хир методы леч. Основные понятия и положения темы
 Скачать 236.23 Kb.
|
|
Основные понятия и положения темы: . Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний тканей пародонта имеют очень важное значение. Поскольку основным симптомом пародонтита является наличие пародонтального кармана, нередко с гнойным отделяемым, ликвидация, его становится главной задачей клинициста. Ликвидация кармана ведет к удалению токсического очага из организма, выключению отрицательных местных факторов и к воздействию на трофику тканей, а также к перестройке иммунологических реакций всего организма. Неотложная хирургическая помощь оказывается в момент обострения воспалительного процесса в тканях пародонта (удаление зуба при деструкции костной ткани более чем на 2/3 длины корня зуба, вскрытие абсцессов «тупым» путем через пародонтальный карман, гингивотомия при одиночных глубоких и узких пародонтальных карманах) Плановые хирургические вмешательства являются частью комплескного лечения и проводятся после обязательного курса предоперационной подготовки, включающей в себя: снятие зубных отложений, обучение гигиене полости рта, местную противовоспалительную терапию, санацию полости рта, избирательное пришлифовывание, шинирование зубов с патологической подвижностью. У некоторых больных при наличии соответствующих показаний (эндокардит, порок сердца, ревматизм, туберкулез, наличие хронической инфекции, понижение общей сопротивляемости организма) применяются противомикробные и противопаразитарные средства (антибиотики, производные нитрофурана, противотрихомонадные препараты). Виды хирургических методов лечения заболеваний пародонта. 5.1.Основные виды хирургических вмешательств(различные операции, непосредственно на деснах и прилегающих поверхностных слоях костной ткани альвеолярного отростка): кюретаж, открытый кюретаж, лоскутные операции, гингивотомия, гингивэктомия, пластика десен и другие. Кюретаж. Для проведения кюретажа необходим набор специальных инструментов: изогнутые крючки, экскаваторы, кюретки, рашпили и др. Целью кюретажа является устранение патологического десневого кармана, для чего необходимо удалить поддесневой зубной камень, участки пораженного, размягченного цемента, содержимое кармана (бактерии, продукты их жизнедеятельности и продукты распада мягких тканей), грануляционную ткань, участки проросшего эпителия. В результате кюретажа должна быть получена чистая раневая поверхность. В ходе операции в полость кармана изливается кровь, которая организуется в кровяной сгусток, что благоприятно сказывается на процессах заживления раны. Кровяной сгусток организуется в соединительную ткань, происходят рубцовое сморщивание карманов и врастание соединительных волокон в слой новообразованного цемента корня. Заживление операционной раны происходит в сложных условиях, которые определяются: 1) топографо-анатомическими и морфологическими особенностями строения тканей пародонта; 2) постоянным инфицированнием зубодесневых карманов; 3) травмой сгустка, который является биологическим стимулятором регенеративных процессов. В результате вторичного приживления десны к тканям зуба происходит ликвидация патологического десневого кармана. Показания. Кюретаж показан при пародонтите легкой и средней тяжести при наличии патологических зубодесневых карманов глубиной не более 5,5 мм, плотной десны, отсутствии костных карманов. При более глубоких карманах предпочтение отдается гингивотомии или гингивэктомии, или одной из лоскутных операций. Противопоказания. Кюретаж противопоказан при наличии острых воспалительных процессов - абсцессов, истонченной и фиброзно-измененной десны (независимо от глубины карманов), поскольку фиброзно-измененная стенка плохо прирастает к цементу корня зуба, при глубине пародонтального кармана более 5 мм, при костных карманах, подвижности зубов III—IV степени, наличие острых инфекционных заболеваний слизистой оболочки полости рта и общих заболеваниях. Основные принципы проведения кюретажа: 1) п анестезия оперируемых тканей; 2) одновременная обработка не более 2—3 зубов; 3) бережное отношение к обрабатываемым тканям, так как грубое травмирование десневого края осложняет послеоперационное течение; 4) тщательное соблюдение правил гигиены полости рта в послеоперационном периоде. Очень важна защита образовавшегося кровяного сгустка от травмы. Техника кюретажа. Кюретаж делится на оперативный и комбинированный (хирургия + вакуум- кюретаж). На первом этапе проводят полноценную анестезию, изолируют зубы стерильными валиками и протирают их слабыми растворами антисептиков: 1,5—3% перекиси водорода, фурацилина (1:5000), этакридина (1: 1000). Высокие концентрации растворов антисептиков не используют, так как они задерживают заживление. Второй этап — удаление поддесневого камня и патологически измененного цемента. Вначале удаляют зубные отложения острыми крючками, экскаваторами, рашпилем. Последовательно обрабатывают все поверхности зуба — вестибулярную, апроксимальные и оральную. При удалении зубных отложений инструмент направляют от верхушки корня к коронке зуба. Затем удаляют размягченный цемент до плотной поверхности, после чего проводят окончательную обработку поверхности корня аппаратом «Ультрастом», финирами, полирами, резиновыми чашечками; полость кармана промывают под давлением, удаляя твердые остатки. Третий этап — обработка дна кармана. Острой кюреткой пли экскаватором последовательно выскабливают грануляции. Нужно осторожно манипулировать в этой области, чтобы не травмировать оставшуюся ткань периодонта; если на дне кармана определяется альвеолярная кость, осторожно обрабатывают ее. Четвертый этап - деэпителизация кармана. Он является наиболее ответственным, требует от врача осторожности и навыков в проведении такого вмешательства. Большим пальцем прижимают десну к зубу, вводят острую кюретку или крючок до дна кармана и под контролем пальца срезают грануляции и эпителиальную выстилку движением инструмента по направлению к коронке. Удаляя эпителиальную выстилку, убирают барьер на пути прикрепления десны к зубу. Травма десны не мешает заживлению, по грубый кюретаж может быть причиной задержки заживления и послеоперационных болей. На заключительном этапе операционное поле орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия, десну прижимают к зубу и накладывают защитную повязку. Больному дают указания о соблюдении правил гигиены полости рта, назначают щадящую диету, рекомендуют полоскания щелочными и гипертоническими растворами. Запрещается зондирование кармана в течение 3 недель. Повязку меняют через день после операции и накладывают еще в течение 7 дней. Введение в карман лекарственных средств не рекомендуется, чтобы не нарушать процесс организации соединительной ткани; кровяной сгусток является лучшей биологической повязкой. Восстановление и эпителизация щели происходят в течение 7—10 дней, созревание коллагеновых волокон — на 21-й день. Защитные повязки должны обладать необходимыми биологическими свойствами: не раздражать и не сдавливать ткани десны, оказывать противовоспалительное и стимулирующее действие на ткани пародонта. Гингивотомия Производится рассечение десны с последующим открытым кюретажем. Показаниями к гингивотомии являются наличие глубокого узкого одно- или двустороннего кармана, одиночные пародонтальные абсцессы. К недостаткам гингивотомии следует отнестиограниченностьпоказаний к ее применению, ретракцию и дефект края десны, недостаточный обзор операционного поля. Гингивэктомия. Гингивэктомия — иссечение десны на глубину пародонтального кармана — делится на простую и радикальную. Простая гингивэктомия. Показаниями к простой гингивэктомии являются наличие десневых карманов более 3 мм глубиной, отсутствие костных карманов, горизонтальная атрофия костной ткани, гипертрофический гингивит, фиброматоз десен, при лоскутных операциях. Цель операции — иссечение десневых карманов на всю глубину. Техника операции по Губману После анестезии специальным пинцетом измеряют глубину карманов и отмечают ее точками на альвеолярном отростке. Горизонтальный разрез проводят на 1 мм выше отмеченных точек с вестибулярной и язычной сторон. Край десны удаляют и проводят открытый кюретаж под визуальным контролем. Во избежание излишнего обнажения костной ткани десну иссекают под углом к поверхности альвеолярного отростка. На рану накладывают йодоформную турунду или десневую повязку. Техника операции по В. Е. Крекшиной. Частичная гингивэктомия, когда горизонтальный разрез делают параллельно десневому краю, отступив от него на 1,5—2 мм. Одновременно обрабатывают 2—3 зуба. Гемостаз производят смоченными раствором перекиси водорода тампонами, которые удаляют через 5—10 мин, после чего накладывают повязку. Ведение послеоперационного периода такое же, как после кюретажа. Радикальная гингивэктомия. Радикальная гингивэктомия сочетает удаление десневых карманов и частичное нивелирование альвеолярного отростка. Приоритет этой операции принадлежит Н. Н. Знаменскому (1899). Показанием к радикальной гингивэктомии является наличие вертикальной неравномерной резорбции альвеолярного отростка, когда необходимо удалить не только десневые, но и внутрикостные карманы. Техника операции по Мюллеру. Сходна с таковой при простой гингивэктомии, только горизонтальный разрез делаютна 2 мм ниже обозначенной глубины карманов. Часть десны удаляют после горизонтального или нескольких аркообразных разрезов. При этом обнажаются кость и частично костные карманы. Измененную кость удаляют фрезой, бором или кюретажной ложечкой, сглаживая и выравнивая альвеолярный край, удаляют грануляции и остатки зубного камня. Рану закрывают йодоформным тампоном, который фиксируют к зубам, или накладывают защитную повязку. Недостатком гингивэктомии является плохой косметический эффект, поэтому рекомендуется производить ее на боковых участках; кроме того, неполностью уничтожаются костные карманы, обработка их осуществляется без достаточного зрительного контроля. Лоскутные операции. Используются с целью ликвидации патологических зубодесневых карманов, коррекции дефектов края десны, для восстановления разрушенных тканей. Пародонтальные лоскуты делятся на полные и расщепленные: полный лоскут состоит из эпителия, соединительной ткани и надкостницы, расщепленный — из эпителия и соединительной ткани. Существует два вида пародонтальных лоскутов: простой лоскут, накладываемый в конце операции на свое операционное поле, и позиционный лоскут, который перемещается в конце операции на новый участок. Операция Видмана - Неймана - Цешинского. Примером вмешательства, когда используют простой лоскут, является радикальная операция Видмана — Неймана — Цешинского. Методику операций независимо друг от друга описали Cieszynski в 1914 г., Widman — в 1918 г. и Neumann — в 1920 г. Показаниями к операции являются пародонтит с наличием костных карманов, преимущественно вертикальным типом резорбции альвеолярной кости, подвижность зубов I—II степени, патологические десневые карманы с истонченной и фиброзно измененной десной. В результате операции ликвидируются патологические зубодесневые карманы и частично костные. Техника операции. После анестезии операционного поля проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки. Два горизонтальных разреза делают по краю десны, с вестибулярной и оральной сторон. Ножницами иссекают измененный край десны шириной около 2 мм. Widman, после проведения вертикальных разрезов делал горизонтальный разрез аркадами и удалял измененный край десны, затем отсепаровывал слизисто-надкостничный лоскут. Вертикальные разрезы делают так, чтобы они не проходили через десневые сосочки. Далее удаляют грануляционную ткань, зубные отложения, проводят полировку корня зуба, обработку края альвеолярной кости и внутренней поверхности слизисто- надкостничного лоскута. Помещают лоскут на место и накладывают в каждом межзубном промежутке и на вертикальные разрезы швы. Оперативное вмешательство целесообразно осуществлять в пределах 6—7 зубов или одновременно в области всего зубного ряда, а спустя 2—3 недели — на другой челюсти. Операцию заканчивают наложением защитной десневой повязки. Швы снимают на 6—7-й день. В результате оперативного вмешательства обычно стабилизируется процесс, создаются благоприятные условия для последующего ортопедического лечения. Преимущество методики заключается в полном удалении патологических тканей и работе под контролем зрения. Она позволяет удалить измененные ткани, обработать костные карманы, сократить время оперативного вмешательства, обеспечить более длительную стабилизацию процесса в пародонте. Экономное иссечение десневого края дает хороший косметический эффект. Недостатками лоскутных операций являются обнажение шеек зубов, усиление деструкции костной ткани альвеолярного отростка, отсутствие лечебного эффекта при деструкции костной ткани более чем на 1/2 длины корня. Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте. Успех пародонтальной хирургии в последние годы связан не только с ликвидацией патологических зубодесневых карманов, но с использованием средств, стимулирующих регенеративные процессы тканей пародонта. В настоящее время для этих целей применяют костные трансплантаты — лиофилизированные костную муку, стружку, кость, хрящ; формалинизированные кость, хрящ; препаратыкрови — тромбоцитарную массу, фибринный порошок, биопластмассу и биологические антисептические тампоны; коллаген в виде губки; тканевые трансплантаты — склеру глаза, твердую мозговую оболочку, кетгут; волокна из специального антисептического вещества —летилана. Трансплантаты повышают регенеративную активность пародонтальных тканей, вызывают репарацию костной ткани. Противопоказания к операции: наличие местных и общих факторов, усугубляющих течение процесса в пародонте (тяжелые формы патологии прикуса, создающие травматическую окклюзию,не подлежащую коррекции, подвижность зубов IV степени, некомпенсированная форма диабета, активная форма туберкулеза, онкологические заболевания). Вспомогательные хирургические вмешательства (операции, которые предотвращают факторы, прямо или косвенно влияющие на развитие патологического процесса в тканях пародонта). К этим видам операций относятся: пластика уздечек губ, языка, вестибулопластика, рассечение мощных соединительно-тканных тяжей, устранение рецессий. Направленная тканевая регенерация. Мембраны (нерезорбируемые мембраны; биодеградируемые мембраны; биорезорбируемые мембраны). Механизм действия мембран (тканевая интеграция и контактное ингибирование; клеточная окклюзивность; способность создавать пространство; биосовместимость; клиническая управляемость; отсутствие иммуннотропной и аллергенной активности). |