детей учитываются клинические и метаболические критерии Метаболические критерии Метаболические компенсация субкомпенсация декомпенсация Гликемия натощак 4, 0 -7,0 ммоль/л > 8,0 ммоль/л > 9 ммоль/л Гликемия после еды 5,0 -11,0 ммоль/л 11,1 – 14,0 ммоль/л > 14,0 ммоль/л Гликемия ночью ммоль/л > 3,6 3,6 ммоль/л < 3,6 или > 9 ммоль/л < 3,0 или > 11 ммоль/л Гликозилиро- ванный гемоглобин < 7,6 ммоль/л 7,6 – 9,0 ммоль/л > 9 ммоль/л Ацетон в крови/ моче Отрица- тельный Отрицательный Положитель-ный У детей до 3-х лет показатели гликемии как натощак, так и после еды должны быть в пределах 7, 0 10,0 ммоль/л, а уровень гликемии ночью не ниже 5,6 ммоль/л (5,6 -7,6 ммоль/л)! Лечение сахарного диабета состоит из трех равнозначных компонентов: • ДИЕТОТЕРАПИЯ • ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ • ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ Рекомендации по диетотерапии Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки). • Суточная калорийность должна покрываться за счет: - углеводов на 55-60%; - белков на 15-20%; - жиров на 20-25%. Суточная калорийность питания рассчитывается по формуле: 1000+100*n, где n-число лет ребенка. Мальчикам старше 12 лет на каждый год жизни добавляется 100 ккал, девочкам старше 12 лет вычитается 100 ккал• • Необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы (ХЕ)) – зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты. Одна хлебная единица – это то количество продукта, в котором содержится 12 грамм углеводов Распределение суточной калорийности на каждый прием пищи При традиционной инсулинотерапии завтрак - 25% второй завтрак -10% обед - 30% полдник - 5% ужин - 25% легкий ужин - 5% При применении аналогов инсулинов завтрак - 30% обед - 35% ужин - 30% Современные препараты инсулина • Инсулины короткого действия: Актрапид, Хумулин Р (регуляр) • Аналоги инсулинов ультракороткого действия • (Хумалог, Ново-рапид, Апидра) • Инсулины средней продолжительности действия: Протофан, Хумулин Н (НПХ) • Безпиковые инсулины (аналоги): Лантус, Левемир Профили действия инсулинов Хумалог Лантус Инсулинотерапия Физические нагрузки Длительная физическая нагрузка Правила для больных при выполнении физических упражнений 1. Планируйте заранее, чтобы поесть и ввести инсулин на еду за 1-2 часа до начала упражнений, при использовании Ново-рапида или Хумалога лучше снизить дозу на 1-2 ЕД, если занятия физической культурой будут в течение 1-2 часов после приема пищи 2. Проверьте глюкозу перед началом упражнений. Если она ниже 5 – 6 ммоль/л следует поесть что-нибудь до начала занятий. Если при этом присутствует ацетонурия – то необходимо подождать пока глюкоза крови не увеличится до 6 ммоль/л 3. Если гликемия выше 13 ммоль/л,то необходимо отложить занятия и ввести дополнительный инсулин. Начало занятий псоле снижения гликемии до 10 ммоль/л 4. Если продолжительность занятия более 30 минут, то необходимо съесть углеводистую пищу на 1- 2 ХЕ (например банан). Контролировать глюкозу необходимо ежечасно 5. После упражнений необходимо съесть углеводы 2-3 ХЕ (например, бутерброды) |