реферат по хирургии. Заерко С.С реферат по хирургии. Особенности обследования больного
 Скачать 31.11 Kb.
|
|
Содержание Особенности обследования больного…………………………………................3 Клиническое физикальное обследование………………………………………5 Лабораторная и инструментальная диагностика………………………………6 Дифференциальная диагностика………………………………………………8 Лечения больного с абдоминальным ишемическим синдромом…………10 Основные направления консервативного лечения……………………………12 Результаты лечения……………………………………………………………13 Список литературы,……………………………………………………………14 Особенности обследования больного с подозрением на АИС При опросе больного следует определить: 1. Жалобы: боль, после приема еды; часто боли предшествует тошнота, возможная изжога, отрыжка, ощущение переполнения желудка, рвота. Больные иногда отмечают распирание живота, запоры, сменяющиеся поносом. 2. Анамнез заболевания: - сроки возникновения и первые симптомы заболевания; - последовательность развития процесса; - наличие болевого синдрома, характер боли; - ранее проведенные лечебные мероприятия и их результаты; операции. 3. Анамнез жизни: -- перенесенные и сопутствующие заболевания органов брюшной полости. -- социально-бытовая характеристика и профессиональные факторы: - семейное положение; - наличие стрессовых ситуаций; - профессиональные вредности. -- заболевание по линии отца и матери: эндокринные, обменные, онкологические. Клиническая картина у больных с абдоминальной ишемией отличается большим разнообразием и не всегда имеет выраженную специфичность. Весь симптомокомплекс можно разделить на четыре группы симптомов: * Болевой абдоминальный синдром. * Дисфункция желудочно-кишечного тракта. * Прогрессирующее снижение веса. * Депрессивный астено-ипохондрический синдром. Боль в животе является основной жалобой больных с хронической абдоминальной ишемией. По характеру боль может быть схваткообразной (31,3%), ноющей глубоко внутри или с иррадиацией в спину (27,6%), или тупой (41,2%). Начинается через 15-30 мин. после еды и продолжается 1-3 часа в основном в зависимости от количества, а также и составу съеденной еды. Локализация боли разнообразна. Больше половины (52,7%) больных отмечает строго определенную зону болезненности, расположенную в одной анатомической области. Другая часть имеет боль, которая распространяется на несколько анатомических областей. Чаще всего это болевые ощущения в эпигастральной области с иррадиацией в спину, или боль, которая распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Для определения связи зоны болезненности с локализацией поражения висцеральных ветвей можно выделить следующие особенности. В случае стеноза брюшного ствола боль чаще всего локализуется в эпигастральной области. Сужение верхней брыжеечной артерии вызывает болезненность преимущественно в умбиликальной и правой подвздошной областях. Поражение нижней брыжеечной артерии вызывает болезненность в левых отделах живота. Конечно, разные сопутствующие заболевания органов брюшной полости могут вносить свои коррективы в локализацию зон болезненности у больных с хронической абдоминальной ишемией. Ряд факторов влияет на уменьшение боли или ее исчезновение. Среди них: прием спазмолитиков (53,9%), коленно-локтевое положение (28,7%), местное применение тепла (13,3%). В крайних случаях (4,2%) приходится прибегать к приему аналгетиков. Обращает на себя внимание, что коленно-локтевое положение эффективнее при «экстравазальных» компрессиях. Объясняется это тем, что подобное вынужденное положение тела приводит к расслаблению срединной дугообразной связки диафрагмы и тем самым снижает компрессию брюшного ствола. В начальных стадиях заболевания употребление легкой еды может не сопровождаться болевой реакцией, тогда как прием мясной, молочной и другой еды, которая трудно переваривается, вызывает весьма интенсивный болевой синдром, который вызывает отвращение у больных к этим продуктам. С учетом того, что это весьма редкая патология, у врачей возникает первая мысль о возможности злокачественного процесса в брюшной полости. Возможное подозрение на гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический калькулезный холецистит. При тщательном сборе анамнеза некоторые больные отмечают появление болей в животе при интенсивных физических нагрузках (бег, поднятие тяжести, физическая работа и так далее), задержка дыхания во время болей в животе, появление болей в ночное время в горизонтальном положении с определенной периодичностью. В частных случаях бывает иррадиация болей в левое плечо и за грудину. По мере прогресса заболевания больные начинают терять вес, который еще больше убеждает врача в наличии у них злокачественного новообразования. Интенсивность болевых нападений такова, что они готовы полностью отказаться от еды. В межболевой период больные отмечают ощущение дискомфорта в животе. Объективные методы исследования органов брюшной полости не находят никакой патологии, адекватной болевому синдрому. Среднее время с момента появления первых симптомов к установлению правильного диагноза составляет 7,5+0,4 лет. Дисфункция желудочно-кишечного тракта у больных с хронической абдоминальной ишемией проявляет себя разными проявлениями и степенью выраженности. Наиболее частыми бывают тяжесть, ощущение распирания в животе, нарушение стула. Как правило, диспепсические симптомы совпадают с активизацией пищеварения, и выраженность их зависит от количества и составу принятой еды. Сезонный характер дисфункции кишечника определяется у четвертой части (26,1%) больных. Это выражается в том, что явления диспепсии усиливаются в холодное и становятся менее выраженными в теплое время года. Клиническое физикальное обследование По морфометрическими признакам (рост, вес, строение скелета) определяется тип конституции больного. Осматриваются кожные покровы, при этом обращается внимание на эластичность, цвет, пигментацию. Оценивается характер оволосения - рост волос на ногах, средней линии живота, груди. Выполняют осмотр и пальпацию щитовидной железы: определяются ее размеры и наличие уплотнений. Осматривают надключичные, подключичные и подмышечные области на предмет увеличения лимфатических узлов. Однако, кроме данных анамнеза заболевания и рецидивирующих абдоминальных болей после еды, нет специфических симптомов хронической ишемии кишечника. При пальпации живота болезненность можно отметить у половины (55,9%) больных. Обычно эти места совпадают с участками спонтанных, или болей вызванных пищевой нагрузкой. По результатам пальпации можно предположить локализацию поражения той или другой артерии. Реагирования больного пальпацией верхних и правых отделов живота позволяет предположить поражение брюшного ствола или верхней брыжеечной артерии. Болезненность при пальпации левых отделов и низа живота указывает на возможность поражения нижней брыжеечной артерии. Однако эти данные, весьма относительны. Аускультация позволяет определить систолический шум менее чем у половины больных (47,3%). То есть отсутствие систолического шума в проекции висцеральных артерий не исключает их поражения. Аускультацию лучше проводить в местах, расположенных по срединной линии выше пупка и на 2-4 см правее. Наиболее информативное исследование проводить в положении больного, лежа, натощак и на выдохе. Необходимо отличать шум систолы висцеральных артерий от кардиального и аортального. Сердечные шумы проводятся на все магистральные артерии. Для контроля можно провести аускультацию сонных или подключичных артерий. При стенозах брюшного отдела аорты шум проводится на бедренные артерии. Ведущий клинический симптом - болевой. На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного выставляется предварительный клинический диагноз больному. Лабораторная и инструментальная диагностика На сегодня не существуют четких клинико-лабораторных показателей, которые бы характеризовали течение АИС. Чаще изменения в лабораторных показателях характеризуют осложнения основного заболевания или сопутствующую патологию. Инструментальные методы диагностики АИС. Их можно разделить на 4 группы: 1) исследование функций всасывания и выделения кишечника; 2) неинвазивные методы исследования; 3) контрастная ангиография; 4) интраоперационная диагностика. Исследование функций всасывания и выделения кишечника в диагностике хронической абдоминальной ишемии не является основным. Неинвазивные методы исследования: Функциональная проба с пищевой нагрузкой. Суть ее заключается в провокации болевого абдоминального симптомокомплекса пищевой нагрузкой: до обычного трехкратного питания (до обеда, который состоит из трех блюд) добавляют 500 мл молока или 200 г постного вареного мяса. Исключаются жареные, острые и газообразующие продукты. Проба считается позитивной, если через 20-40 мин. после приема еды возникает типичный болевой абдоминальный симптомокомплекс. Нитроглицериновая проба заключается в том, что больному на высоте болевого приступа (можно после функциональной пробы с пищевой нагрузкой) рекомендуется прием нитроглицерина. Если после его употребления боли в животе уменьшаются или полностью проходят в течение 15-20 мин., проба считается положительной. Термография используется для регистрации теплового поля. У больных с хронической абдоминальной ишемией определяется неравномерность теплового поля живота в виде участков сниженной светимости. При этом разница температур между определяющим участком ишемии и неизмененной частью живота достигает 2,7° С. Этот метод можно применять как для диагностики абдоминальной ишемии, так и для контроля результата выполненного хирургического вмешательства. Ультразвуковое исследование на обычных ультразвуковых аппаратах можно использовать для диагностики сопутствующих заболеваний органов брюшной полости (хронический панкреатит, холецистит, опухоль и так далее). Эти данные представляют интерес для проведения дифференциальной диагностики абдоминальной ишемии. Дуплексное сканирование является наиболее современным методом диагностики и может широко применяться для выявления гемодинамически значимых повреждений (стенозирование, окклюзия) магистральных артерий у больных с хронической ишемией кишечника. Нельзя преувеличивать значение этого метода, благодаря его атравматичности и возможностями более широкого использования, по сравнению с ангиографией. Понятно, такой подход допускает раннее выявление пораженных висцеральных ветвей. Применение дуплексного сканирования позволяет провести прицельное исследование брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии для выявления гемодинамически значимых поражений. Акупунктурний тест «Редораку-Акабане», будучи нетрадиционным методом исследования, позволяет обнаружить изменения разных систем организма. Он основан на определении электрического сопротивления кожи кистей и стоп в 54 репрезентативных точках. Полученные данные отмечают в специальной карте, которую предложил автор метода J. Nakatani (1977), с последующим их анализом. При этом на карте строится так называемый «физиологичный коридор», относительно которого анализируются данные акупунктурных меридианов. У больных с хронической абдоминальной ишемией отмеченная закономерность в расположении меридиана «тонкой кишки» и «тройного обогревателя», к которым иногда присоединялся меридиан «толстой кишки». Эти меридианы располагаются ниже «физиологичного коридора», который побочно указывает на наличие ишемии органов брюшной полости. Контрастная ангиография. До настоящего времени контрастная ангиография является основным методом исследования в диагностике АИС. Показаниями к ее выполнению является наличие клиники брюшной ангины с подозрением на стеноз висцеральных ветвей. Информация, которая получается в результате исследования, имеет большее значение для хирурга, чем для других специалистов. Поэтому проводить исследование целесообразно больным, которые согласны на хирургическое лечение и если у них нет к нему противопоказаний. Для контрастирования висцеральных ветвей аорты используется брюшная аортография. Поскольку брюшной ствол и брыжеечные артерии отходят на разных уровнях и разных проэкциях переднего полукруга аорты, стенозированные участки этих сосудов могут наслаиваться на контрастируемую аорту. В связи с этим ряд авторов рекомендует проводить снимки, кроме передне - задней и боковой проекциях, в атипичных случаях - в косых проекциях. Дифференциальная диагностика Заболевания, с которыми придется дифференцировать абдоминальную ишемию, весьма разнообразны. Преимущественно это болезни органов пищеварения, которые клинически проявляют себя болями в животе и дисфункцией кишечника. В связи с этим необходимо тщательное клиническое обследование больных с использованием современных методов исследования. Несвоевременная постановка диагноза обусловлена рядом причин. Главной из них является отсутствие настороженности у широкого круга врачей к абдоминальной ишемии в связи с редкостью данной патологии. Кроме того, как всякое хроническое заболевание, абдоминальная ишемия имеет свои особенности развития, которые выражаются в не совсем типичных клинических проявлениях в начальных стадиях. Это объясняет длительный анамнез заболевания, а также тот факт, что правильный диагноз устанавливается, как правило, уже в стадии декомпенсации. Значительное количество больных раньше госпитализировались в разные стационары, где им проводили малоэффективное консервативное лечение, а иногда и хирургические вмешательства по поводу заболеваний органов брюшной полости. Чаще всего проводилось лечение по поводу хронического панкреатита, гастродуоденита, холецистита и колита. Из них некоторые оперировались на органах брюшной полости. Это были холецистэктомии, аппендэктомии. Имеет место высокая часть диагностических лапаротомий. Все это достаточно полно характеризует тяжесть болевого синдрома, который имел место у наблюдаемых больных. Однако следует подчеркнуть, что наличие хронической абдоминальной ишемии не исключает возможность сопутствующего заболевания органов брюшной полости. Это обстоятельство требует тщательного анализа и критической оценки клинической картины, а также лабораторных исследований. Хроническую абдоминальную ишемию, в первую очередь, следует дифференцировать с хроническим панкреатитом. Дифференциальная диагностика их представляет определенные трудности. Обе патологии клинически проявляют себя ноющими болями в эпигастральной области, связанные с едой, похожей дисфункцией кишечника и данными ко-прологического исследования (стеаторея, креаторея и так далее). Однако боли при хроническом панкреатите, которые усиливаются после приема еды, которая трудно переваривается, могут принимать постоянный, опоясывающий характер и в дальнейшем уже не зависят от цикла пищеварения. Начавшись после еды, боли продолжаются значительно дольше и усиливаются в ночное время суток. Тогда как при хронической абдоминальной ишемии проходит четкая корреляция с едой и учетом ее количества и состава. Важное значение в этих случаях имеют данные анамнеза. Больные указывают на ранее перенесенные приступы острых, опоясывающих болей, которые сопровождаются неукротимой рвотой, ознобом, повышением температуры. Проведенное лечение давало клинический эффект, имел место весьма длительный период ремиссии, и при соблюдении пищевой диеты пациенты чувствовали себя полностью удовлетворительно. Тяжелее всего бывает отдифференцировать болевую форму хронического панкреатита, которая встречается в 20% всех разновидностей хронического панкреатита. В этих случаях нередкие нарушения эндокринного аппарата железы. В 12,6-38,3% больных наблюдаются основные проявление синдрома билиарной гипертензии - холангит и механическая желтуха. В этих случаях важное значение имеют данные лабораторных исследований: амилаза, трипсин в дуоденальном содержимом, диастазурия и ряд других показателей. Проще поставить правильный диагноз в период обострения хронического панкреатита. При этом заболевание характеризуется большей тяжестью состояния больного и бурным течением. При хронической абдоминальной ишемии движения больных не ограничены. При остром же панкреатите в начале приступа больные беспокойны, «бросаются» в постели, в дальнейшем считают лучшим лежать на спине и не выполняют активных движений во избежание усиления болезненных ощущений. Боли, в большинстве случаев, острые, носят опоясывающий характер, часто не купируются приемом спазмолитиков. Применение наркотиков приносит лишь временное стихание боли. Боли продолжаются намного дольше и вовсе не совпадают с циклом пищеварения, часто сопровождаются рвотой, которая не приносит облегчения. Характерная иррадиация болей, которая при обострении панкреатита распространяется в плечо, надплечье, реберно-позвоночный угол (симптом Мейо-Робсона). Язык обложен, сухой. Можно отметить вздутие верхних отделов живота, болезненность эпигастральной области (симптом Керте). По мере распространения воспалительного процесса на ткани, которые окружают поджелудочную железу, и брюшину появляется болезненность в подреберьях, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и возможен положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При обострении панкреатита перистальтика кишечника вялая или не выслушивается. В случае выраженного отека железы может не определяться пульсация аорты (симптом Воскресенского). При хронической абдоминальной ишемии перистальтика кишечника обычна или же усиленная, пульсация аорты, как правило, не изменена. Лечения больного с абдоминальным ишемическим синдромом В лечении АИС используют два пути - оперативный и консервативный. Одним из наиболее важных вопросов есть выбор лечебной тактики и показания к хирургическому лечению. Гемодинамические изменения непарных висцеральных ветвей, кроме развития хронической абдоминальной ишемии, представляют угрозу развития острых нарушений мезентериального кровообращения. Показания к хирургическому лечению основываются на том, что на сегодняшний день нет достаточно эффективных консервативных средств лечения, способных остановить прогресс хронической абдоминальной ишемии. Консервативная терапия носит симптоматический характер и потому эффективность ее весьма относительная. В результате прогресса окклюзирующего процесса и наличия угрозы тромбоза висцеральных артерий у этих больных постоянно существует угроза острого нарушения мезентериального кровообращения, которое в большинстве случаев (75-95%) заканчивается летальным результатом. При определении показаний к хирургическому лечению больных с хронической абдоминальной ишемией необходимо учитывать стадию заболевания, характер поражения непарных висцеральных ветвей, распространенность и сочетание поражений, а также наличие сопутствующих заболеваний. Стадия хронической абдоминальной ишемии решает в определении показаний к операции. Хирургическое вмешательства проводят при ІІ (субкомпенсации) и ІІІ (декомпенсации) стадиях висцерального кровообращения. Оперативное лечение в I-ой стадии (относительной компенсации) оправдано лишь в тех случаях, когда больным выполняется основная реконструкция по поводу поражения брюшной аорты, артерий нижних конечностей и других ее ветвей. Речь идет о реконструкциях аорто-подвздошного сегмента или почечных артерий с одномоментной реваскуляризацией висцеральной артерии для профилактики острого нарушения мезентериального кровообращения в раннем послеоперационном периоде. Иначе возможное усиление гемодинамических нарушений в висцеральном артериальном бассейне в результате перераспределения кровотока. Выполнение реконструкции тем более оправдано, что мобилизация висцеральной артерии осуществляется из того же доступа. Сопутствующие заболевания также необходимо учитывать при определении показаний к хирургическому лечению больных с хронической абдоминальной ишемией. Следует различать следующие группы сопутствующих заболеваний: 1) сочетание поражений непарных висцеральных ветвей в других сосудистых зонах; 2) сопутствующие заболевания органов пищеварения. Хронические заболевания органов пищеварения, такие как гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит и другой, не является противопоказанием к операции. Единственное условие, которое необходимо придерживаться, - это проводить хирургическое вмешательство в период ремиссии. При этом артериальная реконструкция висцеральной артерии у некоторых больных может привести к лечению хронической патологии органов пищеварения. Основные направления консервативного лечения * диета; * сосудорасширяющие средства; * симптоматическая терапия, направленная на уменьшение структурных изменений и улучшение функционального состояния органов пищеварения; * коррекция гипер- и дислипидемии для уменьшения прогресса атеросклероза - препараты, которые содержат эссенциальные фосфолипиды, статины; * антиоксидантные средства; * антиаггрегантная терапия, препараты, которые уменьшают вязкость крови, - клопидогрель; * гипогликемические средства при наличии сахарного диабета; * лечение осложнений. Диетические мероприятия, которые необходимы каждому больному АИС, заключаются в назначении стола №5 (5п) по М.И. Певзнеру (в зависимости от подавляющего поражения гастродуоденальной зоны, печени или ПЖ). Рацион питания больных с АИС допускает: * 5-6-разовое питание; * ограничение или исключение высококалорийных рафинированных продуктов и блюд (сахара, кондитерских изделий, маргарина, животных жиров, мучных изделий и т. д.); * источником углеводов должны быть овощи, в частности немного картофеля (запеченного или отварного); * липотропные продукты (нежирный сыр, гречневая, пшеничная, овсяная каши в умеренном количестве); * незаменимые компоненты еды (сезонные овощи, свежие некислые соки, зелень, отвар шиповника, аптечные дрожжи); * продукты, которые содержат полноценный белок (рыба, нежирные сорта мяса, птица, кролик, яйца, сыр, молочнокислые продукты); * продукты функционального питания и пищевые добавки (соевый лецитин, морепродукты, морские водоросли, спирулина, витаминно-минеральные смеси); * замена животных жиров (кроме, рыбьего) растительными - соевым, оливковым, подсолнечным, арахисовым, кукурузным маслом; Результаты лечения. В соответствии же с принципами международной классификации болезней и учитывая общность этиологических и патогенетических механизмов, абдоминальный ишемический синдром включен в VII класс заболеваний органов кровообращения. Очень важным на сегодня представляется социальный аспект ишемической болезни органов пищеварения. При ишемической болезни органов пищеварения болезнь оказывается ограничением жизнедеятельности, функциональной неполноценностью системы пищеварения, снижением социальной и трудовой активности. Она поражает значительно больше числа людей, чем это раньше предусматривалось, люди эти находятся в расцвете сил и творческого потенциала. Своевременное выявление у них болезни и адекватно выполненное хирургическое вмешательство возвращает больным здоровья, а обществу - полезных, работоспособных его членов. Хирургическое лечение позволяет добиться стойкого позитивного результата у основного количества больных (93%). Это позволяет улучшить качество жизни пациентов и увеличить выживаемость их по сравнению с больными, которым проводили только консервативное лечение. Консервативное же лечение больных с хронической абдоминальной ишемией является малоперспективным и не позволяет добиться компенсации кровообращения висцеральных органов. Список литературы Хирургические болезни [Текст] : учебник / ред. М. И. Кузин. – 4-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 991 с. Лагун, М. А. Курс факультетской хирургии в рисунках, таблицах и схемах [Электронный ресурс] / М. А. Лагун, Б. С. Харитонов; ред. С. В. Вертянкин. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – “Руководство для врачей и студентов”. Под редакцией В.С.Соловьева и Ю.М.Лопухина. Москва “Медицина 2018г.” Большаков, О.П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник / О.П. Большаков. - СПб.: Питер, 2018. - 432 c. Жуков, Б.Н. Хирургия: Учебник / Б.Н. Жуков. - М.: Academia, 2018. - 126 c. |