пневмония. Осложнения пневмоний у детей. Осложнения пневмоний у детей. Определение, эпидемиология
 Скачать 35.62 Kb.
|
|
Осложнения пневмоний у детей. Определение, эпидемиология. Согласно современной классификации, пневмонии по тяжести могут быть неосложненными и осложненными. Осложненные пневмонии всегда тяжелые. Именно развитие осложнений обусловливает смертность от пневмоний в детском возрасте, которая достигает в Российской Федерации 13,1 на 100 тыс. детского населения. 2.Осложнения пневмоний у детей. Классификация. Осложнения пневмоний могут быть легочные и внелегочные. Внелегочные осложнения проявляются: 1.Общими нарушениями: нейротоксикоз, сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром. 2. Воспалением различных органов: менингит, отит пиелонефрит и др. Легочные осложнения представляют собой различные формы внутрилегочной деструкции: гнойный плеврит, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс, булла. Сердечно-сосудистая недостаточность. ЭтиопатогенезДействие бактериальных токсинов и гипоксии на миокардиоциты приводит к развитию в них метаболических нарушений - миокардиодистрофии. Токсическое и гипоксическое действие на сосуды обусловливают микроцикруляторные нарушения в сосудистом русле. В результате этих механизмов развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Клиническая картина. Основные симптомы: Миокардиодистрофии: тахикардия; глухость тонов сердца; расширение границ сердца. Нарушения кровообращения: в большом кругу кровообращения - увеличение печени; в малом кругу кровообращения - разнокалиберные влажные хрипы в легких. Сосудистой недостаточности: мраморный или серый оттенок кожи; снижение АД. Самым тяжелым проявлением сердечно-сосудистой недостаточности является отек легкого. Нейротоксикоз (гипоксическая энцефалопатия). ЭтиопатогенезНепосредственное действие вирусов или бактериальных токсинов на диэнцефальную область (прежде всего - центры вегетативной иннервации гипоталамуса) и эндотелий сосудов приводит к нарушению обмена веществ в тканях мозга. Развивается ацидоз, повышается проницаемость сосудов, что приводит к развитию отека-набухания головного мозга. Клиническая картина. Основные симптомы: возбуждение ребенка → сопор → кома, гипертермия, выбухание родничка, положительные менингиальные знаки: ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского; судороги, при люмбальной пункции - вытекание ликвора частой каплей Внутрилегочная деструкция. Этиопатогенез Этиология · Грамотрицательная флора (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). · Стафилококк. · Другие микроорганизмы. Стафилококки вырабатывают: · некротоксин (определяет склонность к абсцедированию); · гиалуронидазу (фактор распространения – способствует появлению обширных поражений в легких); · эластазу (разрушает эластические волокна, эластический каркас легких – приводит к образованию булл); · много токсинов (вызывают выраженную интоксикацию). При пневмотораксе происходит прорыв абсцесса в полость плевры, при гнойном плеврите - распространение воспалительного процесса из легочной ткани на листки плевры контактным путем. Внутрилегочная деструкция. Клиническая картинаОбщие особенности клиники деструктивных пневмоний 1.Протекают на фоне сниженной реактивности. 2.Характеризуются наличием выраженной интоксикации - стойкая гипертермия выше 39С, гектическая лихорадка, адинамия, негативизм, отсутствие аппетита, серо-землистый цвет кожи. глухость тонов сердца, тахикардия, парез кишечника. 3.Приводят к развитию дистрофизации ребенка. 4.Клинически массивные поражения легких: крупноочаговый характер притупления легочного звука, над местом притупления выслушивается большое количество мелкопузырчатых влажных хрипов. Большие очаги инфильтрации могут превращаться в абсцессы. 5.Увеличение печени и селезенки («септическая селезенка»). 6.Наличие гнойных легочных осложнений (абсцесс, гнойный плеврит). 7.Изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз выше 20 Г/л, СОЭ больше 40 мм/час, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая анемия. 8.Наличие токсических изменений в моче. Формы деструктивных пневмоний Буллы. Это воздушные полости. Их количество обычно от 1 до 5, диаметр - от 0,5 см до 5 см. Чаще буллы не проявляются какими-либо клиническими симптомами и диагностируются лишь рентгенологически. Обычно буллезные полости на фоне стихания воспалительного процесса в легких самопроизвольно исчезают на втором месяце болезни. У некоторых детей из-за затруднения выдоха при нарушении проходимости приводящего бронха полости внезапно увеличиваются в размере за счет клапанного механизма. В таком случае клинически нарастают симптомы дыхательной недостаточности без усиления явлений интоксикации: ребенок становится беспокойным, у него усиливаются одышка и цианоз; грудная клетка принимает бочкообразную форму, ее половина на пораженной стороне отстает в акте дыхания. При этом на стороне поражения перкуторно определяется тимпанический звук, аускультативно - ослабленное дыхание. На рентгенограмме органов грудной клетки отмечается смещение органов средостения в противоположную сторону. Абсцесс лёгких. Развивается при гнойном расплавлении участка инфильтрации легкого или при инфицировании булл. В процессе развития абсцесса легких выделяют две фазы: 1)гнойная инфильтрация и формирование абсцесса; 2)вскрытие абсцесса в бронх или плевральную полость. В первую фазу клинически отмечается ухудшение и без того тяжелого общего состояния больного: нарастают вялость, апатия, анорексия, повышается температура тела, появляется серо-землистый цвет кожи, проливной пот. Отмечаются признаки обезвоженности: сухость кожи и слизистых оболочек, заостряются черты лица. Появляется одышка с участием вспомогательных мышц в акте дыхания. Тоны сердца приглушены. Над недренирующимся абсцессом определяется укорочение перкуторного звука. Аускультативно - выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. После вскрытия абсцесса в бронх (дренирующийся абсцесс) больной начинает откашливать большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом. Мокрота при отстаивании принимает двухслойный вид: нижний слой - более густой, гомогенный, верхний - слизисто-пенистый. При этом общее состояние больного несколько улучшается: уменьшаются лихорадка, явления интоксикации. При обследовании отмечаются тимпанический оттенок перкуторного звука над полостью, аускультативно - амфорическое дыхание, звучные влажные хрипы. В период формирования абсцесса на рентгенограмме органов грудной клетки отмечается интенсивное ограниченное гомогенное затемнение. Затем находят одну или несколько четко контурирующихся полостей, имеющих горизонтальный уровень жидкости. Гнойный плеврит. Различают: острый разлитой гнойный плеврит (эмпиема плевры); осумкованный (плащевидный, междолевой, медиастинальный, диафрагмальный) гнойный плеврит. Острый гнойный плеврит протекает бурно с высокой гектической лихорадкой, нарастающей дыхательной недостаточностью и интоксикацией. Больного беспокоят боли в боку. При осмотре состояние ребенка тяжелое. Ребенок занимает вынужденное положение на больном боку. Больного беспокоит короткий, болезненный кашель со скудной мокротой. Грудная клетка на стороне поражения бочкообразно вздута, отстает в акте дыхания, межреберья сглажены или выбухают. При перкуссии определяется укорочение легочного звука на стороне поражения, но характерная линия Соколова-Дамуазо встречается редко. Из-за смещения органов средостения отмечается треугольник Грокко-Раухфуса. Аускультативно определяется ослабленное дыхание, шум трения плевры. В случае быстрого накопления гнойного выпота состояние ребенка очень тяжелое. Отмечаются резкая боль в грудной клетке, выраженная одышка, цианоз, беспокойство, сердцебиения. Верхушечный толчок при этом разлитой, смещен в здоровую сторону. Для гнойного плеврита характерно наличие изменений в других органах: приглушение сердечных тонов, систолический шум в сердце, гепато- и спленомегалия. В общем анализе крови определяется гиперлейкоцитоз (30-40 Г/л) с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом влево до 15-20 %, гипохромная анемия, ускоренное СОЭ до 50-60 мм/час. На рентгенограмме органов грудной клетки отмечается гомогенное затемнение легочного поля с четкой границей экссудата и воздушной легочной тканью над ним, диафрагма не контурируется, синусы не определяются. При увеличении выпота отмечается смещение средостения в противоположную сторону и нарастание интенсивности тени. Диагноз гнойного плеврита уточняется после проведения плевральной пункции. Пиопневмоторакс. При прорыве гнойного очага легкого в плевру чаще всего образуется сообщение бронха с плевральной полостью и развивается пиопневмоторакс. Особенно тяжело протекает клапанный (напряженный пневмоторакс). Состояние больного за несколько минут становится крайне тяжелым. Ребенок очень беспокойный, ловит воздух ртом. У него отмечается выраженный цианоз, нитевидный пульс; в акте дыхания участвуют все вспомогательные мышцы. Грудная клетка ассиметричная. Затем цианоз сменяется серой окраской кожи, появляются вялость, адинамия и смерть ребенка. Данная клиническая картина напоминает состояние шока и называется плевропульмональный шок. На рентгенограмме органов грудной клетки отмечается полностью спавшееся легкое, поджатое к корню; органы средостения смещены в противоположную сторону, легочной рисунок отсутствует (свободный воздух в плевральной полости). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ
Осложнения пневмоний. Лечение. Основными направлениями в лечении пневмоний, являются назначение следующих групп препаратов: 1.Антибиотики (при тяжелых пневмониях на первый курс 2 антибиотика ( в/в). 2.Отхаркивающие, муколитики. 3.Витамины. Количество антибиотиков на курс зависит от тяжести заболевания (1 или 2). Способ введения также зависит от тяжести: внутрь, в/м или в/в., а также от возможных осложнений (аллергических или токсических). Выбор антибиотика определяется флорой, вызвавшей пневмонию. Если пневмония осложненная, то на первый курс назначают два антибиотика, причем один из них вводится в/в. На первый курс можно использовать цефалоспорины 3-4 поколения, полусинтетические защищенные пенициллины, аминогликозиды 3 поколения. Длительность курса антибиотикотерапии - 7-10 дней, количество курсов зависит от тяжести (7-14 дней и более). Если в течение 3-х дней нет эффекта, антибиотик надо менять. Ступенчатая терапия - двухэтапное применение антибактериальных препаратов с переходом с парентерального на пероральный способ введения (например: зинацеф - зиннат). Особенности лечения деструктивных пневмоний. 1.На 1-й курс - два антибиотика (в/в). 2.Инфузионная терапия в/в капельно (30-20 мл/кг): 5% раствор глюкозы : физиологический раствор = 1:1 дигоксин лазикс 3.Ингибиторы протеолиза: контрикал (гордокс) в/в 1 р/д. 4.Гипериммунные препараты: (внутривенный иммуноглобулин, антистафилококковый иммуноглобулин 50-100 МЕ на курс). 5.При необходимости - плевральная пункция. 6.См. схему лечения пневмоний. Лечение сердечно-сосудистой недостаточности. 1.Сердечные гликозиды в/в 1 р./д (дигоксин). 2.Мочегонные в/в 1 р./д (лазикс). 3.Кардиотрофические препараты (кардиотропные, метаболические): 10 мл 10% раствора глюкозы; витамин С; кокарбоксилаза; рибоксин, АТФ - лонг 4.Препараты калия внутрь (панангин, аспаркам). Терапия отека легких: 1.Кислород с пеногасителем (30% спирт или антифомсилан). 2.Дигоксин в/в. 3.Допамин в/в капельно. 4.Лазикс в/в. 5.Преднизолон в/в. 6.Эуфиллин в/в (под контролем АД). Лечение гипертермического синдрома. 1.Раскрытие ребенка. 2.Прикладывание пузыря со льдом или холодной водой к голове и в области магистральных сосудов. 3.Клизма с водой температуры 10-20С, которую вводят дробно по 20-200 мл через газоотводную трубку на 3-5 минут. 4.Промывание желудка физиологическим раствором температурой 18С. 5.Ведение в/в 10-20 мл 20 % раствора глюкозы температурой 4С. 6.Обтирание тела водой t° с 30-32° в течение 5 мин каждые 30 мин. или 9% водным уксусным раствором. 7.В/м анальгин. 8.В/м литическая смесь (аминазин+пипольфен+новокаин). Проведение плевральной пункции. Ликвидация клапанного пневмоторакса. Положение ребенка - сидя с поднятой кверху рукой. Место пункции обрабатывают йодом и спиртом, местная анестезия по типу «лимонной корочки». Место пункции: при плеврите - 5-6 межреберье по средней подмышечной линии, при пиопневмотораксе - 7-8 межреберье по лопаточной линии, при напряженном (клапанном) пневмотораксе - 2-3 межреберье по подмышечной линии. Кожу над местом прокола смещают вверх, вводят толстую иглу, которая соединена с резиновым катетером, пережатым зажимом. Присоединяют шприц, снимают зажим, натягивают на себя содержимое. Вновь пережимают зажимом, после чего отсоединяют шприц и т.д. Первая порция направляется в бактериологическую лабораторию на посев и в клиническую лабораторию на микроскопию. Завершение: кожу сжать двумя пальцами, выдернуть иглу, кожу обработать спиртом, заклеить. Лечение нейротоксиокоза.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||