Организация трансфузионной терапии в лечебнопрофилактических учреждениях методические рекомендации
 Скачать 183 Kb.
|
|
Утверждаю Заместитель Министра здравоохранения РСФСР Г.В.СЕРГЕЕВ 28 ноября 1986 года Согласовано Заместитель начальника Главного управления научно-исследовательских институтов и координации научных исследований В.М.ХРИСТЮК 22 сентября 1986 года ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Методические рекомендации подготовлены заместителем начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава РСФСР; сотрудниками Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови; сотрудниками кафедры трансфузиологии и гематологии Ленинградского ГИДУВа; сотрудниками I Ленинградской городской станции переливания крови. Трансфузионная терапия с каждый годом все более широко применяется в клинической практике; в связи с особенностями состава трансфузионных сред и их влияния на организм больного проведение трансфузионной терапии не лишено определенных опасностей. Наблюдаемые посттрансфузионные осложнения, как правило, являются следствием нарушения методики и техники трансфузии, а также дефектов организации трансфузионной службы лечебно-профилактического учреждения. Невыполнение действующих инструкций по переливанию крови, ее компонентов и кровезаменителей считается грубейшим нарушением профессионального долга (Приказ Минздрава СССР N 700 от 23.05.1985 "О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей"). Настоящие Методические рекомендации подготовлены в соответствии с действующими инструктивными и методическими материалами по вопросам клинической трансфузиологии, утвержденными МЗ СССР и МЗ РСФСР. Выполнение их позволит обеспечить не только должный высокий уровень организации трансфузиологической службы лечебно-профилактических учреждений республики, но и максимальную эффективность и безопасность проведения трансфузионной терапии. 1. ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В БОЛЬНИЦЕ КонсультантПлюс: примечание. Приказ Минздрава СССР от 03.02.1969 N 82 утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 02.10.1990 N 446. 1.1. В соответствии с Приказом Минздрава СССР N 82 от 03.02.1969 "О мерах по дальнейшему развитию сети отделений переливания крови и улучшения снабжения и постановки службы крови в лечебно-профилактических учреждениях страны" в стационарах с числом коек 150 и выше и потребностью 120 л в год и более предусмотрена организация отделения переливания крови (ОПК). В данных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) ответственность за всю организацию трансфузионной терапии возлагается на заведующего ОПК. Работа ОПК по клинической трансфузиологии регламентируется вышеуказанным Приказом, а также методическими рекомендациями "Организационные основы работы отделений переливания крови" (Ленинградский НИИ гематологии и переливания крови), 1985. 1.2. В больницах, не имеющих в своей структуре отделения переливания крови, организацию трансфузионной терапии обеспечивает врач, назначенный приказом главного врача ЛПУ из числа врачебного персонала больницы. Врач, ответственный за постановку трансфузионной терапии, должен пройти соответствующую подготовку по вопросам клинической трансфузиологии на специальном цикле усовершенствования либо в ГИДУВе, либо на одной из станций переливания крови. Обязанности врача, ответственного за постановку трансфузионной терапии в больнице, приведены в Приложении 1. В лечебных отделениях больницы приказом главного врача назначается ответственный за организацию и проведение трансфузионной терапии в своем отделении. Его обязанности приведены в Приложении 2. 1.3. Для улучшения организации трансфузионной терапии в больницах, не имеющих в своей структуре отделения переливания крови, целесообразно выделить помещение для кабинета трансфузионной терапии (КТТ), в котором размещается необходимое оборудование (Приложение 4) и средства трансфузионной терапии. В больницах с ограниченным коечным фондом и малой трансфузиологической активностью для этой цели выделяется место в процедурной. 1.4. Следует строго соблюдать условия хранения трансфузионных сред, стандартных сывороток и эритроцитов: - консервированная кровь, ее компоненты, фибриноген, тромбин, альбумин, гамма и иммуноглобулины, стандартные сыворотки и стандартные эритроциты, липофундин содержатся в холодильниках при температуре +2, +8 °С; целесообразно иметь при наличии большого запаса крови отдельный холодильник для каждой группы крови; - сухая плазма, препараты из крови (кроме упомянутых выше), кровезаменители, трансфузионные пластикатные системы хранятся при комнатной температуре (в шкафах); - замороженный криопреципитат и гипериммунная плазма хранятся в условиях низкотемпературной камеры (температура -25° - -30°); хранение их в бытовых холодильниках недопустимо. Холодильники для хранения трансфузионных сред должны быть снабжены термометрами; температура в холодильниках измеряется ежедневно 2 раза в сутки и регистрируется в специальном журнале. 1.5. Гемотрансфузионные среды (консервированная кровь, ее компоненты и препараты) из ОПК и КТТ в лечебные отделения больницы выдаются по требованиям (Приложение 5). При получении трансфузионной среды одновременно выдается пластикатная система разового использования для трансфузии. При отсутствии пластикатных систем в больнице должна быть организована централизованная заготовка трансфузионных систем (в операционном блоке, в центральном стерилизационном блоке). 1.6. Обязательная документация кабинета трансфузионной терапии (КТТ): - "Книга учета поступления и выдачи крови, ее компонентов и препаратов" (Приложение 6), - "Книга учета поступления и выдачи кровезаменителей" (Приложение 7), - "Журнал ежедневной макроскопической оценки и температурного режима хранения крови и ее компонентов" (Приложение 8). При наличии нескольких холодильников журнал ведется отдельно для каждого холодильника с кровью и ее компонентами и препаратами. В КТТ должна быть специальная литература по экстренной диагностике и терапии гемолитических гемотрансфузионных осложнений, а также выбор медикаментозных препаратов и трансфузионных сред для их лечения (Приложение 9). 1.7. Вне часов работы КТТ организация трансфузионной терапии возлагается на обученный дежурный персонал (приемного покоя, операционного блока или отделения анестезиологии-реанимации); порядок организации и проведения ее вне часов работы КТТ, место нахождения "дежурного" запаса трансфузионных сред, а также должностное лицо, ответственное за их выдачу, определяется приказом главного врача больницы. Для проведения экстренных гемотрансфузий вне часов работы КТТ в больнице должен быть обеспечен "дежурный" запас консервированной крови всех групп, особенно 0 (I), резус-отрицательной. Он может храниться либо в кабинете трансфузионной терапии, либо в приемном отделении, операционном блоке, отделении анестезиологии-реанимации, в специально предназначенном для этого холодильнике. В "дежурном" запасе желательно иметь кровь небольших сроков хранения (до 5 дней) со дня ее заготовки, с постоянным его обновлением. Кроме того, в "дежурном" запасе трансфузионных сред следует также иметь фибриноген, плазму, альбумин (или протеин), гемодез, лактосол, маннитол. Количество трансфузионных сред этого запаса определяется коечным фондом больницы, профилизацией ее отделений и, что особенно важно, объемом работы по скорой помощи. 1.8. Для централизованного проведения имунногематологических исследований крови больных в структуре клинико-диагностической лаборатории лечебного учреждения приказом главного врача назначается врач или лаборант с высшим образованием, прошедший специальную подготовку на регионарной (областной, краевой, республиканской для АССР) станции переливания крови. Обязанности врача, ответственного за иммуногематологическое исследование крови больных, приведены в Приложении 10. 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАНСФУЗИЙ В ОПЕРАЦИОННОЙ 2.1. Переливание крови, ее компонентов и препаратов, трансфузии кровезаменителей в операционной должны быть организованы таким образом, чтобы в максимальной степени предупредить возможные осложнения, которые на фоне оперативного вмешательства и наркоза труднее диагностируются и протекают тяжелее. 2.2. Приказом главного врача назначается постоянным ответственным за организацию трансфузионной терапии в операционном блоке в целом (оснащение, соблюдение правил проведения трансфузий) заведующий операционным блоком, а при отсутствии в штате больницы такой должности эти обязанности возлагаются на одного из ответственных за операционный блок хирургов или анестезиологов-реаниматологов. 2.3. На каждый операционный день (а при нескольких операциях - на каждую операционную бригаду) выделяется ответственный врач за проведение гемотрансфузионной терапии из числа не оперирующих хирургов или анестезиологов-реаниматологов, не занятых на проведении наркозов. В порядке исключения в число врачей, назначаемых ответственными за гемотрансфузионную терапию в операционной, могут быть включены и другие специалисты-врачи, прошедшие подготовку на СПК. Врач, выделенный для выполнения гемотрансфузии, осуществляет организацию трансфузионной терапии (получение, регистрацию и контроль за трансфузионными средами), проводит обязательные контрольные иммуногематологические исследования и пробы на совместимость, неся за это полную ответственность. Тактику трансфузионной терапии во время операции определяет анестезиолог, ведущий наркоз. 2.4. В операционном блоке должно быть необходимое для обеспечения трансфузии оснащение: приборы "Резус-I" или наборы для иммуногематологических исследований, пластмассовые трансфузионные системы разового пользования, стерильная система и оснащение для внутриартериального нагнетания крови, стерильные наборы для венесекции и обнажения артерий, пластмассовые катетеры для вен, аппарат для проведения реинфузии крови, центрифуги (электрическая и ручная), а также при необходимости проведения экстренных трансфузий свежезаготовленной консервированной крови набор для взятия крови у донора (пластмассовые системы разового использования для эксфузии крови и флаконы для двухэтапной заготовки крови). В операционной должен находиться запас гемостатических препаратов из крови (фибриноген, антигемофильная плазма, тромбин, гемостатическая губка) и медикаментов (гепарин, антифибринолитические препараты, викасол, дицинон, адроксон, протамин-сульфат и др.), необходимых для лечения кровотечений при нарушениях гемостаза. 2.5. При плановых оперативных вмешательствах и возможной гемотрансфузии больной должен быть тщательно подготовлен (см. раздел 4). Для операции заранее заказывается необходимое количество одногруппной и одноименной по резус-фактору крови со сроками хранения не более 5 дней с момента ее заготовки. Однако для повышения безопасности гемотрансфузионной терапии с целью возмещения операционной кровопотери следует широко рекомендовать использование метода аутогемотрансфузий. (Методические рекомендации "Организация аутогемотрансфузий с однократной эксфузией при плановых оперативных вмешательствах", Л., 1978 г.). При появлении внезапной кровоточивости из раны во время операции, сопровождающейся гемотрансфузией, следует в первую очередь исключить возможность переливания иногрупповой крови. 3. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Переливание крови и ее компонентов должно производиться по строгим показаниям (когда требуемый лечебный эффект может быть достигнут лишь с помощью гемотрансфузии), при этом предпочтительнее использовать не цельную донорскую кровь, а ее отдельные компоненты (плазму, эритроцитную массу и взвесь, лейко-тромбовзвесь) в зависимости от цели гемотрансфузии. Во всех остальных ситуациях при показаниях к трансфузионной терапии следует применять препараты из крови (альбумин) и кровезамещающие растворы. Гемотрансфузия осуществляется врачом, имеющим допуск к операции переливания крови. Перед назначением гемотрансфузии (или при поступлении больного в стационар) собирают трансфузионный, а у женщин кроме того акушерский анамнез. Сведения вносятся в историю болезни. При неблагоприятном трансфузионном и акушерском анамнезе (наличие осложнений и реакций при предшествующих гемотрансфузиях, самопроизвольных выкидышей, мертворождений, рождение детей с желтухой или водянкой) больного следует считать "опасным реципиентом", и гемотрансфузия имеет повышенный риск иммунологических осложнений в связи с возможной иммунизацией больного к антигенам крови. При проведении трансфузии таким больным следует использовать индивидуальный подбор, который предполагает подбор крови одноименной по группе и резус-фактору, с проведением кроме обычных проб на совместимость - экспресс-пробы на совместимость с 33-процентным раствором полиглюкина. При получении сомнительных результатов индивидуальный подбор осуществляют в условиях СПК. У всех больных, которым может потребоваться переливание крови и ее компонентов, должны быть заранее определены группа крови и резус-принадлежность крови. Группа крови исследуется лечащим врачом простой реакцией (двумя сериями стандартных сывороток). Результат записывается в дневнике истории болезни с обязательным указанием серии использованных сывороток и фамилии врача, производившего исследование. Резус-принадлежность крови больного определяется либо на СПК, либо врачом, ответственным за проведение иммуногематологических исследований, с одновременным определением группы крови. С этой целью в лабораторию направляют пробирку с кровью пациента, взятой из вены без стабилизатора, и к ней приклеивают направление. В направлении указывают: Ф.И.О. больного, возраст, N истории болезни, отделение и N палаты, группу крови, дату. Полученный из лаборатории ответ вносят в историю болезни. Сверив результаты своих определений с данными лаборатории, лечащий врач вписывает на лицевой стороне истории болезни сведения о группе и резус-принадлежности крови, проставив дату исследования и свою подпись. Резус-принадлежность обозначают знаком "+", "-" и прописью. Категорически запрещается перенос на лицевую сторону истории болезни (родов) данных о группе и резус-принадлежности с обменной карты беременной, с паспорта и других документов, удостоверяющих личность, а также использование этих данных при гемотрансфузиях. При экстренных показаниях к гемотрансфузии и невозможности определить группу и резус-принадлежность больного в лаборатории (в вечернее и ночное время) это исследование осуществляется дежурным врачом; для повторной проверки групп и резус-принадлежности крови больного пробирка с его кровью должным образом маркируется и обязательно направляется врачу, ответственному за централизованное определение группы крови, или в ОПК. Обязательно проведение до гемотрансфузии, но не ранее чем за 3 дня, анализов крови и мочи. Перед каждой гемотрансфузией врач, осуществляющий эту операцию, записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к гемотрансфузии, отсутствие противопоказаний, необходимая трансфузионная среда, ее групповая и резус-принадлежность, доза и способ переливания). В день гемотрансфузии или накануне у больного из вены берут три - пять мл крови в пробирку без антикоагулянта для проведения обязательных контрольных исследований и проб на совместимость. Пробирка должна быть соответствующим образом маркирована (Ф.И.О. больного, возраст, N истории болезни, отделение и N палаты, группа и резус-принадлежность, дата взятия крови). Обязательным условием обеспечения совместимости и безопасности гемотрансфузии является строгий учет групповой и резус-принадлежности крови реципиента и донора. Цельная донорская кровь, эритроцитная масса и взвесь, отмытые и размороженные эритроциты, лейкотромбоцитная взвесь переливаются только одноименные по группе и резус-принадлежности крови. Плазма крови подбирается одноименная по группе крови (а у детей одноименная и по резус-принадлежности). Лишь при абсолютных показаниях и невозможности получить одноименную группу крови допускается трансфузия крови группы 0 (I), исследованной на титр агглютининов альфа и бета в количестве, не превышающем 500 мл. Перед гемотрансфузией необходимо убедиться в совместимости крови донора и реципиента (по данным на лицевой стороне истории болезни и этикетки флакона с донорской кровью или ее компонентами), а также в пригодности флакона с гемотрансфузионной средой к переливанию на основании осмотра флакона (сохранность герметичности укупорки, длительность срока хранения), макроскопической оценки содержимого флакона (отсутствие сгустков, хлопьев и др. признаков гемолиза). Переливание крови и ее компонентов (эритроцитной массы и эритроцитной взвеси, отмытых и размороженных эритроцитов, лейкотромбоцитной взвеси) допустимо производить лишь после выполнения обязательных контрольных исследований (повторного определения группы крови больного и донора) и проб на индивидуальную совместимость: при комнатной температуре, на водяной бане и биологической пробы. При переливании плазмы производится только биологическая проба. При переливании сухой плазмы биологическая проба производится в соответствии с действующей инструкцией по применению сухой плазмы, утвержденной МЗ СССР в 1972 году (прилагается к флакону с плазмой). Проба на индивидуальную совместимость при комнатной температуре и тепловая производятся раздельно и не могут заменить одна другую, так как выявляются антитела различного характера. Если больному переливают кровь из нескольких флаконов, контрольные исследования и пробы на совместимость проводят с кровью из каждого флакона, даже если на них обозначено, что кровь получена от одного и того же донора. Если гемотрансфузионная среда в одной из проб оказалась несовместимой с кровью больного, ее переливать нельзя. Перед введением препаратов из крови и кровезамещающих растворов необходимо ознакомиться с прилагаемой к ним инструкцией, строго соблюдать не только показания, но и противопоказания к их применению, дозировку и способ введения, при обязательной оценке пригодности их к использованию (по срокам годности, сохранности, герметичности флакона и внешнему виду препарата). |